1、營(yíng)養(yǎng)相關(guān)知識(shí)和營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生率及后果 營(yíng)養(yǎng)支持 (一)腸外營(yíng)養(yǎng)支持的合理應(yīng)用 二十世紀(jì)醫(yī)學(xué)的重要成就抗生素的發(fā)展麻醉技術(shù)的進(jìn)步重癥監(jiān)護(hù)器官移植 營(yíng)養(yǎng)支持內(nèi)容營(yíng)養(yǎng)相關(guān)知識(shí)營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生率及后果規(guī)范化的圍手術(shù)期腸外營(yíng)養(yǎng)支持 營(yíng)養(yǎng)相關(guān)知識(shí) 營(yíng)養(yǎng)不良（ Malnutrition）營(yíng)養(yǎng)過(guò)高 Overfeeding每天提供給危重病人的總能量高于人體靜息能量消耗的倍導(dǎo)致嚴(yán)重的代謝紊亂，如高血糖、高血脂、CO2升高、產(chǎn)熱增加等加重循環(huán)系統(tǒng)的負(fù)擔(dān)，導(dǎo)致心功能不全在提供過(guò)高營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)時(shí)，機(jī)體還需要額外的胰島素與磷等物質(zhì) 營(yíng)養(yǎng)不良的診斷營(yíng)養(yǎng)不良的分類低蛋白血癥型營(yíng)養(yǎng)不良消瘦型營(yíng)養(yǎng)不良混合型營(yíng)養(yǎng)不良營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分( NR

2、S) NRS 2002是歐洲腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì) (ESPEN) 2002年推薦的，適用于住院患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查 包括4個(gè)方面的評(píng)估內(nèi)容：人體測(cè)量、近期體重變化、膳食攝入情況和疾病的嚴(yán)重程度 由3 個(gè)部分構(gòu)成：營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)分、疾病嚴(yán)重程度評(píng)分和年齡調(diào)整評(píng)分(如果患者的年齡70歲,加1分), 三部分評(píng)分之和為總評(píng)分,總評(píng)分為07分 如果NRS 2002的評(píng)分大于或等于3分,可以確定患者存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn) 營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生率及后果Prevalence of Malnutrition in Hospitalized PatientsIn a published British study:46% of genera

3、l medicine patients 45% of patients with respiratory problems27% of surgical patients43% of elderly patients Percentage of malnourished patients at time of admission 中國(guó)老年外科病人 41.6%中國(guó)大城市醫(yī)院調(diào)查 10-12% （20052007年 15098例）McWhirter et al. Br Med J 1994于康，陳偉. 外科老年住院患者的營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)定. 營(yíng)養(yǎng)學(xué)報(bào), 1999, 21: 212-215. .住院病人營(yíng)

4、養(yǎng)不良發(fā)生率Nutritional State Assessment國(guó)家病人類型營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生率英國(guó)普外科病人24-40美國(guó)普外科病人44荷蘭癌癥病人40荷蘭普外科病人50丹麥腹部外科病人28中國(guó)老年外科病人41.6梗黃病人40-60Hill.1977,ENGLAND;Bristrian,1976,USA;Wesdorp,1986,NETHERLAND;Smit,1991,NETHERLAND;Jensen,1982,DENMARK于康，陳偉. 外科老年住院患者的營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)定. 營(yíng)養(yǎng)學(xué)報(bào), 1999, 21: 212-215. .Prevalence of Malnutrition inHos

5、pitalized Patients 69% Adequate Nutritional State21% ModeratelyMalnourished10% Severely MalnourishedDetsky et al. JPEN 1987營(yíng)養(yǎng)不良的后果Effects of Malnutrition重要生命器官功能受損：肌肉，肺，心臟，大腦，胃腸道，免疫功能營(yíng)養(yǎng)不良將使疾病惡化，并使病程延長(zhǎng)營(yíng)養(yǎng)不良的后果Effects of Malnutrition呼吸功能正常營(yíng)養(yǎng)不良呼吸肌變薄營(yíng)養(yǎng)不良的后果Effects of Malnutrition心臟功能正常營(yíng)養(yǎng)不良心肌變薄營(yíng)養(yǎng)不良及其后果（外科

