1、嬰幼兒呼吸機基礎知識培訓 創(chuàng)新呼吸機技術-專為最小患兒特殊要求設計融合無創(chuàng)（nCPAP 、nIPPV) 常頻、高頻于一體；獨特的雙膜振蕩，體積小，噪音低，功率大；常用呼吸機常頻呼吸機高頻呼吸機轉運呼吸機無創(chuàng)呼吸機常用呼吸機品牌HEINEN+LOEWENSTEIN(海倫)LeoniPlus、Leoni 2Maquet（邁柯唯 ）: Simens900C、300、300A、300A with NO、Servo-i、Servo-sDrager（德爾格）：Evita 2Dura、Evita4、Savina、Babylog 8000 PlusHamilton（夏美頓）：Galileo、G5、Raphae

2、l-XTCPuritan-Bennett（萬靈科，Tycon） ：PB840、760Viasys：Bird鳥牌：VIP Gold 、 AVEA、Vela Bear熊牌：Bear1000 Sensormedic：3100A、B常用呼吸機品牌Newport (紐邦)：E100、E150、E200， e500、e360、HT50 Sechrist：Millennium仟喜鷹牌：750、754、706法國Air Liquid ：Taema extend（天馬） 美國eVent Medical ：靈智呼吸機常用呼吸機品牌高頻呼吸機：Stephenie、LeoniPlus、FabainHFO、SLE500

3、0、BabylogVN500、Sensormedic3100（A、B）轉運呼吸機：J-III型 、Oxylog、柏萊德無創(chuàng)呼吸機（BiPAP）：德國萬曼、偉康、瑞斯邁CPAP：Infant flow（Si-CPAP）、阿拉丁、宜安呼吸機嬰兒呼吸機 時間轉換、限壓、恒流轉變 比例電磁閥、氧電池 最小潮氣量達到3ml-5ml 敏感的壓力、容量和工作狀態(tài)異常報警 快速反應時間和優(yōu)良觸發(fā)靈敏度（壓力/流量） PC/VC、CPAP/PEEP、PSV和SIMV等基本模式 部分具有雙重通氣模式如PRVC、VSV或VAPS模式，少數(shù) 具備ASV、MMV、PAV等先進的閉環(huán)模式呼吸機基本概念反應時間（響應時間、

4、延遲時間）靈敏度（吸氣、呼氣，壓力、流量）時間常數(shù)=R*CSIMV與P-SIMV 常用通氣模式完全機械通氣部分機械通氣其他附加模式特殊通氣模式A CMV, PRVC、 VAPSVVCV, PCV IMV, SIMV, PSV,SPONT, CPAPPEEP, PAUSE, SIGHHFV, HFV+ CMV, IRVDLV, ASV、MMV，PAV常用通氣模式常規(guī)通氣模式：CV（PCV、VCV、ACV）同步支持模式：IMV，SIMV自主通氣模式：PSV，CPAP，BiPAP/DuoPAP ，APRV雙重通氣模式：VAPS、PRVC、VSV、Auto-Mode、 Auto-flow高級通氣模式：

5、CLV（ASV、MMV、PAV）特殊通氣： ASPID，DLV各種通氣模式的定義及其特點四類：指令（控制）、輔助、支持和自主呼吸分類依據(jù)：由什么觸發(fā)通氣，由什么限制吸氣流速，由什么進行通氣切換“觸發(fā)”機器定時（控制通氣）或患者用力啟動（輔助、支持或自主通氣）?！跋拗啤蓖ㄟ^設置流量（壓力可變）或設置壓力（流量可變）進行?！扒袚Q”通過設置容量、時間或流量進行由機器和患者控制時相的變化特殊結合來定義呼吸類型通氣方式觸發(fā)限制切換指令（控制）機器機器機器輔助患者機器機器支持患者機器患者自主患者患者患者主要依據(jù)：呼吸能力和通氣需要所采用的機械通氣支持水平對其它生理學參數(shù)的各種影響完全或部分通氣支持的選擇部

6、分通氣支持：具備部分自主呼吸能力有些病人在開始就應用也常應用于撤機過程完全通氣支持：嚴重呼吸衰竭初始階段呼吸肌疲勞或衰竭病人的中樞通氣驅動缺乏或不可靠時第一節(jié) 常規(guī)通氣模式一、控制通氣,輔助通氣, 輔助-控制通氣控制通氣（Controlled Ventilation，CV）指令通氣，呼吸機以預設頻率定時觸發(fā)，并輸送預定潮氣量呼吸機完全代替患者的自主呼吸,患者的呼吸方式（RR、Vt、I:E和Flow）完全由呼吸機控制呼吸機提供全部呼吸功無吸氣觸發(fā)，壓力上升前無負向波出現(xiàn)，各波形形態(tài)（包括壓力上升坡度，峰壓，下降坡度以及吸氣時間）一致，為時間指令性通氣VCV時壓力、流量變化ttPFPausePIP

7、PEEPITVTFITCV氣道峰壓、平臺壓與氣道阻力、順應性的關系ttPF氣道峰壓氣道平臺壓吸氣相呼氣相用以克服氣道阻力（P1）用以克服彈性阻力（P2）反應肺內壓流速或氣道阻力對氣道峰壓產生影響，但對平臺壓無影響順應性的變化對氣道峰壓和平臺壓都產生相同影響定壓通氣時壓力、流量變化ttPFVTPIPPEEP壓力控制通氣PFlowtimeAlveolar pressureSensor pressure123456SEC123456VT600 cc -20120120SECV.LPM0450cc壓力控制通氣期望VT500，設置PIP20，結果VT450，如圖示，要達到500，應調整哪個參數(shù)？1234

8、5630-10PawcmH20SecPressure higher than set壓力控制通氣壓力控制通氣的優(yōu)點能夠滿足病兒需要的可變流速減少病兒呼吸功肺泡快速充盈改善氣體分布，改善通氣血流比值，改善氧合可控制氣道壓壓力控制通氣缺點潮氣量不穩(wěn)，有賴于病兒肺順應性若氣道阻力及肺順應性發(fā)生變化，可致潮氣量不穩(wěn)定及導致通氣不足或過度通氣。壓力預設通氣和容量預設通氣 正壓通氣可分為“定壓”和“定容”兩大類，定壓型通氣以氣道壓來管理通氣，當吸氣達預設壓力時，吸氣停止，轉為呼氣。故定壓型通氣時，氣道壓是獨立參數(shù)，而通氣容量是從屬變化的，與肺順應性和氣道阻力相關。實際上，許多通氣模式如PCV、PA-CV、

