1、How I Do It消化道重建的并發(fā)癥管理吻合口并發(fā)癥管理項(xiàng)目愿景搭建覆蓋全國(guó)的并發(fā)癥管理專(zhuān)家網(wǎng)絡(luò)，交流手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，降低手術(shù)并發(fā)癥，推動(dòng)規(guī)范化診療，提升醫(yī)療質(zhì)量和患者預(yù)后！調(diào)研全國(guó)消化道腫瘤診療數(shù)據(jù)，推動(dòng)信息交流，幫助完善共識(shí)和循證依據(jù)，提升國(guó)際影響！目錄Part I. Reconstruction第I部分 術(shù)后重建Part II. Minimizing & Handling Complications第II部分 最大程度減少和處理術(shù)后并發(fā)癥Part I第I部分開(kāi)腹遠(yuǎn)端胃切除術(shù)的術(shù)后重建 胃組織構(gòu)造Crucial Importance: ACCURATELY APPOSE關(guān)鍵點(diǎn)： 準(zhǔn)確并列CO

2、LLAGENOUS FIBER膠原纖維The balance of synthesis & degradation determines the intensity of the digestive tract anastomosis 組成與分解的平衡決定了消化道吻合的強(qiáng)度 SUBMUCOSA粘膜下層Rich in blood vessels, lymph and collagen豐富的血管、淋巴及膠原質(zhì)The key part of the gastrointestinal anastomosis胃腸吻合的關(guān)鍵結(jié)構(gòu) Healing Pattern 愈合模式 Gambee BETTER THA

3、N 優(yōu)于 Albert-Lembert胃腸道吻合技術(shù)層對(duì)層法手工縫合式吻合的傷口愈合 Stapled吻合器21天Hand-sewn手工手工縫合式7天遠(yuǎn)端胃切除術(shù)術(shù)后重建 Billroth I:35.6%Billroth II:62.6%Roux-en-Y:1.8%Data from PKUCH數(shù)據(jù)源自PKUCHBillroth-IPros優(yōu)點(diǎn)Maintain the physiological GI configuration 保持了胃腸道的物理結(jié)構(gòu)Cons缺點(diǎn)Higher anastomotic tension吻合口張力更高Higher anastomotic risks due to ga

4、strin 由于胃泌激素的影響，吻合口風(fēng)險(xiǎn)更高Difficult to apply enteral nutrition once leakage occurs一旦發(fā)生泄漏，難以應(yīng)用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)Billroth-IWhen to use：什么情況下使用：Sufficient distance（5cm）足夠的距離（5厘米） Duodenum stump under good condition 十二指腸殘端狀態(tài)良好Sufficient blood supply血液供應(yīng)充足No evident tension無(wú)明顯張力Tip: Kocher maneuver reduces anastomotic te

5、nsion提示：科克爾手法降低了吻合口張力術(shù)后重建：畢I式（手工縫合）ABCDEF吻合器吻合法RECOMMENDATION建議The anastomotic set in the posterior wall, the greater curvature of the stomach吻合口嵌入胃大彎的后壁Close the stomach stump at 34 cm behind the anastomosis在吻合處后3到4厘米處閉合胃殘端 Seromuscular stitches is needed, 3-0 absorbable suture需要漿肌層縫合（3-0可吸收縫線）畢I式的

6、難題和對(duì)策1 Nardi, M., D. Azzarello, R. Maisano, et al., J Chemother, 2007. 19(1):85-9.2 Hoya, Y., N. Mitsumori, and K. Yanaga, Surg Today, 2009. 39(8):647-51.3 Kim, K.H., M.C. Kim, and G.J. Jung, J Korean Surg Soc, 2012. 83(5):274-80.注意吻合口張力“Jammer Ecke”位置在胃大彎處吻合吻合口線垂直于胃小彎處Billroth-IIPros：優(yōu)點(diǎn)：No anastomo

7、tic tension, less leaking risks 無(wú)吻合口張力，泄漏風(fēng)險(xiǎn)較小Cons:缺點(diǎn)：Full length（Polya）vs. partial (Finsterer）全長(zhǎng)度（波利亞）VS局部（芬斯特雷爾）在傳入腸環(huán)和胃之間進(jìn)行吻合以避免膽汁反流。Billroth-IIHow to apply：如何運(yùn)用：Jejunum loop in 2040 cm，retain the digestive function采用20-40厘米形式的空腸袢，以維持消化功能 Reversal peristaltic anastomosis（Afferent loop on the lesser

