1、*1外科病人的體液和酸堿平衡失調(diào)長沙醫(yī)學院附屬一醫(yī)院外科教研室薛斌*2課時安排：課時安排：3 3節(jié)節(jié)教學課型：理論課教學課型：理論課教學方法：課堂講授，結(jié)合臨床討論教學方法：課堂講授，結(jié)合臨床討論教學手段：多媒體教學教學手段：多媒體教學*3教學目的要求：1.了解體液的正常分布和調(diào)節(jié)機制了解體液的正常分布和調(diào)節(jié)機制2.掌握各型缺水、低鉀和高鉀血癥的臨床掌握各型缺水、低鉀和高鉀血癥的臨床表現(xiàn)、診斷和防治方法表現(xiàn)、診斷和防治方法3.掌握代謝性酸中毒和代謝性堿中毒的病掌握代謝性酸中毒和代謝性堿中毒的病理生理、臨床表現(xiàn)、診斷和治療理生理、臨床表現(xiàn)、診斷和治療4.熟悉體液失調(diào)的綜合防治方法熟悉體液失調(diào)的綜

2、合防治方法*4教學重點及難點教學重點及難點: :1三種類型缺水的診斷和防治2鉀代謝異常的診斷和處理*5“勇氣號”火星探險車的主要任務(wù)是什么？*6 生命起源于充滿水 的海洋生命離不開水 海洋面積海洋面積 占地球總表面積占地球總表面積71%71%*7*8熱帶雨林沙漠因水而有綠洲沙漠因水而有綠洲*9體液容量、滲透壓、電解質(zhì)的重要性：: :是機體正常代謝內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定器官功能正常的重要組成部分和根本保證*10失調(diào)原因：疾病禁食創(chuàng)傷手術(shù)*11機體的水電和酸堿環(huán)境外外環(huán)境環(huán)境內(nèi)內(nèi)環(huán)境環(huán)境大自然環(huán)境大自然環(huán)境細胞周圍的體液細胞周圍的體液( (血、淋巴、組織間液血、淋巴、組織間液) )皮膚粘膜四四 項項基本內(nèi)容基

3、本內(nèi)容容容 量量電解質(zhì)濃度和比例電解質(zhì)濃度和比例滲透壓滲透壓酸堿度酸堿度*12含水量：含水量：80%80%含水量：含水量：60%60%含水量：含水量：50%50% 對比男人，你還說：對比男人，你還說：“女人還是水做的女人還是水做的嗎？嗎？”*13 形容男人：魁梧、結(jié)實 肌肉（含水量：75%80%） 形容女人：風韻、豐滿 脂肪（含水量：0*14人體含水量表(占體重的)影響含水量的因素： 關(guān)鍵在于體形，特別是脂肪和肌肉組織的含量 年齡和性別與體內(nèi)脂肪和肌肉組織的多少有密切關(guān)系 隨體形、機體病理生理情況變化，有+15%的差距*15*16體液的量、分布及其組成:血漿血漿5%組織間液組織間液 15%功能

4、性功能性非功能性非功能性細胞內(nèi)液細胞內(nèi)液40%【正常成年男性體液分布與交流】細胞外液20%細胞內(nèi)液40%血管壁細胞膜*17體液的量、分布及其組成:【正常成年男性體液分布與交流】 細胞內(nèi)液細胞內(nèi)液 40%40% 男性男性 功能性細胞外液功能性細胞外液13%13% 60%60% 組織間液組織間液 成人體液量成人體液量 細胞外液細胞外液 15%15% 非功能性細胞外液（關(guān)非功能性細胞外液（關(guān) （占體重（占體重% %） 20%20% 血漿血漿 節(jié)液、腦脊液、消化節(jié)液、腦脊液、消化 及分布及分布 5%5% 液、結(jié)締組織液等）液、結(jié)締組織液等）1-2%1-2% 女性女性 50%50% 細胞內(nèi)液細胞內(nèi)液 3

