1、規(guī) 范 化 疼 痛 管 理安醫(yī)大一附院骨科 汪亞兵1醫(yī)學(xué)精制第1頁，共54頁。 疼痛概述 疼痛管理的現(xiàn)狀 疼痛管理的做法 疼痛管理的體會提綱12342醫(yī)學(xué)精制第2頁，共54頁。一、疼痛概述 疼痛的定義 組織損傷或潛在組織損傷不愉快感覺和 情感體驗-疼痛兩重含義：即是一種生 理感覺，又是對這一感覺的 情感反應(yīng)！3醫(yī)學(xué)精制第3頁，共54頁。一、疼痛概述 1995年，疼痛被列為“第五大生命體征 ” 2000年及2001年，歐洲以及亞太地區(qū)疼痛論壇上提出“消除 疼痛是患者的基本權(quán)利” 2002年，第10屆國際疼痛學(xué)會（IASP），與會專家達(dá)成共識 “慢性疼痛是一種疾病” 2012年10月11日世界鎮(zhèn)痛

2、日前夕，在麻醉、疼痛、骨科、神 內(nèi)等多學(xué)科權(quán)威專家的聯(lián)合倡議下提出“綠色鎮(zhèn)痛” 綠色鎮(zhèn)痛-通過更加科學(xué)、更加合理的鎮(zhèn)痛方法，來爭取效果好、副作用小、無成癮性、綜合利益高、舒適的鎮(zhèn)痛效果。 疼痛認(rèn)識的更新4醫(yī)學(xué)精制第4頁，共54頁。 痛 源 特 點 常 見 疾 病軀體性疼 痛來自皮膚、皮下組織、韌帶、肌腱、骨、血管及神經(jīng)等疼痛部位及范圍較明確，定位較準(zhǔn)確，持續(xù)時間不長撕裂傷、刀劃傷、關(guān)節(jié)扭傷、骨折等內(nèi)臟性疼 痛來自身體器官疼痛定位差，持續(xù)時間長短不等，常因牽拉、炎癥及缺血引起膽囊炎、胰腺炎、心肌缺血等神經(jīng)源性疼 痛來自周圍或中樞神經(jīng)系統(tǒng)的某一或某些部分的損傷疼痛在手術(shù)組織愈合后加強(qiáng)并持續(xù)時間長，

3、常規(guī)治療無效脊椎疾病引起的放射性疼痛一、疼痛概述 分類-軀體性疼痛、內(nèi)臟性疼痛、神經(jīng)源性疼痛5醫(yī)學(xué)精制第5頁，共54頁。慢性疼痛 持續(xù)時間3個月以上，可在原發(fā)疾病或組織損傷愈合后持續(xù)存在疼痛初始狀態(tài)下未 充分控制 臨床最常見和最需緊急處理的急性疼痛手術(shù)后疼痛術(shù)后慢性痛 手術(shù)后即刻發(fā)生的急性疼痛(可持續(xù)7天甚至更長)一、疼痛概述 分類-急性疼痛、慢性疼痛持續(xù)時間短于1個月，常與手術(shù)創(chuàng)傷、組織損傷或某些疾病狀態(tài)有關(guān)急性疼痛6醫(yī)學(xué)精制第6頁，共54頁。疼 痛 程 度外 科 常 見 病輕 度 疼 痛關(guān)節(jié)清洗術(shù)、靜脈曲張、腹腔鏡手術(shù)等中 度 疼 痛關(guān)節(jié)韌帶重建、子宮切除、頜面外科等重 度 疼 痛關(guān)節(jié)置換

4、術(shù)、開胸術(shù)、大血管手術(shù)、截肢術(shù)等一、疼痛概述 常見外科手術(shù)后疼痛程度7醫(yī)學(xué)精制第7頁，共54頁。 疼痛引起患者全身心的痛苦一、疼痛概述 反思人生的意義 價值體系的變化 負(fù)罪感 對死亡的恐懼不安、焦慮孤獨感憤怒、絕望工作上的問題經(jīng)濟(jì)上的問題家庭內(nèi)的問題人際關(guān)系問題因身體癥狀日?；顒邮芟奚眢w的痛苦心理的痛苦社會的痛苦全身心的痛苦精神的痛苦8醫(yī)學(xué)精制第8頁，共54頁。水鈉潴留心肌氧耗增加深靜脈栓塞肺動脈栓塞交感神經(jīng)興奮性增強(qiáng)肺不張肺炎促血栓形成惡心、嘔吐麻痹性腸梗阻水電解質(zhì)代謝異常 內(nèi)分泌反應(yīng)慢性疼痛 心功能影響 肺功能影響 術(shù)后高凝狀態(tài) 胃腸道影響 外周或中樞敏化徐建國等,疼痛藥物治療學(xué)2007:

