1、PICC標(biāo)準(zhǔn)操作及維護(hù)流程 -增強(qiáng)型三向瓣膜式PICC景德鎮(zhèn)市第二人民醫(yī)院 腫瘤科吳細(xì)英主要內(nèi)容導(dǎo)語PICC概述PICC操作流程PICC操作過程中的問題分析PICC導(dǎo)管維護(hù)PICC置管術(shù)是我院新引進(jìn)的一項(xiàng)護(hù)理操作技能，所用導(dǎo)管是全市最先進(jìn)、最優(yōu)質(zhì)的三向瓣膜式巴德管（美國進(jìn)口）。PICC導(dǎo)管輸液方便、快捷、安全，并且它在體 內(nèi)可留置1年左右，既減少了多次靜脈穿刺的痛苦和不適，也有效的保護(hù)了外周靜脈，實(shí)現(xiàn)了靜脈輸液全程“一針治療”。導(dǎo) 語 PICC的全稱Peripherally inserted central catheter 是經(jīng)外周靜脈穿刺的中心靜脈導(dǎo)管，導(dǎo)管尖端位于上腔靜脈概 述 PICC

2、導(dǎo)管分類三向瓣膜式PICC導(dǎo)管尖端開口式PICC導(dǎo)管耐高壓型PICC導(dǎo)管（Power Picc） 三向瓣膜式PICC的特點(diǎn)負(fù)壓時(shí)，閥門向內(nèi)打開，可抽血（管內(nèi)負(fù)壓低于-7mmHG時(shí)）正壓時(shí)，閥門向外打開，可輸液（導(dǎo)管內(nèi)的壓力大于80mmHG）平衡時(shí)，閥門關(guān)閉， 既不會(huì)有血液反流，也不會(huì)有氣體進(jìn)入（當(dāng)壓力范圍在-780mmHG之間時(shí)）適應(yīng)癥中、長期靜脈輸液靜脈化療完全胃腸外營養(yǎng)臨終患者靜脈通路的建立禁忌癥置管部位不能完成穿刺或固定患者體型不適合預(yù)置入器材的尺寸確診或疑似患者對器材材質(zhì)過敏（極個(gè)別）確診或疑似相關(guān)性感染，菌血癥，敗血癥穿刺側(cè)有放射治療史、血栓形成史外周靜脈不能確認(rèn) 嚴(yán)重出血性疾?。ɑ?/p>

3、動(dòng)性）上腔靜脈壓迫綜合癥PICC優(yōu)勢留置時(shí)間長可由護(hù)士獨(dú)立完成的深靜脈置管，“一針穿刺”完成整個(gè)治療避免了藥物外滲外漏引起的靜脈炎和組織壞死無肝素封管，維護(hù)方便減少護(hù)士工作量，減輕患者痛苦，提高生活質(zhì)量操作流程一、準(zhǔn)備抄執(zhí)行單，查對醫(yī)囑，核對，解釋患者準(zhǔn)備： 置管前患者知情宣教 評估病情及血管用物準(zhǔn)備： 消毒物品、PICC穿刺包、PICC導(dǎo)管操作者準(zhǔn)備：洗手、帶口罩，圓筒帽置管前患者知情宣教 評估病情了解患者用藥 給藥方式 療程以往的手術(shù) 放療 病人的個(gè)體狀況胸廓是否畸形 是否乳腺癌根治術(shù)后是否手臂 肩部 胸部有外傷史上腔靜脈壓迫綜合癥病人對PICC導(dǎo)管的接受程度評估血管靜脈評估：柔軟、粗直、

4、有彈性皮膚完整有彈性充盈、易觸及易固定無靜脈瓣有無化學(xué)性的靜脈炎 血管的選擇1.首選靜脈：貴要靜脈管徑粗，解剖結(jié)構(gòu)直，位置較深。2.次選靜脈：肘正中靜脈3.末選靜脈：頭靜脈表淺，暴露良好，管徑細(xì)，有分支，靜脈瓣相對較多用物準(zhǔn)備常規(guī)輸液車、碘伏、75%酒精、棉簽、無菌敷料貼1塊、無菌手套、無菌生理鹽水、20ml注射器3副，1ml注射器、2%利多卡因（根據(jù)需要） 、止血帶、彈力繃帶（根據(jù)需要）PICC穿刺包（無菌衣、無菌治療巾3塊、孔巾、鑷子、直剪、紗布、大棉球、彎盤、無粉手套2副、壓脈帶、紙尺）PICC導(dǎo)管1套二、置管步驟1、再次核對解釋擺好體位：穿刺肢體外展呈90度確定靜脈和置管穿刺點(diǎn)置管步驟

