1、氣管插管及氣管切開患者的護(hù)理氣管插管及氣管切開患者的護(hù)理 呼吸內(nèi)一科一呼吸內(nèi)一科一 張繁張繁 氣管插管或氣管切開已成為心肺復(fù)蘇及伴有呼吸功能障礙的急危重癥患者搶救過程中的重要措施。氣管插管術(shù)或氣管切開是急救工作中常用的重要搶救技術(shù) ,是呼吸道管理中應(yīng)用最廣泛、最有效最快捷的手段之一 ,是醫(yī)務(wù)人員必須熟練掌握的基本技能 ,對(duì)搶救患者生命、降低病死率起到至關(guān)重要的作用。且能夠及時(shí)吸出氣管內(nèi)分泌物或異物 ,防止異物進(jìn)入呼吸道 ,保持呼吸道通暢,進(jìn)行有效的人工或機(jī)械通氣防止患者缺氧和二氧化碳潴留氣管插管是否及時(shí)直接關(guān)系著搶救的成功成否、患者能否安全轉(zhuǎn)運(yùn)及患者的預(yù)后情況。Contents 哪些患者需要?dú)?/p>

2、管插管哪些患者需要?dú)夤懿骞芑驓夤芮虚_呢？或氣管切開呢？氣管插管和氣管切開又氣管插管和氣管切開又是什么呢？是什么呢？氣管插管術(shù)氣管插管術(shù) 氣管插管：氣管插管：將一特制的氣管內(nèi)導(dǎo)管經(jīng)聲門置入氣管的技術(shù)稱為氣管插管。這一技術(shù)能為氣道通暢、通氣供氧、呼吸道吸引和防止誤吸等提供最佳條件。 氣管插管的方法： 經(jīng)口氣管插管 經(jīng)鼻氣管插管氣管導(dǎo)管的深度氣管導(dǎo)管的深度 導(dǎo)管尖端在氣管的中段，距離隆突4cm。 男性：門齒不超過22cm； 女性：21cm。 兒童：雙唇12cm + (年齡/2)。適應(yīng)癥適應(yīng)癥 患者自主呼吸突然停止; 不能滿足機(jī)體的通氣和氧供的需要而需機(jī)械通氣者; 不能自主清除上呼吸道分泌物、胃內(nèi)容物

3、返流或出血隨時(shí)有誤吸者; 存在有上呼吸道損傷、狹窄、阻塞、氣管食管瘺等影響正常通氣者; 急性呼吸衰竭; 中樞性或周圍性呼吸衰竭。禁忌癥禁忌癥1、喉水腫2、急性喉炎3、喉頭粘膜下血腫氣管切開和氣管切開術(shù)的定義氣管切開和氣管切開術(shù)的定義氣管切開是各種原因所致的喉梗阻病人防止窒息，保持呼吸道通暢所施行的手術(shù)。通過氣管切開造口確保有效通氣，同時(shí)建立人工氣道，便于吸痰，具有有效地減少呼吸道無效腔及氣道阻力，有利于氣道內(nèi)分泌物的清除及氣道護(hù)理，但由于吸入的氣體未經(jīng)過鼻咽腔，失去其生理保護(hù)作用，增加了肺感染機(jī)會(huì)，因此應(yīng)加強(qiáng)氣管切開病人的護(hù)理。 氣管切開術(shù)（traceotomy）系切開頸段氣管，放入金屬氣管套

