1、腰 椎 穿 刺曙光醫(yī)院神經(jīng)外科 1第1頁(yè)，共25頁(yè)。穿刺點(diǎn)的解剖標(biāo)志一般選用第34 腰椎棘突間隙，即骼后上棘連線(xiàn)與后正中線(xiàn)的交會(huì)處。也可在上一或下一腰椎間隙進(jìn)行穿刺時(shí)由皮膚至脊髓蛛網(wǎng)膜下腔， 經(jīng)過(guò)皮膚， 皮下組織， 棘上韌帶，棘間韌帶，黃韌帶，硬脊膜。2第2頁(yè)，共25頁(yè)。椎間隙的解剖結(jié)構(gòu)穿刺時(shí)由皮膚至脊髓蛛網(wǎng)膜下腔， 經(jīng)過(guò)皮膚， 皮下組織， 棘上韌帶，棘間韌帶，黃韌帶，硬脊膜。3第3頁(yè)，共25頁(yè)。腦脊液生理腦脊液脈絡(luò)叢分泌出來(lái)，大部分經(jīng)腦突面的蛛網(wǎng)膜?；蛑刖W(wǎng)膜絨毛狀突起被吸收入靜脈竇內(nèi)，小部分經(jīng)脊髓蛛網(wǎng)膜腔吸收入血管內(nèi)。腦脊液約占顱腔總體積的10%，它的分布為腦室占30%，蛛網(wǎng)膜下腔及各腦池占

2、70%。腦脊液壓力：正常成人側(cè)臥時(shí)，壓力80180 H20，兒童為4095 H20。坐位時(shí)腰穿壓力達(dá)350400 H20。4第4頁(yè)，共25頁(yè)。腦脊液循環(huán)脈絡(luò)叢生成 側(cè)腦室 室間孔 三腦室 中腦導(dǎo)水管 第四腦室 第四腦室正中孔、外側(cè)孔 蛛網(wǎng)膜下腔 蛛網(wǎng)膜顆粒被導(dǎo)入硬腦膜靜脈竇內(nèi)，部分經(jīng)脊神經(jīng)出口處流入脊神經(jīng)鞘內(nèi)的淋巴管或進(jìn)入豐富的椎靜脈叢。 5第5頁(yè)，共25頁(yè)。腰穿適應(yīng)癥1 診斷性穿刺：（1）檢查腦脊液的性質(zhì)成分，對(duì)診斷顱內(nèi)炎癥（腦膜炎、腦炎等）、出血性腦血管病、顱內(nèi)腫瘤、寄生蟲(chóng)病等神經(jīng)系統(tǒng)疾病有重要意義。（2）測(cè)定顱內(nèi)壓力，了解有無(wú)顱內(nèi)壓增高或減低。（3）檢查腦脊液的動(dòng)力學(xué)，了解椎管內(nèi)是否阻塞

3、及其程度。（4）開(kāi)顱手術(shù)后，了解顱內(nèi)壓及有無(wú)出血和感染。（5）注入造影劑或核素等介質(zhì)以行神經(jīng)影像學(xué)檢查。2 治療性穿刺：（1）蛛網(wǎng)膜下腔出血及某些顱內(nèi)炎癥時(shí)，引流有刺激性的腦脊液以緩解頭痛等臨床癥狀。（2）鞘內(nèi)注入藥物如抗生素、抗腫瘤藥6第6頁(yè)，共25頁(yè)。顱內(nèi)壓病理（1）顱內(nèi)壓增高：腦脊液壓超過(guò)200 水柱。常見(jiàn)病因：顱內(nèi)占位病變顱腦外傷（出血、水腫）腦缺血與缺氧，動(dòng)脈硬化性高血壓，中毒及代謝失調(diào)，良性顱內(nèi)壓增高（注1），其他，如慢性呼吸道疾病等。7第7頁(yè)，共25頁(yè)。（2）顱內(nèi)壓減低：腦脊液壓低于60 H20（4.5 Hg）。常見(jiàn)病因：各種原因所致腦脊液漏，嚴(yán)重水電解質(zhì)紊亂，腰椎穿刺時(shí)引流腦脊

4、液過(guò)多，腦手術(shù)結(jié)束前未充盈生理鹽水。8第8頁(yè)，共25頁(yè)。腰穿禁忌癥1 顱內(nèi)壓明顯增高，已明確后顱窩占位病變或已有腦疝跡象者。2 穿刺局部感染、腰椎畸形或骨質(zhì)破壞。3 垂危、休克及躁動(dòng)不能合作者。4 穿刺部位或顱底骨折腦脊液漏，腰穿可能增加感染的機(jī)會(huì)。5 高位頸段脊髓腫瘤，腰穿后可至脊髓急性受壓，出現(xiàn)呼吸麻痹。9第9頁(yè)，共25頁(yè)。體位擺放（關(guān)鍵）患者側(cè)臥于硬板床上，背部與床面垂直，頭向前胸屈曲，兩手抱膝緊貼腹部，使軀干呈弓形；或由助手在術(shù)者對(duì)面用一手挽患者頭部，另一手挽腘窩處并用力抱緊，使脊柱盡量后凸以增寬椎間隙，便于進(jìn)針。特殊情況下亦可取坐位進(jìn)行穿刺，患者向前彎，雙臂交叉置于椅背上，使脊柱突出