5、2 、測量置管長度臂外展90度角測量自穿刺點(diǎn)至右胸鎖關(guān)節(jié)，然后向下至第三肋間測臂圍注意：體外測量永遠(yuǎn)不可能與體內(nèi)的靜脈解剖完全一致第三肋間示意圖3、消毒：病人臂下鋪墊無菌治療巾范圍：以穿刺點(diǎn)為中心直徑20厘米，兩側(cè)臂緣消毒方式：螺旋式消毒、順時(shí)針和逆時(shí)針方向交替進(jìn)行消毒劑順序：先三遍75%酒精，待干，再三遍碘伏4、建立無菌區(qū)穿無菌衣，戴第二副無粉的無菌手套鋪手術(shù)巾（最大化），建立無菌區(qū)，暴露預(yù)定穿刺部位，生理鹽水沖洗手將導(dǎo)管等無菌物品放入無菌區(qū)（合理擺放）在注射器中抽足量生理鹽水5、預(yù)沖導(dǎo)管將注射器連接到導(dǎo)管支撐導(dǎo)絲的接頭，用生理鹽水預(yù)沖導(dǎo)管并輕揉導(dǎo)管開口部位預(yù)沖連接器、肝素帽6、扎止血帶（助

6、手）7、靜脈穿刺1530度進(jìn)針穿刺靜脈，觀察回血保持鋼針的位置，向前推進(jìn)外套管，使之進(jìn)入血管建議皮下隧道法：勿直刺血管，先進(jìn)皮下，移行1CM左右再入血管8、撤出穿刺鋼針固定外套管的位置，防止滑脫松開止血帶輕壓穿刺血管的上方止血從外套管內(nèi)撤出穿刺鋼針9、置入并推送導(dǎo)管將導(dǎo)管插入外套管緩慢勻速送入導(dǎo)管勿暴力、快速送管10、完成置管繼續(xù)推進(jìn)導(dǎo)管。當(dāng)導(dǎo)管頭端到達(dá)病人肩部時(shí)（約置入15cm左右），囑病人將頭部貼近肩部，并轉(zhuǎn)向穿刺側(cè)，防止誤插至頸靜脈，直至完成將導(dǎo)管推進(jìn)到目的位置11、回撤外套管在外套管的遠(yuǎn)端靜脈上方加壓，以固定導(dǎo)管的位置從靜脈內(nèi)撤出外套管，并離開穿刺點(diǎn)12、緩慢撤出支撐導(dǎo)絲保持導(dǎo)管的穩(wěn)定

7、，防止滑脫13、撤出外套管從導(dǎo)管近端撤出外套管，妥善棄置14、修正導(dǎo)管長度 用無菌剪刀，小心地垂直剪斷導(dǎo)管。 保留體外導(dǎo)管5厘米以安裝連接器檢視切面，確認(rèn)無斜面、無毛碴15、安裝連接器-安裝連接器安裝連接器16、抽回血抽吸回血，抽吸到延長管即可，確保通暢。如不能抽回血，可能是導(dǎo)管末端緊貼于血管壁。應(yīng)先沖入少量生理鹽水使導(dǎo)管飄浮在血液中，即可抽到回血17、沖管封管20ml生理鹽水脈沖沖管接輸液接頭 正壓封管18、StatLock導(dǎo)管固定 撤孔巾，清潔穿刺點(diǎn)及周圍皮膚的血漬 固定導(dǎo)管，標(biāo)明置管日期 整理用物 拍片確定導(dǎo)管尖端定位 給予患者教育19、確認(rèn)定位在X-線下確認(rèn)導(dǎo)管頭端的位置建議：先貼膜預(yù)

8、固定，拍片后固定思樂扣20、術(shù)后管理填寫護(hù)理記錄單認(rèn)真填寫維護(hù)記錄單交待注意事項(xiàng)術(shù)后健康指導(dǎo)盡可能詳細(xì)、易懂如教會(huì)患者及家屬改良衣袖如何洗澡每周維護(hù)1次導(dǎo)管，why?禁止做什么做增強(qiáng)CT，MRI時(shí)能否用PICC導(dǎo)管打藥，why? 操作注意事項(xiàng)嚴(yán)格遵循無菌技術(shù)操作規(guī)程測量長度要準(zhǔn)確，避免導(dǎo)管進(jìn)入右心房引起心律失常遇送管困難，表明靜脈有阻或?qū)Ч芪恢糜姓`，不可強(qiáng)行送管應(yīng)輕柔抽去導(dǎo)絲，以免破壞導(dǎo)管及導(dǎo)絲的完整禁用小于10ML的注射器，以免損壞導(dǎo)管禁止在導(dǎo)管上貼膠布，此舉將威脅導(dǎo)管強(qiáng)度和導(dǎo)管完整性導(dǎo)管露出體處部分及導(dǎo)管固定器應(yīng)全部覆蓋于透明敷料內(nèi)脈沖式正壓封管PICC置管過程中問題分析1、最大化無菌屏障