5、264-266;276 疼痛一、疼痛概述 疼痛對患者生理的不良影響9醫(yī)學(xué)精制第9頁，共54頁。影響患者的情緒/精神狀態(tài)、睡眠病人痛苦呻吟，給未手術(shù)病人造成惡性刺激不能早期進(jìn)行功能鍛煉，甚至出現(xiàn)深靜脈血栓、腸梗阻、肺不張、肌肉萎縮、關(guān)節(jié)僵硬等并發(fā)癥降低患者對手術(shù)效果的整體評價，影響滿意度一、疼痛概述 疼痛對患者的不良影響10醫(yī)學(xué)精制第10頁，共54頁。 發(fā)生率高二、疼痛管理的現(xiàn)狀 2004年歐洲共同體的一項調(diào)查顯示：在30701名反饋 者中，有627人（18%）有中到重度的疼痛；平均疼痛 持續(xù)時間7年 在我國2004年對六城市18所醫(yī)院的門診統(tǒng)計一個月 慢性疼痛門診病人達(dá)130488人11醫(yī)學(xué)精

6、制第11頁，共54頁。 2005一項國際調(diào)查數(shù)據(jù)顯示：疼痛沒有得到有效控制 的比例在歐洲為40%、澳大利亞64%、新西蘭60% 芝加哥和布里斯班的調(diào)查都顯示，疼痛未控制患者比 例都超過50% 我國有63.4%-87%癌痛患者未得到充分治療 二、疼痛管理的現(xiàn)狀 控制率低12醫(yī)學(xué)精制第12頁，共54頁。二、疼痛管理的現(xiàn)狀 不容樂觀的術(shù)后疼痛82%的患者在手術(shù)后至出院后2周存在術(shù)后疼痛,這些患者中的86%為中到極重度疼痛【1】不同程度術(shù)后疼痛患者所占百分比(%)輕度疼痛中度疼痛重度疼痛極重度疼痛所有疼痛【1】Jeffrey L. Apfelbaum,et al. Anesth Analg 2003;

7、97:534-4013醫(yī)學(xué)精制第13頁，共54頁。 醫(yī)方：鎮(zhèn)痛理念陳舊 缺乏疼痛的相關(guān)知識 疼痛評估不足 處理能力不夠 患方：疼痛認(rèn)知不正確 不愿報告疼痛 不愿接受鎮(zhèn)痛二、疼痛管理的現(xiàn)狀 疼痛管理的障礙14醫(yī)學(xué)精制第14頁，共54頁。 正確診斷及鑒別診斷 確定疼痛的病因、部位和性質(zhì) 正確評估疼痛的強(qiáng)度 正確治療 正確掌握疼痛的治療原則 按評估的疼痛強(qiáng)度給藥 不斷調(diào)整疼痛的處理方法三、疼痛管理的做法 規(guī)范化疼痛處理(GPM)15醫(yī)學(xué)精制第15頁，共54頁。 以麻醉醫(yī)師為基礎(chǔ)的（anesthesiologist-based) 的管理模式 以護(hù)士為基礎(chǔ)的（nurse-based)的管理模式三、疼痛管

8、理的做法 鎮(zhèn)痛服務(wù)機(jī)構(gòu)(APS）管理模式目前最佳：以護(hù)士為基礎(chǔ)，以麻醉醫(yī)師為督導(dǎo)的急性疼痛服務(wù)體系16醫(yī)學(xué)精制第16頁，共54頁。 確立組織結(jié)構(gòu)與職責(zé) 全員、全面系統(tǒng)培訓(xùn) 患者及家屬疼痛教育 制定疼痛管理程序 三、疼痛管理的做法 我科疼痛管理做法17醫(yī)學(xué)精制第17頁，共54頁。 確立組織結(jié)構(gòu)與職責(zé),建立疼痛管理人員體系 三、疼痛管理的做法 科主任 護(hù)士長 主治醫(yī)師責(zé)任組長責(zé)任護(hù)士責(zé)任醫(yī)生麻醉師18醫(yī)學(xué)精制第18頁，共54頁。 護(hù)士長 組織與協(xié)調(diào) 制定各級人員職責(zé)及流程 督導(dǎo)并落實 評價、改進(jìn)、修訂 三、疼痛管理的做法 確立組織結(jié)構(gòu)與職責(zé),建立疼痛管理人員體系19醫(yī)學(xué)精制第19頁，共54頁。責(zé)任

