1、從新版指南看糖尿病治療新版指南修改要點(diǎn)簡介糖尿病的患病率更新糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)延用1999年WHO標(biāo)準(zhǔn)糖尿病的控制目標(biāo)新變化治療有更新中國上市的新型降糖藥物進(jìn)入治療流程圖胰島素起始治療的選擇胰島素強(qiáng)化治療的選擇新藥的應(yīng)用手術(shù)治療糖尿病抗血小板治療特殊人群的血糖控制主要內(nèi)容患病率更新診斷標(biāo)準(zhǔn)控制目標(biāo)治療特殊人群的血糖控制30年回首，糖尿病發(fā)展迅速1980年 30萬全人群蘭州標(biāo)準(zhǔn)0.67%1994年 21萬 2564歲WHO19852.28%2002年 10萬 18歲WHO1999城市4.5% 農(nóng)村1.8 %糖尿病患病率2007中國2型糖尿病防治指南2007-08年 4.6萬18歲WHO1999接近

2、10%最新流行病學(xué)調(diào)查顯示：中國可能已成為糖尿病患病人數(shù)最多的國家Yang WY, et al. NEJM 2010;362:1090-101糖尿病患病率糖尿病前期患病率據(jù)此推算，我國9,240萬成年人有糖尿??；糖尿病前期人群1.47億新指南總結(jié)中國糖尿病流行特點(diǎn)主要內(nèi)容患病率診斷標(biāo)準(zhǔn)延用1999年WHO標(biāo)準(zhǔn)控制目標(biāo)治療特殊人群的血糖控制中國糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)仍采用WHO（1999年）標(biāo)準(zhǔn)診斷標(biāo)準(zhǔn) 1. 空腹血漿葡萄糖(FPG)的分類 正常 6.0 mmol/l (108mg/dl) 空腹血糖過高（IFG）6.16.9mmol/l (110125 mg/dl) 糖尿病7.0 mmol/l(126

3、mg/dl) (需另一天再次證實(shí))2. OGTT中2小時(shí)血漿葡萄糖(2hPG)的分類 正常 7.7mmol/l 糖耐量減低 7.811.1 mmol/l ( 140199mg/dl) 糖尿病 11.1mmol/l (200mg/dl)葡萄糖耐量試驗(yàn)(OGTT和IVGTT) OGTT 75g無水葡萄糖溶于250300ml水中，5分鐘內(nèi)飲完，2小時(shí)后再測血糖 兒童1.75g/kg,總量不超過75g3. 糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn) 癥狀+隨機(jī)血糖11.1mmol/l(200mg/dl) 或FPG7.0mmol/l(126mg/dl) 或OGTT中 2HPG11.1mmol/l(200mg/dl) 癥狀不典型者

4、，需另一天再次證實(shí) 靜脈血漿血糖濃度 mmol/L (mg/dl)糖尿病 空腹 7.0（126） 和/或 服糖后2小時(shí) 11.1（200）糖耐量減低（IGT） 空腹（如有檢測） 7.0(126) 服糖后2小時(shí) 7.8(140)11.1(200)空腹血糖過高(IFG) 空腹 6.1(110)7.0(126) 服糖后2小時(shí)（如有檢測） 7.8(140)糖尿病及其他類型高血糖的診斷標(biāo)準(zhǔn)糖尿病前期糖調(diào)節(jié)受損（IGR） 糖調(diào)節(jié)受損（Impaired Glucose Regulation，IGR)任何類型糖尿病（DM）的糖尿病前期狀態(tài)7.06.17.8 11.1負(fù)荷后2小時(shí)血糖 mmol/l糖調(diào)節(jié)受損糖尿

5、病空腹血糖 mmol/l糖調(diào)節(jié)受損（IGR）有兩種狀態(tài)：空腹血糖受損（Impaired Fasting Glucose,IFG)及糖耐量受損(Impaired Glucose Tolerance,IGT，原稱糖耐量減退或糖耐量低減)。IFG及IGT可單獨(dú)或合并存在IFGIFG+IGTIGT7.06.17.8 11.1DM空腹血糖 mmol/l負(fù)荷后2小時(shí)血糖 mmol/l主要內(nèi)容患病率診斷標(biāo)準(zhǔn)控制目標(biāo)新變化治療特殊人群的血糖控制目標(biāo)值血糖（mmol/L）* 空 腹3.97.2 mmol/l (70130 mg/dl) 非空腹10.0 mmol/l ( 180 mg/dl)HbA1c（%）7.0

