1、腸癌肝轉(zhuǎn)移MDT多學(xué)科綜合診治病史患者，女，36歲，因“手抖2天，突發(fā)意識不清伴手腳抽搐1天”于2015.1.19來我院急診。查頭顱MRI增強未見明顯異常，甲狀腺功能及B超均正常，血管炎系列及抗核抗體譜均正常，心理評估HAMA，HAMD，MMPI無明顯異常。予以丙戊酸鈉針，奧卡西平治療后，癥狀未有發(fā)作。2015.1.22停用抗癲癇治療。病史家族史:父親，姑姑及表弟有類似病史。查體：神清，生命體征平穩(wěn)，頸軟，無抵抗，顱神經(jīng)陰性，四肢肌力無亢進(jìn)，腱反射正常，雙側(cè)巴氏征陰性，克氏征、布氏征陰性。入院后輔助檢查：CEA：45.46ng/ml；2015.1.23CT：結(jié)腸脾曲惡性腫瘤伴肝內(nèi)轉(zhuǎn)移可能；腸鏡

2、：降結(jié)腸脾曲腫塊，繞腸腔3/4周。腸鏡及病理腸鏡病理：腺癌2022/7/202015-1-23 腹部、盆腔CT 增強2015-1-28腹部MRIRas基因檢測討論問題1初步診斷：結(jié)腸癌伴肝內(nèi)多發(fā)轉(zhuǎn)移 （RAS基因野生型）下一步治療方案： 1、肝臟多發(fā)轉(zhuǎn)移病灶（M1b），可否轉(zhuǎn)化后手術(shù)？ 2、化療+EGFR單抗？ 3、化療+VEGF單抗？ 治愈單純手術(shù)手術(shù)&圍手術(shù)期/術(shù)后化療疾病控制疾病進(jìn)展不常見; 參考文獻(xiàn)化療 + 貝伐珠單抗化療 +靶向藥物繼續(xù)治療；維持治療 或 暫停治療繼續(xù)治療；維持治療 或 暫停治療繼續(xù)治療BSC氟尿嘧啶類藥物 +/ 貝伐珠單抗減量雙藥化療，抗EGFR抗體再評估/每2-3

3、個月評估腫瘤緩解情況RAS WTRAS MTBRAF MTRAS WTRAS MTBRAF MT腫瘤細(xì)胞減少（腫瘤縮?。﹙an Cutsem, et al. WCGC 2015. 二線治療二線治療不耐受積極治療不耐受積極治療 (但可能獲益)患者的臨床分類耐受積極治療三藥化療 + 貝伐珠單抗雙藥化療 + 抗EGFR抗體疾病控制（控制疾病進(jìn)展）腫瘤細(xì)胞減少（腫瘤縮?。╇p藥化療 +貝伐珠單抗疾病進(jìn)展根據(jù)不同的分子分型決定治療方案推薦：轉(zhuǎn)化治療對于潛在可切除患者(轉(zhuǎn)化是治療目標(biāo))，推薦高緩解率/最強縮瘤的治療方案。最佳聯(lián)合治療尚不確定：RAS突變：FOLFOXIRI貝伐珠單抗或細(xì)胞毒雙聯(lián)化療RAS野生

4、型：雙聯(lián)(FOLFOX/FOLFIRI)聯(lián)合抗EGFR抗體似乎有最佳的獲益/風(fēng)險比盡管FOLFOXIRI貝伐珠單抗聯(lián)合治療仍可考慮轉(zhuǎn)化治療結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移二次切除薈萃分析：比較貝伐珠單抗和抗EGFR藥物肝臟局限性疾病研究中：抗EGFR組RR與R0 SRR之間相關(guān)性高RR:緩解率SRR:二次切除率R0 SRR: 二次切除切緣陰性Jchikawa W, et al. 2016 ASCO GI Abstract 610.655040302035453525605545755565804070506050352515520302010454040608030507090R0(%)R0(%) +Bmab

5、+anti-EGFR RR(%) RR(%)P=0.12R2 0.88P=0.018研究設(shè)計入組患者隨機分組至FOLFIRI西妥昔單抗組或者FOLFIRI單純化療組治療持續(xù)至疾病進(jìn)展、全身狀況惡化或者出現(xiàn)不可耐受的毒性反應(yīng)較大年齡組的定義為年齡65歲，而叫小年齡組定義為65歲隨機并接受治療的ITT人群(N=1198)FOLFIRI(n=599)西妥昔單抗+FOLFIRI(n=599)KRAS密碼子12/13狀態(tài)可評估(n=533)KRAS密碼子12/13狀態(tài)可評估(n=530)KRAS密碼子12/13野生型(n=350)KRAS密碼子12/13野生型(n=316)RAS狀態(tài)可評估(n=220)