9、組長：高年資護(hù)士擔(dān)任，負(fù)責(zé)檢查、指導(dǎo)責(zé)任護(hù) 士對患者疼痛管理情況（包括疼痛教育、 評估、干預(yù)及溝通等） 責(zé)任護(hù)士：教育與指導(dǎo)、疼痛評估、落實措施、與 其他專業(yè)人員協(xié)作 三、疼痛管理的做法 確立組織結(jié)構(gòu)與職責(zé),建立疼痛管理人員體系20醫(yī)學(xué)精制第20頁，共54頁。醫(yī)生、護(hù)士、麻醉師共同參與，缺一不可普及、強(qiáng)化疼痛相關(guān)知識，提高護(hù)理技能更新鎮(zhèn)痛理念，轉(zhuǎn)變態(tài)度三、疼痛管理的做法 全員、全面系統(tǒng)培訓(xùn)21醫(yī)學(xué)精制第21頁，共54頁。 減輕或緩解疼痛，提高生活質(zhì)量 盡早開展功能訓(xùn)練，促進(jìn)康復(fù) 降低術(shù)后并發(fā)癥、減少住院日 提高患者對手術(shù)的整體評價三、疼痛管理的做法 全員、全面系統(tǒng)培訓(xùn)-疼痛處理目的22醫(yī)學(xué)精制

10、第22頁，共54頁。目 標(biāo)1234524小時內(nèi)需要解救藥物3次24小時疼痛頻率3次術(shù)后患者盡早進(jìn)行無痛功能鍛煉患者疼痛評分3分消除患者對手術(shù)恐懼及焦慮情緒 降低術(shù)后并發(fā)癥6 全員、全面系統(tǒng)培訓(xùn)-疼痛處理目標(biāo)三、疼痛管理的做法23醫(yī)學(xué)精制第23頁，共54頁。健康宣教 合理評估疼痛 多模式鎮(zhèn)痛 個體化鎮(zhèn)痛超前鎮(zhèn)痛優(yōu)化術(shù)后疼痛管理中華醫(yī)學(xué)會骨科學(xué)分會.中華骨科雜志，2008；78-81. 全員、全面系統(tǒng)培訓(xùn)-疼痛管理五原則三、疼痛管理的做法24醫(yī)學(xué)精制第24頁，共54頁。 入院：入院當(dāng)天由責(zé)任護(hù)士完成首次疼痛教育 了解患者對疼痛、止痛藥的認(rèn)識，疼痛體驗經(jīng)驗及需求 講解鎮(zhèn)痛新觀念及疼痛評估方法 術(shù)前：

11、 非藥物鎮(zhèn)痛方法；超前鎮(zhèn)痛，提高痛閾 術(shù)后： 強(qiáng)化教育；鎮(zhèn)痛藥作用和不良反應(yīng)；出現(xiàn)疼 痛如何處理三、疼痛管理的做法 患者或家屬疼痛教育25醫(yī)學(xué)精制第25頁，共54頁。 鎮(zhèn)痛觀念改變： 鎮(zhèn)痛劑易成癮、鎮(zhèn)痛藥影響切口愈 合、鎮(zhèn)痛藥副作用大、能忍則忍等 疼痛表述教育： 文化、性格及語言表達(dá)能力差異導(dǎo) 致對疼痛表述的大相徑庭 教育貫穿始終： 對患者及家屬疼痛教育貫穿整個住 院過程，最好延伸至出院后 完善教育形式： 張貼宣傳畫、發(fā)放教育手冊、PPT視 頻宣教，讓無痛理念深入人心三、疼痛管理的做法 患者或家屬疼痛教育26醫(yī)學(xué)精制第26頁，共54頁。 第一步：疼痛評估 疼痛評估方法 疼痛評估流程 疼痛評估注