6、）體重下降傷口愈合延遲免疫功能下降住院時(shí)間延長(zhǎng)治療費(fèi)用增加死亡率上升營(yíng)養(yǎng)不良與并發(fā)癥增加（外科)營(yíng)養(yǎng)不良病人并發(fā)癥發(fā)生率可增加2-20倍足部截肢無(wú)營(yíng)養(yǎng)不良病人，86%傷口正常愈合營(yíng)養(yǎng)不良病人，只有20%正常愈合Dickhaut SC et al. Surg Am 1984Buzby et al. Am J Surg 1980Hickman et al. JPEN 1980Klidjian et al. JPEN 1982累積死亡率 住院月數(shù)Reprinted from: American Journal of Medicine (Cederholm T, Jgrn C, Hellstrm K.

7、 Outcome of Protein-Energy Malnutrition in Elderly Medical Patients, 1995;98:67-74) with permission from Excerpta Medica Inc. Copyright 1995. % 死亡率術(shù)前營(yíng)養(yǎng)不足的后果Pikul J., et al. Transplantation. 1993; 57(3):469472營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)人數(shù)ICU機(jī)械通氣住院死亡率氣管切開(天)(天)(天)(%)(%)正常143222312400輕微不良139108103313815中等不良232940284071361722

8、嚴(yán)重不良184436413782402867營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn) 住院費(fèi)用 每個(gè)病人花費(fèi) (美元) Pneumonia Intestinal Surgery ComplicationsReilly J et al. JPEN 1988 住院時(shí)間營(yíng)養(yǎng)不良增加住院時(shí)間和花費(fèi)重度輕度正常 營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)天數(shù)Robinson et al. JPEN 1987 規(guī) 范 化 的 腸 外 營(yíng) 養(yǎng) 支 持The ”Kabi family”O(jiān)n TPN since1986腸外營(yíng)養(yǎng)支持的發(fā)展概況1952年法國(guó)的外科醫(yī)生Robert Aubaniac首先報(bào)告了經(jīng)鎖骨下靜脈上腔靜脈內(nèi)置管進(jìn)行靜脈輸液，解決了應(yīng)用高滲糖的胃腸外營(yíng)養(yǎng)的

9、途徑問(wèn)題。 腸外營(yíng)養(yǎng)支持的發(fā)展概況 1961年瑞典的Karolinska(卡洛斯林卡)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院內(nèi)科的Arvid wretlind首先制造及安全地應(yīng)用靜脈脂肪乳劑于臨床。 19671968年，美國(guó)費(fèi)城醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院的Stanley dudrick Wilmore,Hanrry vars與Jonathan Roads等完成了從動(dòng)物到臨床的應(yīng)用研究，均證實(shí)了胃腸外營(yíng)養(yǎng)的有效性，引起了全世界的重視。 腸外營(yíng)養(yǎng)支持的發(fā)展概況70年代后期國(guó)內(nèi)開始報(bào)告應(yīng)用胃腸外營(yíng)養(yǎng)，隨著國(guó)內(nèi)醫(yī)藥工業(yè)的發(fā)展，標(biāo)準(zhǔn)的營(yíng)養(yǎng)制劑國(guó)內(nèi)已全部能夠制造，臨床營(yíng)養(yǎng)支持治療開始普及到基層醫(yī)院。 80年代末到90年代初，過(guò)高的營(yíng)養(yǎng)供給的

10、危害已被認(rèn)識(shí)到，“高營(yíng)養(yǎng)”一詞 不在被應(yīng)用，提出了營(yíng)養(yǎng)支持到代謝支持以及代謝調(diào)理等新的概念。著名的Dudrick和Wilmore犬口服營(yíng)養(yǎng)Oral food靜脈營(yíng)養(yǎng)PNDudrickWilmore Var & Rhoads.Surg Forum. 1967(Duplicated from original slide with permission from Dr. Wilmore)營(yíng)養(yǎng)與臨床結(jié)局當(dāng)前證據(jù)得到的結(jié)論重度營(yíng)養(yǎng)不良患者PN可以減少術(shù)后并發(fā)癥，不增加感染率；輕度或沒(méi)有營(yíng)養(yǎng)不良患者PN可能增加感染并發(fā)癥發(fā)生率；可能增加醫(yī)療費(fèi)用（ 營(yíng)養(yǎng)藥費(fèi)、感染相關(guān)費(fèi)用等）。The Veterans A