9、PC-IRV、APRV、P-SIMV、PSV、P-SIMV+PSV等，都是在定壓通氣基礎上改進的。故統(tǒng)稱為壓力預設通氣（Pressure Preset Ventilation，PPV）。 定容通氣預設通氣量和流速限制（正弦波、減速或恒速波型），呼吸機送氣達預設容量后停止送氣，依靠肺胸的彈性回縮力被動呼氣。定容通氣時，氣道壓和肺泡內壓是從屬變化的，故應監(jiān)測氣道壓并設置報警限。定容通氣構成了VCV，VA-CV、IMV和SIMV的基礎，故可將它們統(tǒng)稱為容量預設通氣(Volume Preset Ventilation，VPV)。容量控制與壓力控制比較（1）VCV：潮氣量設定，壓力根據(jù)呼吸力學改變 適用

10、于成人、大年齡兒童、氣道阻力增高（2）PCV：壓力設定，潮氣量根據(jù)呼吸力學改變 適用于小嬰兒 、肺順應性改變 （3）部分成人型呼吸機使用于小兒童時可選用PCV， 滿足小潮氣量的要求注意管道水凝結、漏氣、打折等間影響潮氣量/壓力CV應用小結輔助通氣（Assisted Ventilation， AV） 患者吸氣用力時依靠氣道壓的降低（壓力觸發(fā)）或流量的改變（流量觸發(fā)）來觸發(fā)，觸發(fā)后呼吸機即按預設潮氣量（或吸氣壓力）、頻率、吸氣和呼氣時間將氣體傳送給患者。 應用關鍵是預設觸發(fā)靈敏度和潮氣量要恰當 壓力-時間曲線上升前出現(xiàn)負向波，說明機械通氣由患者吸氣用力觸發(fā)。負向波大小反映觸發(fā)用功的大小；若應用流量

11、觸發(fā)（flow-by)，負向波減?。髁坑|發(fā)可減小患者的觸發(fā)功）預設潮氣量過大或自主呼吸過快可導致通氣過度AV為不可調性部分通氣支持，患者吸氣用功約占通常呼吸功的20%30%AV靠患者吸氣來啟動，無觸發(fā)就不提供通氣輔助。常與控制模式聯(lián)用壓力觸發(fā)管道內存水，管道漏氣影響觸發(fā)需關閉吸氣和呼氣閥，額外做功觸發(fā)后按需閥的開放及其反應時間影響人-機協(xié)調呼吸機的觸發(fā)功能流量觸發(fā)觸發(fā)流量可調觸發(fā)流量（可調）持續(xù)流量 flow-by（不可調）觸發(fā)流量（可調）flow-by（可調）流量觸發(fā)時吸氣和呼氣閥均保持開放好處節(jié)約觸發(fā)功縮短反應時間可迅速發(fā)現(xiàn)管路內的流量改變呼吸機的觸發(fā)功能無效觸發(fā)容積觸發(fā)（Leonipl

12、us、Drager Babylog等）氣管壓力觸發(fā)（氣道近端觸發(fā)）食管壓力觸發(fā)呼吸阻抗觸發(fā)（新生兒，胸壁貼ECG電極感知擴張時的阻抗改變運動觸發(fā)（如NPB infrasonics）應用運動傳感器感知腹壁的運動膈肌電圖觸發(fā)其他觸發(fā)方式呼吸機的觸發(fā)功能任何與呼吸有關的信號均可用作觸發(fā)方式輔助控制通氣（Assist-control Ventilation,A-CV）結合AV和CV的特點，通氣靠患者觸發(fā)，CV的預設頻率為備用A-CV模式大多以容量切換型通氣來實行，應用容量切換A-CV時，需預設觸發(fā)敏感度、潮氣量（VT）、頻率（備用頻率）、吸氣流速和流速波型近年來已有呼吸機以壓力切換型通氣來實現(xiàn)A-CV

13、Control: Only machine initiated mandatory breaths:Assist: Only patient initiated mandatory breaths:Assist/Control: machine and patient initiated breaths:A/C-VCVPawPawPaw 有些呼吸機寫的是控制模式，實際上是A-CV模式。應用A-CV模式時，預設頻率應與實際頻率相近；預設頻率比實際頻率慢太多，可導致反比通氣和氣體陷閉。應用A-CV時應監(jiān)測實際I:E比A/C-VCV容量控制通氣時間及患兒觸發(fā), 容量限制，恒定流速(大多數(shù)），容量或時

14、間切換有些呼吸機稱之為CMV是目前使用最廣，研究得最透的模式A/C-VCV優(yōu)點:穩(wěn)定，潮氣量有保障穩(wěn)定，分鐘通氣有保障醫(yī)師很容易操作用于： 手術后藥物過量嚴重肺疾患，如： ARDSA/C-VCV容量控制通氣缺點若肺力學惡化，峰壓及肺泡壓上升，可致危險。恒定流速可能難以滿足病人需求。導致不同步且增加呼吸功（WOB）若過度觸發(fā)，可致呼吸性堿中毒A/C-PCV壓力控制通氣患兒及時間觸發(fā)，壓力限制，時間切換。流速波形為指數(shù)式減速波形，吸氣末降為零保證壓力，不保證容量目前歐美PCV用得越來越多，原先僅限于小兒用，現(xiàn)成人亦非常推崇。PCV/VCV波形對比VCVPCVPressureFlowtimePres

