1、 v 查對制度查對制度v 醫(yī)囑護(hù)囑執(zhí)行制度醫(yī)囑護(hù)囑執(zhí)行制度v 分級護(hù)理制度分級護(hù)理制度v 交接班制度交接班制度 危重病人搶救制度危重病人搶救制度 病人告知制度病人告知制度 護(hù)理查房制度護(hù)理查房制度 護(hù)理文書書寫及管理制度護(hù)理文書書寫及管理制度 護(hù)理會診制度護(hù)理會診制度 護(hù)理不良事件報告制度護(hù)理不良事件報告制度 臨床護(hù)士分層級管理制度臨床護(hù)士分層級管理制度 護(hù)理缺陷、投訴、處理制度護(hù)理缺陷、投訴、處理制度 護(hù)理缺陷、事故、處理程序護(hù)理缺陷、事故、處理程序 醫(yī)療廢物分類管理制度醫(yī)療廢物分類管理制度查對制度查對制度v 醫(yī)囑查對制度醫(yī)囑查對制度v 服藥、注射、輸液查對制度服藥、注射、輸液查對制度v 手

2、術(shù)病人查對制度手術(shù)病人查對制度v 輸血查對制度輸血查對制度v 飲食查對制度飲食查對制度v醫(yī)囑查對制度：醫(yī)囑查對制度：v1 醫(yī)囑經(jīng)雙人查對無誤方可執(zhí)行，每日必須醫(yī)囑經(jīng)雙人查對無誤方可執(zhí)行，每日必須總查對醫(yī)囑一次。總查對醫(yī)囑一次。v2 轉(zhuǎn)抄醫(yī)囑必須寫明日期、時間及簽名，并轉(zhuǎn)抄醫(yī)囑必須寫明日期、時間及簽名，并由另外一人核對。轉(zhuǎn)抄醫(yī)囑者與查對者均須由另外一人核對。轉(zhuǎn)抄醫(yī)囑者與查對者均須簽名。簽名。v醫(yī)囑查對制度：醫(yī)囑查對制度： v 3 臨時執(zhí)行的醫(yī)囑，需經(jīng)第二人查對無誤，臨時執(zhí)行的醫(yī)囑，需經(jīng)第二人查對無誤，方可執(zhí)行。并記錄執(zhí)行時間，方可執(zhí)行。并記錄執(zhí)行時間，v執(zhí)行者簽名。執(zhí)行者簽名。 v醫(yī)囑查對制度：

3、醫(yī)囑查對制度： v4 搶救病人時，醫(yī)師下達(dá)口頭醫(yī)囑，執(zhí)行者搶救病人時，醫(yī)師下達(dá)口頭醫(yī)囑，執(zhí)行者須大聲復(fù)述一遍，然后執(zhí)行。須大聲復(fù)述一遍，然后執(zhí)行。v搶救完畢，醫(yī)生要補(bǔ)開醫(yī)囑并簽名。安瓿留搶救完畢，醫(yī)生要補(bǔ)開醫(yī)囑并簽名。安瓿留于搶救后再次核對。于搶救后再次核對。 v醫(yī)囑查對制度：醫(yī)囑查對制度：v5 對有疑問的醫(yī)囑必須詢問清楚后，方可執(zhí)對有疑問的醫(yī)囑必須詢問清楚后，方可執(zhí) 行和轉(zhuǎn)抄。行和轉(zhuǎn)抄。v服藥、注射、輸液查對制度：服藥、注射、輸液查對制度：v服藥、注射、輸液前必須嚴(yán)格執(zhí)行服藥、注射、輸液前必須嚴(yán)格執(zhí)行“三查七三查七v制度制度“。v三查：三查：v擺藥后查；服藥、注射、處置前查；注射、擺藥后查；

4、服藥、注射、處置前查；注射、處置后查。處置后查。v七對：七對：v對床號、姓名、藥名、劑量、濃度、時間、對床號、姓名、藥名、劑量、濃度、時間、用法。用法。v服藥、注射、輸液查對制度：服藥、注射、輸液查對制度：v備藥前要檢查藥品質(zhì)量，水劑、片劑注意備藥前要檢查藥品質(zhì)量，水劑、片劑注意 有無變質(zhì)，安瓿、注射液瓶有無裂痕；密有無變質(zhì)，安瓿、注射液瓶有無裂痕；密 封鋁蓋有無松動；封鋁蓋有無松動；v輸液袋有無漏水；藥液有無渾濁和絮狀物。輸液袋有無漏水；藥液有無渾濁和絮狀物。v過期藥品、有效期和批號如不符合要求或標(biāo)過期藥品、有效期和批號如不符合要求或標(biāo) 簽不清者，不得使用。簽不清者，不得使用。v服藥、注射、

5、輸液查對制度：服藥、注射、輸液查對制度： 備藥后必須經(jīng)第二人核對，方可執(zhí)行。備藥后必須經(jīng)第二人核對，方可執(zhí)行。 v服藥、注射、輸液查對制度：服藥、注射、輸液查對制度：v易致過敏藥物，給藥前應(yīng)詢問有無過敏史；易致過敏藥物，給藥前應(yīng)詢問有無過敏史；使用毒、麻、精神藥物時，嚴(yán)格執(zhí)行使用毒、麻、精神藥物時，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)麻醉藥品、第一類精神藥品管理規(guī)療機(jī)構(gòu)麻醉藥品、第一類精神藥品管理規(guī)定定護(hù)士要經(jīng)過反復(fù)核對，用后安瓿及時護(hù)士要經(jīng)過反復(fù)核對，用后安瓿及時交回藥房；給多種藥物時，要注意有無配交回藥房；給多種藥物時，要注意有無配伍禁忌。伍禁忌。v護(hù)理部要協(xié)同醫(yī)院藥械部，根據(jù)藥物說明護(hù)理部要協(xié)同醫(yī)院藥械部

6、，根據(jù)藥物說明 書，規(guī)范及健全皮試藥物操作指引及藥物配書，規(guī)范及健全皮試藥物操作指引及藥物配 伍禁忌表。伍禁忌表。 v服藥、注射、輸液查對制度：服藥、注射、輸液查對制度：v 發(fā)藥、注射時，病人如提出疑問，應(yīng)及時檢發(fā)藥、注射時，病人如提出疑問，應(yīng)及時檢查，查， 核對無誤后方可執(zhí)行。核對無誤后方可執(zhí)行。 v 輸液瓶加藥后要在標(biāo)簽上注明藥名、劑量、輸液瓶加藥后要在標(biāo)簽上注明藥名、劑量、并留下安瓿，經(jīng)另一人核對后方可使用。并留下安瓿，經(jīng)另一人核對后方可使用。v v嚴(yán)格執(zhí)行床邊雙人核對制度。嚴(yán)格執(zhí)行床邊雙人核對制度。 v手術(shù)病人查對制度：手術(shù)病人查對制度：v1 手術(shù)室與病區(qū)間交接患者時，雙方確認(rèn)手手術(shù)室

7、與病區(qū)間交接患者時，雙方確認(rèn)手術(shù)前準(zhǔn)備皆已完成。術(shù)前準(zhǔn)備皆已完成。v主動邀請患者參與確認(rèn)。主動邀請患者參與確認(rèn)。v手術(shù)室護(hù)士要與病房責(zé)任護(hù)士或組長一起，手術(shù)室護(hù)士要與病房責(zé)任護(hù)士或組長一起，根據(jù)根據(jù)“術(shù)前準(zhǔn)備單術(shù)前準(zhǔn)備單”查對患者術(shù)前準(zhǔn)備落實查對患者術(shù)前準(zhǔn)備落實情況。情況。v手術(shù)病人查對制度：手術(shù)病人查對制度：v包括科別、住院號、床號、姓名、手腕帶、包括科別、住院號、床號、姓名、手腕帶、 性別、年齡、診斷、手術(shù)名稱及部位性別、年齡、診斷、手術(shù)名稱及部位(左右左右) 及其標(biāo)志、術(shù)前用藥、輸血前九項結(jié)果、藥及其標(biāo)志、術(shù)前用藥、輸血前九項結(jié)果、藥 物過敏試驗結(jié)果與手術(shù)通知單是否相符。物過敏試驗結(jié)果與

8、手術(shù)通知單是否相符。v手術(shù)病人查對制度：手術(shù)病人查對制度：v手術(shù)醫(yī)囑所帶的藥品、物品手術(shù)醫(yī)囑所帶的藥品、物品(如如CT、X線片線片)。評估病人的整體狀況及皮膚情況，詢問過敏史。評估病人的整體狀況及皮膚情況，詢問過敏史。 v手術(shù)病人查對制度：手術(shù)病人查對制度： v2 手術(shù)護(hù)士檢查準(zhǔn)備手術(shù)器械是否齊全，各手術(shù)護(hù)士檢查準(zhǔn)備手術(shù)器械是否齊全，各 種用品類別、規(guī)格、質(zhì)量是否符合要求。種用品類別、規(guī)格、質(zhì)量是否符合要求。v病人體位擺放是否正確，盡可能暴露術(shù)野病人體位擺放是否正確，盡可能暴露術(shù)野,防防 止發(fā)生墜床和壓瘡。止發(fā)生墜床和壓瘡。 v手術(shù)病人查對制度：手術(shù)病人查對制度：手術(shù)人員（手術(shù)醫(yī)師、手術(shù)人員（

