1、單擊此處編輯版標(biāo)題樣式單擊此處編輯母版文本樣式第二級第三級第四級第五級*單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式單擊此處編輯母版文本樣式第二級第三級第四級第五級*單擊此處編輯版標(biāo)題樣式單擊此處編輯母版文本樣式第二級第三級第四級第五級*單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式單擊此處編輯母版文本樣式第二級第三級第四級第五級*預(yù)防心衰發(fā)生-高血壓治療的重要策略內(nèi)容提要21中國心力衰竭現(xiàn)狀及2007中國心力衰竭指南預(yù)防心衰發(fā)生，高血壓治療重要策略統(tǒng)計(jì)顯示我國心衰患病率為0.9%，約有400萬心衰患者；美國2007年發(fā)表的統(tǒng)計(jì)報(bào)告顯示：全美心衰患者約520萬人，年新增55萬人，年死亡近30萬人，醫(yī)療費(fèi)用支出332億美元；病因譜中，冠

2、心病為各病之首，風(fēng)濕性瓣膜病的比例逐年下降，高血壓病所占比例則漸趨上升；心衰的死亡原因依次為：泵衰竭（59%）、心律失常（13%）、猝死（13%）。 慢性心力衰竭診斷治療指南. 中華心血管病雜志. 2007;35(12）:1076-95中國心力衰竭流行病學(xué)中國心力衰竭流行病學(xué)我國心衰患病率約0.9%，推算我國目前成年人中約400萬心衰患者男0.7%、女1.0%；女性高于男性（），可能與女性風(fēng)心病較多有關(guān)隨著年齡增加，心力衰竭患病率顯著上升城市農(nóng)村，北方南方，與我國冠心病和高血壓的地區(qū)分布一致1. 中華心血管病雜志 2007; 35(12): 1076-95. 2. 顧東風(fēng)等. 中華心血管病雜志

3、 2003; 31(1): 3-6.中國心力衰竭診療指南2002年，慢性收縮性心力衰竭治療建議在中華心血管病雜志發(fā)表2007年，慢性心力衰竭診斷治療指南在中華心血管病雜志發(fā)表 中國心力衰竭診療指南2007年，慢性心力衰竭診斷治療指南在中華心血管病雜志發(fā)表，特點(diǎn)：沿用2005ACC/AHA指南，把心衰分為ABCD4個階段，強(qiáng)調(diào)早期干預(yù)，預(yù)防心衰發(fā)生心肌重構(gòu)在心衰發(fā)展機(jī)制作用推薦BNP/NT-proBNT應(yīng)用于心力衰竭患者的評估神經(jīng)內(nèi)分泌抑制劑的聯(lián)合應(yīng)用舒張性心力衰竭，以及心衰并發(fā)其它疾病的治療明確非藥物治療在心力衰竭患者適應(yīng)癥國外心力衰竭流行病學(xué)在美國有心衰患者約500萬，占人口總數(shù)的1.5%-

4、2.0%每年新發(fā)心衰患者約55萬人，死亡約29萬人心衰5年死亡率約48%在歐洲至少有心衰患者1500萬，心衰患病率在2%-3%之間年齡在70-80歲之間的人群中心衰患病率在10%-20%之間超過一半的患者在4年內(nèi)死亡40%因心衰住院的患者在1年內(nèi)死亡或需再住院Schocken DD, et al. Circulation 2008; 117(19): 2544-65. ESC, et al. Eur Heart J. 2008; 29(19): 2388-442.添加全新章節(jié)急性心衰住院患者的處理。包括明確病因，制定診斷治療策略，幫助患者成功轉(zhuǎn)為家庭護(hù)理等多個方面。關(guān)于肼屈嗪及二硝酸異山梨酯臨