15、sureFlowtime二、間歇指令通氣，同步間歇指令通氣間歇指令通氣（Intermittent Mandatory Ventilation IMV）定義：呼吸機以預定的頻率輸送固定的潮氣量（或壓力），在兩次指令通氣間歇期，允許患者自主呼吸。 以容量切換方式實施指令通氣，需預設：潮氣量（VT）、流速或（和）吸氣時間（Ti）、指令通氣頻率和觸發(fā)敏感度以壓力切換方式實行指令通氣。需預設：壓力水平、Ti、指令通氣頻率及觸發(fā)敏感度指令通氣的輸送不管患者的吸氣用力情況，故在指令通氣壓力上升前常無負向拐彎波，兩次指令通氣間可見低幅波動的自主呼吸波形，負壓表示吸氣，正壓代表呼氣。IMV的缺點 指令通氣之外的

16、自主呼吸也通過呼吸機進行，并沒有得到機械輔助，需克服按需閥開放和呼吸機回路阻力做功。功能不佳的按需閥持久應用可能加重呼吸肌疲勞，增加氧耗，甚至使循環(huán)功能惡化。為克服呼吸機回路的阻力，可加用5cmH20的吸氣壓力支持。同步間歇指令通氣（Syncronic Intermittent Mandatory Ventilation ,SIMV） 混合模式 SIMV保證患者最低通氣要求的同時允許患者自主呼吸合理使用可以鍛煉患者呼吸能力，促進脫機人機不協(xié)調的問題仍然存在適用于有一定自主呼吸能力或準備過渡脫機的患者SIMV 結合控制及支持通氣的混合模式完全控制通氣 控制支持 自主呼吸 SIMV時，指令通氣的輸

17、送與患者的吸氣用力同步，在壓力上升前常有患者吸氣用力引起的負向波SIMV的工作方式壓力、流量或時間觸發(fā) 容量、壓力控制 時間切換 +自主呼吸觸發(fā)窗（Trigger Window）“工作-休息”兩不誤triggerwindowSIMV的觸發(fā)窗病人沒有自主呼吸：SIMV與CV、A/C和IMV一樣，病人獲得的都是VIMB病人有自主呼吸：SIMV相當于PIMB自主呼吸SIMV的觸發(fā)窗位于下一呼吸周期之前，長度為呼吸周期25%強制通氣呼吸時間與SIMV呼吸周期分開設定。Servoi設定強制通氣吸氣時間（強制通氣吸呼比缺省為1：2，觸發(fā)窗位于SIMV呼吸周期起始部分，長度是強制通氣吸氣時間3倍），或設定強

18、制通氣的吸呼比按SIMV呼吸周期一定比例設定，如Leoniplus整個呼吸周期前75% A/C與SIMV區(qū)別A/C和SIMV病人在有自主呼吸時只要病人呼吸頻率超過設定最低呼吸頻率，在A/C時就都會是PIMB，而在SIMV就都是PIMB+SPONT呼吸機上顯示都是20次/分，設定的最低頻率都是10次/分。A/C模式這20次都是PIMB，即A（Assisted)，沒有C (Controlled)。20次/分時呼吸周期是3秒，最低頻率10次/分的周期是6秒，病人每次觸發(fā)都在VIMB之前發(fā)生，因此就都是A SIMV與A/C的區(qū)別設定呼吸機頻率10次/分 呼吸機的實際 工作頻率患者呼吸頻率A-CMVSI

19、MV05201010101010-1520SIMV的觸發(fā)窗是否“較高頻率下A/C和SIMV差不多”？無論A/C還是SIMV，由于設定頻率較高，其強制通氣的設定周期都比較短，有時甚至可能和病人自主觸發(fā)的周期十分接近，那么病人獲得的基本上就是PIMB，而在SIMV時就根本沒什么時間再完成自主呼吸了。從表現(xiàn)上看，呼吸頻率設定較高的A/C和SIMV是差不太多 SIMV還是A/C臨床應用時，選擇A/C還是SIMV是經(jīng)常爭論話題機械通氣是為呼吸衰竭病人提供通氣支持，即便換氣功能衰竭最終也會合并通氣功能衰竭（呼吸肌無力），機械通氣作用之一讓呼吸衰竭病人的呼吸肌得到充分休息故剛上機病人選擇A/C完全正確。只要

20、參數(shù)設置合理，A/C模式與病人同步完全沒有問題，并不存在什么“只要病人有自主呼吸就要用SIMV，用A/C就會發(fā)生人機對抗” 的說法。要是參數(shù)設置不對，SIMV模式下也會發(fā)生人機對抗 SIMV with PSVSIMV的優(yōu)點降低平均氣道壓呼吸肌的連續(xù)應用，使呼吸肌功能得到維持和鍛煉，避免呼吸肌萎縮，有利于適時脫機改善V/Q比例應用SIMV，自主呼吸易與呼吸機協(xié)調，減少對鎮(zhèn)靜劑的需要增加患者的舒適感能較好維持酸堿平衡，減少呼吸性堿中毒的發(fā)生根據(jù)患者需要，可提供不同的通氣輔助功，并具有預設指令通氣水平的安全性SIMV的優(yōu)點壓力支持通氣（PSV）患者吸氣觸發(fā)后，呼吸機提供一恒定的氣道正壓以克服吸氣阻力

21、和擴張肺臟提供的氣流方式可與患者的吸氣流速需要相協(xié)調，可根據(jù)患者的病理生理及自主呼吸能力改變調整PS水平，提供恰當?shù)暮粑o助功。同步性能良好，PIP和Pmean較低，可減少氣壓傷等機械通氣的并發(fā)癥。 每次通氣由患者觸發(fā)，觸發(fā)后呼吸機馬上輸送預定的正壓，通氣頻率由患者自己決定，潮氣量取決于壓力支持水平患和者的吸氣用力。每次通氣前有觸發(fā)波，觸發(fā)后壓力迅速升至平臺并維持一定時間的平臺壓以后，成指數(shù)減至基線。人-機協(xié)調性好許多智能化通氣模式，均以PSV來實施對PSV的最新改進，是壓力上升時間和呼氣觸發(fā)敏感度（ETS）可調 吸氣上升時間流量的增加如果與患者的需要不相稱，壓力可以超過設置的水平（流量增加太