5、5%35% *18細胞外液中細胞外液中最主要的陽離子最主要的陽離子是是Na， 主要陰離子主要陰離子是是Cl- ，HCO3-和蛋白質(zhì)。和蛋白質(zhì)。細胞內(nèi)液的細胞內(nèi)液的主要陽離子主要陽離子是是K,Mg2， 主要陰離子主要陰離子是是HPO42- 離子和蛋白質(zhì)。離子和蛋白質(zhì)。 細胞內(nèi)外液的細胞內(nèi)外液的滲透壓相等滲透壓相等，290310mmol/L.細胞內(nèi)、外液的電解質(zhì)濃度（mmol/L）：細胞外液中細胞外液中 主要陽離子主要陽離子是是Na， 主要陰離子主要陰離子是是Cl- ，HCO3-和蛋白質(zhì)和蛋白質(zhì)細胞內(nèi)液中細胞內(nèi)液中 主要陽離子主要陽離子是是K,Mg2， 主要陰離子主要陰離子是是HPO42- 離子和

6、蛋白質(zhì)離子和蛋白質(zhì) 細胞內(nèi)外液的細胞內(nèi)外液的滲透壓相等滲透壓相等， 290310mOsm/L.細胞內(nèi)外離子分布圖：K+（家）HPO42（鄰）Mg2+(美)Na+（那）Cl-(路)HCO3-(碳)神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)下丘腦垂體下丘腦垂體抗利尿激素系統(tǒng)抗利尿激素系統(tǒng)腎素醛固酮系統(tǒng)腎素醛固酮系統(tǒng)滲透壓的維持滲透壓的維持血容量的維持血容量的維持*22體液分布與交流40%5%15%交換快交換快交換慢交換慢生理情況：少生理情況：少腦脊液腦脊液關(guān)節(jié)液關(guān)節(jié)液消化道分泌液消化道分泌液汗液等汗液等靜脈輸液漏出血管外靜脈輸液漏出血管外第三間隙？第三間隙？15%+5%+40%=60%*23燒傷后組織間隙水腫第

7、三間隙*24體液間隙 生理狀況：細胞內(nèi)液：第一間隙血漿功能性細胞間液：第二間隙非功能性細胞間液：第三間隙病理狀況：第三間隙異常第二、三間隙體液蓄積，構(gòu)成非功能性細胞外液*25滲透壓：p溶質(zhì)在水中所產(chǎn)生的吸水能力稱滲透壓p晶體滲透壓：電解質(zhì)等形成的滲透壓，主要取決于血鈉，正常值為280290mOsmL (約為血鈉濃度的2倍）p膠體滲透壓 ：蛋白質(zhì)形成的滲透壓，主要取決于白蛋白p細胞內(nèi)液和細胞外液的滲透壓相等p水的跨細胞膜轉(zhuǎn)運*26水的代謝食、喝入內(nèi)生水(300ml)呼出400ml尿出10001500ml蒸發(fā)500ml汗水糞便100ml輸液氣管切開出血大汗、高熱日需：日需：40ml/Kg, 250

8、0ml成人每日水份出入量*28鈉的代謝*29正常水電解質(zhì)平衡K+K+K+Na+Na+交換交換消化道、腎、呼吸、皮膚消化道、腎、呼吸、皮膚調(diào)節(jié)調(diào)節(jié)神經(jīng)、激素神經(jīng)、激素ADHADH、醛固酮、醛固酮Na+K+*30水、鈉平衡的調(diào)節(jié)機制高滲 295mOsm/kg應(yīng)激 (+ 2%)渴覺中樞ADH(AVP)腎臟稀釋、濃縮功能低血容量低鈉下丘腦下丘腦- -垂體后葉垂體后葉- -抗利尿激素抗利尿激素腎素醛固酮腎素醛固酮腎腎細胞外液容量細胞外液容量血容量血壓血管收縮肽血管收縮肽腎血流腎血流腎小球過濾腎小球過濾NaNa+ +重吸收重吸收腎排腎排Na+Na+細胞外液容量細胞外液容量血壓醛固酮醛固酮交感神經(jīng)興奮交感神