8、 curvature side)逆蠕動(dòng)吻合（輸入袢在胃小彎側(cè)）Biliary and pancreatic fluid enters adjacent to the lesser curvature side膽汁和胰腺液在胃小彎側(cè)的旁邊進(jìn)入Gastric peristalsis passes along the greater curvature side胃蠕動(dòng)沿胃大彎經(jīng)過(guò)Avoid the jejunum loop passing through the colon mesentery, which causes postoperative stenosis of the loop避免空腸袢

9、經(jīng)過(guò)結(jié)腸腸系膜，這會(huì)導(dǎo)致空腸袢在手術(shù)后狹窄技術(shù)要點(diǎn)-畢II式手工縫合式吻合器械式吻合RECOMMENDATION建議端側(cè)： Albert-Lembert法可吸收縫線：3-0RECOMMENDATION建議側(cè)側(cè)漿肌層縫合：3-0可吸收縫線Billroth-II難題和對(duì)策1Braun anastomosis is necessaryBraun氏吻合是必需的2The major axis of the anastomosis should be 1.52x to diameter of the small intestine, to prevent the dumping syndrome 吻合口的

10、主軸應(yīng)為小腸直徑的1.5-2倍，以防止傾倒綜合征 3Carefully check the anastomosis, especially pay attention to active bleeding 仔細(xì)檢查吻合處，特別要注意活動(dòng)性出血 4The tube should be placed below the anastomosis, to detect the postoperative anastomotic bleeding early 鼻飼管應(yīng)置于吻合處下方，以對(duì)術(shù)后吻合口出血進(jìn)行早期檢測(cè) Roux-en-YPros優(yōu)點(diǎn)Most effective in prevention o

11、f duodenal reflux最有效地預(yù)防十二指腸反流When to use什么情況下使用Similar to Billroth IIs類(lèi)似于畢II式技術(shù)要點(diǎn)- Roux-en-Y式手工縫合式吻合器械式吻合RECOMMENDATION建議近端對(duì)大彎前壁： Gambee式 后壁： Albert-Lembert式可吸收性縫線：3-0RECOMMENDATION建議胃空腸吻合術(shù)：類(lèi)似于畢II 空腸造口術(shù)：側(cè)側(cè)，漿肌層縫合 難題和對(duì)策40-50 cm40-50厘米Gastrojejunostomy胃空腸吻合術(shù) End-to-end 端端 BETTER THAN 優(yōu)于 Side-to-side 側(cè)側(cè)

12、 閉合和固定腸系膜 Uncut Roux-en-YGastric Cancer. 2005, 8(4): 253-257.畢I式、畢II式、 R-Y式的比較Billroth IBillroth IIRoux-en-Y吻合數(shù)量112食物路徑符合生理學(xué)不符合生理學(xué)不符合生理學(xué)殘胃炎或反流的發(fā)生率 高低低殘胃癌發(fā)生率高低低吻合口潰瘍發(fā)生率高低高內(nèi)鏡檢查十二指腸乳頭易難t難十二指腸殘端漏發(fā)生率無(wú)高低吻合口漏發(fā)生率高低低Part II第II部分最大程度減少和處理術(shù)后并發(fā)癥 來(lái)自PKUCH的遠(yuǎn)端胃切除術(shù)術(shù)后并發(fā)癥數(shù)據(jù)并發(fā)癥發(fā)生率： 14.6%1-2級(jí)： 13.7%3-5級(jí)： 0.9%二次手術(shù)發(fā)生率： 0.

13、5%圍手術(shù)期死亡率： 0.4%發(fā)生率術(shù)后并發(fā)癥分級(jí)%1235術(shù)后腸梗阻5.0%0.5%4.6%感染4.1% 肺部感染1.4%1.4% 腹內(nèi)感染1.4%1.4% 外科手術(shù)部位感染0.5%0.5% 術(shù)后出血2.7% 吻合口2.3%1.8%0.5% 應(yīng)激性潰瘍0.5%0.5%十二指腸端袢漏0.9%0.9%胰腺漏0.9%0.9%胃空腸漏0.5%0.5%淋巴腺漏0.5%0.5%粘連性腸梗阻0.5%0.5% 腔積液0.5%0.5%腹腔積液0.5%0.5% 肺栓塞0.5%0.5%Data from PKUCH，2014防治并發(fā)癥Intraoperative strategy術(shù)中策略Perioperative

