1、1急診常見(jiàn)癥狀的鑒別和救治 云南省第一人民醫(yī)院 徐 盈2021/7/20 星期二常 見(jiàn) 癥 狀 意識(shí)障礙 胸 痛 腹 痛 呼吸困難 暈厥 發(fā)熱 咯 血 嘔 血 過(guò)敏癥 頭痛 眩暈和頭昏22021/7/20 星期二 從臨床癥狀與體征 判斷疾病危險(xiǎn)程度32021/7/20 星期二 主訴 現(xiàn)病史 既往史 個(gè)人史體格檢查：生命體征： T R Bp P 意識(shí) 42021/7/20 星期二病史正確對(duì)待癥狀 務(wù)工人員，吐血痰，雙肺羅音，心率115次/分，平臥位，體溫38.552021/7/20 星期二生命體征：體溫體溫37：發(fā)熱 40：為超高熱 35：為低體溫 均有生命危險(xiǎn)！ 老年人、小兒對(duì)體溫反應(yīng)及預(yù)后均

2、不同62021/7/20 星期二生命體征：呼吸頻率呼吸頻率：正常人 14-16次/分28次/分伴感染考慮ARDS急性腹痛伴呼吸頻率快要考慮重癥胰腺炎合并ARDS突然胸悶氣短，活動(dòng)加重、有服避孕藥物史的女性患者應(yīng)考慮肺動(dòng)脈栓塞哮喘患者呼吸頻率慢14次/分要考慮呼吸肌麻痹72021/7/20 星期二生命體征：血壓 Bp80/60mmHg 即認(rèn)為低血壓 140/90mmHg即認(rèn)為血壓高 但判斷血壓正常與否和當(dāng)時(shí)狀態(tài)有關(guān) 腦卒中Bp180/110不降壓 低血壓要結(jié)合心率、尿量判斷 82021/7/20 星期二生命體征：心率正常心率： 60100次/分 快 160次/分 室上速 慢20mmHg、下肢脈搏

3、消失或減弱、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全雜音：主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤232021/7/20 星期二（二）胸痛-實(shí)驗(yàn)室檢查心電圖相鄰2個(gè)導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)Q波或ST段弓背向上抬高 AMI S-I、Q-、T-：肺栓塞胸片 氣胸、縱膈增寬，鈣化內(nèi)膜和主動(dòng)脈球之間4-5mm的分離：夾層動(dòng)脈瘤一側(cè)膈抬高或鍥型肺浸潤(rùn)：肺栓塞縱膈氣腫和胸腔積液：食道破裂242021/7/20 星期二（二）胸痛-實(shí)驗(yàn)室檢查心肌酶譜：動(dòng)脈血?dú)猓?有助于肺栓塞動(dòng)脈造影、CT、超聲心動(dòng)圖：主動(dòng)脈夾層肺血管造影、通氣-血流比率：肺栓塞水溶性對(duì)比物拍攝食道X-ary：食道破裂252021/7/20 星期二（三）腹 痛一、腹內(nèi)病變腹內(nèi)臟器病變：如賁門(mén)、胃、十二指腸

4、、肝、膽、脾、胰腺、泌尿生殖系統(tǒng)等腹膜刺激：急性腹膜炎、消化道穿孔、臟器炎癥、膿腫、破裂、腸梗阻、淋巴及血液途徑感染腹腔內(nèi)血供失常：腹內(nèi)動(dòng)靜脈阻塞或血栓形成，器官扭轉(zhuǎn)或壓迫性阻塞腹內(nèi)臟器支持組織的緊張與牽引：262021/7/20 星期二二、腹腔外器官或全身疾病所致腹痛腹部肌炎、肌纖維炎癥胸部：胸膜刺激、大葉性肺炎、肺栓塞、食管痙攣、食管裂孔疝心血管：心絞痛、AMI、心包炎、肝淤血、主動(dòng)脈夾層內(nèi)分泌代謝：糖尿病酮癥、甲亢、尿毒癥、急性溶血中毒：鉛、生物毒素、細(xì)菌毒素變態(tài)反應(yīng)：腹型風(fēng)濕熱或紫癜，結(jié)節(jié)性動(dòng)脈周圍炎，SLE272021/7/20 星期二（三）腹痛-檢查腹痛突然發(fā)作伴病情迅速惡化：腹腔