9、經(jīng)興奮心排出量心排出量外周阻力外周阻力 動脈pH： 7.400.05 血液中的緩沖系統(tǒng)以HCO3-/H2CO3最為主要 酸堿平衡的維持酸堿平衡的維持酸堿平衡維持PH體液緩沖體液緩沖腎臟排泄腎臟排泄呼吸呼吸HCO3-/H2CO3CO2排出排出Na+-H+交換交換尿的酸化尿的酸化NH4排出排出HCO3-重吸收重吸收*34第一節(jié) 體液代謝失調(diào) 容量失調(diào) 等滲體液變化，細胞外液減或增 （內(nèi)液不變） 濃度失調(diào) 滲透壓的改變，高鈉或低鈉血癥。 成分失調(diào)（酸堿失調(diào)） 高鉀或低鉀血癥，低鎂血癥、低磷血癥*35第一節(jié) 體液代謝失調(diào) 水鈉代謝失調(diào) 鉀代謝失調(diào) 鈣、鎂、磷的代謝失調(diào)*36一、水鈉代謝失調(diào) Water

10、 and Sodiun Metabolism Imbalance 缺乏脫水等滲性脫水高滲性脫水高鈉血癥(Na+150mmol/L)低滲性脫水低鈉血癥(Na+135mmol/L) 過多水中毒水鈉儲留食鹽、含鹽飲料*37（一）、脫 水 (dehydration)1、原因*382、分類ADHADH*39滲透壓溶質(zhì)粒子對水的吸引力H2OH2OH2OH2OH2OH2O*40滲透壓的計算血漿血漿膠膠體滲透壓體滲透壓正常值為正常值為3.33.6kPa(2527mmHg) *41低鈉血癥的原因*421) 水分補充不足2) 滲透性利尿(Osmotic diuresis)3)嚴重全身性感染4)鈉攝入過多醫(yī)源性海水

11、( 450 500 mmol/L)溺水 5) 休克復蘇后機體可交換總鈉 ( Total exchangeable Sodium ) 高鈉血癥原因*433、不同類型脫水時水分的走向與臨床表現(xiàn)*44低鈉血癥的臨床表現(xiàn)Vague. NonspecificVague. Nonspecific胃腸道胃腸道 . . 神經(jīng)精神癥狀多見神經(jīng)精神癥狀多見cell swellingcell swellingP PNaNa 135 mmol/L 150 mmol/L*464 4、脫水的臨床分度與估計、脫水的臨床分度與估計*475、脫水的處理補水、鹽*48脫水、補鈉量的幾個計算公式 先補 1/2 1g = 17 mm

12、ol 若PNa 120 mmol 可給3%NaCl, 8ml/Kg 或5%NaCl, 5ml/Kg 1/2*49高滲狀態(tài)時神經(jīng)系統(tǒng)病理變化體液體液高滲高滲腦細胞腦細胞皺皺 縮縮“防護防護”產(chǎn)生新的產(chǎn)生新的滲透分子滲透分子谷酰胺谷酰胺天門冬酸天門冬酸液丙酰胺液丙酰胺胞漿蛋白胞漿蛋白腦細胞腦細胞含水量接近正常含水量接近正常容積復原容積復原腦水腫腦水腫( (等張性水腫等張性水腫) )臨床治療不當臨床治療不當控制控制P PNaNa速度速度: 10mmol/L/d : 10mmol/L/d 0.5mmol/L/hGruskin AB, 1982Gruskin AB, 1982Quinn JJ, 1993

13、Quinn JJ, 1993H2O*50（二）、水過多（二）、水過多(Hypervolia)(Hypervolia)*511、水中毒*523）、治療*532、水和鈉過多輸液過多綜合癥*543）、治療*55居某某 燒傷后腎病綜合癥 嚴重水腫，影響呼吸循環(huán) 血液透析4次，拉出7500ml液體，呼吸循環(huán)功能改善。*56小 結(jié)*57二、 鉀代謝失調(diào)Potassium Matebolism Potassium Matebolism ImbalanceImbalance低鉀血癥高鉀血癥*58鉀的特點+Na+K+K+K+K+GAANa+Na+Na+1561564 4*59（一）、低鉀血癥(Hypokalem