9、手術(shù)醫(yī)師、麻醉師和手術(shù)護(hù)士）手術(shù)前要根據(jù)麻醉師和手術(shù)護(hù)士）手術(shù)前要根據(jù)“手術(shù)安手術(shù)安全核對單全核對單”再次核對科別、住院號、床號、再次核對科別、住院號、床號、姓名、手腕帶、性別、年齡、診斷、手術(shù)部姓名、手腕帶、性別、年齡、診斷、手術(shù)部位、麻醉方法及用藥、配血報告等。位、麻醉方法及用藥、配血報告等。v手術(shù)病人查對制度：手術(shù)病人查對制度： v在麻醉、手術(shù)開始實施前，實施在麻醉、手術(shù)開始實施前，實施“暫停暫停”程程 序，由手術(shù)者、麻醉師、洗手序，由手術(shù)者、麻醉師、洗手/巡回護(hù)士在執(zhí)巡回護(hù)士在執(zhí) 行最后核對程序后，方可開始實施麻醉、手行最后核對程序后，方可開始實施麻醉、手 術(shù)。術(shù)。 v手術(shù)病人查對制度

10、：手術(shù)病人查對制度： v洗手護(hù)士打開無菌包時，檢查包內(nèi)化學(xué)指標(biāo)洗手護(hù)士打開無菌包時，檢查包內(nèi)化學(xué)指標(biāo) 卡是否達(dá)標(biāo)?？ㄊ欠襁_(dá)標(biāo)。v凡體腔或深部組織手術(shù)，手術(shù)前和術(shù)畢縫合凡體腔或深部組織手術(shù)，手術(shù)前和術(shù)畢縫合 前洗手護(hù)士和巡回護(hù)士都必須嚴(yán)格核對，共前洗手護(hù)士和巡回護(hù)士都必須嚴(yán)格核對，共 同唱對手術(shù)包內(nèi)器械、大紗墊、紗布、縫針同唱對手術(shù)包內(nèi)器械、大紗墊、紗布、縫針 等數(shù)目，并由巡回護(hù)士即時在手術(shù)護(hù)理記錄等數(shù)目，并由巡回護(hù)士即時在手術(shù)護(hù)理記錄 單記錄并簽名。單記錄并簽名。v術(shù)前、術(shù)后包內(nèi)器械及物品數(shù)目相符，核對術(shù)前、術(shù)后包內(nèi)器械及物品數(shù)目相符，核對 無誤后，方可通知手術(shù)醫(yī)師關(guān)閉手術(shù)切口。無誤后，方可通

11、知手術(shù)醫(yī)師關(guān)閉手術(shù)切口。 v嚴(yán)防將異物留于體腔內(nèi)。嚴(yán)防將異物留于體腔內(nèi)。v手術(shù)切除的活檢標(biāo)本，應(yīng)由洗手護(hù)士與手術(shù)手術(shù)切除的活檢標(biāo)本，應(yīng)由洗手護(hù)士與手術(shù) 者核對，建立標(biāo)本登記制度。者核對，建立標(biāo)本登記制度。v專人負(fù)責(zé)病理標(biāo)本的送檢。專人負(fù)責(zé)病理標(biāo)本的送檢。v輸血查對制度：輸血查對制度：v依據(jù)衛(wèi)生部依據(jù)衛(wèi)生部臨床輸血技術(shù)規(guī)范臨床輸血技術(shù)規(guī)范的要求，的要求， 制訂制訂抽血交叉配血查對制度、取血查對制度、抽血交叉配血查對制度、取血查對制度、 輸血查對制度。輸血查對制度。v 抽血交叉配血查對制度抽血交叉配血查對制度 ：v認(rèn)真核對交叉配血單、病人血型驗單、床號、認(rèn)真核對交叉配血單、病人血型驗單、床號、姓名

12、、性別、年齡、病區(qū)號、住院號。姓名、性別、年齡、病區(qū)號、住院號。 v抽血時要有抽血時要有2名護(hù)士名護(hù)士(一名護(hù)士值班時，應(yīng)由一名護(hù)士值班時，應(yīng)由v值班醫(yī)師協(xié)助值班醫(yī)師協(xié)助)，一人抽血，一人核對，核對，一人抽血，一人核對，核對無誤后執(zhí)行。無誤后執(zhí)行。 v抽血交叉配血查對制度抽血交叉配血查對制度 ：v抽血抽血(交叉交叉)后須在試管上貼條形碼，并寫上后須在試管上貼條形碼，并寫上 病區(qū)、床號、病人姓名。病區(qū)、床號、病人姓名。v字跡必須清晰無誤，便于進(jìn)行核對工作。字跡必須清晰無誤，便于進(jìn)行核對工作。 v血液標(biāo)本按要求抽足血量，不能從正在補(bǔ)血液標(biāo)本按要求抽足血量，不能從正在補(bǔ) 液肢體的靜脈中抽取。液肢體的

13、靜脈中抽取。 v抽血交叉配血查對制度抽血交叉配血查對制度 ：v抽血時對化驗單與病人身份有疑問時，應(yīng)與抽血時對化驗單與病人身份有疑問時，應(yīng)與 主管醫(yī)生、當(dāng)值高級責(zé)任護(hù)士重新核對。主管醫(yī)生、當(dāng)值高級責(zé)任護(hù)士重新核對。v不能在錯誤驗單和錯誤標(biāo)簽上直接修改，應(yīng)不能在錯誤驗單和錯誤標(biāo)簽上直接修改，應(yīng) 重新填寫正確化驗單及標(biāo)簽。重新填寫正確化驗單及標(biāo)簽。v取血查對制度：取血查對制度：v到血庫取血時，應(yīng)認(rèn)真核對血袋上的姓名、到血庫取血時，應(yīng)認(rèn)真核對血袋上的姓名、性別、床號、血型、血袋號、輸血數(shù)量、性別、床號、血型、血袋號、輸血數(shù)量、血液有效期。血液有效期。v以及保存血的外觀、必須準(zhǔn)確無誤，血袋以及保存血的外

14、觀、必須準(zhǔn)確無誤，血袋 必須放入鋪上無菌巾的治療盤或清潔容器必須放入鋪上無菌巾的治療盤或清潔容器 內(nèi)取回。內(nèi)取回。 v輸血查對制度：輸血查對制度：v輸血前病人查對：須由輸血前病人查對：須由2名醫(yī)護(hù)人員核對交名醫(yī)護(hù)人員核對交叉配血報告單上病人床號、姓名、住院號、叉配血報告單上病人床號、姓名、住院號、血型、血量，核對供血者的姓名、編號、血型、血量，核對供血者的姓名、編號、血型與病人的交叉相容試驗結(jié)果。血型與病人的交叉相容試驗結(jié)果。v核對血袋上標(biāo)簽的姓名、編號、血型與配核對血袋上標(biāo)簽的姓名、編號、血型與配血報告單上是否相符。血報告單上是否相符。v相符的進(jìn)行下一步檢查。相符的進(jìn)行下一步檢查。 v輸血查

15、對制度：輸血查對制度：v輸血前用物查對：檢查袋血的采血日期，血輸血前用物查對：檢查袋血的采血日期，血袋有無外滲，血液外觀質(zhì)量。袋有無外滲，血液外觀質(zhì)量。v確認(rèn)無溶血、凝血塊，無變質(zhì)后方可使用。確認(rèn)無溶血、凝血塊，無變質(zhì)后方可使用。檢查所用的輸血器及針頭是否在有效期內(nèi)。檢查所用的輸血器及針頭是否在有效期內(nèi)。血液自血庫取出后勿振蕩，勿加溫，勿放入血液自血庫取出后勿振蕩，勿加溫，勿放入冰箱速凍，冰箱速凍，v在室溫放置時間不宜過長。在室溫放置時間不宜過長。 v輸血查對制度：輸血查對制度： v輸血時，由兩名醫(yī)護(hù)人員輸血時，由兩名醫(yī)護(hù)人員(攜帶病歷及交叉配攜帶病歷及交叉配 血單血單)共同到病人床旁核對床號

16、，詢問病人姓共同到病人床旁核對床號，詢問病人姓 名，查看床頭卡，詢問血型，以確認(rèn)受血者。名，查看床頭卡，詢問血型，以確認(rèn)受血者。v輸血查對制度：輸血查對制度：v輸血前、后用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血管輸血前、后用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血管道。道。v連續(xù)輸用不同供血者的血液時，前一袋血輸連續(xù)輸用不同供血者的血液時，前一袋血輸盡后，用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血器，再盡后，用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血器，再繼續(xù)輸注另外血袋。繼續(xù)輸注另外血袋。v輸血期間，密切巡視病人有無輸血反應(yīng)。輸血期間，密切巡視病人有無輸血反應(yīng)。v輸血查對制度：輸血查對制度：v完成輸血操作后，再次進(jìn)行核對醫(yī)囑，病人床號、完成輸血操作后，