5、床應(yīng)用的注意事項(xiàng)簡化埋藏式心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器（ICD）的應(yīng)用信息闡明心衰合并房顫患者的治療目標(biāo) 慢性心力衰竭診斷治療指南. 中華心血管病雜志. 2007;35(12）:1076-952009年ACC/AHA美國心衰指南更新部分(與2005年相比)內(nèi)容提要21中國心力衰竭現(xiàn)狀及2007中國心力衰竭指南預(yù)防心衰發(fā)生，高血壓治療重要策略2009ACC/AHA心衰指南 把心衰分為ABCD四個階段，早期預(yù)防心衰發(fā)生Hunt SA, et al. Circulation. 2009; 119(14): e391-479. 強(qiáng)調(diào)從危險(xiǎn)因素開始早期預(yù)防心衰發(fā)生的重要性 2007中國心衰指南把心衰分為ABCD四個階

6、段，早期預(yù)防心衰發(fā)生Hunt SA, et al. Circulation. 2009; 119(14): e391-479. 強(qiáng)調(diào)從危險(xiǎn)因素開始早期預(yù)防心衰發(fā)生的重要性 心力衰竭 - -心血管事件鏈的最后階段Dzau V, et al. Am Heart J 1991;121:1244-63.Dzau V, et al. Circulation 2006;114:2850-70.危險(xiǎn)因素高血壓糖尿病動脈粥樣硬化左室肥厚心肌梗死左室重構(gòu)心室擴(kuò)張終末期心臟病死亡充血性心力衰竭 心臟疾病是一系列疾病沿時(shí)間發(fā)展而成的統(tǒng)一體。它以危險(xiǎn)因素為開端，中間經(jīng)過諸如心室肥厚、心肌梗死、心室重構(gòu)等獨(dú)立的危險(xiǎn)事件

7、，這些事件或者引發(fā)猝死或者促進(jìn)心力衰竭高血壓是心力衰竭發(fā)生的危險(xiǎn)因素目前全球有高血壓患者約10億，其中發(fā)達(dá)國家約億，發(fā)展中國家約億；預(yù)計(jì)到2025年，全球?qū)⒂懈哐獕夯颊邇|我國成人高血壓患病率為，估計(jì)全國有高血壓患者1.6 億高血壓是心衰的主要危險(xiǎn)因素，大約2/3的心力衰竭患者有高血壓病史（2007中國心衰診療指南）Framingham心臟研究表明，在新發(fā)生的心衰患者中，有91%的患者在出現(xiàn)心力衰竭前已患有高血壓Kearney PM, et al. Lancet. 2005; 365(9455): 217-23.中國高血壓防治指南（2005年）華琦,等. 中國心血管病研究雜志 2006; 4(8

8、): 561-4.Levy D, et al. JAMA. 1996; 275(20): 1557-62預(yù)防心衰，高血壓治療的重要策略2005 中國高血壓指南指出： 有高血壓病史者的心力衰竭危險(xiǎn)比無高血壓病史者高6倍2008 AHA心力衰竭預(yù)防共識指出： 高血壓是冠心病和心力衰竭最重要的危險(xiǎn)因素之一，使心力衰竭危險(xiǎn)增加2-3倍1. 中國高血壓指南（2005年）2. Schocken DD, et al. Circulation 2008; 117(19): 2544-65.吸煙血脂異常重構(gòu)/纖維化糖尿病肥胖危險(xiǎn)因素左心室結(jié)構(gòu)異常亞臨床左心室功能障礙臨床心力衰竭數(shù)年/數(shù)月數(shù)年高血壓心肌細(xì)胞凋亡/

9、有功能心肌細(xì)胞數(shù)量減少LVH心力衰竭收縮/舒張功能障礙高血壓心臟功能障礙心衰或死亡死亡心肌纖維化終末期心力衰竭RAAS和交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮性神經(jīng)內(nèi)分泌和細(xì)胞因子激活（NE、Ang、醛固酮、加壓素、內(nèi)皮素、TNF）長期、慢性激活 因此，阻斷神經(jīng)內(nèi)分泌的過渡激活（包括RAS激活）是防治心力衰竭的重要措施促進(jìn)心肌重構(gòu)，加重心肌損傷和心功能惡化惡性循環(huán)短期維持循環(huán)及重要器官的血液灌注，對心功能起一定的代償作用初始的心肌損傷RAAS激活在心力衰竭的發(fā)生發(fā)展中起重要作用心功能失代償，導(dǎo)致心力衰竭發(fā)生Hunt SA, et al. Circulation. 2009; 119(14): e391-479.中華