5、臟器穿孔、破裂、血管意外突發(fā)劇痛：膽絞痛、腎絞痛突發(fā)發(fā)作性疼痛并很快加重：急性胰腺炎、小腸扭轉(zhuǎn)、腸系膜血栓形成、異位妊娠、卵泡囊腫破裂疼痛逐漸發(fā)作并漸加重：腹膜炎、闌尾炎282021/7/20 星期二（三）腹 痛-伴隨癥狀發(fā)熱：先腹痛后發(fā)熱以外科急腹癥為多；先發(fā)熱后腹痛內(nèi)科炎癥居多；腹痛伴隨發(fā)冷發(fā)熱、寒戰(zhàn)、黃疸、低血壓化膿性膽管炎惡心嘔吐：食物中毒、急性胃腸炎、胰腺炎腹脹：腸麻痹、腸梗阻、急性腹膜炎、胰腺炎腹瀉：急性腸炎、痢疾、292021/7/20 星期二（三）腹痛-伴隨癥狀便秘、不排氣：腸梗阻膀胱刺激征及血尿：泌尿系結(jié)石、感染，醬油色尿?yàn)槿苎陆?jīng)紊亂：異位妊娠、卵泡囊腫破裂胸悶：肺炎、胸膜

6、炎、心包炎、AMI、心衰休克：臟器破裂、空腔臟器穿孔、急性梗阻、內(nèi)出血302021/7/20 星期二（四）呼吸困難原因：上呼吸道梗阻： 喉頭水腫、氣管異物、白喉、咽喉壁膿腫肺： 肺栓塞、ARDS、肺水腫胸膜： 氣胸縱膈病變： 氣腫、腫瘤胸廓： 呼吸肌麻痹、重癥肌無(wú)力、周期性麻痹312021/7/20 星期二（四）呼吸困難類型：心源性： AMI、心肌炎、心衰、心包積液神經(jīng)源性：腦水腫、腦疝中毒性： 安眠藥中毒、嗎啡、氰化物、有機(jī)磷血源性： 重度貧血、高鐵血紅蛋白血癥、RBC增多癥精神性： 癔病322021/7/20 星期二（四）呼吸困難急驟的呼吸困難：突然發(fā)生，持續(xù)存在：自發(fā)性氣胸、肺栓塞發(fā)病急

7、，陣發(fā)性：急性左心衰、支氣管哮喘、周期性麻痹332021/7/20 星期二（四）呼吸困難伴隨癥狀：胸痛：大葉性肺炎、胸膜炎、自發(fā)性氣胸、肺栓塞、AMI哮鳴音：急性左心衰、支氣管哮喘發(fā)熱： 肺炎、胸膜炎、肺膿腫、肺結(jié)核休克： AMI、肺栓塞、大葉性肺炎、羊水栓塞神智障礙： 代謝性酸中毒、肺性腦病342021/7/20 星期二（五）暈 厥定義：突然的短暫的意識(shí)喪失，伴隨不能自控的體位原因：中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能不全（HEAD） H 低氧（Hypoxia）、低血糖（hypoglycemia） E 癲癇（Epilepsy） A 焦慮（Anxiety） D 腦干功能不全（Dysfunction of brai

8、n stem）352021/7/20 星期二（五）暈厥心臟泵功能不全（HEAT） H 心臟病發(fā)作（Heart attack） E 肺栓塞 （Embolism of pulmonary artery） A 主動(dòng)脈梗阻 （Aortic obstruction） R 心律失常 （Rhythm disturbance） T 室性心動(dòng)過(guò)速 （Tachycardia ventricular）362021/7/20 星期二（五）暈厥血管張力或容量喪失（VESSL） V 血管迷走性（Vasovagal） E 異位妊娠 （低血容量性 Ectopic pregnancy） S 情景 （Situation） S 頸