22、快），或增加患者的吸氣用力（流量增加太慢），導致人-機不協(xié)調?，F(xiàn)在有許多新一代呼吸機在壓力通氣時可讓醫(yī)生選擇壓力上升時間以適應患者的吸氣需要調節(jié)吸氣上升時間 Pramp 壓力上升時間概念 : 達到呼吸機設定的供氣壓力值所需的時間。治療ARDS患者使用PCV時設置較低的Pramp值可快速升高壓力而產生較高的流速，與病人較強的通氣需求相協(xié)調。有時設置較高的Pramp值可令氣道壓緩慢上升,而不至于使大多數(shù)順應性好的肺組織快速膨脹而與順應性差的組織產生應力。Pramp壓力上升時間50200低Pramp高PrampFlow原吸氣時間ETS=25%吸氣提前結束ETS=40%Time概念 ：PSV時, ET

23、S決定病人吸氣與呼氣間的切換。 臨床 ： 降低ETS值將延長吸氣時間,獲得較大的潮氣量,例如某病人需要更多的供氣或較長的吸氣時間, 常規(guī)ETS 設在25%可能會造成吸氣時間提前結束,在這種情形下,較低的ETS如15%能使病人更舒適些；COPD病人則相反,其ETS設定值可能要大于25%,讓病人較早開始呼氣。ETS設置值(10%,15%,20%, 25%,30%,40%) E T S 呼氣觸發(fā)靈敏度Expiratory Trigger Sensitivity患者的呼氣時間常數(shù)長的（如COPD），ETS應選較高值；呼氣時間常數(shù)短的（如ARDS，肺纖維化），ETS應選較低值。選擇ETS的原則ETS 研

24、究表明：PSV時呼氣的不協(xié)調受許多因素影響，如設置的PSV水平，設置的壓力上升時間，患者用力的大小，患者的呼氣時間常數(shù)，患者的神經(jīng)吸氣時間等。ETSPSV主要缺點當患者氣道阻力增加或肺順應性降低時，如不及時增加PS水平，就不能保證足夠潮氣量，故呼吸力學不穩(wěn)定或病情在短期內可能迅速變化者應慎用PSV。呼吸中樞驅動受抑制或不穩(wěn)定的患者也應避免應用PSV為保證PSV時的安全，必須設置“窒息通氣”作后備。 SIMV和PSV同為最常用的部分通氣支持，但前者是間歇性地為患者提供通氣輔助功，而后者每次呼吸均提供通氣輔助功，而且輔助功是在患者吸氣用力的基礎上提供的，因此更適合患者的吸氣需要，人-機協(xié)調性也更好

25、。SIMV和PSV的區(qū)別Esteban等(Am J Respir Crit Care Med 2000;161:14501458)412 ICU,用機1638例,所用通氣模式平時撤機時A-CV47% 93% PSV36%SIMV6%SIMV+PSV28%PSV15%SIMV5%SIMV+PSV25%間歇自主呼吸17%其他7%每天自主呼吸4%其他(BIPAP,2種以上方法)9%2226位醫(yī)生的問卷調查日常最喜歡應用模式A-CV62%撤機方法PSV34%SIMV或+ PSV35%第二節(jié) 自主呼吸模式降低胸內壓，使血流動力學較少受正壓通氣的影響，增加各重要臟器的灌注改善和促使萎陷的肺泡復張，自主呼吸

26、效率較高有較好的 V/Q 比值便于病人活動，主動咳嗽來改善氣道分泌物廓清便于撤機保留自主呼吸的好處VA/QVA/QVA/QVA/Q自主呼吸（左）和控制通氣（右）對潮氣量分布的影響一、持續(xù)氣道正壓（CPAP）自主呼吸條件下，維持整個呼吸周期均氣道正壓 低幅波動為自主呼吸波形，向上的壓力代表呼氣所有呼吸周期均在正壓范圍內CPAP為一種非指令通氣的呼吸支持能有效防止肺萎陷，提高平均氣道壓分有創(chuàng)和無創(chuàng)（經(jīng)鼻，面罩）兩種方法對循環(huán)系統(tǒng)和自主呼吸影響較小缺點：缺乏通氣支持，僅有改善氧合作用僅適用于輕度低氧性呼衰患兒CPAP治療適應癥輕度低氧性呼吸衰竭ARDS, 肺泡萎陷性疾病新生兒HMD，MAS上呼吸道梗

27、阻：肥胖窒息綜合癥睡眠呼吸暫停綜合癥PEEP/CPAPtPawtPawPIPCPAPPEEPPEEP流量不夠二、雙相氣道正壓（Biphasic Positive Airway Pressure BIPAP） 有人將其視為兩個不同壓力水平的CPAP交替應用，稱其為DuoPAP。LeoniPlus中稱為nIPPV ，在Siemens Servo 300呼吸機中稱為BiVent，在PB840呼吸機中稱為BiLevel，BIPAP參數(shù)的選擇： 4個參數(shù)：Phigh、Plow、Thigh、Tlow； 頻率 可將Phigh視為IMV 選擇原則：根據(jù)不同的疾病和患者的具體情況60ThighTlow靜態(tài)PV環(huán)

28、上、下部折返點與壓力的關系 手術后無并發(fā)癥的設置：Thigh 24秒，Tlow 48秒(相當于IMV 510/min)Plow 5cmH2O， Phigh在Plow以上1525cmH2O，取決于產生的VT撤機階段：隨自主呼吸的增加，Phigh減至1020cmH2O，Plow仍5cmH2O；然后減少IMV頻率46/min，若患者仍呼吸平穩(wěn)，再將Phigh減至10cmH2O，若患者仍平穩(wěn)，通?？梢园喂蹵RDS：增加平均氣道壓，讓萎陷肺泡復張，可設置APRV-BIPAP：方法一：Thigh 25秒，Tlow 0.51.5秒(相當于 APRV頻率924/min)，Plow 5cmH2O, Phigh在

29、Plow之上1535cmH2O,取決于 VT和平均氣道壓方法二：Plow低拐點以上12cmH2O，Phigh在高 拐點以下，Thigh 24秒，Tlow 24秒慢性肺?。罕苊鈩討B(tài)過度充氣和PEEPiThigh 短，Tlow長 , 相時比1:2Plow 15cm ,Phigh在Plow 以上1525cmH2O，取決于VT，應觀察流量在呼氣末是否回到基線（零位）應用BIPAP時，采用高壓力相的時間（TPhi）和低壓力相的時間（TPlo）是可以根據(jù)需要選擇的，雙壓力相的時間比可稱為相時比（Phase-time Ratio，PhTR），即 PhTR=TPhi/TPlo通常采用PhTR=1:2；如果采用

