1、 醫(yī)療侵權(quán)與病歷(bngl)管理 山東省千佛山醫(yī)院 山東法醫(yī)司法鑒定(s f jin dn)中心 劉永梅共四十六頁探討(tnto)目標(biāo)目前醫(yī)患關(guān)系相關(guān)背景資料(Background)認(rèn)識醫(yī)患法律關(guān)系的基礎(chǔ)問題(Basement)了解(lioji)工作中的潛在法律風(fēng)險(xiǎn)（Knowledge）掌握處理醫(yī)療法律問題的技能(Skill)共四十六頁 背景(bijng)資料患方：多種因素致暴力“維權(quán)”趨勢增加醫(yī)方：存在不同程度的執(zhí)業(yè)不當(dāng)行為專業(yè)素質(zhì)不高，醫(yī)源損害頻發(fā)執(zhí)業(yè)理念落后，溝通意識淡漠管理等不規(guī)范，制度形同虛設(shè)處理(chl)措施不力，導(dǎo)致糾紛失控社會：多重矛盾在以醫(yī)療糾紛形式爆發(fā)共四十六頁醫(yī)療(yli

2、o)糾紛案件特點(diǎn)社會關(guān)注度高醫(yī)患矛盾尖銳訴訟數(shù)量多訴訟標(biāo)的(bio de)高類型變化大賠償比例多沒有安全的 環(huán)境只有安全的 警醒共四十六頁美國(mi u)醫(yī)療損害陷入制度窘境1975年加州醫(yī)療(ylio)損害賠償改革法（MICRA）意義重大醫(yī)療費(fèi)用持續(xù)攀升：保險(xiǎn)公司棄保醫(yī)生無法安心執(zhí)業(yè)：保費(fèi)10萬美元/年患者受到潛在損害：疾病另類評估逐漸從醫(yī)者承擔(dān)社會承擔(dān)患者承擔(dān)演變共四十六頁正視(zhngsh)現(xiàn)實(shí) 理性對待人身損害賠償數(shù)額必將繼續(xù)(jx)攀升司法現(xiàn)狀：不可忽視“利益平衡”意識熟悉游戲規(guī)則，學(xué)會維權(quán)共四十六頁民法(mnf)中的“過失”疏忽大意的過失應(yīng)當(dāng)預(yù)見(yjin)而沒有預(yù)見(yjin)到

3、判斷標(biāo)準(zhǔn)：不特定的一般注意義務(wù)過于自信的過失預(yù)見到了但輕信能夠避免不良后果發(fā)生共四十六頁七大法定(fdng)訴訟證據(jù)書證：以其內(nèi)容來證明待證事實(shí)的文字材料-病歷物證：以其存在形式、內(nèi)在屬性(shxng)證明待證事實(shí)的物品或痕跡-藥品、輸液器、注射器等視聽資料：錄音錄像、計(jì)算機(jī)、電磁方式證明待證事實(shí)的資料 最高人民法院關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定第68條：除以侵犯他人合法權(quán)益違反法律禁止性規(guī)定取得的，均為合法證據(jù)：就醫(yī)過程中的私自錄音共四十六頁證人證言：必須接受出庭質(zhì)詢經(jīng)合議庭綜合(zngh)認(rèn)證后確定當(dāng)事人陳述：真實(shí)與虛假的兩重性鑒定意見：法醫(yī)臨床司法鑒定、醫(yī)療事故技術(shù)鑒定勘驗(yàn)筆錄：上級衛(wèi)生行政

4、執(zhí)法部門對涉及非法行醫(yī)場所的檢查記錄共四十六頁病歷管理(gunl)相關(guān)法律規(guī)定中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法 -實(shí)施時(shí)間：1999年5月1日病歷(bngl)書寫基本規(guī)范 -實(shí)施時(shí)間：2010年3月1日醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定 - 實(shí)施時(shí)間：2014年1月1日共四十六頁醫(yī)療事故處理?xiàng)l例 - 實(shí)施(shsh)時(shí)間： 2002年9月1日處方管理辦法 - 實(shí)施時(shí)間： 2007年5月1日共四十六頁醫(yī)療質(zhì)量管理核心制度全國病案質(zhì)量監(jiān)控(jin kn)委員會病歷質(zhì)量評分標(biāo)準(zhǔn)最高人民法院關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定共四十六頁 醫(yī)患之間安全氣囊：侵權(quán)責(zé)任法 54 58條 醫(yī)療侵權(quán)歸責(zé)(u z)原則 55 56條 醫(yī)療規(guī)避/