17、再次進(jìn)行核對醫(yī)囑，病人床號、姓名、血型、配血報告單、血袋標(biāo)簽的血型、血編姓名、血型、配血報告單、血袋標(biāo)簽的血型、血編號、獻(xiàn)血者姓名、采血日期，確認(rèn)無誤后簽名。號、獻(xiàn)血者姓名、采血日期，確認(rèn)無誤后簽名。v將輸血記錄單將輸血記錄單(交叉配血報告單交叉配血報告單)貼在病歷中，并將貼在病歷中，并將血袋送回輸血科血袋送回輸血科(血庫血庫)。v至少保存一天。至少保存一天。v飲食查對制度飲食查對制度 ：v1 每日查對醫(yī)囑后，以飲食單為依據(jù)，核對每日查對醫(yī)囑后，以飲食單為依據(jù)，核對 病人床前飲食標(biāo)志，查對床號、姓名、飲食病人床前飲食標(biāo)志，查對床號、姓名、飲食 種類，并向病人宣傳治療膳食的臨床意種類，并向病人宣

18、傳治療膳食的臨床意 v 2 發(fā)放飲食前，查對飲食單與飲食種類是否發(fā)放飲食前，查對飲食單與飲食種類是否 相符。相符。v飲食查對制度飲食查對制度 ： v3 開餐前在病人床頭再查對一次。開餐前在病人床頭再查對一次。 v4 對禁食病人，應(yīng)在飲食和床尾設(shè)有醒目標(biāo)對禁食病人，應(yīng)在飲食和床尾設(shè)有醒目標(biāo) 志，并告訴病人或家屬禁食的原因和時限。志，并告訴病人或家屬禁食的原因和時限。 5 因病情限制食物的病人，其家屬送來的食因病情限制食物的病人，其家屬送來的食物，需經(jīng)醫(yī)護(hù)人員檢查后方可食用。物，需經(jīng)醫(yī)護(hù)人員檢查后方可食用。醫(yī)囑護(hù)囑執(zhí)行制度醫(yī)囑護(hù)囑執(zhí)行制度v 醫(yī)囑執(zhí)行制度醫(yī)囑執(zhí)行制度v 護(hù)囑執(zhí)行制度護(hù)囑執(zhí)行制度 醫(yī)

19、囑護(hù)囑執(zhí)行制度醫(yī)囑護(hù)囑執(zhí)行制度v醫(yī)囑執(zhí)行制度醫(yī)囑執(zhí)行制度v醫(yī)囑必須由在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)擁有兩證（醫(yī)師資醫(yī)囑必須由在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)擁有兩證（醫(yī)師資格證和執(zhí)業(yè)證）和處方權(quán)的醫(yī)師開具方可執(zhí)格證和執(zhí)業(yè)證）和處方權(quán)的醫(yī)師開具方可執(zhí)行。行。v醫(yī)生將醫(yī)囑直接書寫在醫(yī)囑本或電腦上。為醫(yī)生將醫(yī)囑直接書寫在醫(yī)囑本或電腦上。為避免錯誤，護(hù)士不得代錄入醫(yī)囑。（目前暫避免錯誤，護(hù)士不得代錄入醫(yī)囑。（目前暫不能執(zhí)行）不能執(zhí)行）醫(yī)囑護(hù)囑執(zhí)行制度醫(yī)囑護(hù)囑執(zhí)行制度v醫(yī)囑執(zhí)行制度醫(yī)囑執(zhí)行制度v醫(yī)師開出醫(yī)囑后，護(hù)士應(yīng)及時、準(zhǔn)確、嚴(yán)格醫(yī)師開出醫(yī)囑后，護(hù)士應(yīng)及時、準(zhǔn)確、嚴(yán)格 執(zhí)行醫(yī)囑，不得擅自更改。執(zhí)行醫(yī)囑，不得擅自更改。v如發(fā)現(xiàn)醫(yī)囑中有疑問或

20、不明確處，應(yīng)及時向如發(fā)現(xiàn)醫(yī)囑中有疑問或不明確處，應(yīng)及時向 醫(yī)師提出，明確后方可執(zhí)行。醫(yī)師提出，明確后方可執(zhí)行。醫(yī)囑護(hù)囑執(zhí)行制度醫(yī)囑護(hù)囑執(zhí)行制度v醫(yī)囑執(zhí)行制度醫(yī)囑執(zhí)行制度v病區(qū)護(hù)士長的文員負(fù)責(zé)打印醫(yī)囑執(zhí)行單，并病區(qū)護(hù)士長的文員負(fù)責(zé)打印醫(yī)囑執(zhí)行單，并 交由主管床的責(zé)任護(hù)士核對執(zhí)行。交由主管床的責(zé)任護(hù)士核對執(zhí)行。v責(zé)任護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑后，在醫(yī)囑執(zhí)行單上簽署責(zé)任護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑后，在醫(yī)囑執(zhí)行單上簽署 執(zhí)行時間和姓名。執(zhí)行時間和姓名。v 醫(yī)囑護(hù)囑執(zhí)行制度醫(yī)囑護(hù)囑執(zhí)行制度v醫(yī)囑執(zhí)行制度醫(yī)囑執(zhí)行制度v 在執(zhí)行醫(yī)囑的過程中，必須嚴(yán)格遵守查對制在執(zhí)行醫(yī)囑的過程中，必須嚴(yán)格遵守查對制 度，以防差錯和事故發(fā)生。度，以防差錯

21、和事故發(fā)生。v 執(zhí)行醫(yī)囑時須嚴(yán)格執(zhí)行床邊雙人查對制度。執(zhí)行醫(yī)囑時須嚴(yán)格執(zhí)行床邊雙人查對制度。醫(yī)囑護(hù)囑執(zhí)行制度醫(yī)囑護(hù)囑執(zhí)行制度v醫(yī)囑執(zhí)行制度醫(yī)囑執(zhí)行制度v一般情況下，護(hù)士不得執(zhí)行醫(yī)師的口頭醫(yī)囑。一般情況下，護(hù)士不得執(zhí)行醫(yī)師的口頭醫(yī)囑。 因搶救急?；颊咝枰獔?zhí)行口頭醫(yī)囑時，護(hù)士因搶救急?；颊咝枰獔?zhí)行口頭醫(yī)囑時，護(hù)士 應(yīng)當(dāng)復(fù)誦一遍無誤后方可執(zhí)行。應(yīng)當(dāng)復(fù)誦一遍無誤后方可執(zhí)行。v搶救結(jié)束后，護(hù)士應(yīng)及時在醫(yī)師補(bǔ)錄的醫(yī)囑搶救結(jié)束后，護(hù)士應(yīng)及時在醫(yī)師補(bǔ)錄的醫(yī)囑 后面簽上執(zhí)行時間和執(zhí)行人姓名。后面簽上執(zhí)行時間和執(zhí)行人姓名。醫(yī)囑護(hù)囑執(zhí)行制度醫(yī)囑護(hù)囑執(zhí)行制度v醫(yī)囑執(zhí)行制度醫(yī)囑執(zhí)行制度v病區(qū)每天所有患者的醫(yī)囑必須在護(hù)士

22、長或當(dāng)病區(qū)每天所有患者的醫(yī)囑必須在護(hù)士長或當(dāng)值組長的參與下統(tǒng)一總核對一次。值組長的參與下統(tǒng)一總核對一次。v方法是：病區(qū)護(hù)士站的文員（由助理護(hù)士擔(dān)方法是：病區(qū)護(hù)士站的文員（由助理護(hù)士擔(dān)任）打印出全病區(qū)所有患者當(dāng)日的醫(yī)囑執(zhí)行任）打印出全病區(qū)所有患者當(dāng)日的醫(yī)囑執(zhí)行單后，交給當(dāng)班組長和另一位責(zé)任護(hù)士一起，單后，交給當(dāng)班組長和另一位責(zé)任護(hù)士一起，將打印出的醫(yī)囑執(zhí)行單和醫(yī)囑進(jìn)行一次總核將打印出的醫(yī)囑執(zhí)行單和醫(yī)囑進(jìn)行一次總核對。對。 醫(yī)囑護(hù)囑執(zhí)行制度醫(yī)囑護(hù)囑執(zhí)行制度v醫(yī)囑執(zhí)行制度醫(yī)囑執(zhí)行制度v對于無法統(tǒng)一核對的長期醫(yī)囑或臨時醫(yī)囑，對于無法統(tǒng)一核對的長期醫(yī)囑或臨時醫(yī)囑， 必須經(jīng)第二人核對后方可執(zhí)行。必須經(jīng)第二

