1、036個(gè)月兒童中醫(yī)藥管理服務(wù)檔案數(shù)量核查記錄表考核縣（區(qū)）：考核指標(biāo)：0-36個(gè)月兒童中醫(yī)藥健康管理率縣區(qū)0-36個(gè)月兒童中醫(yī)藥健康管理率二現(xiàn)場(chǎng)核查的縣（區(qū)）按照月齡接受中醫(yī)藥健康管理服務(wù)的0-36個(gè)月兒童數(shù)/縣（區(qū)）轄區(qū)內(nèi)的0-36個(gè)月兒童數(shù)X 100%縣區(qū)現(xiàn)場(chǎng)核實(shí)數(shù)二（樣本機(jī)構(gòu)現(xiàn)場(chǎng)核實(shí)按照月齡接受中醫(yī)藥健康管理服務(wù)的0-36個(gè)月兒童數(shù)量/縣區(qū)報(bào)送的對(duì)樣本機(jī)構(gòu)自查考核數(shù)量之和）X報(bào)送的縣區(qū)管 理檔案數(shù)序號(hào)考核機(jī)構(gòu)名稱縣區(qū)對(duì)機(jī)構(gòu)自查考核數(shù)機(jī)構(gòu)現(xiàn)場(chǎng)核實(shí)數(shù)縣區(qū)自查考核數(shù)（報(bào)送的縣區(qū)管理檔案數(shù)）備注被考核單位相關(guān)負(fù)責(zé) 人簽字（或蓋章）1考核時(shí)間：年 月 日考核人：說(shuō)明：.該記錄表適用于記錄基層醫(yī)療衛(wèi)

2、生機(jī)構(gòu)中醫(yī)藥健康管理服務(wù)檔窠數(shù)量的現(xiàn)場(chǎng)核對(duì)情況，并作為填寫(xiě)相關(guān)指標(biāo)的考核工具表和計(jì)算指標(biāo)得分的原始資料。在完 成每個(gè)縣（區(qū)）的考核時(shí)，由聯(lián)絡(luò)員統(tǒng)一收取和整理，作為復(fù)核時(shí)的參考。.該記錄表由負(fù)責(zé)現(xiàn)場(chǎng)核查的專家根據(jù)實(shí)際情況填寫(xiě)。接受考核每縣（區(qū)）使用一張記錄表，考核的每個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（含村衛(wèi)生室） 的檔案數(shù)量核對(duì)情況均需要記錄在表中。各基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的檔案數(shù)量核對(duì)情況匯總為“總計(jì)”。.考核專家需完整填寫(xiě)記錄表中各項(xiàng)內(nèi)容。核實(shí)數(shù)與報(bào)送數(shù)不符合的單位，應(yīng)在備注中記錄原因。如發(fā)現(xiàn)存在檔案記錄不全、無(wú)法核對(duì)以及其他較典型、較嚴(yán) 重的問(wèn)題，或亮點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)，應(yīng)在備注中詳細(xì)記錄，并及時(shí)留存相

3、關(guān)證據(jù)、資料。.核實(shí)的結(jié)果和記錄需由考核單位負(fù)責(zé)人簽字或蓋章確認(rèn)。0-36個(gè)月兒童中醫(yī)藥管理服務(wù)檔案真實(shí)性核查記錄表考核機(jī)構(gòu)： 考核時(shí)間： 年 月 B序號(hào)被考核機(jī)構(gòu)名稱抽查檔案總數(shù)真實(shí)規(guī)范 檔案數(shù)不真實(shí) 檔案數(shù)不規(guī)范 檔案數(shù)備注12說(shuō)明:.該記錄表適用于記錄基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)中醫(yī)藥管理服務(wù)檔案質(zhì)量的現(xiàn)場(chǎng)抽查考核情況，并作為填寫(xiě)相關(guān)指標(biāo)的考核工具表和計(jì)算指標(biāo)得分的原始資料。在完 成每個(gè)縣（區(qū)）的考核時(shí)，由聯(lián)絡(luò)員統(tǒng)一收取和整理，作為復(fù)核時(shí)的參考。.該記錄表由負(fù)責(zé)現(xiàn)場(chǎng)核查的專家根據(jù)實(shí)際情況填寫(xiě)。接受考核每縣（區(qū)）使用一張記錄表，考核的每個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（含村衛(wèi)生室） 的檔案質(zhì)量核查

