1、骨折后的康復(fù)杭州市第一人民醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科樊振勇 1-第1頁，共90頁。概 述2-第2頁，共90頁。骨折定義：骨或軟組織遭受暴力作用，引起骨或軟骨的連續(xù)性和完整性發(fā)生斷裂，骨骺發(fā)生分離也屬骨折。3-第3頁，共90頁。骨折分類原因：創(chuàng)傷性、疲勞性、病理性程度：不完全（裂縫/青枝）完全（橫/斜/螺旋/粉碎/嵌插/壓縮/凹陷/骨骺）穩(wěn)定： 穩(wěn)定（裂縫/青枝/橫/嵌插/壓縮）不穩(wěn)定（斜/螺旋/粉碎/ ） 4-第4頁，共90頁。5-第5頁，共90頁。6-第6頁，共90頁。骨折的愈合過程外傷炎癥期（23周）疼痛、腫脹、不穩(wěn)定骨痂形成期（34周）疼痛、腫脹消退，趨向穩(wěn)定骨痂成熟期（56周）軟組織、肌力恢復(fù)，相

2、當(dāng)穩(wěn)定臨床愈合期（7 10周）骨折線模糊骨性愈合與塑型期7-第7頁，共90頁。常見成人骨折愈合時(shí)間上肢（月）鎖骨骨折 1-1.5肱骨外科頸骨折 1-1.5肱骨干骨折 1-2肱骨髁上骨折 1-1.5尺橈骨骨折 1.5-2橈骨下端骨折 1-1.5掌、指骨骨折 0.5-1下肢（月）股骨頸骨折 3-6粗隆間骨折 2-2.5股骨干骨折 2-3脛腓骨骨折 2-2.5踝部骨折 1-1.5跖骨骨折 1-1.58-第8頁，共90頁。復(fù) 位9-第9頁，共90頁。固 定10-第10頁，共90頁。關(guān)節(jié)制動(dòng) 關(guān)節(jié)囊、韌帶縮短 關(guān)節(jié)周圍結(jié)締組織縮短 滑液分泌障礙 血管翳增生、關(guān)節(jié)軟骨侵蝕、纖維化 關(guān)節(jié)軟骨營(yíng)養(yǎng)下降、萎縮、

3、壞死、纖維化 滑液囊粘連、纖維化 關(guān)節(jié)攣縮 關(guān)節(jié)粘連 關(guān)節(jié)活動(dòng)受限 11-第11頁，共90頁。功能鍛煉運(yùn)動(dòng)鍛煉：促進(jìn)骨折愈合，減少和預(yù)防肌肉萎縮、骨質(zhì)疏松、關(guān)節(jié)僵硬等并發(fā)癥。物理療法：促進(jìn)血液循環(huán)，減輕患處腫脹、疼痛、粘連；促進(jìn)骨痂形成；促進(jìn)肌力恢復(fù)，減少后遺癥。作業(yè)治療：盡快恢復(fù)生活自理能力或工作能力。12-第12頁，共90頁?？祻?fù)評(píng)定13-第13頁，共90頁。肢體周徑、長(zhǎng)度肌力（MMT）關(guān)節(jié)活動(dòng)度(ROM)肢體負(fù)重能力下降（步態(tài)分析）日常生活自理能力（ADL）肌電圖、運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位檢查心理14-第14頁，共90頁?？祻?fù)治療15-第15頁，共90頁。骨折病人拒絕早期功能鍛煉原因分析懼怕疼痛擔(dān)心

4、功能鍛煉致骨折移位或不愈合擔(dān)心功能鍛煉致傷口延遲愈合認(rèn)為臥床靜養(yǎng)有利于身體康復(fù)身體虛弱心理社會(huì)因素未能掌握功能鍛煉的具體方法及要求16-第16頁，共90頁。治療原則保持骨折良好對(duì)位對(duì)線，促進(jìn)骨折愈合恢復(fù)和增強(qiáng)肢體固有的生理功能循序漸進(jìn)，簡(jiǎn)-繁調(diào)動(dòng)主觀能動(dòng)性17-第17頁，共90頁。治療作用促進(jìn)血腫和滲出物的吸收消炎消腫促進(jìn)骨痂愈合和重塑骨折愈合防止廢用性肌萎縮肌力恢復(fù)防止關(guān)節(jié)囊、韌帶短縮，防止關(guān)節(jié)內(nèi)粘連關(guān)節(jié)活動(dòng)度恢復(fù)防止并發(fā)癥盡早恢復(fù)ADL18-第18頁，共90頁。上肢功能康復(fù)的目標(biāo)手的功能性應(yīng)用肩關(guān)節(jié)的功能位：外展50度、前屈20度、內(nèi)旋25度肘關(guān)節(jié)功能位：前屈90度前臂的功能位是旋前、旋后