5、倫理責(zé)任 57條 醫(yī)療技術(shù)責(zé)任 59條 醫(yī)用產(chǎn)品責(zé)任 60條 醫(yī)療免責(zé) 61條 病歷管理 62條 隱私權(quán)保護(hù) 63條 過度檢查侵權(quán) 64條 醫(yī)方權(quán)利保護(hù)共四十六頁 病歷責(zé)任(zrn)進(jìn)入基本法律極大強(qiáng)化病歷功能和作用：共3條5項(xiàng)內(nèi)容醫(yī)療(ylio)過錯(cuò)舉證對病歷的要求（58條2，3項(xiàng)）病歷書寫與保管（61條1款）患者的病歷知情權(quán)（61條2款）患者的病歷隱私權(quán)（62條）鑒定模式的改變注定病歷書寫責(zé)任重大病歷舉證：過錯(cuò)推定原則證據(jù)三性：真實(shí)、合法、關(guān)聯(lián) 問題一共四十六頁知情(zh qng)同意書 第五十五條 醫(yī)務(wù)人員在診療活動中應(yīng)當(dāng)向患者說明病情和醫(yī)療(ylio)措施。需要實(shí)施手術(shù)、特殊檢查、特殊

6、治療的，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)及時(shí)向患者說明醫(yī)療(ylio)風(fēng)險(xiǎn)、替代醫(yī)療(ylio)方案等情況并取得其書面同意；不宜向患者說明的，應(yīng)當(dāng)向患者的近親屬說明，并取得其書面同意 問題 二共四十六頁 病歷(bngl)規(guī)范復(fù)制第十九條醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以為申請人復(fù)制門（急）診病歷和住院病歷中的體溫單、醫(yī)囑單、住院志（入院記錄）、手術(shù)同意書、麻醉同意書、麻醉記錄、手術(shù)記錄、病重（病危）患者護(hù)理記錄、出院記錄、輸血治療知情(zh qng)同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、病理報(bào)告、檢驗(yàn)報(bào)告等輔助檢查報(bào)告單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等病歷資料。 -醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定 問 題三共四十六頁 病歷隱私(yn s)管理第六十二條醫(yī)療機(jī)構(gòu)

7、應(yīng)當(dāng)對患者的隱私保密。未經(jīng)患者同意，公開患者醫(yī)學(xué)文書及有關(guān)資料造成損害的，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)侵權(quán)責(zé)任。 刑法修正案（7）第253條“出售、非法提供公民個(gè)人信息罪 ”國家機(jī)關(guān)或者金融、電信、交通、教育、醫(yī)療等單位的工作人員，違反國家規(guī)定，將本單位在履行職責(zé)或者提供服務(wù)過程中獲得的公民個(gè)人信息，出售或者非法提供給他人，情節(jié)嚴(yán)重的，處三年以下有期徒刑或者拘役，并處或者單處罰金。 第十五條除為患者提供診療服務(wù)的醫(yī)務(wù)人員(rnyun)，以及經(jīng)衛(wèi)生計(jì)生行政部門、中醫(yī)藥管理部門或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)授權(quán)的負(fù)責(zé)病案管理、醫(yī)療管理的部門或者人員(rnyun)外，其他任何機(jī)構(gòu)和個(gè)人不得擅自查閱患者病歷。 問題 四共四十六頁 過錯(cuò)推定

