1、發(fā)熱的鑒別診斷思路2021/4/261第一部分 概 論2021/4/262一、發(fā)熱的定義 人體正常體溫范圍19世紀，Carl Reinhoid August Wunderlich對25000人進行了近100萬次的腋溫測量：平均體溫37.0 ，波動范圍36.237.5早晨6點最低，午后46點最高。 發(fā)熱的定義 口溫高于37.3，肛溫高于37.6，或一日體溫變動超過1.2 2021/4/263產(chǎn)熱器官安靜時：骨骼肌、肝臟運動或有疾病伴發(fā)熱時：骨骼肌為主散熱器官直接導致 發(fā) 熱甲亢、劇烈運動、驚厥、癲癇持續(xù)狀態(tài)等主要是皮膚（對流、輻射、傳導、蒸發(fā)）廣泛的皮膚病變、心力衰竭等二、發(fā)熱的機理2021/4

2、/264下丘腦前 部后 部密集的溫覺感受器少數(shù)冷覺感受器刺 激散熱反應產(chǎn)熱反應神經(jīng)“情報”整合處理的部位體溫調節(jié)中樞發(fā)熱的機理2021/4/265發(fā)熱的機理人體的大部分發(fā)熱均可能與致熱原（pyrogene）作 用于體溫調節(jié)中樞有關調定點學說外源性致熱原：LPS、病毒、支原體、衣原體、立克次體、螺旋體、細菌及其毒素、真菌、原蟲、抗原-抗體復合物、致熱類固醇（如尿睪酮）、尿酸結晶等內源性致熱原：IL-1、IL-6、IFN-、IFN-、TNF等2021/4/266發(fā)熱的機理發(fā)熱的目的： 增加炎性反應、抑制細菌生長、創(chuàng)造一個不利于感染或其他疾病發(fā)生的病理生理環(huán)境。發(fā)熱可作為臨床許多類疾病的共同表現(xiàn)20

3、21/4/267三、常見引起發(fā)熱的疾病總體分類發(fā)熱性質 病 因 疾 病 各種病原體（細菌、病毒、 急性、慢性全身或局灶感染 感染性 支原體、衣原體、螺旋體、 發(fā)熱 立克次體和寄生蟲等） 血液病 淋巴瘤、惡組、噬血細胞綜合征、 白血病等 風濕熱、藥物熱、SLE、皮肌炎、 變態(tài)反應及結締組織病 多肌炎、結節(jié)性多動脈炎、結節(jié)性 脂膜炎、成人Still病等 實體腫瘤 腎癌、腎上腺癌、肝癌、肺癌等 理化損傷 熱射病、大的手術、創(chuàng)傷及燒傷等 神經(jīng)源性發(fā)熱 腦出血、腦干傷、植物神經(jīng)功能紊 亂等 其 他 甲亢、內臟血管梗塞、組織壞死、痛風非 感 染 性 發(fā) 熱感染、腫瘤、結締組織病最常見2021/4/268四

4、、鑒別發(fā)熱總體上應把握的兩個要點1. 即使是疑難病人，非特征性表現(xiàn)的常見病仍較罕見 病常見。注意把握一些常見病的非特征表現(xiàn) 例如：心內膜炎心臟雜音；肝膿腫肝區(qū)腫痛、叩痛；膽道感染黃疸、墨菲征；粟粒性結核結素試驗等2021/4/269 沈碩果，男，26歲，江西人。上海某大學學生。1993年寒假后返滬途中驟發(fā)高熱，體溫3940，呈稽留熱，2天后出現(xiàn)性格行為異常，譫妄，來我院急診。無頭痛、腹痛、腹瀉、惡心、嘔吐，無皮疹及咳嗽、咯痰，十余小時未小便。查體：T 39.8，譫妄，應答不切題，查體不配合，有癔癥表現(xiàn)，全身無皮疹，中上腹壓痛，伴肌衛(wèi)及反跳痛，膀胱充盈，余無特殊。血像 WBC 6.8109/L，