5、、中立位19-第19頁，共90頁。下肢功能康復(fù)的目標(biāo)踝關(guān)節(jié)行走的范圍在跖屈、背屈20度之間膝關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍是屈曲60度、伸直-5度髖關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍是屈曲45度、后伸20度20-第20頁，共90頁。骨折愈合期的康復(fù)（第一階段）時(shí)間：一般骨折經(jīng)復(fù)位、固定、或牽引3日后，損傷反應(yīng)開始消退，腫脹和疼痛減輕即開始康復(fù)鍛煉。特點(diǎn)：傷肢腫脹、疼痛、骨折斷端不穩(wěn)定。目的：消腫、促進(jìn)血液循環(huán)、防止肌肉萎縮、關(guān)節(jié)僵硬。21-第21頁，共90頁。治療：抬高患肢：肢體抬高的遠(yuǎn)端必須高于近端，近端要高于心臟，下肢抬高角度小于45。ROM訓(xùn)練：主動(dòng)運(yùn)動(dòng)骨折近遠(yuǎn)端的關(guān)節(jié)活動(dòng)骨折固定部位的肌肉靜力性收縮關(guān)節(jié)面骨折2-3周時(shí)開始不

6、負(fù)重的活動(dòng)維持健側(cè)和軀干的正常活動(dòng)22-第22頁，共90頁。CPM23-第23頁，共90頁。肌力訓(xùn)練：等長(zhǎng)收縮 有助于靜脈、淋巴液的回流，同時(shí)有預(yù)防肌肉萎縮及關(guān)節(jié)僵硬的作用。物理因子治療： 1）光療法，包括紅外線、白熾燈、紫外線治療等。(2)直流電鈣、磷離子導(dǎo)入法。（3）超短波療法。（4）低頻率磁場(chǎng)療法。（5）超聲波療法等。操作治療：軟組織放松術(shù)、結(jié)締組織按摩術(shù) 24-第24頁，共90頁。骨折恢復(fù)期 康復(fù)（第二階段）時(shí)期：骨折已基本愈合，外固定去除。目的：1）增加關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍。2）增強(qiáng)肌力及重新訓(xùn)練肌肉的靈巧度。3）恢復(fù)日常生活活動(dòng)能力與工作能力 。25-第25頁，共90頁。治療：恢復(fù)關(guān)節(jié)最大

7、活動(dòng)度1）主動(dòng)運(yùn)動(dòng)A 抗阻運(yùn)動(dòng)：恢復(fù)肌力； B 不抗阻：恢復(fù)關(guān)節(jié)活動(dòng)度。2）被動(dòng)運(yùn)動(dòng)恢復(fù)關(guān)節(jié)活動(dòng)度：作受累關(guān)節(jié)多個(gè)方向運(yùn)動(dòng)，目的牽拉攣縮和粘邊的組織，擴(kuò)大關(guān)節(jié)活動(dòng)度。3）按摩 可以緩解疼痛；減輕粘連。4）關(guān)節(jié)牽引：以使攣縮的關(guān)節(jié)囊、韌帶被動(dòng)拉長(zhǎng)。26-第26頁，共90頁?；謴?fù)肌力訓(xùn)練0-1級(jí) 按摩、低頻電刺激、被動(dòng)運(yùn)動(dòng)、助力運(yùn)動(dòng)2-3級(jí) 助力運(yùn)動(dòng)、主動(dòng)運(yùn)動(dòng)4級(jí) 抗阻訓(xùn)練肢體功能綜合練習(xí)27-第27頁，共90頁。骨折臨床愈合的標(biāo)準(zhǔn)1 .局部無壓痛及縱向叩擊痛2 .局部無異?；顒?dòng)3 .x線片顯示骨折處有連續(xù)性骨痂，骨折線已模糊4 .拆除外固定后，在上肢若能向前平舉1kg重物持續(xù)1分鐘，在下肢若不扶