6、RAS狀態(tài)可評估(n=210)RAS野生型(n=189)RAS野生型(n=178)老年患者(65歲)(n=54)老年患者(65歲)(n=61)年輕患者(65歲)(n=135)年輕患者(65歲)(n=117)van Custem E, et al. 2016 ASCO GI Abstract 647.CYSTAL研究中RAS野生型患者中老年患者和相對年輕患者，在接受西妥昔單抗FOLFIRI治療后的療效和安全性PFS & ORR年輕患者(38%2012年報告初步結(jié)果，此次報告長期隨訪結(jié)果（中位隨訪9.7年）Presented By Theo Ruers at 2015 ASCO Annual Me

7、etingEORTC 40004：研究設(shè)計N=119時提前終止（78.3%）全身治療（6m）：FOLFOX4 2002-2005FOLFOX4+BEV 2006-2007II 期研究27例行肝轉(zhuǎn)移灶手術(shù)7例行肝轉(zhuǎn)移灶手術(shù)Oral, ab.3501 RadiofrequencyPresented By Theo Ruers at 2015 ASCO Annual Meeting射頻消融患者的治療信息EORTC 40004：研究結(jié)果HR:0.57HR:0.5845.60m40.54 m2015-ASCO：中位9.7年隨訪結(jié)果PFSOral, ab.3501 2022/7/202015-8-23 上

8、腹部肝臟超聲造影2015-8-25 接受超聲引導(dǎo)下肝腫瘤射頻消融治療2015-9-1 PET/CT 2022/7/202015.9.1 PET/CT:1、降結(jié)腸癌化療后未見明顯放射性異常濃聚。2、肝內(nèi)數(shù)個低密度影，未見明顯放射性濃聚。CEA變化曲線病史2015.9.9復(fù)查全腹部CT：結(jié)腸癌復(fù)查，比較2015.1.23，壁厚范圍及程度較前明顯好轉(zhuǎn)，肝內(nèi)多發(fā)低密度灶，消融術(shù)后改變。2015.9.12腸鏡：降結(jié)腸脾曲不規(guī)則腫塊。治療后2015-9-9治療前 2015-1-23腸鏡討論問題3下一步治療方案： 1、繼續(xù)化療聯(lián)合靶向藥物治療？ 2、是否手術(shù)切除結(jié)腸原發(fā)灶？病史經(jīng)多學(xué)科討論之后，于2015.

9、9.24行全麻下腹腔鏡輔助左半結(jié)腸癌切除術(shù)。術(shù)后病理：高-中分化腺癌，部分粘液腺癌，浸潤漿膜層，切緣陰性，淋巴結(jié)：8+/10，癌結(jié)節(jié)6枚，部分淋巴結(jié)及癌結(jié)節(jié)伴鈣化。2015.10.13復(fù)查上腹部MRI：肝內(nèi)多發(fā)病灶治療后改變，右肝后葉新發(fā)結(jié)節(jié)。2022/7/202015-12-3復(fù)查超聲造影病史2015.12.4行超聲引導(dǎo)下肝內(nèi)腫塊射頻治療。2015.12.5起予以西妥昔單抗+卡培他濱維持治療。2015.12.28、2016-2-1復(fù)查上腹部MRI：右肝數(shù)個射頻消融灶，凝固性壞死為主，請隨訪。2016-2-1 MRI 治療總結(jié)時間治療方案療效評價2015.1.31-2015.8.18FOLFI

10、RI+cetuximabPR2015.8.25肝內(nèi)腫塊射頻消融術(shù)PR2015.9.24結(jié)腸癌根治術(shù)PD2015.10.14-2015.11.20FOLFIRI+cetuximabSD2015.12.3肝內(nèi)腫塊射頻消融術(shù)2015.12.5-至今卡培他濱+cetuximab維持治療CR治療體會更關(guān)注患者本身，增加“Fit/Unfit-能否耐受積極治療”。結(jié)直腸癌不能直接取得根治性切除的患者，依據(jù)轉(zhuǎn)移灶情況判斷是否可切除進(jìn)行分類；肝轉(zhuǎn)移灶的局部治療如射頻消融治療做為綜合治療主要一部分。在不同的治療目標(biāo)下，根據(jù)腫瘤的分子分型決定治療方案，通過多學(xué)科治療以獲得最佳轉(zhuǎn)歸。治愈單純手術(shù)手術(shù)&圍手術(shù)期/術(shù)后化療疾病控制疾病進(jìn)展不常見; 參考文獻(xiàn)化療 + 貝伐珠單抗化療 +靶向藥物繼續(xù)治療；維持治療 或 暫停治療繼續(xù)治療；維持治療 或 暫停治療繼續(xù)治療BSC氟尿嘧啶類藥物 +/ 貝伐珠單抗減量雙藥化療，抗EGFR抗體再評估/每2-3個月評估腫瘤緩解情況RAS WTRAS MTBRAF MTRAS WTRAS MTBRAF MT腫瘤細(xì)胞減少（腫瘤縮?。﹙an Cutsem, et al. WCGC 2015. 二線治療二線治療