4、情況均需要記錄在表中。各基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的檔案質(zhì)量核查情況匯總為“總計(jì)”。.考核專家需完整填寫(xiě)記錄表中各項(xiàng)內(nèi)容。如發(fā)現(xiàn)存在較典型、較嚴(yán)重的問(wèn)題，或亮點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)，應(yīng)在備注中詳細(xì)記錄，及時(shí)留存相關(guān)證據(jù)、資料，并由考核單位負(fù)責(zé)人簽字確認(rèn)。.真實(shí)規(guī)范檔案是指經(jīng)朕系本人確認(rèn)的建立了健康檔案、接受了中醫(yī)體質(zhì)辨識(shí)、中醫(yī)藥保健指導(dǎo)、健康管理服務(wù)記錄表填寫(xiě)完整的檔案。.抽查檔案總數(shù)二真實(shí)規(guī)范檔案數(shù)+不真實(shí)檔案數(shù)+不規(guī)范檔案數(shù)。不真實(shí)且不規(guī)范檔案，計(jì)入不真實(shí)檔案數(shù)，不計(jì)入不規(guī)范檔案數(shù)。.核實(shí)的結(jié)果和記錄需由考核單位負(fù)責(zé)人簽字或蓋章確認(rèn)。0-36個(gè)月兒童中醫(yī)藥健康管理核實(shí)記錄表機(jī)構(gòu)報(bào)表數(shù)現(xiàn)場(chǎng)核實(shí)情況備注現(xiàn)場(chǎng)核實(shí)0-36

5、個(gè)月兒童 中醫(yī)藥健康管理數(shù)服務(wù)記錄表完整率二抽 查的規(guī)范檔案數(shù)/抽查 檔案總數(shù)校正系數(shù)二抽查的真實(shí) 規(guī)范檔案數(shù)/抽查檔案 總數(shù)校正的0-36個(gè)月兒童中 醫(yī)藥健康管理人數(shù)考核機(jī)構(gòu):考核時(shí)間：年 月 日被考核方負(fù)責(zé)人簽字（蓋章）：考核人:說(shuō)明：1.自查考核管理數(shù)：樣本機(jī)構(gòu)報(bào)送考核年度自查考核0-36個(gè)月兒童中醫(yī)藥健康管理數(shù)。.現(xiàn)場(chǎng)核實(shí)0-36個(gè)月兒童中醫(yī)藥健康管理服務(wù)記錄表的檔案數(shù)：現(xiàn)場(chǎng)查核或清點(diǎn)的樣本機(jī)構(gòu)（含社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心或衛(wèi)生站）考核年度 0-36個(gè)月兒童中醫(yī)藥健康管理數(shù)。.真實(shí)規(guī)范檔案是指經(jīng)聯(lián)系本人確認(rèn)的建立了健康檔案、接受了中醫(yī)體質(zhì)辨識(shí)、中醫(yī)藥保健指導(dǎo)、健康管理服務(wù)記錄表填寫(xiě)完整的檔案。

6、.校正系數(shù)二抽查的真實(shí)規(guī)范檔案數(shù)/抽查檔案總數(shù)。.校正的0-36個(gè)月兒童中醫(yī)藥健康管理人數(shù)：現(xiàn)場(chǎng)核實(shí)0-36個(gè)月兒童中醫(yī)藥健康管理數(shù)*校正系數(shù)0-36個(gè)月兒童中醫(yī)藥健康管理真實(shí)性調(diào)查問(wèn)卷.被考核的樣本機(jī)構(gòu)共隨機(jī)抽查15名2019年度被管理的0-36個(gè)月齡兒童。獲得樣本點(diǎn)0-36個(gè)月兒童中醫(yī)藥健康管理檔案的人員名單或建檔登記 記錄，從中抽取2019年轄區(qū)內(nèi)0-36個(gè)月兒童， 訪談核查0-36個(gè)月兒童健康管理真實(shí)性。優(yōu)先抽查2018年出生的兒童，假設(shè)樣本量不夠，那么順延抽 查2019年出生的兒童。.按照核查表要求進(jìn)行 訪談，并如實(shí)記錄。根據(jù)核查情況，在各題的選擇項(xiàng)上打“，將各題回答結(jié)果的選項(xiàng)序號(hào)填

7、在“回答”欄中。根據(jù) 2019年檔案記錄和核查表訪談?dòng)涗涍M(jìn)行比對(duì)，核查檔案真實(shí)性，填寫(xiě)完整核查表?？己藛挝幻Q：序號(hào)回答1基礎(chǔ)資料1.1檔案編號(hào)：1.2姓名：1.3性別：男女1.4出生時(shí)間：年 月日1.5* 1. 6居住地：縣（區(qū)）鄉(xiāng)鎮(zhèn)（社區(qū)）街道（居委會(huì)/村）1.7聯(lián)系結(jié)果聯(lián)系上，接受訪談（不失訪，繼續(xù)問(wèn)卷）聯(lián)系上，不接受訪談（失訪，結(jié)束問(wèn)卷）未聯(lián)系上（失訪，結(jié)束問(wèn)卷）未聯(lián)系上， 錯(cuò)號(hào)/不存在（失訪，結(jié)束問(wèn)卷）1.8訪談基礎(chǔ)情況不失訪失訪失訪， 錯(cuò)號(hào)/ 不存在20-36個(gè)月兒童中醫(yī)藥健康管理服務(wù)記錄的真實(shí)性2. 1回答下列問(wèn)題者與核查對(duì)象的關(guān)系：父親母親其他2. 2孩子性別：回答正確回答不正