14、 strategy圍手術(shù)期策略術(shù)中溫和處理嵌入端袢引流 胃管腹腔引流 負(fù)壓吸引優(yōu)于正常引流圍手術(shù)期Pre-operative：Careful evaluation, Correct abnormal status 術(shù)前：仔細(xì)評(píng)估，糾正異常狀態(tài) Nutritional risk： Nutrition Risk Screening 2002 Scale, NRS 2002 營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)：營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查2002尺度（NRS 2002）Comorbidity risk： Charlson Comorbidity Index, CCI 合并癥風(fēng)險(xiǎn)：查爾森合并癥指數(shù)（CCI） Emotional risk： H

15、amilton Anxiety Scale, HAMA 情緒風(fēng)險(xiǎn)：漢密頓焦慮量表（HASA） Post-operative：Careful observation, Early diagnosis and intervention術(shù)后：仔細(xì)觀察，早期診斷及干預(yù)Clinical pathway, standardized management 臨床路徑，標(biāo)準(zhǔn)化管理 Routine gastrointestinal iodine contrast on the 3rd day第三天進(jìn)行常規(guī)胃腸碘造影Routine monitoring of postoperative drainage AMY常規(guī)

16、監(jiān)測(cè)術(shù)后引流AMY干預(yù)并發(fā)癥，比如吻合口狹窄、出血、漏和Roux滯留綜合癥，均可由于吻合口策略應(yīng)用不當(dāng)、技術(shù)缺陷、患者合并癥和術(shù)后管理不足而造成。1吻合口出血2吻合口漏3吻合口狹窄常見(jiàn)并發(fā)癥： 吻合口出血臨床表現(xiàn)在胃管或引流中有血，并且血量逐步增多?；颊弑憩F(xiàn)為面色蒼白、心動(dòng)過(guò)速、血壓過(guò)低甚至休克。主要原因吻合口周?chē)蚰c系膜的血管結(jié)扎不充分或不適當(dāng)。吻合口周?chē)鷧^(qū)域術(shù)中止血不充分。吻合器對(duì)組織和血管造成損傷。漿肌加固期間對(duì)血管造成損傷。預(yù)防吻合口出血1.清潔解剖部位、結(jié)扎部位 2.檢查吻合口的活動(dòng)性出血面積 檢查建立后的吻合處 4.在邊緣之間用足夠的壓力施用吻合器 處理方法通過(guò)胃管應(yīng)用去甲腎上腺素

17、和冷鹽水在血紅蛋白大量減少時(shí)輸血 內(nèi)窺鏡檢查和干預(yù) 二次手術(shù)吻合口漏吻合器的運(yùn)用加上有經(jīng)驗(yàn)的外科醫(yī)生可有助于減少泄漏3 檢查甜甜圈，加固可疑區(qū)域及妥善放置腹腔引流物在必要時(shí)放置空腸營(yíng)養(yǎng)管吻合口漏為一種吻合口缺陷，其使胃腸內(nèi)的物質(zhì)物泄漏到腹腔中，引發(fā)腹膜炎、膿腫形成和敗血癥。 發(fā)生率：2.1%1 Rahbari, N.N., J. Weitz, W. Hohenberger, et al., Surgery, 2010. 147(3):339-51.1 Rahbari，N.N.，J. Weitz，W. Hohenberger等人，Surgery雜志，2010. 147(3):339-51。2 D

18、eguchi, Y., T. Fukagawa, S. Morita, et al. World J Surg, 2012. 36(7):1617-22.2 Deguchi，Y.，T. Fukagawa，S. Morita等人，World J Surg雜志，2012. 36(7):1617-22。3 Markar, S.R., M. Penna, V. Venkat-Ramen, et al., Surg Obes Relat Dis, 2012. 8(2):230-5.3 Markar，S.R.，M. Penna，V. Venkat-Ramen等人，Surg Obes Relat Dis雜志，2012. 8(2):230-5。處理方法吻合口漏TPN三磷酸吡啶核苷酸Somatostatin生長(zhǎng)激素抑制素Nutrition support營(yíng)養(yǎng)支持Antibiotics抗生素 Good Drainage:Close observation良好的引流：密切觀察患者Drainage obstructed:Ultrasound or CT guid