1、腫瘤學概論柳州市中醫(yī)院腫瘤二科 斯韜1.第1頁，共112頁。提綱定義流行病學病因病機預防及篩查診斷及治療中醫(yī)認識2.第2頁，共112頁。腫瘤的定義腫瘤(tumor,neoplasia)是指機體正常細胞,在不同的始動和促動因素長期作用下,在基因水平上失去了對其生長的正常調控而發(fā)生異常增生和分化所形成的新生物.3.第3頁，共112頁。 腫瘤的四個基本特征系不同致病因素聯(lián)合、長期、協(xié)同作用多基因水平上的異常所引起，是多基因病系過度異常增生，這種增生不受機體調控系異常分化，即異型性4.第4頁，共112頁。 惡性腫瘤的分類癌（carcinoma)：來源于上皮組織肉瘤（sarcoma)：來源于間葉組織母細

2、胞瘤（blastoma)：來源于胚胎組織或幼稚組織癌肉瘤（carcinosarcoma)：來源于上皮組織和間葉組織5.第5頁，共112頁。 惡性腫瘤的發(fā)生機制致癌過程是機體內在因素和外在因素綜合作用的多階段過程腫瘤發(fā)生的多階段學說：始動期促進期發(fā)展期組織形態(tài)改變：不典型增生原位癌浸潤癌轉移癌6.第6頁，共112頁。結腸癌組織發(fā)生學和癌前病變7.第7頁，共112頁。8.第8頁，共112頁。轉移途徑直接蔓延淋巴結轉移種植性轉移血道轉移9.第9頁，共112頁。流行病學10.第10頁，共112頁。預計2015年有新發(fā)浸潤性癌病例數429.2萬，相當于平均每天新發(fā)1.2萬例癌癥；有281.4萬癌癥死亡病

3、例，相當于平均每天7500人死于癌癥。其中，唇、口腔、咽癌年新發(fā)病例4.81萬，年死亡病例2.21萬；鼻咽癌年新發(fā)病例6.06萬，年死亡病例3.41萬。幾乎22%的全球新發(fā)癌癥病例出現在中國，27%的癌癥死亡病例在中國。吸煙與1/4癌癥死亡相關11.第11頁，共112頁。男性10種最常見腫瘤中，6種（胰腺癌、結直腸癌、腦及中樞神經系統(tǒng)腫瘤、前列腺癌、膀胱癌、白血病）發(fā)病率2000年至2011年是上升的，胃癌、食管癌和肝癌發(fā)病率是下降的，肺癌保持穩(wěn)定。女性6種（結直腸癌、肺癌、乳腺癌、宮頸癌、子宮癌、甲狀腺癌）常見惡性腫瘤中，胃癌、食管癌和肝癌發(fā)病率下降。我國西南地區(qū)癌癥死亡率最高，其次是華北和

4、東北地區(qū)，中部地區(qū)最低。12.第12頁，共112頁。中國4種最常見的腫瘤分別為肺癌、胃癌、肝癌和食管癌，這4種癌占全國癌癥病例的57%。男性5種最常見的腫瘤依次肺癌、胃癌、食管癌、肝癌和結直腸癌，這5種癌占所有癌癥病例的2/3；女性最常見腫瘤依次為乳腺癌、肺癌、胃癌、結直腸癌和食管癌，占所有癌癥病例的60%，乳腺癌占所有女性癌的15%。男性和女性肺癌、胃癌、肝癌、食管癌和結直腸癌5種最常見癌死亡病例占所有癌死亡病例的3/4。13.第13頁，共112頁。 惡性腫瘤的形成因素 化學性致癌因素 物理性致癌因素 生物性致癌因素 機體內在的致癌因素 不良的生活方式14.第14頁，共112頁。 化學性致癌