8、(tu dn)原則第五十八條 患者有損害，因下列情形之一的，推定醫(yī)療機(jī)構(gòu)有過錯(cuò)： 違反法律、行政法規(guī)、規(guī)章以及其他有關(guān)診療規(guī)范的規(guī)定(gudng)隱匿或者拒絕提供與糾紛有關(guān)病歷資料偽造、篡改或者銷毀病歷資料 問題 五共四十六頁病歷丟失推定(tu dn)過錯(cuò)患者因頭暈耳鳴入院，診斷“鏈霉素中毒”。單位(dnwi)同意讓其辦理病退，需要病歷進(jìn)行鑒定但醫(yī)院找不到該患者病歷，患者起訴法院，要求賠償57009元法院判決：一審法院認(rèn)為，醫(yī)患雙方之間成立醫(yī)療服務(wù)合同關(guān)系；醫(yī)院無法提供其盡到保管義務(wù)或者病歷由患者持有或丟失的證據(jù)應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)對其不利的法律后果。 共四十六頁陶某某(mu mu)訴某醫(yī)院案鑒定結(jié)論：

9、“病歷資料存在病史資料的不確定性，而病歷資料的確定性系判斷分娩方式，分娩時(shí)機(jī)的重要依據(jù)之一，僅根據(jù)目前病史資料無法準(zhǔn)確判斷醫(yī)院的醫(yī)療行為是否(sh fu)存在醫(yī)療過錯(cuò)以及該過錯(cuò)與雙胞胎腦癱損害后果間因果關(guān)系”共四十六頁電子病歷(bngl)基本規(guī)范重點(diǎn)內(nèi)容操作人員對本人身份識別使用負(fù)責(zé)電子病歷必須保留歷次修改痕跡準(zhǔn)確保存修改時(shí)間準(zhǔn)確保存修改人信息(xnx)Copy要求同一患者相同信息不同患者不得復(fù)制封存要求醫(yī)患雙方同時(shí)在場鎖定電子病歷并制作完全相同的紙質(zhì)病歷一并封存共四十六頁 醫(yī)學(xué)鑒定體制(tzh)面臨巨大挑戰(zhàn)醫(yī)療事故處理?xiàng)l例已被架空 現(xiàn)行醫(yī)學(xué)鑒定將喪失民事賠償(pichng)法律依據(jù) 必然導(dǎo)致

10、嚴(yán)重依賴病歷記錄共四十六頁 病歷(bngl)是個(gè)大問題病歷是所有案例(n l)中的大問題病歷在訴訟中重要舉證作用改變對病歷的認(rèn)識刻不容緩病歷書寫瑕疵慘痛經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)共四十六頁 重新認(rèn)識病歷(bngl)屬性病歷單純?yōu)獒t(yī)院醫(yī)教研服務(wù)的時(shí)代已經(jīng)結(jié)束。在處理醫(yī)療糾紛時(shí)原始證據(jù)作用及在醫(yī)保醫(yī)療付費(fèi)時(shí)憑據(jù)作用日顯突出對病歷管理質(zhì)量要求不再只是醫(yī)院進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)督管理的需要，更關(guān)鍵的是病歷質(zhì)量將面對是法律的約束及來自患方、社會的“挑剔”沿襲多年(du nin)的傳統(tǒng)病歷管理思維模式已受到新形勢、新情況的沖擊和挑戰(zhàn) 共四十六頁不是所有醫(yī)院都能很好地履行自己的舉證責(zé)任病歷-始終是一個(gè)疑難問題。許多案件(njin)中

11、，患者對醫(yī)療機(jī)構(gòu)提交的病歷資料的真實(shí)性、完整性提出異議，認(rèn)為醫(yī)療機(jī)構(gòu)擅自偽造、篡改病歷或者病歷有缺頁現(xiàn)象共四十六頁共四十六頁案情(nqng)經(jīng)過張秀珍，女，53歲，2002年3月住進(jìn)山西省汾陽醫(yī)院婦科，入院時(shí)被診斷患有卵巢畸胎瘤并蒂扭轉(zhuǎn)和高血壓。入院第二天手術(shù)，術(shù)后即出現(xiàn)心跳和呼吸停止，經(jīng)搶救病情稍穩(wěn)定，CT顯示左腦梗塞，之后張接受開顱手術(shù)。兩個(gè)多月后，張秀珍完全失語(sh y)，右側(cè)肢體肌力零級，肌張力低下?；颊邇鹤佣判”邮苡浾卟稍L時(shí)說，事后他發(fā)現(xiàn)母親病歷上出現(xiàn)的改動痕跡多達(dá)183處。他認(rèn)為，醫(yī)方違反病歷書寫基本規(guī)范，隨意修改、添加、掩蓋病歷，使病歷失去真實(shí)性，目的在于推脫這起醫(yī)療事故的責(zé)