6、血壓（mmHg）1.0(40mg/dl） 女 性1.3(50mg/dl）TG（mmol/l）1.7(150mg/dl）LDL-C（mmol/l） 未合并冠心病 2.6（100mg/dl） 合并冠心病1.8(（70mg/dl）體重指數(shù)（BMI，kg/m2）24尿白蛋白/肌酐比值(mg/mmol) 男 性 女 性尿白蛋白排泄率2.5（22mg/g）3.5（31mg/g）200g/min,即尿白蛋白排出量300mg/24h,尿蛋白總量0.5g/24h,腎小球?yàn)V過率下降，浮腫和高血壓 期 尿毒癥尿白蛋白排泄量正常微量白蛋白尿大量白蛋白尿終末期腎病死亡糖尿病腎病發(fā)展的過程。箭頭代表各階段之間的轉(zhuǎn)換，向回

7、的箭頭表示患者可以停留在此階段一段較長的時(shí)間。指向死亡的箭頭的寬度代表在此糖尿病腎病階段患者發(fā)生死亡的可能性。糖尿病腎病的臨床特征2.糖尿病性視網(wǎng)膜病變 期 微血管瘤，出血 期 微血管瘤，出血并有硬性滲出 期 出現(xiàn)棉絮狀軟性滲出 期 新生血管形成，玻璃體出血 期 機(jī)化物形成 期 視網(wǎng)膜脫離，失明3.眼的其他病變 白內(nèi)障、黃斑病、青光眼、屈光改變、虹膜睫狀體病變等 糖尿病神經(jīng)病變 (1) 周圍神經(jīng)病變 感覺神經(jīng) 運(yùn)動神經(jīng) (2) 自主神經(jīng)病變 胃腸 心血管 泌尿生殖 排汗異常糖尿病長期高血糖會損傷你足部的神經(jīng)節(jié)段性脫髓鞘軸突變性神經(jīng)損傷所致的神經(jīng)病變可使你的足部出現(xiàn)一些異常的感覺燒灼樣痛刀割樣痛

8、蟻?zhàn)吒新槟靖猩窠?jīng)損傷所致的神經(jīng)病變還可使你的足部感覺缺失無痛性神經(jīng)病變非常危險(xiǎn)正常人 神經(jīng)病變患者您可能對下列情況毫無感覺：割傷燒傷碰傷磨破水皰心肌缺血一個(gè)星期的圖釘！無痛性損傷竟不知疼痛！無痛性損傷竟不知疼痛！無痛性損傷67歲，女性，糖尿病，穿帶瓷片的鞋行走，引起足底大面積潰瘍。47歲，男性，糖尿病，打火機(jī)丟失，行走3小時(shí)后在鞋中發(fā)現(xiàn)，為此他失去了大腳趾。糖尿病患者，電療時(shí)燒傷足部皮膚，因?yàn)樗麤]有感覺。可怕的心源性猝死心臟自主神經(jīng)病變心臟自主神經(jīng)病變無痛性心肌缺血無痛性心肌梗死猝死糖尿病足 末梢神經(jīng)病變，下肢供血不足，細(xì)菌感染、外傷等因素，引起足部疼痛、皮膚潰瘍、肢端壞疽繼發(fā)糖尿病足最終可致

9、截肢截肢每年的非外傷性截肢患者中有50%以上是糖尿病患者糖尿病足病的截肢率是非糖尿病患者的15倍早期正確的預(yù)防和治療可使4585%的患者免于截肢 糖尿病血糖控制目標(biāo)更改的原因糖尿病危害嚴(yán)重強(qiáng)化治療可以減輕危害不同的循證研究強(qiáng)化的標(biāo)準(zhǔn)和結(jié)果不同探索強(qiáng)化治療的切點(diǎn)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)：強(qiáng)化治療降低微血管并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)Type 2 UKPDS8 7%17-21%24-33% -HbA1cRetinopathyNephropathyNeuropathyType 1 DCCT9 7%76%54% 60%Type 2 Kumamoto9 7%69%70% -循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，強(qiáng)化治療降低微血管并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)1993年公布的美