5、N 0.80。WBC 2.8109/L，N 0.62，E 0/L。血、尿淀粉酶升高病 例確診：甲型副傷寒，伴胰腺炎肥達反應O 1:160，A 1:320，骨髓培養(yǎng)為甲型副傷寒沙門菌2021/4/26109、 人的價值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2022/7/122022/7/12Tuesday, July 12, 202210、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。2022/7/122022/7/122022/7/127/12/2022 9:06:32 PM11、人總是珍惜為得到。2022/7/122022/7/122022/7/12Jul-2212-Jul-2212、人亂于心，不寬余請。2022/7/

6、122022/7/122022/7/12Tuesday, July 12, 202213、生氣是拿別人做錯的事來懲罰自己。2022/7/122022/7/122022/7/122022/7/127/12/202214、抱最大的希望，作最大的努力。12 七月 20222022/7/122022/7/122022/7/1215、一個人炫耀什么，說明他內心缺少什么。七月 222022/7/122022/7/122022/7/127/12/202216、業(yè)余生活要有意義，不要越軌。2022/7/122022/7/1212 July 202217、一個人即使已登上頂峰，也仍要自強不息。2022/7/12

7、2022/7/122022/7/122022/7/12四、鑒別發(fā)熱總體上應把握的兩個要點1. 即使是疑難病人，非特征性表現(xiàn)的常見病仍較罕見 病常見。注意把握一些常見病的非特征表現(xiàn) 例如：心內膜炎心臟雜音；肝膿腫肝區(qū)腫痛、叩痛；膽道感染黃疸、墨菲征；粟粒性結核結素試驗等2. 注意發(fā)現(xiàn)“定位”線索，對可疑診斷作初步分類無論是感染或非感染性疾病，往往具有其常見的受累部位，即具有一定特征性的“定位”表現(xiàn)2021/4/26129、 人的價值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2022/7/122022/7/12Tuesday, July 12, 202210、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。2022/7/12202

8、2/7/122022/7/127/12/2022 9:06:32 PM11、人總是珍惜為得到。2022/7/122022/7/122022/7/12Jul-2212-Jul-2212、人亂于心，不寬余請。2022/7/122022/7/122022/7/12Tuesday, July 12, 202213、生氣是拿別人做錯的事來懲罰自己。2022/7/122022/7/122022/7/122022/7/127/12/202214、抱最大的希望，作最大的努力。12 七月 20222022/7/122022/7/122022/7/1215、一個人炫耀什么，說明他內心缺少什么。七月 222022/

9、7/122022/7/122022/7/127/12/202216、業(yè)余生活要有意義，不要越軌。2022/7/122022/7/1212 July 202217、一個人即使已登上頂峰，也仍要自強不息。2022/7/122022/7/122022/7/122022/7/12第二部分 診斷步驟2021/4/2614一、采集病史與體格檢查兩 個 原 則有的放矢的原則“重復”原則2021/4/2615. 有的放矢的原則1961年，Petersdorf 和 Beeson 發(fā)表論著，推廣著名的“ Sutton法則 ”Willie Sutton“為什么？那個地方有錢啊?！痹儐柌∈泛筒轶w時，也要帶有這樣明確的

10、目的性。 “我希望發(fā)現(xiàn)什么？那里可能有什么線索會幫助我 明確診斷？”采集病史與體格檢查2021/4/2616分析舉例反復出現(xiàn)一過性畏寒、寒戰(zhàn)，繼之高熱菌血癥局部感染灶詢問、尋找“定位”線索如牙齦紅腫、溢膿、皮膚癤腫；心臟雜音、肺部呼吸音改變及羅音、腹部壓痛等采集病史與體格檢查2021/4/2617病 例重肝患者，每日午后高熱，伴菌血癥表現(xiàn)，血像明顯升高有局灶感染腹腔感染可能性大未發(fā)現(xiàn)病灶兩次 B 超檢查病人頑固呃逆，且隨體位變動而加劇膈肌刺激右膈下膿腫復查B超采集病史與體格檢查2021/4/2618. 有的放矢的原則. “重復” 原則采集病史、查體、重要檢查采集病史與體格檢查入院初期的詢問病史