12、任共四十六頁法院鑒定(jindng)病歷修改確為183處 2003年10月，呂梁市中級人民法院開庭審理張秀珍與汾陽醫(yī)院(yyun)“醫(yī)療事故損害賠償糾紛”案。為確認(rèn)病歷的真實(shí)性，法院將此案全部病歷及其他有關(guān)材料移送相關(guān)部門鑒定。2005年9月，呂梁市中級人民法院作出鑒定質(zhì)證，認(rèn)定張秀珍在汾陽醫(yī)院(yyun)婦產(chǎn)科的病歷共72頁，涂改152處，添加31處，共修改183處，其中有157處院方認(rèn)可涂改添加，有26處院方認(rèn)為是筆誤。共四十六頁當(dāng)?shù)?dngd)新聞報(bào)道 呂梁市中級人民法院劉院長：這一鑒定質(zhì)證結(jié)果是在醫(yī)患雙方代表當(dāng)庭作出，病歷中修改添加的內(nèi)容有些無法看清，有些涉及醫(yī)學(xué)專業(yè)知識，而審判人員受

13、醫(yī)學(xué)知識的局限，只能從證據(jù)(zhngj)的真實(shí)性、合法性和關(guān)聯(lián)性角度作出初步的分析認(rèn)定。劉院長告訴記者，法院的鑒定質(zhì)證報(bào)告中特意作出了說明：“對于一些經(jīng)過刮擦涂改無法辨認(rèn)的部分，后果只能由醫(yī)院方面承擔(dān)?！惫菜氖摬v書寫基本規(guī)范(gufn)“規(guī)范”問題第七條 病歷書寫過程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明(zh mn)修改時(shí)間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。 第八條 病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，并由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名。第三十三條 打印病歷編輯過程中應(yīng)當(dāng)按照權(quán)限要求進(jìn)行修改，已完成錄入打印并簽名的病歷不得修改。共四十六頁證據(jù)規(guī)則第2條“當(dāng)

14、事人對自己提出的訴訟請求所依據(jù)的事實(shí)或者反駁對方訴訟請求所依據(jù)的事實(shí)有責(zé)任提供證據(jù)加以(jiy)證明。沒有證據(jù)或者證據(jù)不足以證明當(dāng)事人的事實(shí)主張的，由負(fù)有舉證責(zé)任的當(dāng)事人承擔(dān)不利后果”共四十六頁醫(yī)療機(jī)構(gòu)涂改、偽造、隱匿、銷毀(xiohu)應(yīng)由其保管的病歷資料的，導(dǎo)致認(rèn)定醫(yī)療損害的因果關(guān)系及過錯(cuò)要件的證據(jù)不存在或證據(jù)不足的由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)不利后果發(fā)生患者保存的門診病歷遺失或拒絕提供以及患者搶奪醫(yī)院保存的病歷資料等，造成醫(yī)療機(jī)構(gòu)舉證困難的，由法官按證據(jù)規(guī)則第7條確定的公平和誠實(shí)信用原則重新分配舉證責(zé)任共四十六頁訴訟中醫(yī)患雙方兵家必爭之地，成敗的關(guān)鍵點(diǎn)！一個(gè)中心：管理好證據(jù)兩個(gè)意識(y sh)：法律證