10、國DCCT研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)過7年的強(qiáng)化血糖控制，糖尿病腎病、視網(wǎng)膜病變和神經(jīng)病變的進(jìn)展顯著降低。與DCCT設(shè)計(jì)相似的日本Kumamoto研究6年的隨訪情況表明，強(qiáng)化治療與常規(guī)治療兩組中血糖控制結(jié)果與發(fā)生并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)之間的關(guān)系與DCCT研究結(jié)果類似，強(qiáng)化治療組的糖尿病腎病的進(jìn)展減少了70%。英國UKPDS研究平均隨訪10年，進(jìn)一步量化了糖化血紅蛋白每降低1，可使微血管并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)降低35%。DCCT、UKPDS等研究證實(shí)了嚴(yán)格控制血糖可改善預(yù)后，結(jié)束了有關(guān)降糖治療的這個(gè)核心問題長達(dá)50年的爭論。糖尿病血糖控制目標(biāo)更改的原因糖尿病危害嚴(yán)重強(qiáng)化治療可以減輕危害不同的循證研究強(qiáng)化的標(biāo)準(zhǔn)和結(jié)果不同探索強(qiáng)化治療

11、的切點(diǎn)ADVANCE研究：HbA1c降至6.5%對血管并發(fā)癥的影響主要微血管事件：顯著降低主要大血管事件：無顯著差異ADVANCE Collaborative Group. N Engl J Med. 2008;358(24):2560-72 基線HbA1c 水平 （%）終點(diǎn)HbA1c 水平 （%）標(biāo)準(zhǔn)組強(qiáng)化組7.27.36.5ACCORD 和 VADT研究結(jié)果基線HbA1c （%）終點(diǎn)HbA1c （%）重度低血糖發(fā)生率（%/年）心血管死亡比例（%）強(qiáng)化組標(biāo)準(zhǔn)組強(qiáng)化組標(biāo)準(zhǔn)組強(qiáng)化組標(biāo)準(zhǔn)組ACCORD8.16.47.53.11.02.631.83VADT9.46.98.441.62.11.7The

12、 Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes Study Group. N Engl J Med2008; 358: 2545-59VADT研究，adapted from ADA 2008糖尿病血糖控制目標(biāo)更改的原因糖尿病危害嚴(yán)重強(qiáng)化治療可以減輕危害不同的循證研究強(qiáng)化的標(biāo)準(zhǔn)和結(jié)果不同探索強(qiáng)化治療的切點(diǎn) HbA1c從10%降低到9%對減低發(fā)生并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)的影響要大于從7%降低到6%國際上HbA1c的控制目標(biāo) ADA（2010）AACE/ACE（2009）IDFCDS加拿大（2008）NICE(2009)6.5%（2005）（2007）6.5%

13、（單藥）7.0%（2010）（2010）7%說明個(gè)體化（正常46%）2種藥）新指南中糖尿病血糖控制標(biāo)準(zhǔn)的變化HbA1c的控制標(biāo)準(zhǔn)定為7%, 其主要理由是： 1. 與IDF新指南保持一致 2. 多個(gè)大型循證醫(yī)學(xué)研究（如UKPDS，DCCT，Kumamoto 等）證明HbA1c降至7%，糖尿病的微血管并發(fā)癥就明顯降低，HbA1c進(jìn)一步降低可能對微血管病變有益處，但低血糖甚至死亡的風(fēng)險(xiǎn)增加。 3. VADT，ADVANCE，ACCORD在強(qiáng)化血糖控制組死亡的風(fēng)險(xiǎn)上存在著明顯的異質(zhì)性，從死亡的風(fēng)險(xiǎn)考慮取較安全范圍同時(shí)考慮到糖尿病治療需要個(gè)體化，指南中特別強(qiáng)調(diào)了在糖尿病的早期階段，胰島功能相對較好，無嚴(yán)