5、。10第10頁(yè)，共25頁(yè)。體 位11第11頁(yè)，共25頁(yè)。確定穿刺點(diǎn)髂后上棘連線(xiàn)與后正中線(xiàn)的交會(huì)處為穿刺點(diǎn)，此處相當(dāng)于第34腰椎棘突間隙，有時(shí)也可在上一或下一腰椎棘突間隙進(jìn)行。12第12頁(yè)，共25頁(yè)。2022/7/2113第13頁(yè)，共25頁(yè)。體 位14第14頁(yè)，共25頁(yè)。無(wú)菌操作操作者先戴口罩、帽子，穿刺點(diǎn)周?chē)Ｒ?guī)皮膚消毒（范圍至少15cm），戴無(wú)菌手套，覆蓋消毒洞巾。用1利多卡因自皮膚到椎間韌帶作局部麻醉。（注意回抽無(wú)血）注射麻醉藥物時(shí)有些疼痛注意和患者溝通。15第15頁(yè)，共25頁(yè)。穿刺左手固定穿刺點(diǎn)皮膚，右手持穿刺針以垂直背部的方向緩慢刺入，針尖稍斜向頭部、針體偏向臀部，成人進(jìn)針深度約46c

6、m，兒童約24cm。當(dāng)針頭穿過(guò)韌帶與硬腦膜時(shí)，有阻力突然消失的落空感。此時(shí)可將針芯慢慢抽出（以防腦脊液迅速流出，造成腦疝），即可見(jiàn)腦脊液流出。之后可囑病人，頭和腿稍伸直，呈放松體位，便于腦脊液流出。16第16頁(yè)，共25頁(yè)。測(cè)壓放液前先接上壓力計(jì)（一般為測(cè)壓管）測(cè)量壓力。正常側(cè)臥位腦脊液壓力為80180mmH2O（0098kPa10mmH2O）或4050 滴min（確定無(wú)顱內(nèi)壓增高時(shí)）。17第17頁(yè)，共25頁(yè)。壓頸試驗(yàn)Queckenstedt 試驗(yàn)（奎肯試驗(yàn)）：Queckenstedt 試驗(yàn)了解蛛網(wǎng)膜下腔有無(wú)阻塞。 即在測(cè)初壓后，由助手先壓迫一側(cè)頸靜脈約10 秒，再壓另一側(cè)，最后同時(shí)按壓雙側(cè)頸靜

7、脈。正常時(shí)壓迫頸靜脈后，腦脊液壓力立即迅速升高一倍左右，解除壓迫后1020 秒，迅速降至原來(lái)水平，稱(chēng)為梗阻試驗(yàn)陰性，示蛛網(wǎng)膜下腔通暢；若壓迫頸靜脈后，不能使腦脊液壓升高，則為梗阻試驗(yàn)陽(yáng)性，示蛛網(wǎng)膜下腔完全阻塞；若施壓后壓力緩慢上升，放松后又緩慢下降，示有不完全阻塞。凡顱內(nèi)壓增高者，禁作此試驗(yàn)。18第18頁(yè)，共25頁(yè)。輔助檢查腦脊液常規(guī)和生化檢查：收集腦脊液25ml 送檢；如需作培養(yǎng)時(shí)，應(yīng)用無(wú)菌操作法留標(biāo)本。必要時(shí)可在放液后用測(cè)壓管再測(cè)一次腦脊液壓力為末壓（相對(duì)之前的為初壓）。19第19頁(yè)，共25頁(yè)。術(shù)畢，將針芯插入后一起拔出穿刺針，覆蓋消毒紗布，用膠布固定。（術(shù)中如有意識(shí)改變或嚴(yán)重不適立即終止腰穿）20第20頁(yè)，共25頁(yè)。術(shù)后注意去枕平臥46 小時(shí)，多飲鹽開(kāi)水，以免引起術(shù)后低顱壓頭痛。21第21頁(yè)，共25頁(yè)。腰椎穿刺并發(fā)癥及處理頭痛：最常見(jiàn)，多由于腰穿后顱內(nèi)低壓所致，特點(diǎn)為平臥時(shí)頭痛減輕或緩解，而坐位或站立時(shí)癥狀加重。治療主要是補(bǔ)充液體如生理鹽水5001500ml，或鼓勵(lì)病人多飲水；多進(jìn)咸食，少進(jìn)甜食，以免利尿，臥床休息，一般57 天緩解。腦疝：最危險(xiǎn)的并發(fā)癥，多見(jiàn)于術(shù)前不清楚有顱內(nèi)壓增高或顱后窩占位性病變者。其腰穿后可引起鉤回疝或枕骨大孔疝，延髓受壓危及生命。處