8、確2.3孩子出生日期：回答正確回答不正確回答不出來(lái)2.4孩子在2018年（去年），有否接受過(guò)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)或醫(yī)生的中醫(yī)藥保健 指導(dǎo)嗎？是在哪里做的，進(jìn)行了何種保健指導(dǎo)？有，指導(dǎo)地點(diǎn) ,指導(dǎo)內(nèi)容有，通過(guò) 指導(dǎo)，指導(dǎo)內(nèi)容沒(méi)有指導(dǎo)，不知道有（跳轉(zhuǎn)到3.1）沒(méi)有指導(dǎo)，知道有，但不在家或沒(méi)時(shí)間（跳轉(zhuǎn)到3.1）沒(méi)有指導(dǎo)，其他原因工（跳轉(zhuǎn)到3.1）記不清（失訪，結(jié)束問(wèn)卷）2.5與036個(gè)月兒童中醫(yī)藥健康管理服務(wù)記錄表最后1次服務(wù)記錄與 核 查不符的內(nèi)容（可多項(xiàng)選擇。根據(jù)服務(wù)記錄核實(shí)，有1項(xiàng)與記錄不符即為不 真實(shí)）隨訪（指導(dǎo)）日期指導(dǎo)內(nèi)容下次隨訪日期2. 6這些保健指導(dǎo)是免費(fèi)的嗎是不是（收費(fèi)金額元，收費(fèi)原因：）

9、不清楚2.7您從什么渠道得知這些服務(wù)的？（可多項(xiàng)選擇）紙、電視、廣播 基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)宣傳欄、宣傳單社區(qū)宣 傳欄或告示 健康宣傳活動(dòng) 醫(yī)務(wù)人員入戶宣傳 互聯(lián)網(wǎng) 等其他途徑其他（請(qǐng)注2.8明：L社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）/鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（村衛(wèi)生室）為您提供的體檢和隨 訪服務(wù)，能滿足您的需要嗎？完全滿足能滿足不能滿足，需要增加哪些服務(wù)，請(qǐng)?zhí)顚?xiě)：2.9總體而言，您對(duì)所獲得的基本公共衛(wèi)生服務(wù)的整體滿意程度全滿意 滿意 一般，說(shuō)不好 不能滿足2.10核查結(jié)果2. 10.1與健康檔案中0-36個(gè)月兒童中醫(yī)藥健康管理服務(wù)記錄表的核對(duì)情況： 相符 存在不相符的情況（判定為不真實(shí)） 未進(jìn)行中醫(yī)藥保 健指導(dǎo)，但有指導(dǎo)記錄

10、（判定為不真實(shí)）2.11真實(shí)性核查真實(shí) 不真實(shí)3是否建立有效中醫(yī)藥健康管理服務(wù)記錄表3. 1中醫(yī)藥健康管理服務(wù)記錄表及內(nèi)容是否符合國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（第三版）的要求： 是 否（視為無(wú)效）3.2中醫(yī)藥健康管理服務(wù)記錄表填寫(xiě)空項(xiàng)、漏項(xiàng)或錯(cuò)項(xiàng)的欄目：（可多項(xiàng)選擇， 空項(xiàng)、漏項(xiàng)或錯(cuò)項(xiàng)在1項(xiàng)及以上為不規(guī)范）姓名未填寫(xiě) 編號(hào)有誤或未填寫(xiě)33條中醫(yī)體質(zhì)辨識(shí)問(wèn)題條目的回 答記錄不完整 中醫(yī)體質(zhì)類型判斷記錄有誤或未填寫(xiě) 中醫(yī)藥保健指 導(dǎo)記錄有誤或未填寫(xiě)中醫(yī)藥保健指導(dǎo)記錄中勾選了 “其他”項(xiàng)后，未寫(xiě)明具體的保健指導(dǎo)內(nèi)容 填表日期未填寫(xiě)或空項(xiàng)醫(yī)生簽名空項(xiàng)無(wú)空項(xiàng)、漏項(xiàng)或錯(cuò)項(xiàng)3.3中醫(yī)藥健康管理服務(wù)記錄表中，是否在1個(gè)及以上判定為“是”或“傾 向是”的體質(zhì)類型下有相應(yīng)的中醫(yī)藥保健指導(dǎo)記錄？是，有一種判定為“是”或“傾向是”的體質(zhì)類型有中醫(yī)藥保健指 導(dǎo)記錄否3.4是否有效服務(wù)記錄表有