30、PhTR=2:1，即類似于反比通氣的概念應用于BIPAP模式，可稱為反比BIPAP（IR-BIPAP） 如果采用相時比（PhTR）2:1，即IR-BIPAP，且低壓（Plo）相的時間很短，自主呼吸僅在高壓力（Phi）水平階段進行，即相當于氣道壓力釋放通氣（APRV）。IR-BIPAP方式所提供的通氣輔助和改善氧合的作用機理與APRV相同。與PSV比較，IR-BIPAP能顯著降低氣道峰壓。 應用BIPAP模式比應用CPAP對增加患者的氧合具有更明顯作用。近年臨床應用的經(jīng)驗表明：在疾病的各個階段，均可用BIPAP模式作為患者自主呼吸的通氣輔助、操作簡單方便且無創(chuàng)傷性。曾認為BIPAP和APRV僅適

31、應用輕中度呼吸衰竭，因為它提供的機械輔助功并不是很高的。但近年已用于中重度ARDS患者 “重名”現(xiàn)象，名稱相似，而實際是完全不同的通氣模式，如：雙相氣道正壓(BIPAP)(德國1989年注冊)和無創(chuàng)雙水平正壓 Bilevel positive airway pressure,BiPAP(美國偉康,1989年注冊)。前者是雙水平交替出現(xiàn)的CPAP，無論高壓相或低壓相，患者可無妨礙地進行自主呼吸；后者的通氣模式實際上是PSVPEEP，呼吸機在吸氣時呼氣閥是關閉的，呼氣時吸氣閥是關閉的。 BIPAP壓力壓力時間時間 無創(chuàng)BIPAPDuoPAP (雙水平正壓通氣) APRV(氣道壓力釋放通氣)可適用于

32、成人/兒童/嬰兒.設定適當?shù)膬蓚€水平壓力(PAP)進行通氣.病人在兩個水平壓力(PAP)下,均可自由自在地呼吸.在兩個水平壓力(PAP)下,均可獲得壓力支持.在兩個水平壓力(PAP)下,均可觸發(fā)自主呼吸.DuoPAP & APRV1. DuoPAP / APRVPT-lowT-highP-highP-lowtttP-supportP-supportSpont. breath is supported at P-high level.Spont. breath is supported at P-low level.Spont. breath is NOT supported at P-high

33、 level.Spont. breath is supported at P-low level.Passive patient (control breaths only)Active patient (high P-support)In active patient (low P-support)Time triggering / cyclingpatient triggeringPatients inhalation activityFlow (ETS) cycling三、壓力釋放通氣（APRV)患者接受恒定水平的正壓和進行自主呼吸，正壓按醫(yī)生設置的頻率周期性釋放和立即重建APRV的優(yōu)點

34、 允許自主呼吸，減少肺泡過度擴張和醫(yī)源性肺損傷的潛在危險。而且在低氣道峰壓和PEEP的情況下，使通氣/血流灌注（V/Q）比例改善，血流動力學的損害較小APRV缺點 對于順應性差的患者，應用APRV的效果尚未評價。嚴重氣流阻塞患者不能應用APRV 。必須仔細監(jiān)測每分通氣量。如果呼吸頻率增至30次/分，可產生過高的PEEPi第三節(jié) 雙重控制模式(Dual control modes)目前控制通氣模式下的問題容量控制模式 VC氣道壓力可變，在氣道阻力增加或肺順應性降低的情況下容易導致氣道壓力過高流速波形為方波或遞增波，病人感覺不適壓力控制模式 PC氣道峰壓固定，在氣道阻力或肺順應性改變的情況下不能保

35、證潮氣量為達到目標潮氣量，需要經(jīng)常調整壓力水平，增加工作量優(yōu)勢整合容量控制 VC預設潮氣量，保證通氣效率壓力控制 VC控制氣道峰壓，減少肺損傷PRVC模式集合了兩種通氣模式的優(yōu)點雙重控制模式定壓型通氣的優(yōu)點是人-機協(xié)調性好，易限制氣道峰壓和有利于氣體交換。缺點是不能保證恒定潮氣量。定容型通氣的優(yōu)點是能保證恒定潮氣量雙重控制模式讓呼吸機建立自動反饋功能，在病人的呼吸阻力和呼吸用力不斷變化的情況下，對通氣壓力和容量進行雙重控制來達到預定的目標潮氣量對壓力和容量同時進行雙重控制是不可能的 能將定壓型通氣和定容型通氣這兩大類的優(yōu)點保留，同時避免它們的缺點。以定壓型通氣的方式工作，不足氣量以定容型通氣來

36、補充，或通過持續(xù)監(jiān)測肺順應性，自動調節(jié)吸氣壓力來達到預定的潮氣量 容量保障壓力支持通氣（VAPSV）壓力調節(jié)容量控制通氣（PRVCV）容量支持通氣（VSV）自動調節(jié)雙重控制模式(Dual Controls)雙重控制模式可分為兩類 一、對每次呼吸均進行雙重控制 屬此類模式的有：海倫嬰幼兒呼吸機（LeoniPlus）呼吸機的容量保障壓力支持（volume assured pressure support，VAPS）和熊牌（Bear 1000）呼吸機的壓力擴增（pressure augmentation，PA）容量保障壓力支持通氣（Volume-Assured Pressure Support Ve

37、ntilation VAPSV） 將PSV和容量輔助通氣（VAV）結合，以便提供比VAV更好的吸氣流速，減少患者的呼吸負荷。同時為患者提供恒定潮氣量工作原理 PSV與VA-CV有機結合 通氣由患者或呼吸機觸發(fā)，觸發(fā)后的吸氣由PSV的按需流速與定容型的恒定流速同時輸送，呼吸機以盡快速度達到預定PS水平，呼吸機快速測算出已輸入氣量，與預設VT比較，如輸入氣量已達預設VT，即轉為呼氣，此時實際上是PSV。若達預定壓力水平后輸入氣量少于預設VT，隨著PSV流量減速，呼吸將從PSV轉換到定容型通氣，此時流量仍保持恒定，但增加吸氣時間直至達預設VTVAPS的通氣過程 主要以PSV來實施，VT不足時以定容型

