1、兒童及青少年幽門螺桿菌感染處理歐美指南解讀ESPGHAN/NASPGHAN,2017年2017年6月，歐洲及北美兒童胃腸肝病與營養(yǎng)學(xué)會聯(lián)合頒布了關(guān)于兒童及青少年幽門螺桿菌感染處理指南，這項指南針對的是18歲以下兒童及青少年。本文就該共識主要內(nèi)容進行介紹及解讀。幽門螺桿菌感染通常在兒童期獲得，雖然幽門螺桿菌感染是消化性潰瘍和胃癌的重要病因，但與成人不同，兒童和青少年感染者很少會發(fā)生這些嚴重的并發(fā)癥。此外，在兒童期感染幽門螺桿菌，還有可能有利于感染者生命后期免疫系統(tǒng)的發(fā)育。雖然幽門螺桿菌感染常引起胃黏膜炎性反應(yīng)，但絕大多數(shù)兒童感染者沒有癥狀。目前沒有研究證據(jù)支持一些兒童的功能性疾?。ㄈ鐝?fù)發(fā)性腹痛）

2、與幽門螺桿菌感染相關(guān)。因此，在決定對兒童進行幽門螺桿菌感染的檢測和治療之前，應(yīng)明確該決定是否對兒童具有明確的獲益。由于針對幽門螺桿菌感染治療的風險-獲益比具有年齡相關(guān)性，且一些抗生素不宜或禁用與兒童、青少年，因此，與成人不同，對于兒童的幽門螺桿菌感染治療指征應(yīng)當比成人嚴格。1對于胃腸道癥狀臨床調(diào)查的首要目標是明確癥狀的根本原因，而不是僅限于發(fā)現(xiàn)幽門螺桿菌感染。幽門螺桿菌根除治療可以明顯改善潰瘍病患兒的消化道癥狀，但對于非潰瘍性胃腸道癥狀，目前沒有證據(jù)支持幽門螺桿菌感染是其病因，如針對這些癥狀進行幽門螺桿菌根除治療，可能并不能改善患兒的消化道癥狀。對于懷疑器質(zhì)性疾病導(dǎo)致腹痛的患兒，建議進行內(nèi)鏡檢

3、查明確診斷，而不是進行無創(chuàng)的幽門螺桿菌檢測。2a在內(nèi)鏡檢查時，建議僅在確定患兒需要接受幽門螺桿菌根除治療時，可以進行幽門螺桿菌快速尿素酶試驗及細菌培養(yǎng)檢測。2b如果只是在內(nèi)鏡檢查時偶然發(fā)現(xiàn)幽門螺桿菌感染，在決定是否進行根除治療之前，應(yīng)當與家長/患兒充分溝通治療幽門螺桿菌感染的風險及獲益情況。2c不建議將幽門螺桿菌的檢測和治療”策略用于兒童。由于目前證據(jù)顯示，根除幽門螺桿菌僅對消化性潰瘍的癥狀具有緩解作用，除非臨床懷疑或內(nèi)鏡確診消化性潰瘍，否則不建議采用有創(chuàng)性的方法進行幽門螺桿菌的檢測。當胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)性胃炎而不伴有胃或十二指腸潰瘍時，只有在確定準備給患兒進行根除治療時，可以進行幽門螺桿菌快速

4、尿素酶及細菌培養(yǎng)檢測，以明確診斷及指導(dǎo)治療。幽門螺桿菌相關(guān)胃炎，可能是在患兒因其他疾病而接受內(nèi)鏡檢查時偶然發(fā)現(xiàn)，尤其在幽門螺桿菌高感染地區(qū)。對于不伴有消化性潰瘍的幽門螺桿菌相關(guān)胃炎，其在兒童期很少會導(dǎo)致患兒出現(xiàn)癥狀或者進展到嚴重的并發(fā)癥，其原因可能與兒童感染幽門螺桿菌后產(chǎn)生的免疫反應(yīng)與成人不同有關(guān)。在幽門螺桿菌感染率高的地區(qū)，兒童幽門螺桿菌根除后其再感染率可能也較高。在西方國家，研究顯示在兒童期感染幽門螺桿菌，有可能可以降低感染者過敏性疾病的發(fā)生風險。對于因非消化性潰瘍病而接受根除治療的患兒，醫(yī)生應(yīng)告知家長及較長患兒，幽門螺桿菌感染可能并不是其癥狀的病因，雖然根除治療可能可以預(yù)防未來潰瘍病及胃