8、拐能在平地上連續(xù)步行3分鐘并且不少于30步，連續(xù)觀察2周骨折處不變形。28-第28頁，共90頁。常見的骨折康復(fù)29-第29頁，共90頁。上肢骨折鎖骨骨折肱骨干骨折前臂雙骨折橈骨下端骨折肱骨髁上骨折肱骨外科頸骨折30-第30頁，共90頁。鎖骨骨折病因間接暴力：多為斜形或橫行，其部位多見于中外1/3段；直接暴力：多為粉碎或橫型。幼兒多為青枝骨折。 31-第31頁，共90頁。癥狀骨折后腫脹，壓痛或有畸形傷肩下沉，健手托扶患側(cè)肘部 頭多向患側(cè)偏斜，頜部轉(zhuǎn)向健側(cè)X線顯示骨折32-第32頁，共90頁。鎖骨骨折33-第33頁，共90頁。肱骨外科頸骨折肱骨外科頸骨折是指解剖頸下-范圍內(nèi)骨折，相當(dāng)于松質(zhì)骨與堅(jiān)質(zhì)

9、骨交界之處，常見于壯年及老年。34-第34頁，共90頁。35-第35頁，共90頁。肱骨干骨折肱骨干上起肱骨外科頸下1cm處，下達(dá)肱骨髁上2cm處。骨折多見于成年人。不同平面骨折表現(xiàn)不同方向的移位。中下1/3骨折并發(fā)橈神經(jīng)損傷約占2%36-第36頁，共90頁?？祻?fù)治療早期：握拳、屈伸手指、聳肩23周：擺動(dòng)訓(xùn)練，肘屈伸、前臂內(nèi)外旋去固定后：增加主動(dòng)活動(dòng)幅度37-第37頁，共90頁。肱骨髁上骨折（一）病因 （伸直型、屈曲型）（二）臨床表現(xiàn)（爪形手、內(nèi)外翻畸形）（三）治療（復(fù)位、固定、功能鍛煉）38-第38頁，共90頁。解剖肱骨干軸線與肱骨髁軸線之間30-50度前傾角易骨折肱骨內(nèi)上髁處有尺神經(jīng)肱骨外上

10、髁處有橈神經(jīng)39-第39頁，共90頁。40-第40頁，共90頁。尺橈骨干骨折分類橈骨上1/2骨折：骨折線位于旋前圓肌止點(diǎn)以上橈骨下1/2骨折：骨折線位于旋前圓肌止點(diǎn)以下41-第41頁，共90頁。孟氏骨折(Monteggia)：尺骨上1/3骨干骨折合并橈骨小頭脫位蓋氏骨折(Galeazzi)：橈骨干下1/3骨折合并尺骨小頭脫位42-第42頁，共90頁。前臂雙骨折43-第43頁，共90頁。前臂雙骨折44-第44頁，共90頁。橈骨下端骨折概念伸直型骨折(Colles骨折）橈骨遠(yuǎn)端2.5cm以下骨折，骨折遠(yuǎn)端向橈背側(cè)移位屈曲型骨折（Smith骨折）橈骨遠(yuǎn)端2.5cm以下骨折，骨折遠(yuǎn)端向尺掌側(cè)移位巴通骨

11、折（Barton骨折）橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面骨折伴腕關(guān)節(jié)脫位45-第45頁，共90頁。伸直型屈曲型46-第46頁，共90頁。47-第47頁，共90頁。常見的骨折康復(fù)-上肢骨折1.肱骨外科頸骨折： 2.肱骨干骨折：易合并橈神經(jīng)損傷。 早期握拳和屈伸腕肘關(guān)節(jié) 外展型限制肩外展 內(nèi)收型限制肩內(nèi)收 4-6周后，各向肩關(guān)節(jié)活動(dòng)早期握拳、屈伸手指、聳肩活動(dòng)，理療。48-第48頁，共90頁。上肢骨折康復(fù)3.肱骨髁上骨折：易缺血和正中神經(jīng)損傷。 4.尺橈骨干骨折： 5.橈骨下端骨折：固定后即可握拳、屈伸手指、上肢肌肉活動(dòng)，當(dāng)腫脹消除后即可肘肩活動(dòng)。固定后即可握拳、屈伸手指 當(dāng)腫脹消除后即可肘肩活動(dòng)。固定后握拳、屈伸手