23、人核對后方可執(zhí)行。v病區(qū)醫(yī)囑執(zhí)行單實施一人一日一單制，醫(yī)囑病區(qū)醫(yī)囑執(zhí)行單實施一人一日一單制，醫(yī)囑 執(zhí)行單在科室專項保存。執(zhí)行單在科室專項保存。醫(yī)囑護(hù)囑執(zhí)行制度醫(yī)囑護(hù)囑執(zhí)行制度v護(hù)囑執(zhí)行制度護(hù)囑執(zhí)行制度v護(hù)囑是高級責(zé)任護(hù)士、組長或?qū)？谱o(hù)士為幫護(hù)囑是高級責(zé)任護(hù)士、組長或?qū)？谱o(hù)士為幫 助責(zé)任護(hù)士達(dá)到預(yù)期護(hù)理目標(biāo)，根據(jù)患者病助責(zé)任護(hù)士達(dá)到預(yù)期護(hù)理目標(biāo)，根據(jù)患者病 情、護(hù)理需要而下達(dá)的護(hù)理措施。情、護(hù)理需要而下達(dá)的護(hù)理措施。v護(hù)囑是促進(jìn)、維持和恢復(fù)患者身心健康所需護(hù)囑是促進(jìn)、維持和恢復(fù)患者身心健康所需 要采取的護(hù)理行為要采取的護(hù)理行為。醫(yī)囑護(hù)囑執(zhí)行制度醫(yī)囑護(hù)囑執(zhí)行制度v護(hù)囑執(zhí)行制度護(hù)囑執(zhí)行制度v護(hù)囑必須

24、由高級責(zé)任護(hù)士以上人員下達(dá)或制護(hù)囑必須由高級責(zé)任護(hù)士以上人員下達(dá)或制定。定。v高級責(zé)任護(hù)士將護(hù)囑直接書寫在護(hù)囑執(zhí)行單高級責(zé)任護(hù)士將護(hù)囑直接書寫在護(hù)囑執(zhí)行單上。護(hù)囑要根據(jù)醫(yī)囑、患者病情和護(hù)理需要，上。護(hù)囑要根據(jù)醫(yī)囑、患者病情和護(hù)理需要，隨時下達(dá)和調(diào)整。隨時下達(dá)和調(diào)整。v護(hù)囑下達(dá)前，要評估患者的病情和需要。護(hù)囑下達(dá)前，要評估患者的病情和需要。醫(yī)囑護(hù)囑執(zhí)行制度醫(yī)囑護(hù)囑執(zhí)行制度v護(hù)囑執(zhí)行制度護(hù)囑執(zhí)行制度v護(hù)囑由高級責(zé)任護(hù)士、（初級）責(zé)任護(hù)士或護(hù)囑由高級責(zé)任護(hù)士、（初級）責(zé)任護(hù)士或助理護(hù)士執(zhí)行。助理護(hù)士執(zhí)行。v下級護(hù)士應(yīng)及時、準(zhǔn)確、嚴(yán)格執(zhí)行，不得擅下級護(hù)士應(yīng)及時、準(zhǔn)確、嚴(yán)格執(zhí)行，不得擅自更改。自更改。v

25、發(fā)現(xiàn)護(hù)囑中有疑問或不明確處，應(yīng)及時向上發(fā)現(xiàn)護(hù)囑中有疑問或不明確處，應(yīng)及時向上一級護(hù)士提出，明確后方可執(zhí)行。一級護(hù)士提出，明確后方可執(zhí)行。醫(yī)囑護(hù)囑執(zhí)行制度醫(yī)囑護(hù)囑執(zhí)行制度v護(hù)囑執(zhí)行制度護(hù)囑執(zhí)行制度v護(hù)囑執(zhí)行后由執(zhí)行護(hù)囑的責(zé)任護(hù)士在護(hù)囑執(zhí)行后由執(zhí)行護(hù)囑的責(zé)任護(hù)士在“護(hù)囑護(hù)囑執(zhí)執(zhí) 行單行單”上簽全名。上簽全名。醫(yī)囑護(hù)囑執(zhí)行制度醫(yī)囑護(hù)囑執(zhí)行制度v護(hù)囑執(zhí)行制度護(hù)囑執(zhí)行制度v護(hù)囑要與醫(yī)療工作保持連續(xù)性。護(hù)囑要與醫(yī)療工作保持連續(xù)性。v遇?？谱o(hù)理方面的護(hù)囑與醫(yī)囑有不一致時，遇?？谱o(hù)理方面的護(hù)囑與醫(yī)囑有不一致時， 護(hù)士應(yīng)及時與醫(yī)生溝通，調(diào)整醫(yī)囑或護(hù)囑。護(hù)士應(yīng)及時與醫(yī)生溝通，調(diào)整醫(yī)囑或護(hù)囑。醫(yī)囑護(hù)囑執(zhí)行制度醫(yī)囑護(hù)

26、囑執(zhí)行制度v護(hù)囑執(zhí)行制度護(hù)囑執(zhí)行制度v護(hù)囑應(yīng)以指導(dǎo)低年資護(hù)士完成護(hù)理工作為原護(hù)囑應(yīng)以指導(dǎo)低年資護(hù)士完成護(hù)理工作為原 則，以確保護(hù)理工作的統(tǒng)一性、同質(zhì)性、連則，以確保護(hù)理工作的統(tǒng)一性、同質(zhì)性、連 續(xù)性。續(xù)性。分級護(hù)理制度分級護(hù)理制度v 特級護(hù)理特級護(hù)理v 一級護(hù)理一級護(hù)理v 二級護(hù)理二級護(hù)理v 三級護(hù)理三級護(hù)理分級護(hù)理制度分級護(hù)理制度v醫(yī)生根據(jù)病人病情開具護(hù)理等級醫(yī)囑。級別醫(yī)生根據(jù)病人病情開具護(hù)理等級醫(yī)囑。級別 分為特級護(hù)理及一、二、三級護(hù)理。分為特級護(hù)理及一、二、三級護(hù)理。v并做出標(biāo)記。并做出標(biāo)記。一級護(hù)理為紅色、一級護(hù)理為紅色、二級護(hù)理為二級護(hù)理為 藍(lán)色、藍(lán)色、三級護(hù)理可不設(shè)標(biāo)記。三級護(hù)理可

27、不設(shè)標(biāo)記。特級護(hù)理：特級護(hù)理：v特級護(hù)理：特級護(hù)理： v 適用對象：適用對象：v病情危重，需隨時觀察的病人；病情危重，需隨時觀察的病人； 需絕對臥床需絕對臥床 休息的病人。休息的病人。特級護(hù)理：特級護(hù)理：v護(hù)理內(nèi)容：護(hù)理內(nèi)容： v安排專人護(hù)理，嚴(yán)密觀察病情及生命體征安排專人護(hù)理，嚴(yán)密觀察病情及生命體征 變化。變化。 v制定護(hù)理計劃，嚴(yán)格執(zhí)行各項診療及護(hù)理措制定護(hù)理計劃，嚴(yán)格執(zhí)行各項診療及護(hù)理措 施，及時準(zhǔn)確逐項填寫危重患者理記錄。施，及時準(zhǔn)確逐項填寫危重患者理記錄。 特級護(hù)理：特級護(hù)理：v 護(hù)理內(nèi)容：護(hù)理內(nèi)容：v備好急救所需藥品和用物。備好急救所需藥品和用物。 v做好基礎(chǔ)護(hù)理，嚴(yán)防并發(fā)癥，確保

28、病人安全。做好基礎(chǔ)護(hù)理，嚴(yán)防并發(fā)癥，確保病人安全。一級護(hù)理一級護(hù)理v適用對象：適用對象：v病情重或危重，需嚴(yán)格臥床休息，生活不能病情重或危重，需嚴(yán)格臥床休息，生活不能 自理者。自理者。 一級護(hù)理一級護(hù)理v護(hù)理內(nèi)容：護(hù)理內(nèi)容：v嚴(yán)密觀察病情變化。一般每嚴(yán)密觀察病情變化。一般每1530 min巡視巡視 病人一次。病人一次。v根據(jù)病情需要定時測體溫、脈搏、呼吸、血根據(jù)病情需要定時測體溫、脈搏、呼吸、血 壓等；觀察用藥后的反應(yīng)及效果。壓等；觀察用藥后的反應(yīng)及效果。 一級護(hù)理一級護(hù)理v 護(hù)理內(nèi)容：護(hù)理內(nèi)容：v嚴(yán)格執(zhí)行各項診療及護(hù)理措施，及時準(zhǔn)確嚴(yán)格執(zhí)行各項診療及護(hù)理措施，及時準(zhǔn)確 填填 寫護(hù)理記錄。寫護(hù)

29、理記錄。 v加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，嚴(yán)防并發(fā)癥，滿足病人身心加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，嚴(yán)防并發(fā)癥，滿足病人身心 需要。需要。二級護(hù)理二級護(hù)理v適用對象：適用對象：v病人病情較重，部分生活不能自理。病人病情較重，部分生活不能自理。二級護(hù)理二級護(hù)理v護(hù)理內(nèi)容：護(hù)理內(nèi)容： v12 h巡視病人一次，觀察病情。巡視病人一次，觀察病情。 v按相應(yīng)護(hù)理常規(guī)護(hù)理。按相應(yīng)護(hù)理常規(guī)護(hù)理。 v給予必要的生活照顧和心理支持，滿足病人給予必要的生活照顧和心理支持，滿足病人 身心需要。身心需要。三級護(hù)理三級護(hù)理 v適用對象：適用對象：v病人病情較輕，生活能基本自理。病人病情較輕，生活能基本自理。 三級護(hù)理三級護(hù)理v護(hù)理內(nèi)容：護(hù)理內(nèi)容： v 每