38、通氣來補充和保障。為成功應用VAPS，選擇適當?shù)膲毫χС炙?、定容通氣的流量和預定VT十分重要，如果設置的壓力太高或VT太小，所有呼吸都將是PSV，容量保障不起作用，并可能發(fā)生實際輸入VT大于預設VT的情況 如果恒定流量設置太高，所有呼吸都將從PSV轉換為定容型通氣。如果壓力設置太低，峰流量就過低，PSV轉換到定容通氣將發(fā)生于呼吸的晚期，吸氣時間可能延長。但若吸氣時間超過3秒，呼吸機會自動切換為呼氣。較常用的一種方法是設置的PS水平等于容量控制通氣VT理想時的平臺壓，吸氣流量的設置和調整應使患者的吸氣時間恰當 研究顯示：與VAV比較，VAPSV時不僅可保障預設潮氣量，而且患者的通氣負荷、呼吸驅

39、動顯著降低，呼吸窘迫者降低更明顯，說明VAPSV可改善自主呼吸和機械通氣間的協(xié)調性，降低呼吸功的隱性消耗，提高通氣效率二、 通過連續(xù)多次呼吸進行雙重控制 應用微電腦處理系統(tǒng)和現(xiàn)代監(jiān)測技術（尤其是精確的微型傳感器），持續(xù)監(jiān)測病人的肺功能參數(shù)(如順應性)，根據(jù)反饋信息自動調節(jié)吸氣壓以維持呼吸機某一變量 (如潮氣量)于預定范圍。(一) 壓力調節(jié)容量控制通氣(Pressure Regulated Volume Control Ventilation PRVC)（西門子300/300A）；又稱適應性壓力通氣（Adaptive Pressure Ventilation，APV）（伽俐略）；自動流量（Aut

40、o-Flow）（Evita 4）；容量控制+（Volume Control+，VCV+）（PB840）；可變型壓力控制（Variable Pressure Control，VPC）（Venturi） PRVC兼具定壓型通氣和定容型通氣兩種模式的特點。以PCV模式來實施，通過不斷調整PC水平達預定潮氣量。第一次呼吸為目標潮氣量的容量控制呼吸，暫停時間為10%，以暫停期的壓力為下次呼吸的壓力值，每次呼吸間調節(jié)壓力值以保證以最低的氣道壓力輸送目標潮氣量，最大壓力值為預設壓力報警下5cm H2OPRVC主要優(yōu)點人-機協(xié)調好，可減少或避免應用鎮(zhèn)靜劑或肌肉松弛劑潮氣量恒定，可保障自主呼吸力學不穩(wěn)定患者的通

41、氣安全，避免應用PCV時應密切監(jiān)測潮氣量和頻繁調整吸氣壓力的需要吸氣流速波型為減速波，氣道阻塞時可減少渦流，從而減少壓力消耗，降低吸氣峰壓。但預設吸氣壓力水平不能太低，否則可因微電腦自動調整吸氣壓力的范圍太小而難以達到預設潮氣量Auto-Flow1.本身不是一種獨立工作模式2.對VC模式功能擴展的輔助通氣技術 3.定容模式下以最低吸氣壓力輸送設定潮氣量4.VC輔用auto-flow吸氣流速隨患者病情(順應性、阻力)變化而變化，吸氣峰流速、吸氣平均流速與系統(tǒng)順應性、阻力負相關，有可能進一步改善人機協(xié)調性 Auto-FlowVC 輔用auto-flow后送氣壓力波形由漸升變?yōu)楹銐翰ㄐ?，吸氣流速由?/p>

42、流方波變?yōu)闈u降波形，變成類似壓力控制通氣(PCV)模式波形，理論上更有利于氣體在肺內的分布和通氣血流比值的提高，從而改善氣體分布，改善通氣血流比值 (二) 容量支持通氣（Volume Support Ventilation VSV） 如果將PRVCV與PSV聯(lián)合應用，即為VSV。換言之，其基本通氣模式是PSV，但為了保證PSV時潮氣量的穩(wěn)定，微電腦根據(jù)每次呼吸測定的肺胸順應性的壓力容量關系，自動調節(jié)PS水平。以保證潮氣量達預設值容量支持通氣的壓力、流量曲線VSV適用于下列臨床情況自主呼吸能力不健全、呼吸力學（阻力、順應性等）不穩(wěn)定者；如大手術后恢復期、麻醉蘇醒期等應用VCV模式，氣道壓很高，而

43、應用PSV又不能保證潮氣量或需頻繁調整PSV水平者，如重癥哮喘臨床病情復雜，呼吸病理生理多變，如急性肺損傷，ARDS，多臟器功能不全等撤機過程中應用 PRVC和VSV共同優(yōu)點減少鎮(zhèn)靜劑和肌肉松弛劑的用量患者感覺舒適保持較低的氣道峰壓改善機械通氣對循環(huán)的不良影響以輔助通氣取代控制通氣縮短撤機過程，減少住ICU時間減少肺氣壓傷等機械通氣并發(fā)癥 VAV和VSV均屬部分通氣支持，吸氣靠患者觸發(fā)，通氣均能保證潮氣量，但VAV在吸氣觸發(fā)后，呼吸機以預設條件來提供潮氣量、吸氣流速和控制吸呼時比；而VSV在吸氣觸發(fā)后，通氣以PSV方式來進行，即提供一恒定吸氣壓力輔助外，吸氣流速，吸氣深度和吸呼時比由患者自己控