14、ia)(Hypokalemia) 3.5 mmol/L1、原因. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . K. K+ +*60血鉀紊亂與酸堿中毒堿中毒高鉀血癥細胞外細胞內(nèi)增減K+Na+H+H+3K+2Na+體內(nèi)體外*612、臨床表現(xiàn)：抑制的表現(xiàn)（1 1）精神狀態(tài)異常：疲倦、淡漠， 重者可昏睡（2 2）骨骼肌無力，肌張力減退及腱反射減弱，重者可呼吸困難和紫紺（3 3）平滑肌張力減弱：厭食、惡心嘔吐、腹脹、腹痛和腸麻痹（4 4）心功能障礙：血壓下降，重者心臟擴大，甚至出現(xiàn)驟停*62U3、檢查檢驗 心

15、電圖：T波變平，進而倒置，甚至出現(xiàn)U波，QRS綜合波增寬。但低鉀不一定有心電圖的改變。 血清鉀低于3.5 mmol/L。K*634 4、治 療補鉀適應(yīng)癥：Pk 30mL/h-“”2（KCl . VD) 2040mmol(1.53gKCl)/1000ml3. 1020mmol/h(3g/1000ml、500ml/h或EKG監(jiān)護4. 需持續(xù)一個療程 4 6 天， 重則1015 天5. 出現(xiàn)下列高鉀血癥表現(xiàn)者， 立即停用： 手、足、舌、臉感覺異常 心率減慢、心音減低等6. 注意糾正堿中毒*67口服補鉀 比較安全 口服氯化鉀對胃腸道刺激大，病人不易接受 口服枸櫞酸鉀，刺激小，堿中毒患者慎用 食物中鉀含

16、量較多，（動植物細胞內(nèi)都含較多的鉀) 合成代謝高的要求口服鉀鹽*68( (二) )、高鉀血癥(Hyperkalemia)(Hyperkalemia) 5. 5 mmol/L 5. 5 mmol/L*691、高鉀血癥的原因靜脈靜脈口口肛門肛門腎臟腎臟細胞細胞內(nèi)液內(nèi)液泵泵細胞外液細胞外液攝入增多攝入增多輸入過多輸入過多鉀鹽鉀鹽青霉素鉀青霉素鉀庫血庫血細胞內(nèi)移出細胞內(nèi)移出酸中毒酸中毒創(chuàng)傷后病細胞創(chuàng)傷后病細胞 綜合癥綜合癥(Na-K(Na-K泵泵) )組織創(chuàng)傷破壞組織創(chuàng)傷破壞溶血溶血. . .分解代謝分解代謝*702 2、臨床表現(xiàn)、臨床表現(xiàn)多無特殊表現(xiàn) 抑制性 輕度神志模糊或淡漠、感覺異常 四肢軟弱

17、心跳緩慢或心律不齊 血鉀超過7 mmol/L: ECG7 mmol/L: ECG改變 超過9 mmol/L: 9 mmol/L: 心臟停博于舒張期 *713 3、治 療*72小 結(jié) 合成代謝需要 紊亂癥狀無特異性 影響神經(jīng)肌肉功能 體內(nèi)交換(細胞內(nèi)移)緩慢 鉀鈣鎂同時紊亂 合并酸堿失調(diào)（鉀） 正常食補 有誘因者不可忽視 檢查生化、心電圖補充，邊補邊查 一起糾正，相互彌補 同時糾正，不可忽視*73第二節(jié) 酸堿平衡紊亂7.357.357.457.45pHpH值值酸中毒酸中毒堿中毒堿中毒COHHCOlogpKpH323*74血氣指標的含義 pH 7.35-7.45 PCO2 35-45mmHg 血漿