14、重并發(fā)癥，使用無明顯導(dǎo)致低血糖藥物，以及血糖容易控制的糖尿病患者應(yīng)盡可能把血糖降低到正常，如HbA1c6%。主要內(nèi)容患病率診斷標(biāo)準(zhǔn)控制目標(biāo)治療有更新特殊人群的血糖控制 一、糖尿病教育 對象：包括糖尿病人、家屬、醫(yī)療保健人員 內(nèi)容：糖尿病知識、糖尿病的危害、自我監(jiān)測一 般 治 療糖尿病教育 幫助患者及家屬掌握糖尿病及其控制的基本知識在醫(yī)務(wù)人員的指導(dǎo)下堅(jiān)持合理的治療，生活應(yīng)有規(guī)律，養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣 戒煙，戒酒，不吃零食注意個(gè)人衛(wèi)生，預(yù)防各種感染二、飲食治療 1型 合適的總熱量、食物成分、規(guī)則的餐飲安排基礎(chǔ)上，配合胰島素治療，控制高血糖、防止低血糖 2型 肥胖或超重患者，飲食治療有利于減輕體重，改

15、善高血糖、脂代謝紊亂和高血壓，減少降糖藥物劑量飲食治療的目的通過平衡膳食，配合運(yùn)動和藥物治療，將血糖控制在理想范圍，達(dá)到全面代謝控制滿足一般和特殊生理狀態(tài)需要達(dá)到或維持成人的理想體重，保證充沛的體力確保兒童、青少年正常的生長發(fā)育滿足妊娠、哺乳婦女代謝增加的需要有效防治各種有效防治各種糖尿病急、慢性并發(fā)癥的發(fā)生通過合理的飲食改善整體的健康狀況糖尿病飲食治療的原則合理控制總熱能，熱能攝入量以達(dá)到或維持理想體重為宜平衡膳食，選擇多樣化、營養(yǎng)合理的食物放寬對主食類食物的限制，減少單糖及雙糖的食物限制脂肪攝入量適量選擇優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)增加膳食纖維攝入增加維生素、礦物質(zhì)攝入提倡少食多餐，定時(shí)定量進(jìn)餐 制訂總熱量

16、 理想體重(kg)=身高(cm)-105 休息時(shí) 2530kcal/(kgd) 輕體力勞動 3035 kcal/(kgd) 中度體力勞動 3540kcal/(kgd) 重體力勞動 40kcal/(kgd)以上蛋白質(zhì) 不超過總熱量的15%-20%，至少1/3來自動物蛋白質(zhì) 成人 0.81.2g/(kgd) 兒童、孕婦、乳母、營養(yǎng)不良、伴消耗性疾病者 1.52g/(kgd) 伴糖尿病腎病腎功能正常者 0.8g/(kgd) 血BUN升高者 0.6g/(kgd)（三）碳水化合物 約占總熱量的50%60%（四）脂肪 約占總熱量的30%，0.61.0g/(kgd) 飽和脂肪、多價(jià)不飽和脂肪與單價(jià) 不飽和脂

17、肪三者的比例為1：1：1（五）其他 纖維素、微量元素、食鹽 7.0 %)，則進(jìn)入下一步治療 或四、中國2型糖尿病防治指南用藥目錄2010年版中國2型糖尿病防治指南中消渴丸是唯一一個(gè)進(jìn)入本指南的中成藥各類口服降糖藥的作用部位非磺脲類磺脲類胰腺胰島素分泌受損糖苷酶抑制劑 腸道高血糖HGP肝臟葡萄糖攝取肌肉脂肪二甲雙胍噻唑烷二酮類二甲雙胍噻唑烷二酮類口服降糖藥1、定義：口服能夠降糖的藥物2、 種類： 胰島素促泌劑：磺脲類、格列奈類雙胍類：二甲雙胍、葡萄糖苷酶抑制劑類：阿卡波糖格列酮類：吡格列酮中西醫(yī)結(jié)合類：消渴丸其他類：腸促胰島激素、中藥口服藥的選擇原則療效（餐后血糖、空腹血糖、HbA1c）安全性（