12、指、肘肩活動(dòng)，理療， 4-6周固定解除后，做肘關(guān)節(jié)活動(dòng)。49-第49頁，共90頁。下肢骨折股骨頸骨折髕骨骨折脛腓骨骨折股骨干骨折50-第50頁，共90頁。股骨干骨折51-第51頁，共90頁。股骨頸骨折按骨折線部位：股骨頭下骨折、經(jīng)股骨頸骨折、股骨頸基底骨折X線分類：內(nèi)收型骨折(pauwells角50度)、外展型骨折(pauwellss30度)移位程度分：不完全骨折、完全骨折52-第52頁，共90頁。pauwells角股骨頸骨折時(shí)遠(yuǎn)端骨折線與兩髂嵴連線所形成的角度。 判定股骨頸骨折是否穩(wěn)定：Pauwel角越大,剪力越大,骨折也越不穩(wěn)定。 Pauwel角易受骨折的旋轉(zhuǎn)和嵌插等因素的影響，故術(shù)前、術(shù)

13、后分型也常不同。53-第53頁，共90頁。 54-第54頁，共90頁。臨床表現(xiàn)股骨頸骨折后髖前方有壓痛，叩擊足底髖部疼痛，稱為間接叩擊痛，是骨折的重要體征。 骨折有移位時(shí)髖部畸形，表現(xiàn)為屈曲、外旋畸形和肢體變短，髖部可有瘀血。 髖關(guān)節(jié)功能受限。活動(dòng)時(shí)疼痛加重。X線片是診斷骨折的可靠依據(jù)。55-第55頁，共90頁。56-第56頁，共90頁。57-第57頁，共90頁。58-第58頁，共90頁。下肢骨折康復(fù)股骨頸骨折： 下肢肌力練習(xí)，髕骨被動(dòng)活動(dòng)及髖膝屈伸活動(dòng)，3月后扶拐下地行走。內(nèi)固定患者術(shù)后可在床上活動(dòng)，2周后扶拐下地行走或坐輪椅活動(dòng)，不宜過早負(fù)重59-第59頁，共90頁。股骨干骨折分類：上1/

14、3骨折、中1/3骨折、下1/3骨折盡早股四頭肌肌力練習(xí)及膝關(guān)節(jié)的功能訓(xùn)練，術(shù)后3-4天起，股四頭肌等長(zhǎng)練習(xí)小范圍的膝關(guān)節(jié)伸展，內(nèi)固定者可在膝下墊枕，逐步加高。，未骨性愈合，嚴(yán)禁直腿抬高。60-第60頁，共90頁。髕骨骨折分類：無移位骨折、橫骨折、粉碎型骨折踝關(guān)節(jié)與足跖屈伸活動(dòng)，2周后作股四頭肌收縮活動(dòng)，外固定解除后，膝關(guān)節(jié)屈伸練習(xí)及髕骨被動(dòng)活動(dòng)。61-第61頁，共90頁。髕骨骨折62-第62頁，共90頁。脛腓骨干骨折 膝關(guān)節(jié)保持中位，固定后作股四頭肌收縮活動(dòng)及踝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)，2-3周做膝關(guān)節(jié)屈伸練習(xí)，根據(jù)骨折愈合情況，負(fù)重練習(xí)。63-第63頁，共90頁。64-第64頁，共90頁。65-第65頁

15、，共90頁。66-第66頁，共90頁。67-第67頁，共90頁。68-第68頁，共90頁。胸腰椎骨折69-第69頁，共90頁。脊柱骨折 胸腰椎骨折： 以頸椎5、6，胸腰段最常見，多為屈曲型損傷。臥床骨折處墊一枕約10公分，6周后下床活動(dòng)練習(xí)脊椎后伸、側(cè)彎、旋轉(zhuǎn)，避免背部前屈動(dòng)作。70-第70頁，共90頁。健康宣教健康宣教：1、按康復(fù)計(jì)劃進(jìn)行訓(xùn)練2、加強(qiáng)輔助療法3、定期復(fù)診71-第71頁，共90頁。全髖置換術(shù)的康復(fù)72-第72頁，共90頁。概 述全髖置換始于20世紀(jì)60年代早期，最先由英格蘭的外科醫(yī)生JohnChamley開始研究并將THR應(yīng)用于臨床。THR術(shù)中對(duì)假體2種固定方法：骨水泥固定和非