5、因素烷化劑：氮芥，環(huán)磷酰胺：惡性淋巴瘤多環(huán)芳香烴：3，4苯并芘，煤焦油： 皮膚癌，肺癌亞硝胺：食管癌，胃癌氨基偶氮染料：膀胱癌，肝癌黃曲霉菌毒素：肝癌重金屬：鎳，鉻，砷：肺癌15.第15頁，共112頁。 物理性致癌因素電離輻射：x線：皮膚癌，白血病，肺癌紫外線：皮膚癌異物刺激和慢性損傷：皮膚慢性潰瘍：皮膚鱗癌;石棉：肺癌;瘢痕：瘢痕癌。16.第16頁，共112頁。 生物性致癌因素乙肝病毒：肝癌EB病毒：淋巴瘤，鼻咽癌人乳頭狀瘤病毒：宮頸癌HIV：卡波氏肉瘤黃曲霉菌：肝癌，胃癌幽門螺旋桿菌：胃癌血吸蟲：肝癌，膀胱癌17.第17頁，共112頁。 機體內在的致癌因素遺傳因素：某些腫瘤具有家族聚集性和

6、遺傳性，稱遺傳易感性（hereditary susceptibility)內分泌因素：雌激素，催乳素：乳腺癌；雌激素：子宮內膜癌；雄激素：前列腺癌免疫因素：器官移植，免疫抑制劑，AIDS。營養(yǎng)因素：高脂飲食：乳腺癌，結腸癌精神因素：長期抑郁：胃癌18.第18頁，共112頁。 不良生活方式導致的腫瘤與煙草有關的腫瘤：肺癌，胰腺癌，膀胱癌，腎癌。與飲食有關的腫瘤：(1) 硝酸鹽，亞硝酸鹽，低維生素，霉菌毒素：食管癌，胃癌，肝癌。(2) 高脂肪飲食，低纖維素飲食，燒烤食品：大腸癌，胰腺癌，乳腺癌，前列腺癌。與煙，酒有關的腫瘤：口腔癌，食管癌，喉癌19.第19頁，共112頁。預防及篩查戒煙限酒運動飲食

7、情緒有害物質防護注意體檢20.第20頁，共112頁。腫瘤的三級預防一級預防：針對腫瘤病因，包括發(fā)現腫瘤發(fā) 生的原因，并針對病因采取有效措施。二級預防：早期診斷，通過早發(fā)現早診斷來 提高治愈率和生存率，措施為人群普查、自 查等。三級預防：臨床治療、康復治療、臨終關 懷。21.第21頁，共112頁。 臨床表現十大信號全身癥狀局部癥狀22.第22頁，共112頁。十大警告信號乳腺、皮膚、舌部或者身體任何部位有可觸及的或不消的腫塊疣或黑痣明顯變化（顏色加深、迅速增大、瘙癢、潰瘍、出血）持續(xù)性消化不良吞咽食物時梗噎感、疼痛、胸骨后悶脹不適、食管內異物感耳鳴、聽力減退、鼻塞、頭痛、抽吸咳出的鼻咽分泌物帶血月

8、經期不正常的大出血，月經期外或絕經后不規(guī)則的陰道出血持續(xù)性聲音嘶啞、干咳、痰中帶血原因不明的大便帶血及粘液或腹瀉、便秘交替，原因不明的血尿久治不愈的傷口、潰瘍原因不明的較長時間體重減輕23.第23頁，共112頁。 全身癥狀低熱進行性消瘦，貧血，乏力惡病質24.第24頁，共112頁。 局部表現腫塊潰瘍出血腫塊引起的阻塞癥狀腫塊引起的壓迫癥狀腫瘤破壞所在器官功能25.第25頁，共112頁。26.第26頁，共112頁。 局部表現27.第27頁，共112頁。診 斷目的病史體格檢查常用檢查手段28.第28頁，共112頁。 診斷目的明確其良惡性質確定惡性腫瘤的分型、分期和分級擬定治療計劃評估預后29.第2