11、和檢查有時不可避免地會有所遺漏醫(yī)生遺漏或忽視病人遺忘、忽視，甚至隱瞞疾病的發(fā)展有其自身的時間規(guī)律，有些癥狀、體征是逐步顯 現(xiàn)出來的2021/4/2619采集病史與體格檢查（一）起病姿態(tài)一般感染性疾病起病較急，尤其是細菌、病毒感染 傷寒、結核等除外非感染性疾病發(fā)病相對較慢 惡組、淋巴瘤、噬血細胞綜合征等血液系統(tǒng)疾 病，可以表現(xiàn)為急驟起病，且病情兇險 不能以發(fā)病的急緩作為重要的鑒別診斷依據(jù)2021/4/2620二、熱 型 稽留熱：傷寒、斑疹傷寒、大葉性肺炎等；弛張熱：風濕熱、敗血癥、膿毒血癥、肝膿腫、嚴重肺 結核等；間歇熱：瘧疾、腎盂腎炎、布魯菌病等；波狀熱：布魯菌病；消耗熱：敗血癥；馬鞍熱：登革

12、熱；回歸熱：回歸熱、何杰金病等；不規(guī)則熱：風濕熱、感染性心內膜炎、流感、阿米巴肝 膿腫、肺結核、惡性腫瘤等。2021/4/2621熱 型 大多數(shù)病例發(fā)熱的高低、熱型和間歇時間與診斷無關動態(tài)觀察熱型的變化可能對診斷更有幫助體溫單和醫(yī)囑記錄單中往往隱藏著重要的診斷線索勿濫用退熱藥應注意：2021/4/2622提示：治療得當，病情恢復情 況 12021/4/2623情 況 2提示： 用藥劑量不足或出現(xiàn)耐藥菌株； 可能出現(xiàn)真菌等二重感染，尤其是應用廣譜抗菌藥物時2021/4/2624情 況 3提示： 細菌感染的診斷是否正確； 感染菌可能對所用抗菌藥物耐藥； 是否出現(xiàn)藥物熱2021/4/2625熱 型

13、許多病人常常在病程中曾經(jīng)使用過不止一種抗菌素，此時詳細了解用藥時間與體溫曲線變化情況可能會發(fā)現(xiàn)重要的診斷線索。2021/4/2626（三）熱度與熱程1. 急性發(fā)熱：指自然熱程在2周以內者絕大多數(shù)為感染性發(fā)熱病毒是主要病原體非感染者僅占少數(shù)2021/4/26272.原因不明發(fā)熱（Fever of Unknown Origin，F(xiàn)UO）：定義：指發(fā)熱持續(xù)23周以上，體溫幾度超過38.5 ，經(jīng)完整的病史詢問、體格檢查以及常規(guī)的實驗實檢查不能明確診斷者。FUO 病因感 染腫瘤性疾病結締組織病最終診斷不明者 80%510%2021/4/2628FUO不同年齡組 FUO 的病因具有各自不同的規(guī)律：6歲以下

14、患兒感染性疾病的發(fā)病率最高，特別是 原發(fā)性上呼吸道、泌尿道感染或全身感染；614歲結締組織血管性疾病和小腸炎癥性疾 病為最常見的病因；14歲以上的成人感染性疾病仍占首位，但腫瘤 性疾病的發(fā)病率明顯增高。2021/4/2629FUO美國FUO中最常見的疾病分類 感 染 腫 瘤 結締組織病 其他夾雜病心內膜炎 白血病 成人Still病 藥物熱骨髓炎 淋巴瘤 顳動脈炎 人工熱導管感染 惡 組 風濕、類風濕 家族性地中海熱 肝 炎 胰腺炎 結節(jié)病 甲 亢前列腺膿腫 骨髓發(fā)育不良綜合征 干燥綜合征 肺栓塞鼻竇炎 肉 瘤 韋格納肉芽腫 周期性粒細胞減少癥結核病 良性心房粘液瘤 結節(jié)性紅斑 心肌梗塞腹腔內膿