16、骨水泥的物理學(xué)固定。骨水泥固定缺點(diǎn)：髖臼假體發(fā)生松馳。非骨水泥固定缺點(diǎn)：開始負(fù)重的時(shí)間和所需的康復(fù)時(shí)間要明顯長(zhǎng)于骨水泥固定法。骨水泥固定常規(guī)用于骨質(zhì)疏松和骨儲(chǔ)備不良患者，特別是老年患者。非骨水泥固定更多地用于60歲以下的以及體力活動(dòng)較活躍的患者。73-第73頁，共90頁。評(píng)定方法目的：1.改善關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍。2.訓(xùn)練和加強(qiáng)關(guān)節(jié)周圍肌群。3.恢復(fù)ADL。4.加強(qiáng)置換關(guān)節(jié)保護(hù)，延長(zhǎng)使用壽命。檢查與評(píng)估：包括疼痛、關(guān)節(jié)活動(dòng)度、肌力和耐力、步態(tài)及步行能力、ADL、輔助設(shè)備的使用、全身功能狀況、對(duì)功能障礙的認(rèn)知程度。 74-第74頁，共90頁。術(shù)前康復(fù)康復(fù)教育術(shù)前指導(dǎo)肌力訓(xùn)練，學(xué)會(huì)不負(fù)重觸地式步行；避免術(shù)

17、后髖關(guān)節(jié)脫位的注意事項(xiàng)；轉(zhuǎn)移指導(dǎo)。同時(shí)指導(dǎo)如何使用步行器進(jìn)行步行；呼吸訓(xùn)練。75-第75頁，共90頁。術(shù)后體位與制動(dòng) 保持正確的體位，做到“三防”：一防過度屈曲和伸直，術(shù)后在膝關(guān)節(jié)下墊一軟墊；二防內(nèi)旋，術(shù)后穿防旋鞋或下肢皮牽引，保持外展30中立位；三防內(nèi)收，兩下肢間放一軟枕，肢體外展位，防健側(cè)肢體近患肢而過度內(nèi)收。目的：防人工假體脫位。 76-第76頁，共90頁。術(shù)后康復(fù) 肌力訓(xùn)練：術(shù)后即進(jìn)行股四頭肌、腘繩肌、臀部肌肉的等長(zhǎng)收縮，第五天開始助力肌力訓(xùn)練，第三周開始髖屈、伸、外展肌力抗阻訓(xùn)練。77-第77頁，共90頁。78-第78頁，共90頁。關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍的訓(xùn)練：術(shù)后早期引流管拔出后，坐位行0-

18、90范圍的CPM訓(xùn)練。7天后側(cè)臥位外展、后伸10訓(xùn)練，小于60；坐位站位髖屈伸訓(xùn)練；站位骨盆搖擺做髖內(nèi)收、外展訓(xùn)練。79-第79頁，共90頁。髖關(guān)節(jié)保護(hù)技術(shù)：防止髖關(guān)節(jié)脫位：髖關(guān)節(jié)屈曲90內(nèi)收不超過中線，避免髖關(guān)節(jié)屈曲、內(nèi)收、內(nèi)旋位；避免不良姿勢(shì)：低座起立、翹二郎腿或兩腿交叉、不側(cè)身彎腰或過度向前屈曲；避免跑跳等激烈活動(dòng)。80-第80頁，共90頁。81-第81頁，共90頁。日常生活活動(dòng)注意事項(xiàng)1.自健側(cè)從床上向椅或椅向床轉(zhuǎn)移2.避免雙腿交叉3.避免坐低、軟的椅子4.坐位時(shí)保持膝部略低于髖部5.如果家中的床較矮，可用磚將其墊高6.使用墊高坐位的坐廁7.當(dāng)由坐位站起、坐下和穿脫衣服時(shí)避免由髖部彎腰82-第82頁，共90頁。8.沐浴時(shí)，應(yīng)使用沐浴器，或坐在浴缸中的沐浴椅上9.上樓時(shí)健側(cè)腿先邁步，下樓梯時(shí)術(shù)腿先邁步10.轉(zhuǎn)身時(shí)以健腿為轉(zhuǎn)軸11.站立位時(shí)要避免作涉及向術(shù)腿轉(zhuǎn)身的動(dòng)作12.采取仰臥位睡覺，使用枕頭將術(shù)腿保持在略微外展位，避免側(cè)臥位83-第83頁，共90頁。前外側(cè)和外側(cè)入路，包括或不包括大轉(zhuǎn)子切除關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍1、避免伸髖、內(nèi)收和外旋超過中立位2、避免作包