10、心血管病雜志, 2007; 35(12):1076-1095 高血壓等危險(xiǎn)因素 2009 ACC/AHA 心衰A階段治療控制危險(xiǎn)因素，預(yù)防心力衰竭心衰A期治療的目的是防止心肌結(jié)構(gòu)發(fā)生改變，預(yù)防心衰發(fā)生控制危險(xiǎn)因素控制高血壓-高品質(zhì)降壓改善糖代謝改善血脂紊亂其他早期檢測心臟結(jié)構(gòu)異常Hunt SA, et al. Circulation. 2009; 119(14): e391-479.2009 ACC/AHA 心力衰竭診療指南更新推薦ARB用于預(yù)防心力衰竭ARB有助于預(yù)防高心衰風(fēng)險(xiǎn)患者心衰的發(fā)生Hunt SA, et al. Circulation. 2009; 119(14): e391-47

11、9.有效降壓可以減少心衰發(fā)生率約50%氨氯地平5-10mg (n=145)代文80-160mg (n=146)0-2-4-6-8-10-1224周血壓較基線變化值（mmHg）收縮壓 舒張壓治療24周后，代文組與氨氯地平組收縮壓和舒張壓降低的幅度無顯著性差異P=NSP=NS高品質(zhì)降壓強(qiáng)效性代文降壓療效與氨氯地平相當(dāng)Viberti et al. Circulation 2002; 106: 672-678多中心、隨機(jī)、雙盲、活性藥物對照、平行組研究，研究納入291例伴高血壓的2型糖尿病患者，隨機(jī)分為代文組和氨氯地平組，共隨訪24周。比較代文 、氯沙坦、厄貝沙坦和坎地沙坦的降壓療效研究目的: 評估纈

12、沙坦、氯沙坦、厄貝沙坦和坎地沙坦對血壓的影響試驗(yàn)設(shè)計(jì) 隨機(jī)、雙盲、交叉研究（意大利），為期58周研究對象： 40例輕至中度高血壓患者，90mmHg舒張壓90mmHg或下降值10mmHg），則劑量加倍。每個治療期12周，經(jīng)2周安慰劑洗脫后，換用另外1種藥物再治療12周。Fogari et al. Curr Therapeut Res 2000; 61(10): 669-79.氯沙坦50mg/d 坎地沙坦8mg/d厄貝沙坦150mg/d代文 80mg/d0416183032344658 周安慰劑洗脫入組安慰劑安慰劑安慰劑 研究結(jié)果：代文 80mg的降壓療效優(yōu)于氯沙坦50mg，與厄貝沙坦150mg相

13、當(dāng)血壓較基線平均變化值（mmHg）0-3-6-9-12-15-10.8-收縮壓 舒張壓-14.1*-9.9*-9.9*-6.9*所有治療組與基線相比；*P0.05 vs 代文；*P=NS vs 代文坎地沙坦8mg/d代文80mg/d厄貝沙坦150mg/d氯沙坦50mg/dFogari et al. Curr Therapeut Res 2000; 61(10): 669-79.17例接受起始劑量治療的患者的亞組分析代文是ARB中強(qiáng)效降壓的代表，其降壓的強(qiáng)效性未被其他ARB超越高品質(zhì)降壓強(qiáng)效性13,110例高血壓患者，ARB降壓療效Meta分析2009 blackwell Publishing

14、Ltd Int J Clin Pract, May 2009,63,5,766-775 代文降壓療效未被同等劑量的其他ARB超越證實(shí)代文 80 mg 160 mg 320 mg 具有強(qiáng)劑量依賴性02 周4 周(p0.001)(p0.05)谷峰比值代 文氯沙坦n=40MAP高品質(zhì)降壓長效性代文谷峰比值顯著大于氯沙坦谷峰比值：降壓的谷效應(yīng)值與峰效應(yīng)值之間的比值。是長效降壓的指標(biāo)。Fogari et al. Curr Therapeut Res 1999; 60(4): 195-206.前瞻性、開放、盲終點(diǎn)、交叉、隨機(jī)對照試驗(yàn)，40例輕至中度原發(fā)性高血壓患者，隨機(jī)分為代文組和氯沙坦組，治療期4周，安