30、班巡視病人，觀察病情。每班巡視病人，觀察病情。 v 按相應(yīng)護(hù)理常規(guī)護(hù)理。按相應(yīng)護(hù)理常規(guī)護(hù)理。v給予衛(wèi)生保健指導(dǎo)，督促病人遵守院規(guī)，滿給予衛(wèi)生保健指導(dǎo)，督促病人遵守院規(guī)，滿 足病人身心需要。足病人身心需要。交接班制度交接班制度v 交接班制度交接班制度v 是護(hù)理工作連續(xù)性的重要保證。是護(hù)理工作連續(xù)性的重要保證。交接班制度交接班制度 v 各班護(hù)士應(yīng)嚴(yán)格遵照護(hù)理管理制度。各班護(hù)士應(yīng)嚴(yán)格遵照護(hù)理管理制度。v 服從護(hù)士長安排，履行職責(zé)，保證服從護(hù)士長安排，履行職責(zé)，保證各項治療護(hù)理工作準(zhǔn)確及時地進(jìn)行。各項治療護(hù)理工作準(zhǔn)確及時地進(jìn)行。 交接班制度交接班制度v交班前，當(dāng)班責(zé)任護(hù)士應(yīng)檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況交班前，當(dāng)班

31、責(zé)任護(hù)士應(yīng)檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況 和危重患者護(hù)理記錄單。和危重患者護(hù)理記錄單。v重點巡視危重患者和新入院患者，在交班時重點巡視危重患者和新入院患者，在交班時 安排好護(hù)理工作。安排好護(hù)理工作。交接班制度交接班制度 每班必須按時交接班。接班者每班必須按時交接班。接班者提前提前15 min到科室，對患者情況到科室，對患者情況和病情觀察、護(hù)理要交接清楚。和病情觀察、護(hù)理要交接清楚。 交接班制度交接班制度v 早交班的方式可以是在護(hù)士之間進(jìn)行，也可早交班的方式可以是在護(hù)士之間進(jìn)行，也可 以是全病區(qū)醫(yī)護(hù)聯(lián)系交班。以是全病區(qū)醫(yī)護(hù)聯(lián)系交班。 v 其余班次除詳細(xì)交接班外，均應(yīng)共同巡視病其余班次除詳細(xì)交接班外，均應(yīng)共同巡

32、視病 房，進(jìn)行床邊交接班。房，進(jìn)行床邊交接班。交接班制度交接班制度v交班內(nèi)容：v患者總數(shù)?；颊呖倲?shù)。v出入院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院、分娩、手術(shù)、死出入院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院、分娩、手術(shù)、死 亡人數(shù)。亡人數(shù)。v請假、外出人數(shù)。請假、外出人數(shù)。交接班制度交接班制度v交班內(nèi)容：v新入院、危重病人、搶救病人、大手術(shù)前后新入院、危重病人、搶救病人、大手術(shù)前后 或有特殊檢查處理，有行為異常、自殺傾向或有特殊檢查處理，有行為異常、自殺傾向v病人的病情變化及心理狀態(tài)。病人的病情變化及心理狀態(tài)。交接班制度交接班制度v交班內(nèi)容交班內(nèi)容：查看重點患者。查看重點患者。 醫(yī)囑執(zhí)行情況。醫(yī)囑執(zhí)行情況。 重癥護(hù)理記錄，各種檢查標(biāo)本采集及各種

33、處重癥護(hù)理記錄，各種檢查標(biāo)本采集及各種處 置完成情況。置完成情況。尚未完成的工作應(yīng)向接班者交代清楚尚未完成的工作應(yīng)向接班者交代清楚 。交接班制度交接班制度v交班內(nèi)容交班內(nèi)容：v交接班時共同巡視檢查病房。交接班時共同巡視檢查病房。交接班制度交接班制度v 交班內(nèi)容：交班內(nèi)容： v查看重點患者。如新入院、當(dāng)日手術(shù)或術(shù)后查看重點患者。如新入院、當(dāng)日手術(shù)或術(shù)后3 天患者、危重患者、特殊檢查治療。天患者、危重患者、特殊檢查治療。v 特殊用藥患者、有多重耐藥菌感染患者等，特殊用藥患者、有多重耐藥菌感染患者等，交接班制度交接班制度 交班內(nèi)容：交班內(nèi)容： 昏迷、癱瘓等危重患者有無壓瘡?；杳?、癱瘓等危重患者有無壓

34、瘡。 v基礎(chǔ)護(hù)理完成情況。基礎(chǔ)護(hù)理完成情況。v各種導(dǎo)管固定和通暢情況。各種導(dǎo)管固定和通暢情況。 交接班制度交接班制度 交班內(nèi)容：交班內(nèi)容： 貴重、毒、麻、精神藥品及搶救藥品、貴重、毒、麻、精神藥品及搶救藥品、v 器械、儀器的數(shù)量、技術(shù)狀態(tài)等。器械、儀器的數(shù)量、技術(shù)狀態(tài)等。 v 簽全名。簽全名。v 交接班制度交接班制度v交班內(nèi)容交班內(nèi)容：v交班中如發(fā)現(xiàn)病情、治療、器械、物品交代交班中如發(fā)現(xiàn)病情、治療、器械、物品交代v不清應(yīng)立即查問。不清應(yīng)立即查問。v護(hù)理記錄內(nèi)容客觀、真實、及時、準(zhǔn)確、全護(hù)理記錄內(nèi)容客觀、真實、及時、準(zhǔn)確、全 面、簡明扼要、有連貫性，運用醫(yī)學(xué)術(shù)語。面、簡明扼要、有連貫性，運用醫(yī)學(xué)

35、術(shù)語。 交接班制度交接班制度v交班內(nèi)容交班內(nèi)容：v 責(zé)任護(hù)士或組長填寫責(zé)任護(hù)士或組長填寫“病房護(hù)理交接班病房護(hù)理交接班“ 日日 志志”。 交接班制度交接班制度 v 交班內(nèi)容交班內(nèi)容： v 護(hù)理記錄內(nèi)容客觀、真實、及時、準(zhǔn)確、護(hù)理記錄內(nèi)容客觀、真實、及時、準(zhǔn)確、 全面、簡明扼要、有連貫性，運用醫(yī)學(xué)術(shù)語。全面、簡明扼要、有連貫性，運用醫(yī)學(xué)術(shù)語。危重病人搶救制度危重病人搶救制度v要求：要求：v保持嚴(yán)肅、認(rèn)真、積極而有序的工作保持嚴(yán)肅、認(rèn)真、積極而有序的工作 態(tài)度，分秒必爭，搶救病人。態(tài)度，分秒必爭，搶救病人。 v做到思想、組織、藥品、器械、技術(shù)五落實。做到思想、組織、藥品、器械、技術(shù)五落實。 危重病

36、人搶救制度危重病人搶救制度v要求：要求：v一切搶救物品、器材及藥品必須完備，定人一切搶救物品、器材及藥品必須完備，定人 保管，定位放置，定量儲存。保管，定位放置，定量儲存。 危重病人搶救制度危重病人搶救制度v要求：要求：v所有搶救設(shè)施處于應(yīng)急狀態(tài)，并有明顯所有搶救設(shè)施處于應(yīng)急狀態(tài)，并有明顯 標(biāo)記，不準(zhǔn)任意挪動或外借。標(biāo)記，不準(zhǔn)任意挪動或外借。危重病人搶救制度危重病人搶救制度v 要求：要求： v護(hù)士須每日核對一次物品，班班交接。護(hù)士須每日核對一次物品，班班交接。v 做到賬物相符做到賬物相符。危重病人搶救制度危重病人搶救制度 v要求：要求：v工作人員必須熟練掌握各種器械、工作人員必須熟練掌握各種器

37、械、v儀器的性能。儀器的性能。v使用方法及各種搶救操作技術(shù)。使用方法及各種搶救操作技術(shù)。 危重病人搶救制度危重病人搶救制度v要求：要求：v當(dāng)病人出現(xiàn)生命危險時，醫(yī)生未到之前，護(hù)當(dāng)病人出現(xiàn)生命危險時，醫(yī)生未到之前，護(hù) 士應(yīng)根據(jù)病情給予力所能及的搶救措施。士應(yīng)根據(jù)病情給予力所能及的搶救措施。 危重病人搶救制度危重病人搶救制度v要求：要求：v如給氧、吸痰、測量血壓、建立靜脈通道、如給氧、吸痰、測量血壓、建立靜脈通道、 心臟按壓，人工呼吸。心臟按壓，人工呼吸。危重病人搶救制度危重病人搶救制度 v要求：要求：v參加搶救人員必須分工明確，緊密配參加搶救人員必須分工明確，緊密配 合，聽從指揮，堅守崗位。合，