15、腫 直腸癌 克隆病HIV 感染 肝腫瘤 2021/4/2630FUO據(jù)統(tǒng)計，美國 FUO 中： 最常見的腫瘤性疾病為淋巴瘤 最常見的實體瘤是腎細胞癌 最常見的全身性細菌感染是結核病2021/4/26313.長期低熱（慢性微熱）定義：體溫37.538.4，持續(xù)4周以上非功能性疾病功能性疾 病結核、鏈球菌感染后狀態(tài)、慢性尿路感染、慢性病灶性感染（牙周膿腫、鼻竇炎、膽道感染、前列腺炎、慢性盆腔炎等）、慢性病毒性肝炎、CMV感染、梅毒等甲亢、結締組織病、肝硬化、消化性潰瘍、原因未明的腸炎、血液病、惡性腫瘤、間腦綜合征、原發(fā)性選擇性IgA缺陷病等感 染非 感 染月經(jīng)前低熱、妊娠期低熱、夏季微熱、神經(jīng)功能

16、性微熱、感染后低熱等2021/4/2632長期低熱 長期低熱者如伴有血沉明顯增快，一般不能用功能性疾病解釋，而應考慮結核、腫瘤或結締組織病等可能。2021/4/2633（四）伴隨癥狀與體征1. 寒 戰(zhàn)以某些細菌感染和瘧疾最為常見結核病、傷寒、立克次體病與病毒感染者罕見有 寒戰(zhàn)，一般也不見于風濕熱。2021/4/2634感染性疾病引起的寒戰(zhàn)與輸液反應相鑒別：輸 液 反 應輸液后不久即開始輸液前無反復發(fā)作的病史顫抖更劇烈，而無明顯的乏力、納差、萎 靡等全身毒血癥表現(xiàn)停止補液并給予糖皮質激素等處理后，10 15分鐘內寒戰(zhàn)即可終止。2021/4/26352.面 容傷寒面容、酒醉貌、蝶形紅斑、口圍蒼白等

17、口 唇 皰 疹多見于：大葉性肺炎、間日瘧、流行 性腦膜炎等一般不見于：小葉性肺炎、干酪性肺 炎、惡性瘧和結核性腦膜炎 2021/4/26363.皮疹、粘膜疹玫瑰疹、巴氏線、柯氏斑、搔抓狀出血點、恢復期袖套樣脫皮等認識幾種特征性皮疹：萊姆病慢性移行性紅斑皮肌炎淡紫色眼瞼 Gotton 征結節(jié)性脂膜炎皮下結節(jié)2021/4/26374.淋巴結全身性淋巴結腫大可見于：傳染性單核細胞增多癥、結核病、兔熱病、弓形蟲病、HIV感染，以及白血病、惡性淋巴瘤、結締組織病等局部淋巴結腫大可見于：局限性感染、惡性淋巴瘤、惡性腫瘤的轉移等注意檢查引流區(qū)2021/4/2638惡性淋巴瘤與淋巴結腫大：16%30%的患者以

18、發(fā)熱為首發(fā)癥狀約70%有頸部淋巴結腫大，但少數(shù)病人僅有深部 淋巴結受累有些病例腫大的淋巴結甚至可以一過性自行縮小， 易誤診淺表淋巴結腫大的程度與發(fā)熱的高低不一定呈正比。2021/4/26395. 其他伴隨癥狀和體征對疑診結締組織病者，應特別注意了解皮膚、關節(jié)、肌肉等部位的表現(xiàn)。2021/4/2640二、輔助檢查及化驗常 規(guī)血、尿、糞常規(guī)，胸片、B 超、血沉等感染病血、中段尿、糞、骨髓及痰等病原體培養(yǎng)；冷凝集試驗、嗜異凝集反應、肥達反應、外斐試驗、結核菌素試驗等；中性粒細胞堿性磷酸酶積分，C反應蛋白；咽拭子、痰、尿、糞涂片查真菌；痰、糞涂片查寄生蟲卵；影像學檢查感染病灶等結締組織病自身抗體、類風