9、9頁，共112頁。 詢問病史年齡：兒童腫瘤多為胚胎性腫瘤或白血病 青少年多為肉瘤 癌多發(fā)生在中年以上病程：良性腫瘤相對較長，惡性腫瘤短 兒童及青年惡性腫瘤發(fā)展迅速 老年患者惡性腫瘤發(fā)展慢個人史及既往史： 癌前病變或相關疾病 不良生活方式所引起的癌癥 職業(yè)因素有關的接觸史與暴露史 家族多發(fā)史或遺傳史30.第30頁，共112頁。 體格檢查腫塊部位：不同疾病狀態(tài)都可引起腫塊:炎癥、增生、畸形和腫瘤。不同解剖部位、不同組織發(fā)生腫瘤性質不一。腫塊的性狀：大小、外形、軟硬度、活動度、表面溫度、邊界。區(qū)域淋巴結和轉移灶的檢查：31.第31頁，共112頁。表淺淋巴結 （1）耳前淋巴結：位于耳屏前方。 （2）耳

10、后淋巴結：位于耳后乳突表面、胸鎖乳突肌止點處，亦稱為乳突淋巴結。 （3）枕淋巴結：位于枕部皮下，斜方肌起點與胸鎖乳突肌止點之間。 （4）頜下淋巴結：位于頜下腺附近，在下頜角與頦部之中間部位。 （5）頦下淋巴結：位于頦下三角內，下頜舌骨肌表面，兩側下頜骨前端中點后方。 （6）頸前淋巴結：位于胸鎖乳突肌表面及下頜角處。 （7）頸后淋巴結：位于斜方肌前緣。 （8）鎖骨上淋巴結：位于鎖骨與胸鎖乳突肌所形成的夾角處。 （9）腋窩淋巴結：是上肢最大的。 （10）滑車上淋巴結：位于上臂內側，內上髁上方34cm處，肱二頭肌與肱三頭肌之間的間溝內。 （11）腹股溝淋巴結：位于腹股溝韌帶下方股三角內。 （12）腘

11、窩淋巴結：位于小隱靜脈和腘靜脈的匯合處。32.第32頁，共112頁。33.第33頁，共112頁。 腫瘤伴隨綜合征 (paraneoplastic syndrome) 由腫瘤產生的異常生物活性物質引起患者的全身臨床表現，又稱副癌綜合征。皮膚表現：瘙癢，黑棘皮病，皮肌炎，紅斑，帶狀皰疹。骨關節(jié)表現：關節(jié)痛，杵狀指，骨膜炎。神經系統(tǒng)表現：多發(fā)性肌炎、周圍神經炎，肌無力綜合征內分泌與代謝方面：皮質醇增多、高鈣、低鈉、血糖紊亂、類癌綜合癥血液方面：貧血、紅細胞增多、血小板增多、類白血病反應34.第34頁，共112頁。常用檢查手段實驗室檢查：腫瘤標志物等影像學：B超、X線、CT、MRI等核醫(yī)學檢查： 骨E

12、CT、PETCT內鏡檢查：病理：免疫組化、FISH基因：主要針對靶向藥物35.第35頁，共112頁。實驗室檢查三大常規(guī)檢查：提供信息有限腫瘤標志物檢查：使用生化方法，免疫學方法，單克隆抗體技術。 、酶學標志物檢查 、糖蛋白標志物檢查 、激素類標志物檢查 、胚胎性抗原標志物檢查36.第36頁，共112頁。腫瘤標志物凡能反映細胞惡性演變的各個階段中基因型和表型的特征或特性，稱腫瘤標志物（tumor markers)，分特異性和非特異性37.第37頁，共112頁。蛋白質類腫瘤標志物甲胎蛋白（AFP)：原發(fā)性肝癌，生殖性腫瘤癌胚抗原（CEA)：胚胎性腫瘤，結腸癌，胃癌，肺癌，不特異，作為監(jiān)測腫瘤復發(fā)及

13、轉移的預后指標前列腺特異性抗原(PSA)：前列腺癌38.第38頁，共112頁。糖蛋白類腫瘤標志正常細胞向惡性腫瘤細胞演變過程中，癌細胞膜蛋白質發(fā)生糖基化。CA-125：上皮性卵巢癌CA-199：胰腺癌CA-153：乳腺癌CA-50：胃腸道惡性腫瘤，胰腺癌CA-242：結腸癌，胰腺癌，肺癌39.第39頁，共112頁。酶類腫瘤標志堿性磷酸酶(ALP)：惡性腫瘤發(fā)生骨轉移者谷氨酰轉肽酶(GGT)：肝癌乳酸脫氫酶（LDH）：淋巴瘤、生殖系統(tǒng)腫瘤人絨毛膜促性腺激素（HCG）：絨毛膜上皮癌，睪丸和卵巢的胚胎性惡性畸胎瘤者40.第40頁，共112頁。 超聲學檢查 目前常用的有B型超聲診斷儀、彩色多普勒血流圖