38、聽從指揮，堅守崗位。 危重病人搶救制度危重病人搶救制度 v要求：要求：嚴(yán)格執(zhí)行各項規(guī)章制度搶救規(guī)程。嚴(yán)格執(zhí)行各項規(guī)章制度搶救規(guī)程。危重病人搶救制度危重病人搶救制度v 要求：要求：v 危重病人就地?fù)尵龋∏榉€(wěn)定后方危重病人就地?fù)尵?，待病情穩(wěn)定后方 可搬動。可搬動。v 及時、正確執(zhí)行醫(yī)囑。及時、正確執(zhí)行醫(yī)囑。危重病人搶救制度危重病人搶救制度v 要求：要求：v 醫(yī)生下達(dá)口頭醫(yī)囑時，護(hù)士應(yīng)當(dāng)復(fù)誦一遍，搶醫(yī)生下達(dá)口頭醫(yī)囑時，護(hù)士應(yīng)當(dāng)復(fù)誦一遍，搶 救結(jié)束后，所用藥品的安瓿必須暫時保留，經(jīng)救結(jié)束后，所用藥品的安瓿必須暫時保留，經(jīng) 兩人核對記錄后方棄去。兩人核對記錄后方棄去。v 提醒醫(yī)生立即據(jù)實補(bǔ)記醫(yī)囑。提

39、醒醫(yī)生立即據(jù)實補(bǔ)記醫(yī)囑。危重病人搶救制度危重病人搶救制度v要求：要求：v對病情變化、搶救經(jīng)過、各種用藥等，對病情變化、搶救經(jīng)過、各種用藥等， 應(yīng)詳細(xì)、及時、正確記錄。應(yīng)詳細(xì)、及時、正確記錄。危重病人搶救制度危重病人搶救制度 v要求：要求：v因搶救病人未能及時書寫病歷的，有關(guān)人員因搶救病人未能及時書寫病歷的，有關(guān)人員應(yīng)應(yīng) 當(dāng)在搶救結(jié)束后當(dāng)在搶救結(jié)束后6 h內(nèi)補(bǔ)記，并加以注明。內(nèi)補(bǔ)記，并加以注明。 v及時與病人家屬或單位聯(lián)系。及時與病人家屬或單位聯(lián)系。 危重病人搶救制度危重病人搶救制度v要求：要求：v搶救結(jié)束后，做好搶救記錄小結(jié)和藥品、器搶救結(jié)束后，做好搶救記錄小結(jié)和藥品、器 械清理消毒工作。械清

40、理消毒工作。v及時補(bǔ)充搶救車藥品、物品，并使搶救儀器及時補(bǔ)充搶救車藥品、物品，并使搶救儀器 處于完好備用狀態(tài)。處于完好備用狀態(tài)。 v病人有權(quán)接受按其所能明白的方式病人有權(quán)接受按其所能明白的方式 提供的治療、護(hù)理信息。提供的治療、護(hù)理信息。v也有權(quán)接受和拒絕治療。也有權(quán)接受和拒絕治療。 病人告知制度病人告知制度 v護(hù)士在實施各項護(hù)理操作及某種特殊治療前，護(hù)士在實施各項護(hù)理操作及某種特殊治療前， 應(yīng)先向病人及家屬進(jìn)行詳細(xì)的講解和解釋，以使應(yīng)先向病人及家屬進(jìn)行詳細(xì)的講解和解釋，以使 其明白治療的過程、潛在的危險、副作用和預(yù)期其明白治療的過程、潛在的危險、副作用和預(yù)期 后果。后果。 v 進(jìn)行相應(yīng)的配合

41、。進(jìn)行相應(yīng)的配合。 病人告知制度病人告知制度 v 護(hù)士在講解時應(yīng)使用規(guī)范的方式及病人能護(hù)士在講解時應(yīng)使用規(guī)范的方式及病人能 夠明白的語言向病人（家屬）交代相關(guān)診夠明白的語言向病人（家屬）交代相關(guān)診 療信息。療信息。 v盡量避免使用專業(yè)術(shù)語。盡量避免使用專業(yè)術(shù)語。 病人告知制度病人告知制度v告知要在病人完全理解的情況下進(jìn)行，對病告知要在病人完全理解的情況下進(jìn)行，對病 人反饋的意見應(yīng)予以確認(rèn)，并記錄于病歷之人反饋的意見應(yīng)予以確認(rèn)，并記錄于病歷之 中。中。病人告知制度病人告知制度v病人在病情不穩(wěn)定的情況下，堅持外出時，病人在病情不穩(wěn)定的情況下，堅持外出時， 告知病人外出后可能造成的后果及注意事項。告

42、知病人外出后可能造成的后果及注意事項。v使病人理解，并辦理好相關(guān)手續(xù)。使病人理解，并辦理好相關(guān)手續(xù)。病人告知制度病人告知制度v護(hù)士在進(jìn)行危險性較大或侵入性護(hù)理操作技護(hù)士在進(jìn)行危險性較大或侵入性護(hù)理操作技 術(shù)時，應(yīng)首先告知病人或家屬。術(shù)時，應(yīng)首先告知病人或家屬。 經(jīng)病人或家屬簽名同意后，才能進(jìn)行操作。經(jīng)病人或家屬簽名同意后，才能進(jìn)行操作。v必要時在醫(yī)生的指導(dǎo)下進(jìn)行。必要時在醫(yī)生的指導(dǎo)下進(jìn)行。 病人告知制度病人告知制度v病人入院后應(yīng)對病人進(jìn)行安全告知，如熱水病人入院后應(yīng)對病人進(jìn)行安全告知，如熱水 袋安全使用、電插座的使用袋安全使用、電插座的使用v規(guī)定、防火安全、防盜安全、熱水器的使用、規(guī)定、防火安

43、全、防盜安全、熱水器的使用、 安全警示、防跌倒警示等。安全警示、防跌倒警示等。病人告知制度病人告知制度v病人使用一次性醫(yī)療物品時（除普通注射器病人使用一次性醫(yī)療物品時（除普通注射器 和輸液器外），均應(yīng)遵循此告知程序。和輸液器外），均應(yīng)遵循此告知程序。v護(hù)士要向病人或家屬解釋該一次性醫(yī)療物品護(hù)士要向病人或家屬解釋該一次性醫(yī)療物品 使用的目的、必要性，以征得同意。使用的目的、必要性，以征得同意。 病人告知制度病人告知制度 v各?？埔鲗？埔?根據(jù)本?？撇僮鞯奶攸c。根據(jù)本專科操作的特點。 v制訂?？铺厣母嬷贫?。制訂?？铺厣母嬷贫?。 病人告知制度病人告知制度 護(hù)理行政查房護(hù)理行政查房 護(hù)理業(yè)務(wù)

44、查房護(hù)理業(yè)務(wù)查房 護(hù)理教學(xué)查房護(hù)理教學(xué)查房 護(hù)理查房制度護(hù)理查房制度v護(hù)理行政查房：護(hù)理行政查房：v由護(hù)理部主任主持，科護(hù)士長、護(hù)理部由護(hù)理部主任主持，科護(hù)士長、護(hù)理部干事參加，每月一次以上，有專題內(nèi)容，重干事參加，每月一次以上，有專題內(nèi)容，重點檢查有關(guān)護(hù)理管理工作質(zhì)量、崗位責(zé)任制、點檢查有關(guān)護(hù)理管理工作質(zhì)量、崗位責(zé)任制、規(guī)章制度執(zhí)行情況，服務(wù)態(tài)度及護(hù)理工作計規(guī)章制度執(zhí)行情況，服務(wù)態(tài)度及護(hù)理工作計劃貫徹執(zhí)行及護(hù)理教學(xué)情況。劃貫徹執(zhí)行及護(hù)理教學(xué)情況。 護(hù)理查房制度護(hù)理查房制度 v護(hù)理行政查房：護(hù)理行政查房： v護(hù)理部主任定期到病區(qū)或門、急診檢護(hù)理部主任定期到病區(qū)或門、急診檢 查科護(hù)士長、病區(qū)護(hù)士

45、長崗位職責(zé)落查科護(hù)士長、病區(qū)護(hù)士長崗位職責(zé)落 實情況。實情況。 護(hù)理查房制度護(hù)理查房制度 v科護(hù)士長行政查房：科護(hù)士長行政查房：v由科護(hù)士長主持，各病區(qū)護(hù)士長參加由科護(hù)士長主持，各病區(qū)護(hù)士長參加 。v每月一次，有重點的交叉檢查本科各病區(qū)護(hù)理管理每月一次，有重點的交叉檢查本科各病區(qū)護(hù)理管理 工作質(zhì)量，服務(wù)態(tài)度，護(hù)理工作計劃貫徹執(zhí)行及護(hù)工作質(zhì)量，服務(wù)態(tài)度，護(hù)理工作計劃貫徹執(zhí)行及護(hù) 理教學(xué)情況。理教學(xué)情況。 護(hù)理查房制度護(hù)理查房制度護(hù)理查房制度護(hù)理查房制度 護(hù)理業(yè)務(wù)查房護(hù)理業(yè)務(wù)查房：v參照醫(yī)師三級查房制度，上級護(hù)士對下級護(hù)參照醫(yī)師三級查房制度，上級護(hù)士對下級護(hù) 士護(hù)理病人的情況進(jìn)行的護(hù)理查房士護(hù)理病