19、濕因子、狼瘡細胞等；蛋白電泳、免疫球蛋白定量；皮膚肌肉或腎組織活檢；肌電圖等惡 性腫 瘤CT、MRI、同位素掃描等影像學檢查；支氣管鏡、胃鏡、腸鏡等內鏡檢查；骨髓、淋巴結及相應組織穿刺活檢或手術探查、AFP 、本周蛋白等2021/4/2641輔助檢查及化驗特別提示：血象檢查時應注意嗜酸性粒細胞計數(shù)的變化輕度增多：可見于猩紅熱、何杰金病、結節(jié)性多動脈炎及藥熱等明顯增多：常見于寄生蟲病或過敏性疾病缺 失： 是診斷傷寒或副傷寒的有力證據(jù)血沉檢查特異性不強但傷寒早期血沉一般不加快，有助于和敗血癥鑒別有時骨髓穿刺應多部位、多次復查血培養(yǎng)標本采集要求 應盡可能在應用抗生素治療前，于畏寒、寒戰(zhàn)期多次采血 采

20、血量應在8 ml以上，兼顧厭氧菌及 L-型細菌 已接受抗菌素治療的病人，必要時可停藥4872小時后采 血培養(yǎng)或取血凝塊培養(yǎng) 對疑診感染性心內膜炎者，采動脈血培養(yǎng)可提高檢出率2021/4/2642三、診斷性治療不能單純根據(jù)治療結果來肯定或排除所懷疑的疾病，尤其應該避免無原則地或在未經(jīng)嚴格觀察的情況下對無明確適應癥的發(fā)熱病人使用糖皮質激素作所謂診斷性治療。就診斷價值而言，對特效治療的反應，一般否定的意義較肯定的意義為大2021/4/2643診斷性治療選用抗菌藥物作診斷性治療時，應盡量選用針對所 懷疑的致病菌有特效的藥物，注意兼顧厭氧菌金葡菌、表葡菌等G球菌萬古霉素；綠膿桿菌阿米卡星、頭孢他定、亞胺

21、配能 （泰能）等；支原體、衣原體等紅霉素、阿齊霉素等；土拉倫斯菌（兔熱?。╂溍顾?、慶大霉素2021/4/2644第三部分 常見病因分析舉例2021/4/2645一、感染性疾病（一）細菌感染 結 核 病結核病是FUO 中最常見的全身性感染之一近年來，國內外結核的發(fā)病率有升高的趨勢，且 結核耐藥性問題也日益尖銳不典型結核常見 粟粒性結核并非少見，且結素試驗?？申幮苑瓮饨Y核約 50% 胸部放射學檢查正常2021/4/2646 近年發(fā)現(xiàn)，局灶性感染如肝內及膽道感染、膈下膿腫、齒齦膿腫等占了FUO相當大的比例。 對于局灶性感染，最常見的線索是菌血癥的表現(xiàn)。而不同的感染部位又各有其相應的特點2021/4/

22、2647常有右上腹痛伴惡心、嘔吐等，進食（尤其是油 膩食物）后易誘發(fā)或加劇，黃疸并非其必備表現(xiàn)影像學檢查（B超最常用）往往提示膽道有慢性炎 癥或結石。1膽道感染2021/4/26482肝膿腫不典型病例：早期肝區(qū)疼痛可缺如或晚至起病3個月后出現(xiàn)，往往經(jīng)影像學檢查而證實3膈下膿腫 以右側居多病人常感患側上腹有搏動性疼痛，胸廓運動時加劇， 并可向同側肩部放射有時可出現(xiàn)膈肌刺激征局部可有不同程度的壓痛、叩擊痛與水腫結合影像學檢查或穿刺可明確診斷。2021/4/26494感染性心內膜炎可無心臟雜音，如累及右側，心臟者雜音可始終缺如有近7%28%的病例血中不能培養(yǎng)出細菌。心臟彩超探查贅生物及心臟瓣膜損害情