14、、內鏡超聲、三維（3D）超聲、介入超聲等。分辨出實質性、液性、囊性和混合性。通常良性腫塊聲像圖顯示均勻、邊緣齊整、后緣回聲增強，反之則為惡性腫瘤。41.第41頁，共112頁。X射線檢查 常用的方法有：透視X射線攝影（平片）體層攝影鉬靶X射線照相造影42.第42頁，共112頁。43.第43頁，共112頁。44.第44頁，共112頁。45.第45頁，共112頁。46.第46頁，共112頁。乳腺鉬靶攝片47.第47頁，共112頁。48.第48頁，共112頁。CT及MRICT是利用X射線成像，MRI是利用磁共振成像，都是利用計算機系統(tǒng)處理。CT和MRI都可平掃或強化（注射造影劑）。臨床應用主要有：占位

15、性病變的診斷與鑒別；腫瘤分期；介入性CT穿刺活檢和消融。49.第49頁，共112頁。周圍型肺癌50.第50頁，共112頁。51.第51頁，共112頁。52.第52頁，共112頁。53.第53頁，共112頁。影像學檢查-MRI 肺癌椎體轉移:C6椎體完全破壞變形,脊髓受壓.54.第54頁，共112頁。 放射性核素檢查 成像的原理 放射性藥物進入體內后，各器官或病變由于對藥物分布有差異?；蚍派湫运幬锝洸煌M織代謝后梯度不均衡，發(fā)射出的射線強度不同進行成像，利用這種差異經計算機處理成像，即可來判斷疾病。55.第55頁，共112頁。 骨轉移癌56.第56頁，共112頁。THANK YOUSUCCESS

16、2022/7/2157.第57頁，共112頁。正電子發(fā)射型計算機斷層（positron emission tomography, PET），癌癥細胞分裂迅速，新陳代謝旺盛，較正常細胞消耗更大量的葡萄糖，作為分裂的能源，葡萄糖會聚集于代謝特別旺盛的癌細胞組織。利用癌組織的這一代謝特點，PET掃描使用帶有正電子的氟化脫氧葡萄糖（18FFDG），注入體內，經由血液循環(huán)傳送至體內組織器官，利用正電子衰變時發(fā)射的射線，用PET掃描儀測知射線的存在，經由超級電腦運算組合成全身各層影像，就能看到代謝旺盛的癌癥細胞。 PET工作原理58.第58頁，共112頁。PETCT診斷：右上肺周圍型肺癌 59.第59頁，

17、共112頁。右下肺癌伴右肺門、縱隔、雙鎖骨上窩、肝臟、骨骼及腦內多處、多發(fā)轉移灶60.第60頁，共112頁。腫瘤內鏡診斷直觀、取材、對小病變摘除治療目前應用較多的是纖維電子內鏡，如胃鏡、腸鏡、支氣管鏡等胸腔鏡、腹腔鏡、子宮鏡、陰道鏡61.第61頁，共112頁。 腫瘤的細胞學診斷體液自然脫落細胞粘膜細胞細針穿刺細胞涂片印片刷片血液涂片62.第62頁，共112頁。 腫瘤的病理診斷 明確腫瘤的性質、分類及分級；明確腫瘤的大小、范圍、浸潤程度及與周圍組織器官的關系；了解腫瘤有無轉移；手術切除范圍是否足夠。冰凍切片是手術中快速病理學檢查，大約需30分鐘。主要是術中明確病變性質、范圍來決定手術方式。 63