46、人的情況進(jìn)行的護(hù)理查房。 v 護(hù)理業(yè)務(wù)查房主要對象：護(hù)理業(yè)務(wù)查房主要對象：v新收危重病人。新收危重病人。v手術(shù)患者。手術(shù)患者。v住院期間發(fā)生病情變化，或口頭住院期間發(fā)生病情變化，或口頭/書面通知病書面通知病 重重/病危、特殊檢查治療患者。病危、特殊檢查治療患者。v壓瘡評分超過標(biāo)準(zhǔn)的病人。壓瘡評分超過標(biāo)準(zhǔn)的病人。 護(hù)理查房制度護(hù)理查房制度護(hù)理查房制度護(hù)理查房制度v護(hù)理業(yè)務(wù)查房主要對象：護(hù)理業(yè)務(wù)查房主要對象：v院外帶入院外帶入期以上壓瘡。期以上壓瘡。v院內(nèi)發(fā)生壓瘡、診斷未明確或護(hù)理效果不佳院內(nèi)發(fā)生壓瘡、診斷未明確或護(hù)理效果不佳 的病人。的病人。v護(hù)理業(yè)務(wù)查房主要對象：護(hù)理業(yè)務(wù)查房主要對象：v潛在的

47、安全意外事件（如跌倒、墜床、走失、潛在的安全意外事件（如跌倒、墜床、走失、自殺等）高危患者等。自殺等）高?；颊叩?。護(hù)理查房制度護(hù)理查房制度護(hù)理查房制度護(hù)理查房制度v具體方法：具體方法：v科病區(qū)護(hù)士長、護(hù)理組長或?qū)？谱o(hù)士科病區(qū)護(hù)士長、護(hù)理組長或?qū)？谱o(hù)士 每天早上組織對新入院、危重病人或每天早上組織對新入院、危重病人或 大手術(shù)前后的病人進(jìn)行查房。大手術(shù)前后的病人進(jìn)行查房。 護(hù)理查房制度護(hù)理查房制度v具體方法：具體方法：v初級責(zé)任護(hù)士對分管病人的情況、護(hù)理措施初級責(zé)任護(hù)士對分管病人的情況、護(hù)理措施 及實施效果向護(hù)士長或上級護(hù)士匯報。及實施效果向護(hù)士長或上級護(hù)士匯報。護(hù)理查房制度護(hù)理查房制度v具體方法

48、：具體方法：v上級護(hù)士根據(jù)病人的情況和護(hù)理問題提出護(hù)上級護(hù)士根據(jù)病人的情況和護(hù)理問題提出護(hù) 理措施，由下級護(hù)士將其中的客觀情況記錄理措施，由下級護(hù)士將其中的客觀情況記錄 在護(hù)理記錄中，并注明在護(hù)理記錄中，并注明“護(hù)士長查房護(hù)士長查房” “高高級級 責(zé)任護(hù)士責(zé)任護(hù)士*查房查房”等。等。 護(hù)理查房制度護(hù)理查房制度v具體方法：具體方法：v根據(jù)上級護(hù)士及護(hù)士長查房時的要求。根據(jù)上級護(hù)士及護(hù)士長查房時的要求。v實施護(hù)理。實施護(hù)理。護(hù)理查房制度護(hù)理查房制度v具體方法：具體方法：v查房過程中，根據(jù)病情和?？谱o(hù)理工作需要。查房過程中，根據(jù)病情和?？谱o(hù)理工作需要。v由高級責(zé)任護(hù)士向其他?？苹蜥t(yī)院專科護(hù)理由高級責(zé)

49、任護(hù)士向其他專科或醫(yī)院?？谱o(hù)理 小組提出護(hù)理會診的申請。小組提出護(hù)理會診的申請。護(hù)理查房制度護(hù)理查房制度v具體方法：具體方法：v護(hù)理部主任應(yīng)定期參加護(hù)理業(yè)務(wù)查房。護(hù)理部主任應(yīng)定期參加護(hù)理業(yè)務(wù)查房。v對科室的護(hù)理工作提出指導(dǎo)性意見。對科室的護(hù)理工作提出指導(dǎo)性意見。 護(hù)理教學(xué)查房：護(hù)理教學(xué)查房： 臨床護(hù)理技能查房：臨床護(hù)理技能查房： 臨床護(hù)理案例教學(xué)：臨床護(hù)理案例教學(xué)： 臨床護(hù)理帶教查房：臨床護(hù)理帶教查房：v 護(hù)理查房制度護(hù)理查房制度護(hù)理查房制度護(hù)理查房制度v護(hù)理教學(xué)查房：護(hù)理教學(xué)查房：v臨床護(hù)理技能查房：臨床護(hù)理技能查房：v 通過演示、錄像、現(xiàn)場操作等形式，不同層通過演示、錄像、現(xiàn)場操作等形式，

50、不同層 次的護(hù)士均可成為教師角色。次的護(hù)士均可成為教師角色。 護(hù)理查房制度護(hù)理查房制度v護(hù)理教學(xué)查房：護(hù)理教學(xué)查房：v臨床護(hù)理案例教學(xué)：臨床護(hù)理案例教學(xué)：v由病區(qū)的高級責(zé)任護(hù)士以上人員或帶教老師由病區(qū)的高級責(zé)任護(hù)士以上人員或帶教老師 組織的護(hù)理教學(xué)活動。組織的護(hù)理教學(xué)活動。護(hù)理查房制度護(hù)理查房制度v 護(hù)理教學(xué)查房：護(hù)理教學(xué)查房：v選擇典型病例，提出查房的目的。選擇典型病例，提出查房的目的。v達(dá)到的教學(xué)目標(biāo)。達(dá)到的教學(xué)目標(biāo)。 護(hù)理查房制度護(hù)理查房制度v護(hù)理教學(xué)查房：護(hù)理教學(xué)查房：v運用護(hù)理程序的方法。運用護(hù)理程序的方法。v通過收集資料、確定護(hù)理問題、制訂護(hù)理計通過收集資料、確定護(hù)理問題、制訂護(hù)理

51、計 劃、實施護(hù)理措施、反饋護(hù)理效果等過程的劃、實施護(hù)理措施、反饋護(hù)理效果等過程的 學(xué)習(xí)與討論。學(xué)習(xí)與討論。護(hù)理查房制度護(hù)理查房制度v護(hù)理教學(xué)查房：護(hù)理教學(xué)查房：v在教與學(xué)的過程中，規(guī)范護(hù)理流程。在教與學(xué)的過程中，規(guī)范護(hù)理流程。 達(dá)到了解新理論，掌握新進(jìn)展的目的。達(dá)到了解新理論，掌握新進(jìn)展的目的。護(hù)理查房制度護(hù)理查房制度v護(hù)理教學(xué)查房：護(hù)理教學(xué)查房：v臨床護(hù)理帶教查房：臨床護(hù)理帶教查房：v由帶教老師負(fù)責(zé)組織，護(hù)士與實習(xí)護(hù)生參加。由帶教老師負(fù)責(zé)組織，護(hù)士與實習(xí)護(hù)生參加。v重點是護(hù)理的基礎(chǔ)知識和理論。重點是護(hù)理的基礎(chǔ)知識和理論。護(hù)理查房制度護(hù)理查房制度v護(hù)理教學(xué)查房：護(hù)理教學(xué)查房：v臨床護(hù)理帶教查房

52、：臨床護(hù)理帶教查房：v根據(jù)實習(xí)護(hù)生的需要確定查房的內(nèi)容和形式。根據(jù)實習(xí)護(hù)生的需要確定查房的內(nèi)容和形式。v如操作演示、案例點評、病歷討論等。如操作演示、案例點評、病歷討論等。護(hù)理文書書寫及管理制度護(hù)理文書書寫及管理制度 護(hù)理文書書寫的基本原則護(hù)理文書書寫的基本原則 護(hù)理文書書寫的基本要求護(hù)理文書書寫的基本要求 護(hù)理文書管理的基本原則護(hù)理文書管理的基本原則 護(hù)理文書書寫的基本原則護(hù)理文書書寫的基本原則v 依據(jù)依據(jù)廣東省病歷書寫規(guī)范廣東省病歷書寫規(guī)范（中醫(yī)醫(yī)療機(jī)（中醫(yī)醫(yī)療機(jī) 構(gòu)按照構(gòu)按照廣東省中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)護(hù)理文件書寫廣東省中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)護(hù)理文件書寫 要求要求）。）。v 護(hù)理記錄書寫必須遵循以下基本規(guī)則