12、意事項 第二步：實施疼痛干預(yù) 第三步：效果評價與措施修訂三、疼痛管理的做法 制定疼痛管理程序27醫(yī)學(xué)精制第27頁，共54頁。 疼痛評估方法 視覺模擬評分 (visual analogue scale VAS) 數(shù)字等級評定量表（numberical rating scale NRS） 面部表情量表（Wong-Baker） 疼痛等級評定三、疼痛管理的做法 第一步：疼痛評估28醫(yī)學(xué)精制第28頁，共54頁。 一條長100mm的標(biāo)尺，一端標(biāo)示“無痛”，另一端標(biāo)示“最劇烈的疼痛”，患者根據(jù)疼痛的強(qiáng)度標(biāo)定相應(yīng)的位置。無痛劇痛 第一步：疼痛評估方法-視覺模擬評分 ( VAS)三、疼痛管理的做法29醫(yī)學(xué)精制第

13、29頁，共54頁。 用0-10數(shù)字的刻度標(biāo)示出不同程度的疼痛強(qiáng)度等級“0”為無痛，“10”為最劇烈疼痛 4以下為輕度痛，4-7為中度痛，7以上為重度痛無痛輕度疼痛中度痛重度疼痛0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10三、疼痛管理的做法 第一步：疼痛評估方法-數(shù)字等級評定量表（ NRS）30醫(yī)學(xué)精制第30頁，共54頁。 無痛 有點痛 輕微疼痛 疼痛明顯 疼痛嚴(yán)重 劇烈痛 0 2 4 6 8 10 由六張從微笑或幸福直至流淚的不同表情的面部像形圖組成。這種方法適用于交流困難，如兒童(3-6歲)、老年人、意識不清或不能用言語表達(dá)的患者。三、疼痛管理的做法 第一步：疼痛評估方法-面部表情量表（Wo

14、ng-Baker）31醫(yī)學(xué)精制第31頁，共54頁。疼痛等級評分 0 級 0分無疼痛級 (輕度)1-3分有疼痛但可忍受，生活正常，睡眠無干擾級 (中度)4-6分疼痛明顯，不能忍受，要求服用鎮(zhèn)痛藥物，睡眠受干擾級 (重度)7-10分疼痛劇烈，不能忍受，需用鎮(zhèn)痛藥物，睡眠受嚴(yán)重干擾，可伴自主神經(jīng)紊亂或被動體位三、疼痛管理的做法 第一步：疼痛評估方法-等級評定量表（結(jié)合語言測定評分VRS)32醫(yī)學(xué)精制第32頁，共54頁。 入院8小時內(nèi)完成首次評估，評估分值3分，每日 評估1次 評估分值4分，給予鎮(zhèn)痛處理1小時后追蹤鎮(zhèn)痛效 果，評估改每日2次 術(shù)后即刻進(jìn)行評估，6小時后再評估1次三、疼痛管理的做法 第一

15、步：疼痛評估流程33醫(yī)學(xué)精制第33頁，共54頁?；顒訒r疼痛程度疼痛程度持續(xù)時間性質(zhì)原因部位三、疼痛管理的做法 第一步：疼痛評估注意事項-全面、量化、動態(tài)34醫(yī)學(xué)精制第34頁，共54頁。 “患者說痛，就是痛” “患者說有多痛，就有多痛” 患者的述說出于種種考慮，常常有避重趨輕的傾向。 三、疼痛管理的做法 第一步：疼痛評估注意事項-充分相信患者主訴35醫(yī)學(xué)精制第35頁，共54頁。 非藥物干預(yù) 保持病房環(huán)境安靜、舒適 建立良好的醫(yī)護(hù)-患關(guān)系：同情、安慰、鼓勵的態(tài)度支 持患者；耐心、撫摸、傾聽等技巧與患者交流 避免引起疼痛加重因素： 體位不當(dāng)、外固定過緊等其他：物理療法有冷療、熱敷、局部制動等；認(rèn)知行