18、低血糖發(fā)生率低、肝腎副作用?。┮缽男裕ǚ幍姆奖阈裕﹤€(gè)體化（合理選擇病人）磺脲類藥物作用機(jī)理刺激胰島b細(xì)胞分泌胰島素可與b細(xì)胞膜上的SU受體特異性結(jié)合關(guān)閉K+通道，使膜電位改變開啟Ca2+通道，細(xì)胞內(nèi) Ca2+升高，促使胰島素分泌部分磺脲類藥物有外周作用減輕肝臟胰島素抵抗減輕肌肉組織胰島素抵抗磺脲類藥物的不良反應(yīng)磺脲類主要不良反應(yīng)為低血糖（最常見的為格列本脲）老年人慎用，個(gè)體差異較大體重增加（高胰島素血癥）磺脲類藥物總結(jié)適用于b細(xì)胞功能尚存的2型糖尿病患者臨床應(yīng)用時(shí)根據(jù)每種藥物的特點(diǎn)選擇主要不良反應(yīng)為低血糖，尤以格列苯脲多見腎功能不全的患者大多數(shù)藥物禁忌非磺脲類胰島素促泌劑瑞格列奈那格列奈瑞格

19、列奈的不良反應(yīng) 瑞格列奈主要的副作用為輕度低血糖,通過給碳水化合物較容易糾正瑞格列奈的特點(diǎn)（與磺脲類的差別）作用更快、持續(xù)時(shí)間更短促進(jìn)餐后早期胰島素分泌的作用更顯著，更符合生理控制餐后高血糖的效果更好低血糖發(fā)生率更低在腎功能不全患者可以安全使用推薦起始劑量(單獨(dú)或聯(lián)用)，餐前即刻服用最大劑量: 4mg/次,16mg/日1.0 mg a.c.or以往曾使用口服降糖藥或HbA1c 8%2.0 mg a.c.瑞格列奈劑量及用法雙胍類藥物種類二甲雙胍苯乙雙胍作用機(jī)理尚未完全闡明，包括減少肝臟葡萄糖的輸出促進(jìn)外周葡萄糖利用，尤其是肌肉降低脂肪和葡萄糖的氧化減少小腸葡萄糖的吸收雙胍類藥物作用機(jī)制減少胰島素

20、分泌負(fù)擔(dān)減少肝糖輸出控制血糖增加肌肉葡萄糖攝取肌 肉胰 腺肝臟American Diabetes Association.Medical Management of Non-Insulin-Dependent(Type2) Diabetes.3rd et.Alexandria,VA: American Diabetes Association:1994二甲雙胍劑量二甲雙胍常用劑量 1.5-2.0g/day； 最大劑量 2.5g/day二甲雙胍緩釋片：起始劑量500mg/day, 最大劑量2000mg/day雙胍類藥物不良反應(yīng)常見有消化道反應(yīng)惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉乳酸性酸中毒多發(fā)于老年人，缺氧，

21、心肺、肝、腎功能不全的患者尤要注意服用苯乙雙胍的患者相對多見雙胍類藥物總結(jié)由于其作用特點(diǎn)，故不增高血胰島素水平，不增加體重，臨床適用于肥胖患者乳酸性酸中毒在苯乙雙胍相對多見，二甲雙胍在治療劑量使用時(shí)少見單獨(dú)使用不會引起低血糖噻唑烷二酮類羅格列酮吡格列酮噻唑烷二酮類的作用機(jī)制 高選擇性激活PPAR(peroxisome proliferator activated receptor, 過氧化物酶增殖體激活受體 ) 促進(jìn)外周組織胰島素引起GLUT1和GLUT4介導(dǎo)的葡萄糖攝取 增強(qiáng)脂肪細(xì)胞胰島素激活的GLUT-4轉(zhuǎn)位TZD的代謝與排泄（羅格列酮）經(jīng)腎臟排泄占64經(jīng)糞膽途徑排泄23噻唑烷二酮類藥物的