15、慰劑洗脫期2周高品質(zhì)降壓平穩(wěn)性代文平滑指數(shù)顯著高于氯沙坦和替米沙坦 代文組SBP和DBP的平滑指數(shù)，在2周和4周時(shí)均顯著高于氯沙坦和替米沙坦P0.001 vs. 氯沙坦和替米沙坦； *P0.01 vs. 氯沙坦和替米沙坦 代文、氯沙坦和替米沙坦治療2周和4周后，收縮壓（SBP）和舒張壓(DBP)的平滑指數(shù)（SI）02周4周2周4周SBPDBP1.19*1.29*1.40*1.45*平滑指數(shù) 代文氯沙坦替米沙坦平滑指數(shù)：給藥后每小時(shí)血壓變化的均值與標(biāo)準(zhǔn)差的比值，是平穩(wěn)降壓的指標(biāo)Fogari et al. Curr Therapeut Res 2002; 63(1): 1-14.13.1%代文組(

16、n=7,649)16.4%氨氯地平組(n=7,596)代文 目前唯一與CCB相比顯著降低高危高血壓患者新發(fā)糖尿病風(fēng)險(xiǎn)的ARB 024681012141618新發(fā)糖尿病率 (%)23%Julius et al. Lancet 2004;363:2022-203115,245例高血壓高?；颊?，平均隨訪時(shí)間年 2009 ACC/AHA 心衰B期治療預(yù)防心血管事件，預(yù)防心力衰竭心衰B期治療目的是改善心室重構(gòu)，預(yù)防心衰的發(fā)生繼續(xù)A期治療措施預(yù)防心血管事件減輕左室肥厚改善左室重構(gòu)預(yù)防心力衰竭發(fā)生改善心梗后轉(zhuǎn)歸其他早期檢測心力衰竭Hunt SA, et al. Circulation. 2009; 119

17、(14): e391-479.高血壓伴左室肥厚在所有高血壓患者中，有20%30%伴有左心室肥厚輕度高血壓患者左室肥厚的發(fā)生率比正常血壓者高23 倍，而重度高血壓患者可達(dá)10 倍華琦,等. 中國心血管病研究雜志 2006; 4(8): 561-4.中華心血管病雜志, 2007; 35(12):1076-95Levy D, et al. JAMA. 1996; 275(20): 1557-62.RAAS激活在左室肥厚的發(fā)生發(fā)展中起重要作用RAAS激活長期血壓升高Ang醛固酮心臟壓力負(fù)荷增加心肌細(xì)胞肥大、纖維化AT1受體左室肥厚左室重構(gòu)AT1受體、鹽皮質(zhì)激素受體氧化應(yīng)激，炎癥，纖維化Cowan BR

18、, et al. Curr Hypertens Rep. 2009; 11(3): 167-72.Paradis P, et al. Proc Natl Acad Sci U S A 2000; 97: 9316.2009 ACC/AHA 心力衰竭診療指南更新：改善左室重構(gòu)可以降低心衰發(fā)生率無心衰癥狀的心梗后患者或有左室重構(gòu)證據(jù)的患者屬于心衰高危患者。在這類患者中，減少心肌損傷、延緩左室重構(gòu)進(jìn)展和惡化可降低心衰發(fā)生率Hunt SA, et al. Circulation. 2009; 119(14): e391-479.研究目的 評價(jià)代文和氨氯地平對高血壓患者左室肥厚的影響研究對象 隨機(jī)入選1