44、制。潮氣量的保證是依靠自動調整PS水平來實現(xiàn)的。VAV和VSV的區(qū)別雙重控制通氣模式具有以下特點(1)努力保留定壓型和定容型兩大類模式的優(yōu)點，同時避免它們的缺點；(2)能按照肺功能的監(jiān)測指標自動設置和調整呼吸機參數(shù)，便于限制過高的肺泡壓和過大潮氣量，改善人-機協(xié)調性，能以最低的氣道壓來滿足適當?shù)某睔饬?，有利于預防機械通氣并發(fā)癥；(3)縮短撤機過程，減少住ICU時間主要缺點 (1)容量的補充或壓力的調整都取決于潮氣量(VT)的測定，VT測定的任何誤差均會導致呼吸機自動調控上的失誤 (2)如果患者因呼吸困難加重而增加吸氣用力，在患者非常需要增加通氣支持水平時，呼吸機提供的壓力卻可能減低； (3)當

45、呼吸機降低壓力水平時，患者的平均氣道壓下降，潛在降低氧合的可能性雙重控制通氣的概念總結通氣模式實際工作模式 調控的參數(shù)目的VAPSPRVCVSVAutoMode PSV（或PCV） PCV PSV VSV或PSVVCV補充PCPSVCV、PCV或PRVC備用保證VT保證VT和VE保證VT和VE盡量多用支持模式，以控制模式保安全(三) 自動模式 在西門子300A呼吸機上稱為自動模式（Auto Mode）、在Venturi呼吸機上稱為可變式壓力支持/可變式壓力控制（Variable Pressure Support/Variable Pressure Control） 自動模式是將VSV和PRVC

46、結合成單個模式，如果患者無力觸發(fā)，呼吸機提供PRVC，所有呼吸都是PCV通氣，并通過自動增加或減少壓力來維持醫(yī)生設置的理想潮氣量，如果患者連續(xù)2次觸發(fā)，呼吸機即轉換成VSV。若患者呼吸暫停12秒（兒童8秒，新生兒5秒），呼吸機將自動轉換為PRVC。支持模式控制模式VSVPSVVSVPRVCPCVVCV連續(xù)2次觸發(fā)成人12S兒童8S新生兒5S 兩個模式互相轉換時，峰壓相同。自動模式也可將PCV與PSV、VCV與VSV之間互相轉換，在VCV轉至VSV時，VSV的壓力等于VCV時的平臺壓。如果沒有吸氣平臺壓可以應用，那么初始壓力的計算為：（峰壓PEEP）50%PEEP 自動模式的作用：盡量多用支持通

47、氣模式，以控制通氣模式作后備以保證安全 第四節(jié) 閉合環(huán)通氣閉合環(huán)路通氣(Closed loop ventiation，CLV) 所謂“CLV”，通俗地說，可稱為“全自動控制”“智能化通氣”。呼吸機模擬醫(yī)生實施機械通氣的全過程，獲取患者的通氣需要和各相關資料，自動監(jiān)測各項指標，分析監(jiān)測結果并及時自動調整呼吸機參數(shù)。 “閉合環(huán)系統(tǒng)”一個簡單的例子是家里的恒溫器，房主預設一理想溫度，溫度計監(jiān)測實際溫度并與預設溫度相比較，若兩者存在差異，恒溫器即增加或降低溫度使實際溫度與預設溫度相符合。顯然，機械通氣患者的處理比居室溫度的自動調整要復雜和困難得多。其關鍵問題：哪些輸入指標是重要的？對某指標的改變是否有

48、一種或多種解釋？如有多種，哪種解釋是正確的？根據(jù)這種解釋，如何調整呼吸機參數(shù)？要回答和處理這些問題，對于有經(jīng)驗的醫(yī)生尚且不易，何況我們要將此任務交給CLV來完成。與氣體交換有關的指標：PaCO2，pH，PaO2，SaO2，CO2產量肺力學指標：順應性，阻力，PEEPi患者的呼吸驅動：P0.1其他因素：如血流動力學參數(shù)可能輸入CLV系統(tǒng)的指標 由于動脈插管連續(xù)自動監(jiān)測血氣在技術上沒有解決，至今尚沒有哪一種CLV系統(tǒng)能以氣體交換指標為標志。曾有學者以潮氣末CO2作為通氣標志研制了CLV系統(tǒng)，但該系統(tǒng)在潮氣末CO2濃度降低時，不能鑒別是肺泡通氣過度還是生理死腔增加常用輸出指標 FiO2，每分通氣量(

49、VE)，對既定VE的理想頻率(f)和理想潮氣量(VT)，I:E比，以及有利于撤機的通氣支持的調整。大多數(shù)輸出指標都需要利用輸入指標，由于目前的呼吸機還不能測定和輸入有關氧合或通氣的信息，因此也就難以自動改變FiO2和PEEP水平或自動調整VE 。目前的呼吸機，只能根據(jù)患者的理想體重，計算出所需VE ，然后醫(yī)生根據(jù)血氣結果，增加或減少VE的設置。一、指令每分鐘通氣 (Mandatory Minute Ventilation MMV）定義：呼吸機按預定每分通氣量給患者通氣，存在自主呼吸時，呼吸機僅補充不足的每分通氣量。臨床上應用MMV主要是為了保證患者在撤機時從控制通氣到自主呼吸的平穩(wěn)過渡，避免通

50、氣不足的發(fā)生MMV示意圖 應用MMV的主要危險 有些呼吸淺快的患者，自主呼吸雖然能夠達到預定每分通氣量，呼吸機也不再給予通氣支持，但每分鐘有效通氣量不足，從而導致缺氧和二氧化碳潴留。因此，自主呼吸頻快患者不宜應用MMV二、適應性支持通氣（adaptive support ventilation ASV）工作原理 根據(jù)體重和臨床情況，設置每分通氣量(MMV)，呼吸機先提供5次試驗通氣，自動測出患者的動態(tài)順應性(Cdyn)和呼氣時間常數(shù)(Rcexp)，然后根據(jù)計算“最小呼吸功”的Otis 公式，算出理想頻率(f)和理想潮氣量(VT)，再用P-SIMV(無自主呼吸時)或PSV(自主呼吸時)來實施。A

51、SV也可理解為：MMVP-SIMVPSV的理想組合ASV優(yōu)點(1)適應各種患者和不同臨床情況(2)盡量簡化參數(shù)的設置和通氣過程中的調 試(3)避免過高氣道壓和過大潮氣量,增加人-機協(xié)調性以減少機械通氣并發(fā)癥(4)有利于盡早撤機 (1)每分鐘通氣百分數(shù)(%MV)，若設置%MV為100%，即呼吸機提供的每分通氣量為0.1L/kg(成人)或0.2L/kg(兒童) (2)氣道壓報警上限 (3)體重(kg)ASV只需設置3個參數(shù)(三) 成比例輔助通氣（ Proportional Assist Ventilation，PAV） 或者成比例壓力支持（Proportional pressure support