53、和要求：護(hù)理記錄書寫必須遵循以下基本規(guī)則和要求：護(hù)理文書書寫的基本原則護(hù)理文書書寫的基本原則v符合衛(wèi)生部符合衛(wèi)生部病歷書寫基本規(guī)范病歷書寫基本規(guī)范及及廣東廣東 省病歷書寫規(guī)范省病歷書寫規(guī)范的要求。的要求。v符合符合護(hù)理工作管理規(guī)范護(hù)理工作管理規(guī)范、臨床護(hù)理技臨床護(hù)理技 術(shù)規(guī)范術(shù)規(guī)范（廣東省衛(wèi)生廳編）。（廣東省衛(wèi)生廳編）。護(hù)理文書書寫的基本原則護(hù)理文書書寫的基本原則v有利于保護(hù)醫(yī)患雙方合法權(quán)益，減少醫(yī)療糾紛。有利于保護(hù)醫(yī)患雙方合法權(quán)益，減少醫(yī)療糾紛。v客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整，簡明扼要、清客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整，簡明扼要、清 晰動態(tài)。晰動態(tài)。v不重復(fù)記錄。不重復(fù)記錄。護(hù)理文書書寫的基本

54、原則護(hù)理文書書寫的基本原則v重點記錄患者病情發(fā)展變化和醫(yī)療護(hù)理全過重點記錄患者病情發(fā)展變化和醫(yī)療護(hù)理全過 程程 。 v體現(xiàn)護(hù)理行為的科學(xué)性、規(guī)范性，體現(xiàn)護(hù)理體現(xiàn)護(hù)理行為的科學(xué)性、規(guī)范性，體現(xiàn)護(hù)理 專業(yè)自身的特點、內(nèi)涵和發(fā)展水平。專業(yè)自身的特點、內(nèi)涵和發(fā)展水平。護(hù)理文書書寫的基本原則護(hù)理文書書寫的基本原則v調(diào)整護(hù)理文書書寫的時間。護(hù)理記錄不是交調(diào)整護(hù)理文書書寫的時間。護(hù)理記錄不是交 接班記錄，不應(yīng)在交接班時間書寫。接班記錄，不應(yīng)在交接班時間書寫。v護(hù)理文書應(yīng)當(dāng)體現(xiàn)護(hù)理文書應(yīng)當(dāng)體現(xiàn)“實時性實時性”，即在完成護(hù)，即在完成護(hù) 理觀察、評估或措施后立即書寫。理觀察、評估或措施后立即書寫。護(hù)理文書書寫的基

55、本原則護(hù)理文書書寫的基本原則v調(diào)整護(hù)理文書書寫的場所和方式。各類護(hù)理調(diào)整護(hù)理文書書寫的場所和方式。各類護(hù)理 文書書寫場所，應(yīng)當(dāng)隨著文書書寫場所，應(yīng)當(dāng)隨著“流動護(hù)理工作站流動護(hù)理工作站 （車）（車）”前移到病房或任何護(hù)理工作的場所。前移到病房或任何護(hù)理工作的場所。v護(hù)士在哪里工作就在哪里記錄，隨時做觀察護(hù)士在哪里工作就在哪里記錄，隨時做觀察 評估，隨時記錄。評估，隨時記錄。護(hù)理文書書寫的基本原則護(hù)理文書書寫的基本原則v護(hù)理文書的書寫方式要體現(xiàn)和適應(yīng)臨床護(hù)士護(hù)理文書的書寫方式要體現(xiàn)和適應(yīng)臨床護(hù)士 分層級管理、連續(xù)性排班和責(zé)任制的全人護(hù)分層級管理、連續(xù)性排班和責(zé)任制的全人護(hù) 理工作模式。理工作模式。

56、v明確權(quán)限和職責(zé)、誰執(zhí)行、誰簽字、誰負(fù)責(zé)。明確權(quán)限和職責(zé)、誰執(zhí)行、誰簽字、誰負(fù)責(zé)。 護(hù)理文書書寫的基本原則護(hù)理文書書寫的基本原則v健全臨床護(hù)理文書書寫和管理制度。健全臨床護(hù)理文書書寫和管理制度。v在建立前瞻性護(hù)理文書質(zhì)量管理的同時，充在建立前瞻性護(hù)理文書質(zhì)量管理的同時，充 分發(fā)揮護(hù)理文書質(zhì)量評價的作用，促進(jìn)護(hù)理分發(fā)揮護(hù)理文書質(zhì)量評價的作用，促進(jìn)護(hù)理 文書質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。文書質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。護(hù)理文書書寫的基本要求護(hù)理文書書寫的基本要求v護(hù)理記錄的書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實、準(zhǔn)確、及護(hù)理記錄的書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實、準(zhǔn)確、及 時、完整。時、完整。v護(hù)理文書書寫應(yīng)當(dāng)使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語。護(hù)理文書書寫應(yīng)當(dāng)使用中文和醫(yī)學(xué)

57、術(shù)語。通通 用的外文縮寫，無正式中文譯名的癥狀、體用的外文縮寫，無正式中文譯名的癥狀、體 征、疾病名稱等可以使用外文。征、疾病名稱等可以使用外文。護(hù)理文書書寫的基本要求護(hù)理文書書寫的基本要求v護(hù)理文書應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的格式和內(nèi)容書寫。護(hù)理文書應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的格式和內(nèi)容書寫。v文字工整、字跡清晰、表述準(zhǔn)確、語句通文字工整、字跡清晰、表述準(zhǔn)確、語句通 順、標(biāo)點正確。順、標(biāo)點正確。護(hù)理文書書寫的基本要求護(hù)理文書書寫的基本要求v書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當(dāng)劃雙線在錯字書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當(dāng)劃雙線在錯字 上（并簽名），不得采用刮、粘、涂等方法上（并簽名），不得采用刮、粘、涂等方法 掩蓋或去除原來的字。掩蓋或

58、去除原來的字。護(hù)理文書書寫的基本要求護(hù)理文書書寫的基本要求 v 護(hù)理文書應(yīng)當(dāng)由相應(yīng)的護(hù)士簽全名。護(hù)理文書應(yīng)當(dāng)由相應(yīng)的護(hù)士簽全名。 v 護(hù)理文書應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑色墨水或碳素墨水筆護(hù)理文書應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑色墨水或碳素墨水筆 書寫。書寫。 。 護(hù)理文書書寫的基本要求護(hù)理文書書寫的基本要求v為確?；颊甙踩O(shè)計的各種安全警示，如為確?；颊甙踩O(shè)計的各種安全警示，如 藥物過敏、防跌倒、防墜床、防燙傷、防自藥物過敏、防跌倒、防墜床、防燙傷、防自 殺等，提供給患者時要在殺等，提供給患者時要在護(hù)理記錄中注明起護(hù)理記錄中注明起 始時間。始時間。護(hù)理文書書寫的基本要求護(hù)理文書書寫的基本要求v實施特殊護(hù)理技術(shù)前，有必要時

59、簽署患者知實施特殊護(hù)理技術(shù)前，有必要時簽署患者知 情同意書。情同意書。v因搶救急危重患者而未及時書寫的記錄，有因搶救急危重患者而未及時書寫的記錄，有 關(guān)人員應(yīng)在搶救后關(guān)人員應(yīng)在搶救后6h內(nèi)及時據(jù)實補(bǔ)記。內(nèi)及時據(jù)實補(bǔ)記。護(hù)理文書管理的基本原則護(hù)理文書管理的基本原則v完善本醫(yī)院的護(hù)理文書質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)。完善本醫(yī)院的護(hù)理文書質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)。v危重患者護(hù)理記錄隨時檢查，保證記錄真實危重患者護(hù)理記錄隨時檢查，保證記錄真實 性。性。護(hù)理文書護(hù)理文書管理管理的基本原則的基本原則v護(hù)理文書質(zhì)量管理實施分級管理制度。護(hù)理文書質(zhì)量管理實施分級管理制度。v要重視護(hù)士的書寫和表達(dá)能力的培養(yǎng)。要重視護(hù)士的書寫和表達(dá)能力的培

60、養(yǎng)。v重視護(hù)理文書書寫過程的質(zhì)量控制。重視護(hù)理文書書寫過程的質(zhì)量控制。 護(hù)理文書管理的基本原則護(hù)理文書管理的基本原則v護(hù)士應(yīng)熟悉首次護(hù)理記錄單、護(hù)理記錄單、護(hù)士應(yīng)熟悉首次護(hù)理記錄單、護(hù)理記錄單、 專科護(hù)理單等各類護(hù)理文書的使用范圍、使專科護(hù)理單等各類護(hù)理文書的使用范圍、使 用護(hù)士層級（權(quán)限）、書寫內(nèi)容和方法。用護(hù)士層級（權(quán)限）、書寫內(nèi)容和方法。 護(hù)理文書管理的基本原則護(hù)理文書管理的基本原則v護(hù)理文書是解決醫(yī)療事故、醫(yī)療爭議的重要護(hù)理文書是解決醫(yī)療事故、醫(yī)療爭議的重要 證據(jù)。每個護(hù)士要重視自己的法律權(quán)利，做證據(jù)。每個護(hù)士要重視自己的法律權(quán)利，做 好住院病歷的管理。好住院病歷的管理。v 病歷車加鎖