23、況有助診斷必要時應作厭氧菌及L型細菌培養(yǎng)不典型病例：2021/4/2650（二）病毒感染特 點：畏寒、寒戰(zhàn)等癥狀常較輕或無血白細胞升高不明顯（乙型腦炎、腎綜合征出血 熱及傳染性單核細胞增多癥等除外）自然病程較短，一般不超過2周臨床確診仍依賴血清學檢測或病原體分離2021/4/2651二、結締組織病及過敏性疾病系統(tǒng)性紅斑狼瘡、多發(fā)性肌炎、皮肌炎、結節(jié)性多動脈炎、風濕熱、類風濕關節(jié)炎、混合結締組織病等診斷往往依賴病人特征性的關節(jié)、皮膚或血管損 害表現(xiàn)，并結合相應的免疫學檢查。2021/4/26521. 藥物熱致熱藥物：較常見的有抗生素、磺胺類、異煙肼、丙基硫氧嘧啶、 對氨水楊酸、苯妥英鈉等實際上，

24、任何藥物都可以引起發(fā)熱，包括哪些曾長期 使用或以前曾使用過而未出現(xiàn)過問題的藥物。尤其常 見的是，在使用-內酰胺類似物引起藥熱后，換用其 他-內酰胺類制劑或其類似物，仍可持續(xù)發(fā)熱人體在過敏條件下，對許多平時不過敏的物質也易產(chǎn) 生過敏反應 如：米飯、林格液2021/4/2653藥物熱藥熱的臨床特征：一般于用藥后710天出現(xiàn)，短者僅4872小時起病常為原發(fā)疾病所致發(fā)熱掩蓋熱型無特殊可伴有藥物疹、關節(jié)肌肉疼痛等表現(xiàn)病程后期外周血嗜酸性粒細胞計數(shù)可輕到中度增多一般停藥后2472小時熱退，但退熱時間與藥物代謝 和排泄速度有關 在嚴密觀察下停藥常常是鑒別藥物熱的常用而有效的手段，尤其是對那些長期使用多種抗菌

25、素治療無效的病人。2021/4/26542.變應性亞敗血癥（成人Still病）好發(fā)于年輕人，成年后有自愈傾向臨床表現(xiàn)與敗血癥極為相似，癥狀無特異性一般以發(fā)熱伴多形性皮疹為常見表現(xiàn)，可有頑固而劇 烈的咽痛糖皮質激素治療有特效診斷應慎重，須嚴格排除感染性疾病的可能2021/4/2655三、腫瘤性發(fā)熱全身中毒癥狀不甚明顯以淋巴瘤、惡性組織細胞病、白血病、腎上腺瘤、 肝臟腫瘤及腸道腫瘤較常見大多實體性腫瘤出現(xiàn)發(fā)熱病程較晚，熱度也較低。2021/4/2656惡性組織細胞病病情較惡性淋巴瘤更兇險，平均病程24個月以高熱、外周血三系進行性減少、出血傾向、肝脾腫大（脾大尤為明顯）及明顯的惡液質為特點確診依賴多部位反復骨髓穿刺活檢，查到惡性組織細胞本病與噬血細胞綜合征極為相似，鑒別往往依賴骨髓的病理檢查。 后者雖也有組織細胞吞噬現(xiàn)象，但其細胞核較成熟，無異形性2021/4/2657THE END2021/4/26589、 人的價值，在招收誘惑的一瞬間被決定。12-7月-2212-7月-22Tuesday, July 12, 202210、低