16、為療法如分散注意力、放松、鍛煉、指導(dǎo)性想象等三、疼痛管理的做法 第二步：實施疼痛干預(yù)36醫(yī)學(xué)精制第36頁，共54頁。 非藥物干預(yù)-物理治療冷療法：將比人體體溫低的物理因子（冷水、冰、蒸發(fā)冷凍劑等）作用于患部而進(jìn)行治療的一種物理療法。原理：冷刺激時，神經(jīng)傳導(dǎo)速度減慢，神經(jīng)終板興奮減少，疼痛閾值提高，減輕或解除疼痛；其次冷療時周圍血管收縮，局部血流量減少，血管通透性降低，使得局部炎性滲出液減少、腫脹減輕。三、疼痛管理的做法 第二步：實施疼痛干預(yù)37醫(yī)學(xué)精制第37頁，共54頁。 藥物干預(yù)-注意點 By the mouth:最經(jīng)濟(jì)、最方便 By the clock 多模式鎮(zhèn)痛：鎮(zhèn)痛藥及鎮(zhèn)痛方法的聯(lián)合應(yīng)

17、用 超前鎮(zhèn)痛：術(shù)前2 3天 三階梯鎮(zhèn)痛 個體化鎮(zhèn)痛：治療方案、劑量、途徑、及用藥時間的個體化，關(guān) 注兒童及老年人三、疼痛管理的做法 第二步：實施疼痛干預(yù)38醫(yī)學(xué)精制第38頁，共54頁。 圍術(shù)期鎮(zhèn)痛新觀念最新出版的疼痛藥物治療學(xué)1以及骨科常見疼痛的處理專家建議2提出了術(shù)后鎮(zhèn)痛治療新觀念：1.徐建國等,疼痛藥物治療學(xué),2007:2642.邱貴興等，中華骨科雜志，2008(1) 超前鎮(zhèn)痛 多模式鎮(zhèn)痛 個體化鎮(zhèn)痛39醫(yī)學(xué)精制第39頁，共54頁。 超前鎮(zhèn)痛-最容易忽視 圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛的第一步 提高痛閾，降低術(shù)后疼痛強(qiáng)度 保持手術(shù)后無痛或輕度疼痛狀態(tài) 擇期患者（無疼痛或輕度疼痛）：術(shù)前3天，西樂葆200mg

18、 bid，超前鎮(zhèn)痛急診患者（原發(fā)痛）：西樂葆200mg bid，對于疼痛評分6分,聯(lián)合曲馬多50-100mg qd，持續(xù)至手術(shù)日40醫(yī)學(xué)精制第40頁，共54頁。用藥多途徑：硬膜外、靜脈、局部麻醉、關(guān)節(jié)腔、 口服、外用貼劑等 藥物選擇多模式：阿片類與NSAIDs、COX-2抑制 劑或?qū)σ阴０被勇?lián)合應(yīng)用 多模式鎮(zhèn)痛 - 鎮(zhèn)痛作用協(xié)同和相加 -減少鎮(zhèn)痛藥劑量和不良反應(yīng)41醫(yī)學(xué)精制第41頁，共54頁。疼痛評估疼痛評分3即輕度疼痛疼痛評分4-6即中度疼痛疼痛評分7 即重度疼痛強(qiáng)阿片類藥物 +NSAIDs /+-輔助藥物+非藥物治療等NSAIDs 非藥物治療*（心理疏導(dǎo)）等弱阿片類藥物+NSAIDs +

19、非藥物治療等反復(fù)評估，及時按階梯調(diào)整用藥、劑量及給藥方式，確定患者保持無痛狀態(tài)，提高生活質(zhì)量*非藥物治療：包括患者教育、物理治 療(冷敷、熱敷、針灸、按摩、經(jīng)皮電刺激療法)，分散注意力、放松療法和自我行為療法。+輔助藥物:包括鎮(zhèn)靜藥、抗抑郁藥、抗焦慮藥或肌松藥等。中華醫(yī)學(xué)會骨科學(xué)分會. 中華骨科雜志 2008;28(1):78-81 三階梯鎮(zhèn)痛42醫(yī)學(xué)精制第42頁，共54頁。 效果評價的核心疼痛控制情況是否達(dá)到疼痛控制目標(biāo) 觀察患者的依從性，患者是否轉(zhuǎn)變了觀念和行為，是否 達(dá)到患者期待的鎮(zhèn)痛效果 是否消除患者對手術(shù)的恐懼及焦慮，能否盡早進(jìn)行無痛 功能鍛煉 如措施無法實施或無效，要分析原因重新修