11、ffairs Total Parenteral Nutrition Cooperative Study Group1 Perioperative total parenteral nutrition in surgical patients. N Engl J Med, 1991, 325 ( 8 ) : 525-532.Koretz RL, Lipman TO, Klein S. AGA technical review on parenteral nutrition. Gastroenterology, 2001, 121 (5):970-1001.Klein S, Kinney J, J

12、eejeebhoy K, et al. Nutrition supportin clinical practice: review of published data and recommendations for future research direction. JPEN, 1997, 21(2) : 133-156.Indications: Parenteral NutritionNon-functional gastrointestinal tract（非功能性胃腸道）Inability to use the gastrointestinal tract（不能使用的胃腸道）intes

13、tinal obstruction（腸梗阻）peritonitis（腹膜炎）intractable vomiting（頑固性嘔吐）severe diarrhea（嚴(yán)重腹瀉）high-output enterocutaneous fistula（高輸出腸外樓）short bowel syndrome（短腸綜合征）severe malabsorption. （嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良）Palliative use in terminal patients is controversial.ASPEN Board of Directors. JPEN 2002; 26 Suppl 1: 83SA圍手術(shù)期PN推薦

14、意見（自CSPEN）1.圍手術(shù)期患者按照NRS2002評(píng)分大于或等于3分即有營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)給予營(yíng)養(yǎng)支持治療（A）；2.腸外營(yíng)養(yǎng)支持絕非急診處理措施，應(yīng)在患者生命體征平穩(wěn)后方可按適應(yīng)證規(guī)范和使用規(guī)范進(jìn)行（A）；推薦意見3. 圍手術(shù)期有營(yíng)養(yǎng)不良或營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)的患者，由于各種原因?qū)е逻B續(xù)5-10天無(wú)法經(jīng)口進(jìn)食達(dá)到營(yíng)養(yǎng)需要量的患者，應(yīng)給予腸外營(yíng)養(yǎng)支持（A）。4. 中、重度營(yíng)養(yǎng)不良患者，術(shù)前給予7-10天的營(yíng)養(yǎng)支持； （A）5. 術(shù)后PN支持：(1) 術(shù)前接受TPN支持者；（2）顯著營(yíng)養(yǎng)不良的大手術(shù)病人，術(shù)前未給予營(yíng)養(yǎng)支持者；（3）任何手術(shù)或手術(shù)并發(fā)癥估計(jì)1周或1周以上不能正常進(jìn)食者(A）推薦意見6.

15、 圍手術(shù)期有營(yíng)養(yǎng)不良或有營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)需要腸外營(yíng)養(yǎng)支持的患者，可添加特殊營(yíng)養(yǎng)素：谷氨酰胺（A）；7. 圍手術(shù)期有營(yíng)養(yǎng)不良或有營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)需要腸外營(yíng)養(yǎng)支持的患者， 尤其是危重患者，可添加富含-3脂肪酸的脂肪乳（A）；推薦意見8. 大多數(shù)無(wú)營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)的患者，術(shù)后接受單純的糖電解質(zhì)輸液治療已經(jīng)足夠。無(wú)須給予營(yíng)養(yǎng)支持（A）；9. 營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分3-4分的腹部擇期手術(shù)患者術(shù)后低氮低熱卡的腸外營(yíng)養(yǎng)能降低高血糖、全身炎性反應(yīng)綜合征的發(fā)生率，縮短術(shù)后住院日（B）。腸外營(yíng)養(yǎng)支持的要點(diǎn)（根據(jù)指南而來(lái)）1. 營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估 3 的患者給予腸外營(yíng)養(yǎng)；2. “全合一”是腸外營(yíng)養(yǎng)的推薦模式； 不推薦單瓶脂肪乳或氨基酸的輸注；