5、癌的發(fā)生，但可能并不能緩解其癥狀，此外根除治療可能還具有一定的風險，如治療失敗、各種抗生素相關(guān)的不良反應(yīng)（如腹瀉、腹痛、胃腸道菌群失調(diào)）。3對于胃或十二指腸潰瘍的患兒，建議進行幽門螺桿菌的檢測，如果確定其存在幽門螺桿菌感染，建議進行根除治療，治療后應(yīng)對細菌是否根除進行評估。對于消化性潰瘍（活動期或非活動期）患兒進行幽門螺桿菌根除治療，可以愈合潰瘍、明顯降低潰瘍復(fù)發(fā)風險，在根除治療結(jié)束后，可以繼續(xù)給予質(zhì)子泵抑制劑（PPI）2-4周治療潰瘍，在停用抗生素至少4-6周后以及停用PPI至少2周后應(yīng)對幽門螺桿菌是否根除進行評估，對于未根除患兒，應(yīng)給予補救治療。在進行幽門螺桿菌感染檢測時，應(yīng)注意藥物（如抑

6、酸劑、抗生素）、活動性潰瘍出血可能會影響檢測的敏感性，導(dǎo)致假陰性的檢測結(jié)果。4不建議對功能性腹痛患兒進行幽門螺桿菌感染的檢測。兒童復(fù)發(fā)性腹痛，如果沒有報警癥狀和體征，多是功能性腹痛，與是否存在幽門螺桿菌感染無關(guān)。報警癥狀包括：持續(xù)性右上腹或右下腹痛，吞咽困難，吞咽疼痛，持續(xù)性嘔吐，胃腸道失血，非主動性體重減輕，青春期發(fā)育延遲，不明原因發(fā)熱，炎癥性腸病或消化性潰瘍病家族史等。非侵入性幽門螺桿菌感染陽性檢測結(jié)果，可能會誘發(fā)功能性腹痛患兒及其父母的焦慮，從而導(dǎo)致患兒接受不必要的內(nèi)鏡檢查，對于這些患兒不建議進行幽門螺桿菌感染的檢測。對于不伴有報警癥狀和體征、符合羅馬功能性腹痛診斷標準患兒，羅馬IV也不

7、支持對其通過內(nèi)鏡檢查進行相關(guān)診斷。5a對于缺鐵性貧血患兒，不建議把幽門螺桿菌感染檢測作為初步篩查的檢測項目。5b對于難治性缺鐵性貧血患兒，當已經(jīng)排除其他病因可能時，在進行消化內(nèi)鏡檢查時可以考慮進行幽門螺桿菌感染的檢測。缺鐵性貧血在5歲以下兒童較常見，其原因與這一時期兒童的快速生長導(dǎo)致鐵需求增加有關(guān)。由于學(xué)齡前或?qū)W齡兒童發(fā)生缺鐵性貧血與發(fā)生幽門螺桿菌感染的危險因素相近，很多缺鐵性貧血患兒會同時合并幽門螺桿菌感染，但目前并沒有研究證據(jù)支持幽門螺桿菌感染與缺鐵性貧血之間具有因果關(guān)系。因此，對于兒童缺鐵性貧血的處理，應(yīng)當根據(jù)患兒的臨床病史及年齡情況，參考相關(guān)臨床指南，不建議將非侵入性幽門螺桿菌感染檢測

8、作為這類患兒病因的初步篩查，對于難治性缺鐵性貧血（對補鐵治療無反應(yīng)、短期復(fù)發(fā)或合并其他報警癥狀），應(yīng)考慮消化性潰瘍導(dǎo)致的胃腸道失血、細菌導(dǎo)致的鐵消耗等原因，如果患兒需要接受內(nèi)鏡檢查，建議在內(nèi)鏡檢查時通過胃黏膜活檢方法進行幽門螺桿菌感染的相關(guān)檢測。6對于慢性特發(fā)性血小板減少性紫瘢（cITP）,建議可以考慮將幽門螺桿菌非侵入性檢測用于病因的篩查。cITP是一種自身免疫性疾病，血小板減少持續(xù)超過至少12個月。如果幽門螺桿菌感染檢測陽性，應(yīng)根據(jù)患兒的個體基礎(chǔ)情況及血小板計數(shù)情況確定患兒在根除治療前是否需要接受內(nèi)鏡檢查。目前幽門螺桿菌根除治療對這類患兒的療效僅限于一些小樣本的研究，對于幽門螺桿菌感染與c