9、動(dòng)脈竇過(guò)敏 （Carotid sinus sensitivity） L 全身血管阻力 （Low systemic vascular） 372021/7/20 星期二（五）暈厥直立體位的生命體征： 先仰臥位，測(cè)血壓、脈搏；站立1分鐘，根據(jù)病人頭暈、脈搏增加30次/分以上，收縮壓下降30mmHg，提示1000ml的容量丟失病史、體檢：55%暈厥病人確診，加心臟超聲提高8%；心電圖增加12%；動(dòng)態(tài)心電圖增加21%382021/7/20 星期二（五）暈厥病人有勞累性暈厥，年齡70歲，且反復(fù)發(fā)作是最危險(xiǎn)的。因心臟病引起暈厥的5年死亡率為50%常為猝死。年齡3周；2、體溫多次38.3C;3、經(jīng)1周完整的病

10、史詢問(wèn)、體格檢查和常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查后仍不能確診。472021/7/20 星期二（七）咯血定義：喉及喉以下任何呼吸道出血，經(jīng)口腔排出 需注意與嘔血、口腔、鼻腔及鼻咽部出血相鑒別 大咯血可阻塞呼吸道482021/7/20 星期二 咯血 嘔血病因：肺結(jié)核、肺癌、心臟病等 消化道潰瘍、肝硬化、胃癌等出血前癥狀：喉頭癢、胸悶、咳嗽 上腹不適、惡心、嘔吐等出血方式：咯出 嘔出，可為噴射性血色： 鮮紅 暗紅、棕紅、有時(shí)鮮紅血中混有物：痰，泡沫 食物殘?jiān)?，胃液酸堿反應(yīng)： 堿性 酸性黑便：通常無(wú)，咽下血多時(shí)有 有，可為柏油樣，其后數(shù)日仍有出血后痰的性狀：常有血痰數(shù)日 無(wú)492021/7/20 星期二 病因 支氣管

11、疾病 肺部疾病 心血管疾病 其他（血液系統(tǒng)疾病、風(fēng)濕病、傳染病等）多見(jiàn)于呼吸或心血管系統(tǒng)疾病502021/7/20 星期二 臨床表現(xiàn) 年齡（青壯年或兒童或40歲以上長(zhǎng)期吸煙者） 咯血量：小量500ml或一次咯血100500ml 顏色與性狀512021/7/20 星期二 伴隨癥狀 發(fā)熱 胸痛 嗆咳 膿痰 皮膚粘膜出血 杵狀指 黃疸522021/7/20 星期二 問(wèn)診要點(diǎn) 確定是否咯血 發(fā)病年齡及咯血性狀 伴隨癥狀 個(gè)人史（接觸史、吸煙史等）532021/7/20 星期二（八）嘔 血 定義：上消化道疾病導(dǎo)致的急性上消化道出血，血從口腔嘔出需注意與咯血、口腔、鼻腔及鼻咽部出血相鑒別542021/7/

12、20 星期二 病因消化系統(tǒng)疾病 食道疾病 ，胃及十二指腸疾病，肝、膽道疾病，胰腺疾病消化系統(tǒng)臨近器官疾病全身性疾病 血液疾病，感染性疾病，結(jié)締組織病，其他以消化道潰瘍及食道胃底靜脈曲張最常見(jiàn)552021/7/20 星期二 臨床表現(xiàn) 嘔血與黑便 失血性周圍循環(huán)障礙（失血量達(dá)30血容量以上時(shí)） 血液學(xué)改變 其他（氮質(zhì)血癥、發(fā)熱等）562021/7/20 星期二 伴隨癥狀 上腹痛 肝、脾腫大 黃疸 皮膚粘膜出血 頭昏、口渴、冷汗等 其他（如危重病、服用某些藥物）572021/7/20 星期二 問(wèn)診要點(diǎn) 確認(rèn)是否嘔血 誘因 顏色 量 伴隨癥狀 一般情況 既往情況（病史、用藥史等）582021/7/20