15、據(jù)意識(y sh)、自我保護(hù)意識(y sh)共四十六頁未按規(guī)定方式進(jìn)行病歷書寫修改和補(bǔ)充知情同意書填寫有缺陷或錯(cuò)誤病歷記錄相互之間存在兩處以上(yshng)矛盾病程記錄不能如實(shí)反映診療過程。如：對患者病情變化、輔助檢查結(jié)果異常、重要醫(yī)囑更改、重要檢查治療、操作等缺乏相應(yīng)的分析、判斷、處理及結(jié)果記錄等等共四十六頁輸血、手術(shù)、有創(chuàng)檢查治療無入院五項(xiàng)檢查報(bào)告單；輸血患者無血型、合血單。住院超過(chogu)48小時(shí)缺三大常規(guī)檢查單。輔助檢查單與醫(yī)囑單、病程記錄、會診單不符診斷部分：主訴描述與第一診斷不符；主要診斷錯(cuò)誤；診斷與鑒別診斷依據(jù)不充分；沒有在24小時(shí)追加補(bǔ)充診斷；入院診斷名稱不符合ICD-1

16、0國際疾病分類標(biāo)準(zhǔn) 共四十六頁病史采集部分：缺現(xiàn)病史、既往史、個(gè)人史、婚育史、家族史或描述不準(zhǔn)確、不全面等體格檢查部分：記錄不準(zhǔn)確；或遺漏重要陽性體征、有鑒別意義的陰性體征排版格式字體字號混亂輔助(fzh)檢查申請單漏空項(xiàng)二處以上；報(bào)告單粘貼混亂共四十六頁 固定(gdng)證據(jù) 病歷的復(fù)制與封存申請人資格復(fù)印內(nèi)容：醫(yī)療事故處理?xiàng)l例第十條“患者有權(quán)復(fù)印或者復(fù)制其門診病歷、住院志、體溫單、醫(yī)囑單、化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊(tsh)檢查同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄單、病理資料、護(hù)理記錄以及國務(wù)院衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他病歷資料” 問題 六共四十六頁主觀病歷(bngl)資料：窮盡

17、式列舉醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定第十九條：發(fā)生醫(yī)療事故爭議時(shí)，應(yīng)當(dāng)在患者或者其代理人在場的情況下封存死亡病例討論記錄、疑難病例討論記錄、上級醫(yī)師查房記錄、會診意見、病程記錄等。封存的病歷由醫(yī)方(y fn)保管。封存的病歷可以是復(fù)印件。共四十六頁申請人持有效證件患者本人、代理人、死亡患者近親屬、保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)。公檢法司等機(jī)關(guān)的調(diào)查取證問題：第二十條公安、司法、人力資源社會保障(sh hu bo zhn)、保險(xiǎn)以及負(fù)責(zé)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的部門醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以根據(jù)需要提供患者部分或全部病歷第二十四條依法需要封存病歷時(shí)，應(yīng)當(dāng)在醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者其委托代理人、患者或者其代理人在場的情況下，對病歷共同進(jìn)行確認(rèn)，簽封病歷復(fù)制件。醫(yī)

18、患雙方當(dāng)事人（2人以上）同時(shí)在場共四十六頁封存病歷時(shí)，應(yīng)自己保留一套與患方持有完全一致的病歷，并保證病歷原復(fù)印件完全一致性影像資料問題封存病歷裝入大信封(xnfng)，在所有開縫處貼封條患方封條接縫處簽字，醫(yī)方簽字或蓋章注明封存日期、內(nèi)容、原件/復(fù)印件、頁數(shù)、封存期限、解封日期等備忘錄封存病歷由醫(yī)療機(jī)構(gòu)保存醫(yī)患雙方同時(shí)在場解封，醫(yī)方不得單方解封其他備注內(nèi)容共四十六頁電子病歷(bngl)封存問題電子簽名法（ 2005年4月1日生效）規(guī)定：數(shù)據(jù)電文作為證據(jù)的真實(shí)性須具備以下可靠性要件生成、儲存及傳遞方法的可靠性保持(boch)內(nèi)容完整性方法的可靠性鑒別發(fā)件人方法的可靠性其他相關(guān)因素 電子病歷是否滿足上述要求共四十六頁固定實(shí)物(shw)證據(jù) 提起鑒定義務(wù)在患方：對疑似輸液、輸血、注射(z