18、.第63頁，共112頁。有關腫瘤病理的幾個概念癌前病變：指某些具有癌變的潛在可能性的良性疾病,如長期不治療即可能轉變?yōu)榘┰话?carcinoma in situ)：癌變僅限于粘膜上皮層內或皮膚表皮層內,癌細胞未突破基底膜浸潤性癌(invasive cancer)：癌細胞已突破基底膜向間質浸潤64.第64頁，共112頁。臨床常見的癌前病變 1，著色性干皮病 2，家族性大腸息肉病 3，大腸絨毛狀腺瘤 4，口腔或外陰粘膜白斑 5，慢性萎縮性胃炎 6，巨大的胃潰瘍 7，慢性潰瘍性結腸炎 8，皮膚慢性潰瘍 9，宮頸炎伴重度不典型增生 10，乳腺導管上皮不典型增生65.第65頁，共112頁。 免疫組織化

19、學技術 免疫組織化學技術是利用抗原抗體反應來診斷腫瘤：分化差的腫瘤診斷確定轉移腫瘤的原發(fā)部位淋巴瘤的分型估計腫瘤的生物學行為，并為臨床提供治療方案選擇。66.第66頁，共112頁。免疫組織化學染色67.第67頁，共112頁。腫瘤的基因檢查1、指導靶向藥物2、指導化療選擇3、指導疾病篩查及預防4、判斷預后68.第68頁，共112頁。惡性腫瘤的TNM分期國際抗癌聯(lián)盟(UICC)提出了TNM分期：T是指原發(fā)腫瘤（tumor）N為淋巴結（node）M為遠處轉移（metastasis）腫瘤分期有臨床分期（cTNM）及術后的臨床病理分期（pTNM） 新輔助yb69.第69頁，共112頁。十大病種肺癌結直腸

20、癌鼻咽癌肝癌乳腺癌胃癌前列腺癌淋巴瘤宮頸癌食管癌70.第70頁，共112頁。治療手段手術放療化療內分泌治療靶向治療其他治療中醫(yī)71.第71頁，共112頁。手術地位重要手術治療是實體腫瘤最有效的治療方法，手術方式有：根治術：擴大根治術：改良根治術：姑息手術：減癥手術：激光手術，超聲手術，冷凍手術其他手術：切除活檢術，切取活檢術，探查術哪些不用手術：鼻咽癌、淋巴瘤、漿細胞疾病72.第72頁，共112頁。放療在腫瘤治療中的地位73.第73頁，共112頁。放療對腫瘤治療的貢獻74.第74頁，共112頁。放療雙刃劍病灶與正常組織兼顧1Gy=100cGy敏感性：高精原細胞瘤、淋巴瘤； 中鱗癌、腺癌 低軟組

21、織肉瘤、骨肉瘤外照射與近距離治療關于乏氧75.第75頁，共112頁。外照射（直線加速器）內照射（后裝）76.第76頁，共112頁。加速器是怎么工作的177.第77頁，共112頁。加速器是怎么工作的278.第78頁，共112頁。放療歷程79.第79頁，共112頁。放療技術進展80.第80頁，共112頁。不同類型射線性能不同電子線：表淺光子線（低能到高能射線）：能量越高，深度越深，皮膚保護越強質子：布拉格峰（更好的保護正常組織）中子：起效不依賴氧氣，對光子線抗拒的也有效重離子：兼具質子和中子特性81.第81頁，共112頁。82.第82頁，共112頁。放療基本流程確定符合放療適應癥做膜CT定位回傳圖

22、像，醫(yī)生勾畫靶區(qū)物理師制定放療計劃醫(yī)生評估后通過擺位驗證計劃實施83.第83頁，共112頁。84.第84頁，共112頁。85.第85頁，共112頁。86.第86頁，共112頁。87.第87頁，共112頁。88.第88頁，共112頁。為什么要分次照射 4R概念細胞放射損傷的修復：周期內細胞的再分布：G2、M期最敏感，S期氧效應及乏氧細胞的再氧合：再群體化：克隆源細胞89.第89頁，共112頁。化療藥物方案副作用首選化療腫瘤：淋巴瘤、精原細胞瘤、絨毛膜上皮癌、腎母細胞瘤、神經母細胞瘤、急性淋巴細胞白血病、小細胞肺癌哪些無效：腎癌、胸腺瘤、膽管癌、膽囊癌90.第90頁，共112頁。化療藥物種類抗代謝