9、（2011年CDC指南） PICC穿刺包配置 目的：為操作提供方便，減少感染2、穿刺點(diǎn)選擇原則在肘下兩橫指處進(jìn)針（針對盲穿置管術(shù)） -如果進(jìn)針位置偏下，血管相對較細(xì)，易引起回流受阻或?qū)Ч芘c血管發(fā)生摩擦而引起一系列并發(fā)癥 -如果進(jìn)針位置過上，易損傷淋巴或神經(jīng)系統(tǒng)，不宜做穿刺點(diǎn)3、穿刺過程中可能出現(xiàn)問題（）穿刺鞘內(nèi)有回血，但無法送入導(dǎo)管穿刺鞘內(nèi)針心在血管內(nèi)，但外套管在血管外穿刺針進(jìn)入血管過深，將血管穿透穿刺針進(jìn)入血管側(cè)支3、穿刺過程中可能出現(xiàn)問題（）穿刺時(shí)錯(cuò)誤操作穿刺時(shí)見回血后直接撤出穿刺針芯穿刺角度過大見回血后有角度送入導(dǎo)入鞘誤傷動(dòng)脈穿刺的正確操作穿刺鞘應(yīng)一次性使用見回血后，降低穿刺針角度見回血

10、后，順血管走形送鞘3、穿刺過程中可能出現(xiàn)問題（3）穿刺失敗，兩點(diǎn)按壓皮膚上的穿刺點(diǎn)皮下血管內(nèi)穿刺點(diǎn) 按壓時(shí)間：15分鐘以上目的：避免穿刺局部出現(xiàn)青紫及淤斑4、送管可能出現(xiàn)問題（）導(dǎo)管送入CM時(shí)無法送入 穿刺鞘沒有送入血管內(nèi) 遇到血管分支4、送管可能出現(xiàn)問題（2）導(dǎo)管送入20CM時(shí)處無法送入 與選擇血管有關(guān) 導(dǎo)管在血管內(nèi)打折 血管分支處理方法 拔出15CM重置 重置可能出現(xiàn)問題:靜脈炎、導(dǎo)管打折、彎曲、異位4、送管可能出現(xiàn)問題（3）距穿刺點(diǎn)35-45CM處無法送入 選擇血管有關(guān) 導(dǎo)管打折 回血好或不好 匯入鎖骨下及頸內(nèi)靜脈血管角度有關(guān)處理 撤出到有回血 邊推注生理鹽水，邊送管 抬高術(shù)肢靠近頭部4

11、、送管可能出現(xiàn)問題（3）可能出現(xiàn)問題 靜脈炎 導(dǎo)管彎曲 禁止強(qiáng)行送管5、撤導(dǎo)絲可能出現(xiàn)問題撤導(dǎo)絲困難的原因置管前沒有預(yù)沖導(dǎo)管導(dǎo)管沒有浸泡時(shí)間導(dǎo)管打折撤導(dǎo)絲時(shí)緩慢均速，平行撤出注意：撤出導(dǎo)絲不能再送入導(dǎo)管內(nèi)導(dǎo) 管 維 護(hù)A-C-L導(dǎo)管維護(hù)三步曲 A-C-L是由曾擔(dān)任美國血管通路學(xué)會(huì)主席，目前為美國INS學(xué)會(huì)高級(jí)顧問及美國INS輸液治療護(hù)理實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn) 編委，林恩.哈達(dá)維提出最新的導(dǎo)管維護(hù)流程 A-C-L導(dǎo)管維護(hù)三步曲A- Assess 導(dǎo)管功能評估C- Clear 沖管LLock 封管至少每七天一次的維護(hù)2沖洗導(dǎo)管3更換敷料 1更換接頭 物品名稱 數(shù)量物品名稱 數(shù)量1、PICC換藥包 1個(gè)2、碘棉簽