4、管，以解除喉源性呼吸困難、呼吸機(jī)能失?；蛳潞粑婪置谖镤罅羲潞粑щy的一種常見手術(shù)。適應(yīng)癥 （一）喉阻塞：由喉部炎癥、腫瘤、外傷、異物等引起的嚴(yán)重喉阻塞，呼吸困難較明顯，而病因又不能很快解除時(shí)，應(yīng)及時(shí)行氣管切開術(shù)。喉鄰近組織的病變，使咽腔、喉腔變窄發(fā)生呼吸困難者，根據(jù)具體情況亦可考慮氣管切開術(shù)。（二）下呼吸道分泌物潴留：由各種原因引起的下呼吸道分泌物潴留，為了吸痰，保持氣道通暢，可考慮氣管切開，如重度顱腦損傷，呼吸道燒傷嚴(yán)重胸部外傷，顱腦腫瘤，昏迷，神經(jīng)系病變等。適應(yīng)癥（三）預(yù)防性氣管切開：對(duì)于某些口腔、鼻咽、頜面、咽、喉部大手術(shù)，為了進(jìn)行全麻，防止血液流入下呼吸道，保持術(shù)后呼吸道通暢，可施

5、行氣管切開（目前由于氣管插管術(shù)的廣泛應(yīng)用，預(yù)防性氣管切開已較以前減少）。有些破傷風(fēng)病人容易發(fā)生喉痙攣，也須考慮預(yù)防性氣管切開，以防發(fā)生窒息。適應(yīng)癥（四）取氣管異物：氣管異物經(jīng)內(nèi)診鏡下鉗取未成功，估計(jì)再取有窒息危險(xiǎn)，或無施行氣管鏡檢查設(shè)備和技術(shù)者，可經(jīng)氣管切開途徑取出異物。（五）頸部外傷伴有咽喉或氣管、頸段食管損傷者，對(duì)于損傷后立即出現(xiàn)呼吸困難者，應(yīng)及時(shí)施行氣管切開；無明顯呼吸困難者，應(yīng)嚴(yán)密觀察，仔細(xì)檢查，作好氣管切開手術(shù)的一切準(zhǔn)備。一旦需要即行氣管切開。并發(fā)癥 1.脫管：常因固定不牢所致，脫管是非常緊急而嚴(yán)重的情況，如不能及時(shí)處理將迅速發(fā)生窒息，停止呼吸。2.出血：可由氣管切開時(shí)止血不徹底，或

6、導(dǎo)管壓迫、刺激、吸痰動(dòng)作粗暴等損傷氣管壁造成。患者感胸骨柄處疼痛或痰中帶血，一旦發(fā)生大出血時(shí)，應(yīng)立即進(jìn)行氣管插管壓迫止血。3.皮下氣腫：為氣管切開術(shù)比較多見的并發(fā)癥，氣腫部位多發(fā)生于頸部，偶可延及胸及頭部。當(dāng)發(fā)現(xiàn)皮下氣腫時(shí)，可用甲紫在氣腫邊緣畫以標(biāo)記，以利觀察進(jìn)展情況。并發(fā)癥 4.感染：亦為氣管切開常見的并發(fā)癥。與室內(nèi)空氣消毒情況、吸痰操作的污染及原有病情均有關(guān)系。5.氣管壁潰瘍及穿孔：氣管切開后套管選擇不合適，或置管時(shí)間較長(zhǎng)，氣囊未定時(shí)放氣減壓等原因均可導(dǎo)致。6.聲門下肉芽腫、瘢痕和狹窄：氣管切開術(shù)的晚期并發(fā)癥。護(hù)理 1 床旁應(yīng)備有氧氣、吸引器、氣管切開器械、導(dǎo)尿管及急救藥品，以及另一付同號(hào)

7、氣管套管。室內(nèi)保持適當(dāng)溫度（22C左右）和濕度（相對(duì)濕度90%以上）每日進(jìn)行空氣消毒。2 定期及時(shí)吸痰，正確規(guī)范的吸痰術(shù)有利于保持呼吸道通暢，減少氣道阻力，防止分泌物墜積而致肺不張、肺炎；防止分泌物干結(jié)脫落而致氣道阻塞，常規(guī)吸引每小時(shí)1次，具體視分泌物多少?zèng)Q定吸引時(shí)間和次數(shù)，吸痰動(dòng)作宜輕、穩(wěn)、快。護(hù)理每次操作時(shí)間不超過15 s，操作時(shí)左手夾閉吸引管，阻斷負(fù)壓，右手持吸痰管，在慢而輕柔的動(dòng)作下送吸痰管至深部，放開左手充分吸引，右手保持旋轉(zhuǎn)，左右旋轉(zhuǎn)或向上提拉吸痰管，吸出痰液，切勿上下抽動(dòng)，一根吸痰管只能用一次氣道吸引。吸痰前后可給予12 min高濃度吸氧，應(yīng)用呼吸機(jī)病人可給予12 min純氧吸入