13、 星期二（九）過(guò)敏癥定義：多器官系統(tǒng)對(duì)因抗原接觸而產(chǎn)生IgE型免疫介質(zhì)釋放使機(jī)體處于致敏狀態(tài)原因：青霉素、昆蟲(chóng)叮咬、實(shí)物、診斷試劑等臨床表現(xiàn)：靶器官發(fā)生皮疹、血管神經(jīng)性水腫、氣管痙攣、喉頭水腫、血管擴(kuò)張、血壓下降鑒別診斷：膿毒癥、心源性休克、哮喘、會(huì)厭炎、血管迷走性暈厥、不明原因的心血管和呼吸衰竭592021/7/20 星期二（九）過(guò)敏癥-有生命危險(xiǎn)的過(guò)敏癥及處理有哮鳴和水腫的上呼吸道阻塞：高流量氧氣吸入、靜注腎上腺素、氣道梗阻嚴(yán)重行氣管插管和環(huán)甲膜穿刺術(shù)氣管痙攣：腎上腺素，輕度皮下注射0.3-0.5mg，病人嚴(yán)重呼吸困難或呼吸弱可輸入腎上腺素1mg加入250ml液體靜點(diǎn)低血壓、休克者：腎上腺

14、素連續(xù)靜點(diǎn)（注：長(zhǎng)期用-腎上腺素阻滯劑如心得安而致腎上腺素耐藥者，給予腎上腺素1mg靜推）602021/7/20 星期二（十）頭 痛大腦、軟膜、蛛網(wǎng)膜、脈絡(luò)叢不會(huì)感到頭痛頭皮、血管、皮下肌層、部分硬膜、硬膜下中動(dòng)脈、大腦內(nèi)的動(dòng)脈、顱神經(jīng)和頸部可感到頭痛612021/7/20 星期二（十）頭 痛頭痛急診：感染性：腦膜炎、鼻竇炎、乳突炎、牙齦炎、顱內(nèi)膿腫牽拉性：腫瘤、顱內(nèi)出血（硬膜外、硬膜下、蛛網(wǎng)膜、腦實(shí)質(zhì)）顱外：顱神經(jīng)痛、青光眼、視神經(jīng)炎、頸部脊髓病變炎癥性疾?。猴D動(dòng)脈炎和多發(fā)性動(dòng)脈結(jié)病變622021/7/20 星期二（十）頭痛-癥狀、體征和實(shí)驗(yàn)室檢查突然發(fā)作嚴(yán)重的頭痛：蛛網(wǎng)膜下腔出血鈍性、煩躁

15、不安、持續(xù)數(shù)天到數(shù)周從睡夢(mèng)中疼醒：顱實(shí)質(zhì)損害或抑制伴發(fā)熱：炎癥腦膜刺激征、無(wú)發(fā)熱：蛛網(wǎng)膜下腔出血腦膜刺激征、有發(fā)熱：腦膜炎腦膜炎和5-15%蛛網(wǎng)膜下腔出血會(huì)漏診，必須做腰穿632021/7/20 星期二（十）頭 痛頭顱CT、MRI：有利于證實(shí)腦實(shí)質(zhì)性損害和顱內(nèi)出血偏頭痛：女性多見(jiàn)，有家族史，疼痛為單側(cè)，嚴(yán)重和搏動(dòng)性，伴畏光、惡心嘔吐、視覺(jué)異常642021/7/20 星期二（十一）眩暈和頭昏眩暈：是對(duì)實(shí)際上不存在的運(yùn)動(dòng)的幻想，病人常描述為螺旋性、旋轉(zhuǎn)性、轉(zhuǎn)動(dòng)性、搖擺性、傾斜性頭昏：是一個(gè)不精確術(shù)語(yǔ)，描述各種特別癥狀如虛弱、眼花、頭重或站立不穩(wěn)652021/7/20 星期二（十一）眩暈和頭昏此癥狀涉及3個(gè)部位： 視覺(jué)系統(tǒng)：眼和眼肌 本體感覺(jué)系統(tǒng)：脊柱、肌腱、關(guān)節(jié)、肌肉 平衡運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)：耳、迷路、顱神經(jīng)、腦干、小腦、大腦皮層662021/7/20 星期二（十一）眩暈和頭昏眩暈病人眼球震顫非常重要： 外周性眩暈有典型