19、00例伴左室肥厚的高血壓患者，平均年齡63歲，血壓140/90 mmHg試驗(yàn)設(shè)計(jì)： 前瞻性、隨機(jī)、雙盲研究，安慰劑導(dǎo)入期4周，隨訪8個月 主要終點(diǎn)：左心室質(zhì)量變化 次要終點(diǎn)：單核細(xì)胞活性氧簇形成及CRP水平變化治療方案： 雙盲安慰劑導(dǎo)入期4周，隨機(jī)接受代文80mg或氨氯地平5mg治療8個月Yasunari K, et al. JACC 2004;43:2116-23評價(jià)代文和氨氯地平對高血壓患者左室肥厚的影響代文顯著降低左心室重量指數(shù)，減輕左室肥厚Yasunari et al. JACC 2004;43:2116-21238個月時(shí)LVMI 較基線平均 變化率 (%) 代文80 mg/d(n=5

20、0)-16.0%氨氯地平5 mg/d(n=50)-1.2%兩治療組血壓控制相同，代文較氨氯地平顯著降低左心室重量指數(shù)，說明代文改善左室肥厚的作用獨(dú)立于降壓之外Wong et al. JACC 2002; 40: 970-975.代文顯著降低左室舒張期內(nèi)徑，改善左室重構(gòu) 左心室舒張期內(nèi)徑變化(cm/m2)4個月12個月18個月24個月患者例數(shù) 2244 2293 1954 2020 1440 1538 967 993隨機(jī)、安慰劑對照、雙盲、平行組研究，納入5010例心力衰竭患者，安慰劑導(dǎo)入期2-4周后，在標(biāo)準(zhǔn)抗心衰治療基礎(chǔ)上加用纈沙坦或安慰劑治療，平均隨訪23個月（Val-HeFT超聲心動圖研究

21、）安慰劑組(n=2,499)代文組 (n=2,511)代文預(yù)防心衰發(fā)生顯著降低高危高血壓患者初發(fā)心衰風(fēng)險(xiǎn)37%Julius et al. Hypertension 2006; 48: 385-391.月0612182430364248546066事件率 (%)代文80-160mg氨氯地平5-10mgRR=0.63; 95% Cl012345637%雙盲、活性藥物對照、平行組研究，納入7,080例高危高血壓患者，分別接受代文或氨氯地平單藥治療，根據(jù)血壓調(diào)整劑量 ，平均隨訪年（VALUE研究亞組分析）初發(fā)心衰風(fēng)險(xiǎn)降低盡管血壓優(yōu)勢在氨氯地平組，但代文組仍較氨氯地平組顯著降低初發(fā)心衰風(fēng)險(xiǎn)37%，提示代

22、文具有獨(dú)立于降壓之外的預(yù)防心衰的作用代文顯著降低心梗后高?；颊咚劳雎?5%死亡率危險(xiǎn)比利于有效藥物利于安慰劑0.512三項(xiàng)研究的聯(lián)合死亡率TRACESAVEAIREVALIANT(歸因分析)纈沙坦可保留卡托普利99.6%的生存利益25%Pfeffer et al. N Engl J Med 2003;349:1893906. 2009 ACC/AHA 心衰C期治療預(yù)防心血管事件，預(yù)防心力衰竭心衰C期治療目的是改善心衰轉(zhuǎn)歸，降低死亡率繼續(xù)A、B期治療措施改善心衰轉(zhuǎn)歸，降低死亡率改善心臟功能和心衰癥狀降低因心衰再住院率降低心衰死亡率其他Hunt SA, et al. Circulation. 20

23、09; 119(14): e391-479.代文顯著降低心衰患者因心衰住院危險(xiǎn)27.5%0657075808590950369121518212427100月無事件概率（%）27.5%代文組（n=2511）安慰劑組（n=2499）Cohn et al. N Engl J Med 2001;345:1667-1675.0657075808590950369121518212427纈沙坦安慰劑100* p月無事件概率 (%)13.2%危險(xiǎn)降低*Cohn et al. N Engl J Med 2001;345:1667-1675.代文：第一個被證實(shí)對心衰患者具有長期益處的ARB代文降低全因死亡率與發(fā)病率聯(lián)合終點(diǎn)13.2%代文顯著降低未服用ACEI的心力衰竭患者聯(lián)合死亡率和發(fā)病率44%Maggioni et al. JACC 2002;40:1414-14210369121518212427月無事件概率（%）代文組 (n=185)安慰劑組(n=181)44%366例未服用過ACEI的心力衰竭患者 2009 ACC/AHA