8、。吸痰過程中如患者感胸骨柄處疼痛及痰中帶血，要警惕有出血的可能，一旦發(fā)生大出血，要立即實(shí)施氣管插管，同時(shí)進(jìn)行止血等搶救措施。術(shù)后一周內(nèi)不宜更換外管，以免因氣管前軟組織尚未形成竇道，使插管困難而造成意外。 護(hù)理 3 濕化：開放氣道破壞了鼻咽部的正常濕化機(jī)制，氣體濕化不充分，氣道干燥，造成分泌物濃縮，容易引發(fā)呼吸道阻塞。方法：（1）霧化：0.9%氯化鈉溶液+適量抗生素+地塞米松+糜蛋白酶配制霧化吸入液，每日23次，每次1020 min為宜。（2）氣道滴注：0.9%氯化鈉溶液內(nèi)加入適量抗生素，一種是在吸痰前用注射器（去掉針頭）直接自套管內(nèi)滴注515 ml液體，軟化干痂狀膿性分泌物，刺激病人咳嗽，有利

9、吸引；另一種是在不吸痰的情況下用注射器沿導(dǎo)管每次注入23 ml，每隔3060 min 1次。（3）空氣濕化：未接用呼吸機(jī)者，套管口覆蓋單層濕紗布，濕化干燥氣體，防止灰塵和異物墜入氣道。 護(hù)理 4 口腔護(hù)理：每日漱口不少于2次，用0.9%氯化鈉溶液或2.5%碳酸氫鈉溶液漱口液等，定期清晨口腔護(hù)理前采集分泌物標(biāo)本，進(jìn)行涂片和細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏檢查，指導(dǎo)臨床護(hù)理及用藥。 5 認(rèn)真做好氣管套管的護(hù)理：氣囊應(yīng)23 h放氣1次，時(shí)間510 min，每次充氣不宜過于飽滿，以阻止氣體漏出即可。局部傷口的護(hù)理：皮膚與套管之間的無菌紗布?jí)|定期更換，被分泌物及滲液浸濕應(yīng)及時(shí)更換。觀察有無紅腫、異味及分泌物，局部保持干燥

10、。總之，氣管切開術(shù)病人誘發(fā)感染的機(jī)會(huì)多，進(jìn)行各種操作時(shí)要嚴(yán)格無菌，特別強(qiáng)調(diào)操作前后認(rèn)真洗手消毒，對(duì)病人使用的物品也要消毒，吸痰盤內(nèi)的用物、吸痰器的玻璃接管，覆蓋在氣管切開套管上的紗布，必須高壓滅菌。護(hù)理 6 防止外管脫出：要經(jīng)常注意套管是否在氣管內(nèi)，若套管脫出，又未及時(shí)發(fā)現(xiàn)，可引起窒息。套管太短，固定帶子過松，氣管切口過低，頸部腫脹或開口紗布過厚等。均可導(dǎo)致外管脫出。護(hù)理7 拔管應(yīng)在病情穩(wěn)定，呼吸肌功能恢復(fù)，咳嗽有力，能自行排痰，解除對(duì)氣管切開的依賴心理時(shí)，才能進(jìn)行堵塞試驗(yàn)。堵管時(shí)，一般第1天塞住1/3，第2天塞住1/2，第3天全堵塞，如堵2448小時(shí)后無呼吸困難，能入睡、進(jìn)食、咳嗽即可拔管。拔管后的瘺口用75%酒精消毒后，用蝶形膠布拉攏23天即可愈合，愈合不良時(shí)可以縫合。早期拔管可降