9、ITP的相關(guān)性研究還有待于更深入的設(shè)計良好的研究。7對于生長發(fā)育遲緩患兒，不建議將幽門螺桿菌感染檢測用于其病因篩查。目前沒有研究證據(jù)顯示幽門螺桿菌感染與兒童發(fā)育遲緩具有明確的因果關(guān)系，生長發(fā)育遲緩合并幽門螺桿菌感染較常見，其原因與二者的發(fā)生均與營養(yǎng)不良、社會經(jīng)濟發(fā)展狀態(tài)等因素相關(guān)有關(guān)，即兩種狀況的發(fā)生的危險因素相同，而不是兩種狀況之間具有因果關(guān)系。8在進行幽門螺桿菌感染檢測前，需停用質(zhì)子泵抑制劑（PPIs）至少2周，停用抗生素至少4周。9a幽門螺桿菌感染的診斷應(yīng)基于：細菌培養(yǎng)陽性，或組織病理學(xué)提示幽門螺桿菌胃炎且至少1項其他基于活檢方法的檢測陽性。9b在進行內(nèi)鏡檢查時，建議至少采取6塊活檢組織

10、進行幽門螺桿菌感染的診斷：2塊胃竇、2塊胃體用于胃炎診斷；1塊胃竇和1塊胃體用于細菌培養(yǎng)或1塊胃竇用于其他檢測（如分子檢測）。由于沒有一種檢測方法可以百分之百的確診或不漏診兒童的幽門螺桿菌感染，因此建議對于兒童幽門螺桿菌感染的診斷需基于至少2種檢測方法均陽性，而不能僅僅根據(jù)單純組織學(xué)檢查陽性就診斷幽門螺桿菌感染；細菌培養(yǎng)結(jié)果直接決定了后續(xù)的治療方案的選擇；因此，組織活檢和細菌培養(yǎng)是最重要的幽門螺桿菌感染的檢測手段。不建議將非侵入性檢測方法用于幽門螺桿菌感染的初始檢測，如果內(nèi)鏡檢查時僅有組織學(xué)檢查提示幽門螺桿菌感染，此時非侵入性方法檢測結(jié)果陽性，支持幽門螺桿菌感染的診斷。10不建議將血清、全血、

11、尿液、唾液幽門螺桿菌抗體檢測（IgG、IgA）用于臨床檢測，這些抗體依賴的檢測方法，無法判斷患兒是否存在現(xiàn)癥感染。11建議進行幽門螺桿菌抗生素敏感性檢測，并根據(jù)檢測結(jié)果制定具體的治療方案。細菌對抗生素耐藥是導(dǎo)致治療失敗的主要原因，治療失敗會導(dǎo)致增加患兒不必要的檢查、治療和相關(guān)的風險。如果患兒曾經(jīng)常因其他疾病而應(yīng)用抗生素，可能會導(dǎo)致其感染的幽門螺桿菌對抗生素耐藥。細菌耐藥性檢測可以采用基于細菌培養(yǎng)（E試驗或瓊脂稀釋法）或分子檢測的方法，建議從不同部位（如胃竇和胃體）取至少2塊組織進行幽門螺桿菌耐用性檢測。12建議在不同國家和地區(qū)對一線治療方案開展多中心的療效評估研究。由于根除失敗帶來的相關(guān)風險、

12、醫(yī)療成本提高等因素，應(yīng)盡量保證方案的根除成功率90%。導(dǎo)致幽門螺桿菌治療失敗常見原因包括：不適合的治療方案的選擇、依從性差、細菌對抗生素耐藥。但是，目前應(yīng)用的很多治療方案達不到理想的根除率，因此有必要開展相關(guān)的多中心研究。13建議醫(yī)生在根除幽門螺桿菌治療前，與患兒家庭充分溝通，強調(diào)依從性對提高治療成功率的重要性。由于抗幽門螺桿菌治療需要多種藥物聯(lián)合治療至少10-14天，治療相關(guān)的不良反應(yīng)也比較常見（盡管不良反應(yīng)多較輕微），在治療前與家長及患兒進行充分的溝通，如治療期間可能發(fā)生的副作用、依從性的重要性等，對根除治療的成功與否具有重要意義。14建議的根除治療方案（原文中有詳細的列表）：根據(jù)幽門螺桿菌對克拉霉素或甲硝陛是否耐藥，或既往是否應(yīng)用過克拉霉素等，選擇合適的根除治療方案。15建議在根除治療結(jié)束至少4周后評估幽門螺桿菌是否根除，建議采用呼氣試驗的方法或者單克隆糞便抗原檢測方法進行評估。16根除治療失敗后，建議補救治療應(yīng)根據(jù)抗生素敏感性、患兒的年齡及抗生素的可獲得性，采用個體化的治療方案。與成人不同，兒童治療失敗后，可選擇的補救治療方案有限，因此初次治療方案的選擇至關(guān)重要。如果有條件，建議在補救治療前進行抗生素敏感性檢測。根據(jù)來自于成年人的研究結(jié)果，可以在補救治療時考慮增加PPI和甲硝陛的劑量。有針對兒童的小樣本研究顯示，大