18、中溶解的CO2所產(chǎn)生的張力，反映呼吸情況 SB(標準堿)：當全血在38、完全氧合、PCO2為40mmHg時，血漿HC03- 的含量,反映呼吸對HCO3-的影響 AB (實際堿)：22-26 (24 ) mmol/L(ABSB:CO2潴留)*75血氣指標的含義 BB (緩沖堿)：全血緩沖負離子的總和, 4555mmol/L BE (剩余堿)： 在PCO 21mmHg、38時，用酸或堿滴定血漿或全血到pH為7.4時，所消耗的酸或堿的量，反映固定酸的多少,反映代謝情況，-33mmol/L PO2、SatO2：反映組織缺氧情況*76酸堿失衡的基本形式 代謝性酸中毒 呼吸性酸中毒 代謝性堿中毒 呼吸性堿

19、中毒 混合性酸堿失衡*77. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . K. K+ +一、代謝性酸中毒Metabolic acidosisMetabolic acidosis1. 1. 產(chǎn)生或補入過多產(chǎn)生或補入過多(1)(1)進食或輸入酸進食或輸入酸(2)(2)代謝產(chǎn)酸代謝產(chǎn)酸 休克缺氧休克缺氧 乳酸乳酸 饑餓饑餓. .糖尿病糖尿病 丙酮酸丙酮酸2. 2. 腎臟排出減少腎臟排出減少 腎衰腎衰 碳酸酐酶受抑制碳酸酐酶受抑制 泌氫功能障礙泌氫功能障礙3. 3. 堿丟失、腹瀉等堿丟失、腹瀉等AG= Na+-(HCO

20、3-+Cl-) (816mmol/L)重點*781 1、臨 床 表 現(xiàn)不典型代酸(pH 7.45 )周圍血管擴張 周圍血管收縮口唇櫻紅 感覺異常軟弱 手足搐搦呼吸深大 呼吸弱 頭痛、惡心嘔吐 SB 26 mmol / LBE +3 mmol/ LPCO2 PCO2 *79可能合并的電解質(zhì)紊亂Cl- HCO3-H+ K+*802、診斷 是否存在、是否代償 分析病因、臨床表現(xiàn) 血氣分析、生化檢查 紊亂類型、有否混合*813、治療原則*82寧酸勿堿？10070100HbO2%PO250P5050O2O2RBC*83堿性藥物的選擇1（當PH80mmHg時昏迷3、血氣分析通氣不足，CO2排出障礙、缺氧P

21、CO2pH ，ABSB，變化幅度小CO2CP代償4、治療解除氣道梗阻、輔助機械通氣氧療, 注意呼吸抑制及氧中毒THAM*89四、呼吸性堿中毒1、原因：過度通氣感染、發(fā)熱、高溫疼痛、緊張人工機械通氣大哭、吹號2、臨床表現(xiàn)： 氣悶、眩暈、感覺過敏、感覺異常 意識變化 低鈣表現(xiàn)*90五、二重混合型酸堿紊亂 代酸+呼堿 代酸+呼酸 代堿+代酸 代堿+呼酸 代堿+呼堿代酸呼堿代堿呼酸*91六、三重混合型酸堿紊亂 類型： 代酸代堿呼酸 代酸代堿呼堿 診斷：病史、實驗室檢查 有時尚困難 治療原則： 全面治療原發(fā)病 兼顧pH相對正常 代酸呼酸代堿呼堿長期禁食嘔吐腹瀉過渡通氣乏氧代謝輸堿過多通氣障礙*92七、酸堿平衡失調(diào)的治療原則七、酸堿平衡失調(diào)的治療原則 積極治療原發(fā)疾病和原發(fā)過程 保護代償機制（肺、腎、緩沖系統(tǒng)） 兼顧pH值在正常范圍（酸、堿藥物）*93小 結(jié)*94第三節(jié) 外科補液 液體治療是維護水、電解質(zhì)和酸堿平衡的根本保證 治療依據(jù)是對水、電解質(zhì)和酸堿平衡的正確判斷*95一、體液失衡的臨床分析*96二、液體治療的方案擬定*97液體的種類和應(yīng)用方法*98補液基本原則 維持血容量 病因治療 邊治療、邊觀察、邊調(diào)整 盡量口服 先快后慢 先晶后膠 先鹽后糖 見尿補鉀 控制尿量(50ml/h)