12、 1包3、預(yù)沖注射器 1副4、輸液接頭 1個(gè)5、手消液 1瓶 6、污物罐 1個(gè)7、銳器盒 1個(gè)8、皮尺 1根9、墊巾 1塊 物品準(zhǔn)備 治療盤物品擺放PICC換藥包、正壓接頭、封管注射液洗手、戴口罩，核對維護(hù)記錄單查對各項(xiàng)無菌物品完整性及有效期 查對床號(hào)、姓名，向病人解釋操作目的在穿刺肢體下鋪墊巾。用皮尺測量肘正中上方10cm處臂圍。揭開固定輸液接頭膠布用75酒精消毒皮膚，去除膠痕 7.更換接頭 手消毒 更換接頭 取出預(yù)沖注射器打開輸液接頭包裝釋放阻力取下保護(hù)帽排氣，備用 安裝輸液接頭卸下舊接頭 更換接頭碘伏棉簽消毒導(dǎo)管接頭切面及外壁數(shù)10圈，消毒導(dǎo)管接頭下皮膚 更換接頭（5）連接新接頭 更換接

13、頭（1）使用預(yù)沖注射器用脈沖方法（推一下停一下）沖洗導(dǎo)管 8.沖洗導(dǎo)管 脈沖式?jīng)_管方法 （2）當(dāng)封管液剩余0.51ml時(shí)邊推邊撤實(shí)行正壓封管(注：三向瓣膜式PICC用生理鹽水封管即可，尖端開口式PICC需再用肝素鹽水35ml正壓封管)。 沖洗導(dǎo)管 （2）當(dāng)封管液剩余0.51ml時(shí)，一只手握住夾子，另一只手攥住夾子遠(yuǎn)心端導(dǎo)管，將導(dǎo)管卡住 沖洗導(dǎo)管 9.更換透明敷料（1）去除透明敷料外膠（2）拇指輕壓穿刺點(diǎn)，沿四周0角平拉透明敷料（3）固定導(dǎo)管，自下而上180角去除原有透明敷料；（4）評估穿刺點(diǎn)有無紅腫、滲血、滲液，體外導(dǎo)管長度有無變化 （5）手消毒（6）打開PICC換藥包,戴無菌手套 443（6

14、）打開PICC換藥包,戴無菌手套24 （7）左手持紗布覆蓋在輸液接頭上，提起導(dǎo)管，右手持酒精棉棒一根，避開穿刺點(diǎn)直徑1 cm處，順時(shí)針去脂、消毒，取第二根酒精棉棒逆時(shí)針去脂、消毒，取第三根酒精棉棒，消毒方法同第一根； （8）1.再取碘伏棉棒一根以穿刺點(diǎn)為中心順時(shí)針消毒皮膚導(dǎo)管、取第二根碘伏棉棒逆時(shí)針消毒皮膚導(dǎo)管、同時(shí)左手翻轉(zhuǎn)導(dǎo)管，取第三根棉棒順時(shí)針消毒皮膚導(dǎo)管至連接器翼形部分，消毒范圍大于貼膜 逆時(shí)針順時(shí)針順時(shí)針 （8）2.調(diào)整導(dǎo)管位置，用第一條免縫膠帶粘帖白色固定翼第二條免縫膠帶固定導(dǎo)管連接器翼形部分（9）無張力放置透明敷料：透明敷料下緣對齊免縫膠帶下緣，放置后先捏牢導(dǎo)管邊緣，做好“塑形”，

15、然后按壓整片透明敷料，邊壓邊去除紙質(zhì)邊框； （10）將第三條免縫膠帶打兩折，蝶形交叉固定導(dǎo)管與透明敷料； （11）在記錄膠帶上標(biāo)注導(dǎo)管類型及換藥日期，貼于透明敷料下緣 ； （12）不輸液的患者再用67無紡布敷料固定接頭貼于接頭上，勿與透明貼膜交叉 10整理用物，脫無菌手套。 11整理用物及床單位，向病人交待注意事項(xiàng)。 12手消毒 13填寫PICC維護(hù)記錄單 1.禁止使用小于ml的注射器2.脈沖式?jīng)_管，防止非血凝性堵管3.正壓封管，防止血液返流進(jìn)入導(dǎo)管4.可以加壓輸液或輸液泵給藥，但不能用于高壓注射泵推注造影劑維護(hù)注意事項(xiàng)5.自下而上去除敷料，切忌將導(dǎo)管帶出體外6.勿用酒精棉簽消毒穿刺點(diǎn)，以免引起化學(xué)性靜脈炎7.將體外導(dǎo)管放置呈