23、類：氟尿嘧啶和其他，吉西他濱、氟達拉濱、克拉屈濱、阿糖胞苷等抗葉酸類：培美曲塞、甲氨蝶呤紫杉醇及其衍生物：長春堿類：長春新堿、長春瑞濱，神經毒性拓撲異構酶抑制劑：喜樹堿、蒽環(huán)類和依托泊苷加合物形成劑：烷化劑（生殖毒）和鉑類沙利度胺及其類似物：來那度胺，又叫雷利度胺博來霉素：霍其金、睪丸腫瘤，肺毒性門冬酰胺酶：急淋、NK/T細胞淋巴瘤激素類：91.第91頁，共112頁?？拱┧幬镒饔脵C制及分類細胞毒素類藥物：作用于DNA或RNA，細胞死亡抗代謝類藥物：干擾核酸代謝，阻斷核酸合成抗生素類：干擾DNA 復制生物堿類：干擾紡錘體形成激素類：拮抗激素或反饋抑制其他類：鉑類92.第92頁，共112頁。根據藥

24、物對細胞周期作用分類細胞周期非特異性藥物細胞周期特異性藥物細胞周期時相特異性藥物93.第93頁，共112頁。細胞周期與時相94.第94頁，共112頁?；煾弊饔霉撬枰种葡婪磻摪l(fā)出血性膀胱炎免疫功能抑制肝腎功能損害心臟毒性95.第95頁，共112頁。內分泌治療緣起藥物乳腺癌前列腺癌子宮內膜癌改善惡病質96.第96頁，共112頁。靶向治療依據已知腫瘤發(fā)生中設及的異常分子和基因，設計針對這些特定分子和基因靶點的藥物，選擇性殺傷腫瘤細胞。這種治療方法稱為腫瘤藥物的分子靶向治療（Molecular targeted therapy）。是近些年主要發(fā)展趨勢，屬于內科治療范疇，是全身治療的一種。97.

25、第97頁，共112頁。靶向治療和傳統(tǒng)細胞毒藥物對比： 靶向治療 細胞毒藥物1 靶向性： 高度特異性 靶向性差 高度選擇性 高度親和作用2 非細胞毒性，副反應輕 細胞毒性，副反應重3 療效/毒性比高 療效/毒性比低4 個體化程度高 個體化治療較難實施5 對腫瘤細胞起調 有殺傷和抑制作用 節(jié)和穩(wěn)定作用98.第98頁，共112頁。分子靶向治療的靶點細胞受體信號轉導細胞周期血管生成免疫應答99.第99頁，共112頁。靶向藥物的分類 小分子表皮生長因子受體（EGFR）酪氨酸激酶抑制劑： 吉非替尼（Gefitinib）、厄洛替尼（Erlotinib）等。 抗EGFR的單抗：西妥昔單抗（Cetuximab）

26、、帕尼單抗（Panitumumab）、Matuzumab(EMD 72000)。 抗Her-2的單抗：曲妥珠單抗（Trastuzumab）。 Bcr-Abl酪氨酸激酶抑制劑：伊馬替尼（Imatinib）、尼洛替尼（Nilotinib）、達沙替尼（Dasatinib）。 抗血管內皮生長因子受體（VEGFR）的單抗：貝伐單抗（Bevacizumab） 抗CD20的單抗：利妥昔單抗(Rituximab)。 IGFR-1激酶抑制劑：NVP-AEW541。 mTOR激酶抑制劑：Temsirolimus(CCI-779)、Everolimus(RAD-001)。 泛素-蛋白酶體抑制劑：硼替佐米（Bortezomib）。 其他：Aurora激酶抑制劑、組蛋白去乙?；福℉DACs）抑制劑等。 多靶點抑制劑：舒尼替尼（Sunitini）、索拉非尼（Sorafinib）、拉帕替尼（Lapatinib