16、3. 采用雙能源方式供能； 脂肪供熱以提供3050的熱量為宜；4. PICC是腸外營(yíng)養(yǎng)推薦的輸注途徑；重癥病人營(yíng)養(yǎng)支持的要點(diǎn)嚴(yán)重應(yīng)激的危重患者代謝率明顯升高，出現(xiàn)一系列代謝紊亂并易導(dǎo)致營(yíng)養(yǎng)不良，需要給予營(yíng)養(yǎng)支持 危重病人的營(yíng)養(yǎng)支持應(yīng)及早開始 危重病人的營(yíng)養(yǎng)支持應(yīng)充分考慮受損器官的耐受能力 任何形式的營(yíng)養(yǎng)支持，應(yīng)配合血糖控制，以改善營(yíng)養(yǎng)底物利用和減少代謝性并發(fā)癥腸外營(yíng)養(yǎng)支持治療的禁忌癥1.胃腸道功能正常、適應(yīng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)或5天內(nèi)胃腸功能恢復(fù)者。2.不可治愈、無(wú)存活希望、臨終不可逆的腦死亡者。3.嚴(yán)重的心血管功能障礙或代謝紊亂需要控制的患者(早起復(fù)蘇階段、嚴(yán)重高血糖尚未控制、嚴(yán)重水、電解質(zhì)和酸堿失衡，

17、嚴(yán)重肝功能衰竭、肝性腦病、急性腎衰合并氮質(zhì)血癥時(shí))Nutritional Requirements營(yíng)養(yǎng)素碳水化合物脂肪氨基酸、蛋白質(zhì)水電解質(zhì)微量元素維生素 碳水化合物是非蛋白質(zhì)熱量(NPC)的主要部分，臨床常用的是葡萄糖(4kcal/g)葡萄糖能夠在所有組織中代謝，提供所需要的能量，是蛋白質(zhì)合成代謝所必需的物質(zhì)，是腦神經(jīng)系統(tǒng)、紅細(xì)胞等所必需的能量物質(zhì)，每日需要量100g乳果糖、山梨醇、木糖醇等亦可作為能量的來(lái)源，其代謝過(guò)程不需要胰島素的參與，但代謝后產(chǎn)生乳酸、尿酸，輸注量過(guò)大將發(fā)生乳酸或尿酸血癥 脂肪1g脂肪相當(dāng)于9kcal能量脂肪乳劑應(yīng)勻速緩慢輸注。含脂肪的全營(yíng)養(yǎng)混合液（TNA）應(yīng)在24h內(nèi)

18、勻速輸注，如脂肪乳劑單瓶輸注時(shí)，輸注時(shí)間應(yīng)12h高甘油三酯血癥 45 mmol/L 停用尤其適于心、肺、腎功能和有腹水的病人。 脂肪乳劑長(zhǎng)鏈脂肪酸（LCT）：1620碳原子，提供能量和必須脂肪酸（亞油酸、亞麻酸），進(jìn)入線粒體氧化需肉毒鹼輔助。創(chuàng)傷及高代謝狀態(tài)下內(nèi)源性肉毒鹼減少。中鏈脂肪酸（MCT）：612碳原子，快速氧化成酮體供能，很少引起器官和網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)沉積。快速大量輸入后，中鏈游離脂肪酸升高穿透血腦屏障，引起神經(jīng)系統(tǒng)毒性反應(yīng)。臨床上LCT/MCT物理混合中-長(zhǎng)鏈脂肪乳劑。結(jié)構(gòu)脂肪乳劑、-3-脂肪乳、含vit-E 脂肪乳劑、橄欖油脂肪乳 、SMOF。 氨基酸機(jī)體的氨基酸可分為兩類：必須氨基

19、酸(EAA)：異亮；亮；賴；纈；蛋；苯丙；蘇；色氨酸非必須氨基酸(NEAA)：精；組；甘；丙；天門冬；脯；絲；鉻；胱；半胱氨基酸等*臨床常用劑型中的平衡型氨基酸溶液，不但含有各種EAA，也含有各種NEAA，且各種氨基酸間的比例適當(dāng)，具有較好的蛋白質(zhì)合成效應(yīng) 谷氨酰胺是人體內(nèi)最豐富的游離氨基酸，腸粘膜和免疫細(xì)胞的能量來(lái)源，具有促進(jìn)氮平衡，保持腸粘膜完整，防止細(xì)菌移位和腸毒素入血。正常狀態(tài)下，具有非必須氨基酸特點(diǎn)，分解代謝狀態(tài)下，是一種必須氨基酸。魚油(-3PUFA) 下調(diào)過(guò)度的炎癥反應(yīng)，促進(jìn)巨噬細(xì)胞的吞噬功能，改善免疫功能影響細(xì)胞膜的完整性、穩(wěn)定性，減少細(xì)胞因子的產(chǎn)生與釋放，有助于維持危重疾病狀