20、訂鎮(zhèn)痛方案 三、疼痛管理的做法 第三步：效果評價與措施修訂43醫(yī)學(xué)精制第43頁，共54頁。評估疼痛包括診斷、病史、藥物史、體格檢查和相關(guān)輔助檢查結(jié)果、疼痛評分圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛方案原則(1)參考因素：手術(shù)類型及預(yù)期術(shù)后疼痛強(qiáng)度，并綜合考慮 各種治療的利益風(fēng)(2)疼痛治療計劃的制定原則：及早開始鎮(zhèn)痛、個體化鎮(zhèn)痛、多模式鎮(zhèn)痛 術(shù)前準(zhǔn)備：藥物調(diào)整，避免突然撤藥；降低術(shù)前疼痛和焦慮的治療；作為多模式鎮(zhèn)痛的組成部分之一，術(shù)前鎮(zhèn)痛；患者及家屬教育(包括行為疼痛控制技巧等)圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛：評估手術(shù)風(fēng)險，可選擇硬膜外或內(nèi)服阿片類鎮(zhèn)痛、患者自控鎮(zhèn)痛或區(qū)域阻滯鎮(zhèn)痛。多模式鎮(zhèn)痛:(1)用藥多途徑：硬膜外、靜脈、局部麻醉、口

21、服、外用等； (2)藥物選擇多模式：阿片類與NSAIDs、COX-2 抑制劑或?qū)σ阴０被勇?lián)合應(yīng)用； (3)個體化鎮(zhèn) ：治療方案、劑量、途徑及用藥時間應(yīng)個體化。關(guān)注特殊人群：(1)兒童；(2)老年人；(3)疾病晚期；(4)認(rèn)知、交流有障礙者。再次評估疼痛、鎮(zhèn)痛效果及不良反應(yīng)，調(diào)整鎮(zhèn)痛方案。中華醫(yī)學(xué)會骨科學(xué)分會. 中華骨科雜志 2008;28(1):78-81 疼痛處理流程44醫(yī)學(xué)精制第44頁，共54頁。 ?？谱o(hù)士疼痛管理水平提高 疼痛一般知識掌握 疼痛評估 藥物鎮(zhèn)痛知識 患者對疼痛護(hù)理滿意度提高三、疼痛管理的體會 實施效果-對護(hù)士45醫(yī)學(xué)精制第45頁，共54頁。 患者對疼痛控制滿意度提高 術(shù)后

22、疼痛評分降低 康復(fù)鍛煉更早、更有效 生活自理能力的提高 并發(fā)癥減少（血栓發(fā)生率降低） 平均住院日縮短三、疼痛管理的體會 實施效果-對患者46醫(yī)學(xué)精制第46頁，共54頁。 2013年對我省5所三甲醫(yī)院227名骨科護(hù)理人員采用自行設(shè)計一般調(diào)查問卷和護(hù)理人員疼痛知識和態(tài)度調(diào)查表(NKASRP，是美國疼痛專家Betty Ferrell根據(jù)美國疼痛學(xué)會、世界衛(wèi)生組織及美國衛(wèi)生保健政策研究機(jī)構(gòu)所制定的疼痛處理標(biāo)準(zhǔn)而設(shè)計而成的）【1】進(jìn)行調(diào)查，結(jié)果不容樂觀。 1“Knowledge and Attitudes Survey Regarding Pain developed by Betty Ferrell,

23、RN,PhD, FAAN and Margo McCafrery,RN,MS,FAAN,(), revised 2008 四、疼痛管理的體會 加強(qiáng)對護(hù)士疼痛的繼續(xù)教育及培訓(xùn)、考核47醫(yī)學(xué)精制第47頁，共54頁。 護(hù)士作用 護(hù)士是疼痛狀態(tài)的主要評估者 疼痛鎮(zhèn)痛措施的具體實施者 護(hù)士是其他專業(yè)人員的協(xié)助者 護(hù)士是疼痛患者及家屬的教育者和指導(dǎo)者1 在歐美一些國家，疼痛管理專業(yè)的組成人員正在從以麻醉醫(yī)師為主體的模式轉(zhuǎn)向以護(hù)士為主體的模式 2-3。1羅秀銘, 劉其桃, 彭莉等. 骨科患者對術(shù)后疼痛管理策略的評價J. 護(hù)理學(xué)雜志, 2012, 27(10): 28-29.2McCaffery M, Robinson ES. Your patient is in pain heres how you respondJ. Nursing, 2002, 32(10):36-45.3趙繼軍,宋莉娟. 國外腫瘤?？谱o(hù)士的養(yǎng)與使用J.中華護(hù)理雜志,2007，42(10):822-883