52、，PPS）。 所謂PAV，是指吸氣時，呼吸機給患者提供與吸氣氣道壓成比例的輔助壓力，而不控制患者的呼吸方式（如潮氣量、吸呼時比及流速方式）?；颊咄ㄟ^改變自己的呼吸用力，也可相應改變呼吸機提供呼吸功的大小，而呼吸功比例維持不變（圖）。PSV和PAV的PMUS、FLOW、PVENT曲線PAV的原理 讓呼吸機所輸送的壓力支持程度始終與患者所做的呼吸功成比例 呼吸衰竭患者由于基礎肺疾病，其呼吸力學已發(fā)生改變，表現(xiàn)為肺順應性減低和氣道阻力增加，這增加了患者的呼吸負荷，因此也增加了患者的呼吸功 為了克服彈性和阻力的增加，可用PSV來代償，即進行彈性減負荷和阻力減負荷。要解決彈性減負荷，只有PS水平隨容量的

53、增加而成比例的增加，這種容量-成比例壓力支持稱之為容量輔助（volume assist，VA）。要用PSV來適當代償阻力負荷，也只有PS水平隨流量的增加而成比例的增加，這種流量-成比例壓力支持稱之為流量輔助（flow assist，F(xiàn)A）。根據(jù)公式 PmusV（ErsVA）V（RrsFA） ATC 公式中：Pmus為呼吸肌產生的壓力，Ers 和Rrs為呼吸系統(tǒng)的彈性和阻力；V為容量，V為流量；VA 和FA為容量輔助和流量輔助，ATC為自動導管補償（automatic tube compensation，ATC）” ，啟用此功能，能準確代償人工氣道（氣管插管或氣管切開套管 ）的阻力，讓患者宛如沒

54、有人工氣道一樣自由呼吸。為減輕患者的呼吸負荷，即減小Pmus值，除啟用ATC功能外，還應給予適當?shù)娜萘枯o助（VA）和流量輔助（FA）?，F(xiàn)代高性能的呼吸機能自動監(jiān)測V、V、Ers和Rrs。因此也就能決定PAV時的VA和FA值 實施PAV時，可根據(jù)患者的基礎病理情況，分別選擇VA和FA的大小。例如，氣道阻力增加的患者（如哮喘，COPD），主要給予流量輔助，而順應性顯著減低的患者（如ARDS），可主要給予容量輔助。但VA和FA均不能過高，過高的VA或FA，可導致壓力輔助過度，即所謂“脫逸”（runaway）現(xiàn)象。PAV的操作方法 關鍵參數(shù)：VA、FA。設置VA，F(xiàn)A的方法有：(1)在容量控制通氣，沒

55、有自主呼吸情況下測出肺的阻力和彈性（保證測定時沒有PEEPi）。推薦設置的VA和FA為所測阻力和順應性的80%。 VA過大發(fā)生“脫逸”的表現(xiàn)：“容量高限”連續(xù)報警、患者呼吸困難。流量曲線快速升高到高水平，然后突然降低。此時應減低VA直至“脫逸”消失 FA過大常表現(xiàn)為“自動觸發(fā)”，改變設置流量觸發(fā)不能糾正。顯著的過度FA也可引起“脫逸”，此時應減低FA （2）采用“脫逸”法設置參數(shù)。先將FA設為最小，逐漸增加VA直至發(fā)生“脫逸”，此時的閾值等于肺胸的實際彈性，然后將設置的VA減低至此閾值的80%。反之，將VA設為最小，調節(jié)FA直至出現(xiàn)“自動觸發(fā)”，改變流量觸發(fā)不能糾正，或出現(xiàn)壓力“脫逸”，然后將

56、FA調低至閾值的80%。（3）根據(jù)患者的舒適程度和自身感覺來設置和調節(jié)VA和FA。 在初始設置以后仍需監(jiān)測通氣，定期檢查是否有“脫逸”情況發(fā)生。如在治療期間順應性改善，或患者的體位改變影響順應性，同樣可引起設置的VA或FA高于實際的需要，導致“脫逸”現(xiàn)象的發(fā)生。 表1 PAV 的 優(yōu) 點 1患者舒適，人-機協(xié)調最好； 2患者的通氣需要幾乎完全可以滿足； 3不會通氣過度； 4可減少或避免應用鎮(zhèn)靜劑； 5氣道壓較低； 6除了PEEP和FiO2，僅需設置容量輔助和 流量輔助2個參數(shù)。 表2 PAV 的 缺 點 和 局 限 性1PAV時患者必須有自主呼吸；2沒有每分通氣量的基本保證；3設置參數(shù)需知道阻

57、力和順應性，測定阻力 和順應性較困難，且會隨分泌物、流量和 病情而改變；4如果參數(shù)(VA和FA)設置不恰當，可能 發(fā)生“脫逸”現(xiàn)象；5導管漏氣可損害PAV的功能。六、高頻通氣高頻通氣（HFV）的定義超過正常呼吸頻率4倍的機械通氣新生兒: 120次/min兒童: 6090次/min成人:60次/min高頻通氣（HFV）的分類高頻正壓（HFPPV）高頻噴射（HFJV）高頻射流阻斷（HFFI）高頻振蕩通氣（HFOV）HFOV的應用時機早期應用FiO2 0.6-0.8 持續(xù)24 hrMAP 24cmH2OPEEP 10-15cmH2OP/F Ratio 50mmHg, SaO2 90%; pCO2 5

58、5 to65 mmHg) requires peak inspiratory pressures (PIP) in excess ofcertain limits. Those depend on gestational age and bodyweight:In small prematures we consider using HFV at PIP higher than22 mbar. With PIP going beyond 25 mbar we regard HFV evenas a necessity.In more mature infants the pressure limits are somewhat higherCombining HFV and IMV, and sustained