22、不良反應(yīng)頭痛、乏力、腹瀉與磺脲類及胰島素合用，可出現(xiàn)低血糖。部分患者的體重增加。可加重水鈉瀦留可增加心臟負(fù)荷2級以上心功能不全患者禁忌使用可引起貧血和紅細(xì)胞減少治療時(shí)需監(jiān)測肝功能TZD的常用劑量 藥物常用劑量羅格列酮 4-8 mg (1-2次/天)吡格列酮 1545mg(1-2次/天） Rosiglitazone package insert-葡萄糖苷酶抑制劑阿卡波糖伏格列波糖米格列醇-葡萄糖苷酶抑制劑的作用機(jī)理雙糖酶葡萄糖淀粉酶多糖單糖寡糖或雙糖阿卡波糖-伏格列波糖-葡萄糖苷酶抑制劑的不良反應(yīng)主要不良反應(yīng)為消化道反應(yīng)，結(jié)腸部位未被吸收的碳水化合物經(jīng)細(xì)菌發(fā)酵導(dǎo)致腹脹、腹痛、腹瀉個(gè)別患者出現(xiàn)黃疸

23、口服藥聯(lián)合應(yīng)用的目的和意義單藥治療療效有限繼發(fā)失效2型糖尿病不同的發(fā)病機(jī)理作用機(jī)制不同的藥物聯(lián)合應(yīng)用療效相加口服藥聯(lián)合應(yīng)用的益處 改善糖代謝，長期良好的血糖控制 保護(hù) 細(xì)胞功能，延緩其衰竭 減輕胰島素抵抗 延緩、減少并發(fā)癥的發(fā)生和死亡 減少不良反應(yīng)口服藥物的聯(lián)合應(yīng)用 胰島素促分泌劑 雙胍類 （磺酰脲類、非磺酰脲類） -糖苷酶抑制劑 噻唑烷二酮類治療有更新 中國上市的新型降糖藥物進(jìn)入治療流程圖 胰島素起始治療的選擇 胰島素強(qiáng)化治療的選擇 新藥的應(yīng)用 手術(shù)治療糖尿病 抗血小板治療代謝活性血糖105051015202530105051015202530餐后血糖空腹血糖胰島素抵抗胰島素水平細(xì)胞功能糖尿

24、病病程Stolar MW.et al. J Manag Care Pharm. 2008;14(5)(suppl S-b):S2-S19微血管并發(fā)癥大血管并發(fā)癥2型糖尿病是一種進(jìn)展性疾病外源胰島素的補(bǔ)充和替代是一個(gè)必然的過程2型糖尿病患者的細(xì)胞功能會進(jìn)行性下降外源胰島素的補(bǔ)充和替代是疾病的自然需要0204060801009876543210123456年胰島功能 (%)確診糖尿病 50%25%糖尿病確診之前10-15年UKPDS研究結(jié)果面對大量的T2DM患者，中國醫(yī)生需要有針對性的胰島素治療方案針對不同發(fā)病機(jī)制需采取的策略？如何更有效地改善胰島素分泌？如何兼顧餐后和空腹血糖？如何快速、持久控制

25、血糖達(dá)標(biāo)？需要解決胰島素的起始治療針對中國人的特點(diǎn)，采用中國的治療模式 主要改善B細(xì)胞分泌功能缺陷HbA1c改善胰島素分泌缺陷B細(xì)胞PPG重視降低餐后血糖預(yù)混胰島素更適合中國人有條件的患者可以選擇預(yù)混胰島素類似物治療有更新 中國上市的新型降糖藥物進(jìn)入治療流程圖 胰島素起始治療的選擇 胰島素強(qiáng)化治療的選擇 新藥的應(yīng)用 手術(shù)治療糖尿病 抗血小板治療胰島素的強(qiáng)化治療治療有更新 中國上市的新型降糖藥物進(jìn)入治療流程圖 胰島素起始治療的選擇 胰島素強(qiáng)化治療的選擇 新藥的應(yīng)用 手術(shù)治療糖尿病 抗血小板治療胰島素不斷發(fā)展的過程胰島素類似物基因工程人胰島素單組份胰島素動物胰島素未來胰島素治療有更新 中國上市的新型降糖藥物進(jìn)入治療流程圖 胰島素起始治療的選擇 胰島素強(qiáng)化治療的選擇 新藥的應(yīng)用 手術(shù)治療糖尿病