1、醫(yī)務科修改后危急值PDCA一、發(fā)現(xiàn)問題（F)2015年9月份醫(yī)務科對全院8月份的危急值記錄及處理情況進行檢查，全院13個科室中仍存在有登記不完善、登記未處理的情況。全院總體缺陷率為38%,醫(yī)務科認為危急值關(guān)乎病人的生命安全，為保障患者安全遂確定將“降低危急值上報缺陷率”定為持續(xù)改進問題。二、成立小組(0)針對上述問題，醫(yī)務科決定成立CQI改進小組，進行現(xiàn)場調(diào)研，CQI小組成員如下：組長：童向前成員：阮鳳華、孫文、黃毅、姚斌、孔敏、王雪林、肖建榮、黃冬冬、江時淦三、確定現(xiàn)行流程和規(guī)范（C）我院危急值報告流程如下：開始出現(xiàn)危急值檢查/檢驗人員對“危急值”重復兩次后確認后 通知“危急值”的本院值班護

2、士或醫(yī)生雙方做好記錄互通姓名并如實登記值班護士通知本科值班醫(yī)師值班醫(yī)師處理好病人并在病程中做好記錄結(jié)束2、二級綜合醫(yī)院評審標準條款要求 3.6.1.1：根據(jù)醫(yī)院實際情況確定“危急值”項目，建立“危急值”管理制度與工作流程。 3.6.2.1嚴格執(zhí)行“危急值”報告制度與流程。（）3、目標：評審條款中未明確規(guī)定危急值登記、處置缺陷率的范圍，但CQI小組決定將全院危急值登記、處置缺陷率控制在20%以下。四、現(xiàn)場調(diào)研及原因分析(U)現(xiàn)狀及問題： 小組成員對各科2015年6月至8月的危急值記錄及處置記錄進行了檢查，檢查結(jié)果如下表所示：上表所示:除眼一科、急診科、心電圖室外均超過20%，全院危急值上報缺陷率

3、為37%。CQI小組在檢查中發(fā)現(xiàn)全院危急值登記、處置缺陷主要存在的問題是：病程中無記錄、交接班本中未記錄、危急值登記本中無記錄、病案號未填寫、危急值登記時間不對、臨床科室登記危急值與醫(yī)技科室不符、危急值未復查、無接收收危急值人員姓名、無報告危急值人員姓名、醫(yī)生處置不及時等10類原因，并使用加權(quán)法匯總?cè)缦拢喊乩瓐D根據(jù)上述表格繪制柏拉圖如下:頭腦風暴原因分析:影響危急值的不可控制的醫(yī)院外部因素很少，重點在于醫(yī)院的內(nèi)部因素，涉及到醫(yī)務人員、醫(yī)院管理、危急值上報設計及醫(yī)院環(huán)境等方面，在醫(yī)務科組織下，針對柏拉圖中找出的四個主要問題，各臨床、醫(yī)技科室主任發(fā)揮頭腦風暴找出原因，繪制魚骨圖如下：魚骨圖危急值登

4、記、處置缺陷率高法環(huán)測料機人職能部門監(jiān)管力度不夠科室管理不 到位記錄不及時執(zhí)行力不足危急值上報制度不完善登記與上報不一致危急值范圍不明確材料遺失提示系統(tǒng)不完善儀器偶發(fā)故障工作繁忙遺漏登記記錄不完善知識缺乏培訓不到位醫(yī)技科室與臨床科室溝通不足病危、病重患者直接轉(zhuǎn)至上級醫(yī)院確定主要原因通過主要原因和直接原因的對比分析與討論，從而確定四個根本原因：1、危急值登記、處置流程知識缺乏2、制度不完善3、監(jiān)管力度不夠4、相關(guān)培訓不夠；五、制定整改措施（S）擬定措施并判定執(zhí)行改進計劃 2015年9月由醫(yī)務科牽頭，各相關(guān)職能部門參與召開多部門協(xié)調(diào)會，針對危急值登記、處置缺陷率高的的四個根本原因，逐個分析、討論，

5、制定合理的解決措施和實施方案，落實責任部門、方案實施時間，具體方案細節(jié)如下表：運用六何分析法制定改進計劃表六、擬定改進計劃（P）CQI小組對規(guī)范危急值登記、處置制定對策與實施計劃甘特圖：注： 表示計劃線 表示實施線七、實施階段（D）八、檢查及效果確認（C）醫(yī)務科對2016年5、6、7三個月危急值登記、處置進行檢查，檢查結(jié)果如下表：與2015年6、7、8三個月的缺陷率比較如下圖：從圖表可明顯看出實行管理后全院各科室危急值登記、處置缺陷率明顯下降并降至目標值20%以下。目標值20%九、效果總結(jié)（A）此次運用管理工具成功將全院各科危急值登記、處置缺陷率降至目標值，但仍存在問題比如個別醫(yī)務人員責任心不足、危急值范圍重新定義、職能部門監(jiān)督力度不夠等，把未解決的問題或新出現(xiàn)的問題持續(xù)改進。轉(zhuǎn)入下一輪循環(huán)，從而不斷促進持續(xù)改進，降低全院各科室危急值登記、處置缺陷率。對之前柏拉圖的分析 之前我科對全院危急值督查存在的問題進行了匯總并繪制了柏拉圖，但未能體現(xiàn)出二八定律，對此我科進行了分析: 1、對危機值登記、處