20、態(tài)下血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定對(duì)ARDS、創(chuàng)傷與腹部感染的重癥患者，營(yíng)養(yǎng)支持時(shí)可添加藥理劑量的魚油（B級(jí)）電解質(zhì)鉀鈉氯鈣鎂磷維生素和微量元素在長(zhǎng)期完全靜脈營(yíng)養(yǎng)狀況下，如無(wú)維生素的補(bǔ)充，23周后即可出現(xiàn)維生素缺乏癥。處于應(yīng)激狀態(tài)下的危重病人，對(duì)維生素的需要量可能顯著增加。生物體內(nèi)的元素含量占體重0.01%以下者稱為微量元素。雖然需要量少，但具有重要的生理功能，可影響RNA，DNA，的合成，抗體的生成腸外營(yíng)養(yǎng)1個(gè)月以上的必須給予補(bǔ)充 營(yíng)養(yǎng)液配方的確定營(yíng)養(yǎng)支持治療的原則營(yíng)養(yǎng)支持的底物應(yīng)由糖，脂肪，氨基酸混合組成應(yīng)采用雙能源供給熱量，3050%的非蛋白質(zhì)熱量由脂肪供給熱/氮比應(yīng)在100150kcal/1g范圍內(nèi)應(yīng)

21、根據(jù)不同疾病及狀態(tài)調(diào)整營(yíng)養(yǎng)底物的變化（個(gè)體化）根據(jù)情況不同加入促進(jìn)底物利用的胰島素、rhGH等 全合一營(yíng)養(yǎng)液(AIO) 卡文結(jié)構(gòu)圖 腸外營(yíng)養(yǎng)的并發(fā)癥損傷并發(fā)癥-血?dú)庑丶吧窠?jīng)血管損傷等并發(fā)癥。感染并發(fā)癥-局部蜂窩組織炎和導(dǎo)管敗血癥等并發(fā)癥。代謝并發(fā)癥-糖，脂肪，氨基酸等代謝異常；酸堿平衡紊亂；臟器損害等。 胃腸外營(yíng)養(yǎng)的輸入途徑根據(jù)病情和輸入營(yíng)養(yǎng)液的種類，輸入途徑有經(jīng)中心靜脈和外周靜脈輸入。中心靜脈輸入可采用中心靜脈插管（CVC）和經(jīng)外周至中心靜脈插管（PICC）。外周靜脈輸入可采用留置套管針于周圍靜脈，但輸入的營(yíng)養(yǎng)液應(yīng)為低濃度和低滲透壓。腸外營(yíng)養(yǎng)（Pareteral Nutrition, PN）

22、與中心靜脈導(dǎo)管腸外營(yíng)養(yǎng)（Pareteral Nutrition, PN）是危重癥、嚴(yán)重創(chuàng)傷和營(yíng)養(yǎng)不良的重要治療手段；PN的治療時(shí)間一般在7天以上，或長(zhǎng)期；許多藥物的血管有刺激。中心靜脈導(dǎo)管的優(yōu)點(diǎn)高滲透壓和非血管相容性藥物的輸注；避免多次靜脈穿刺的痛苦和不適；保護(hù)外周靜脈，避免靜脈炎和靜脈血栓；可非手術(shù)置管；長(zhǎng)時(shí)間留置；部分可進(jìn)行中心靜脈壓監(jiān)測(cè)；減少護(hù)理工作；中心靜脈導(dǎo)管并發(fā)癥插管并發(fā)癥： 血胸和氣胸； 血腫：動(dòng)脈和靜脈損傷； 神經(jīng)損傷：臂叢神經(jīng)； 胸導(dǎo)管損傷：左側(cè)易見； 縱隔損傷：積液，血腫； 空氣栓塞； 位置異常：頸內(nèi)、對(duì)側(cè)； 心率失常。中心靜脈導(dǎo)管并發(fā)癥2. 導(dǎo)管感染并發(fā)癥：13 穿刺點(diǎn)局部感染，細(xì)菌沿導(dǎo)管入血； 營(yíng)養(yǎng)液污染； 細(xì)菌易位。3. 導(dǎo)管置留期并發(fā)癥； 靜脈血栓（材料相關(guān)）； 空氣栓塞。導(dǎo)管感染并發(fā)癥電鏡掃描圖