1、 肺結(jié)核影像學(xué)診斷(zhndun)基礎(chǔ)共五十五頁(yè)一、肺結(jié)核影像學(xué)診斷的技術(shù)（一）、肺結(jié)核病的胸部X線攝影： 攝片可用于任何部位，它能顯示人體組織的細(xì)微結(jié)構(gòu)，顯示透視所不易發(fā)現(xiàn)的病變。此外，所獲得的影像資料可以永久保存以利于復(fù)查時(shí)對(duì)比。由于肺部含有大量空氣形成自然對(duì)比，所拍攝的胸片影像信息豐富，清晰度高，尤其是高千伏攝影（是指胸部攝影電壓125KV），（包括CR、DR）。因此，胸部X線攝影是診斷肺結(jié)核病變的一種(y zhn)最常用方法。 共五十五頁(yè) 一張標(biāo)準(zhǔn)正位胸片應(yīng)具備：1、鎖骨放平，肺尖影像清楚顯示。2、兩側(cè)胸廓和胸鎖關(guān)節(jié)必須對(duì)稱。3、肩胛骨要完全位于肺野之外。4、第1-4胸椎應(yīng)顯示，胸4以

2、下椎體不應(yīng)顯示（但高千伏攝影第4胸椎以下椎體通常顯示）。5、心臟左側(cè)后面的肋骨及肺組織(zzh)隱約顯示。6、頸部無(wú)軟組織處應(yīng)為黑色。7、肺紋理應(yīng)清晰顯示。8、肋膈角應(yīng)包于片內(nèi)。共五十五頁(yè)必須具備四個(gè)條件： 適當(dāng)?shù)暮诨龋捍斫M織和器官的密度。 鮮明的對(duì)比度：區(qū)別(qbi)不同組織和病變的影像。 良好的清晰度：清晰顯示各種組織的輪廓和 細(xì)微結(jié)構(gòu)。 微小的失真度：減少影像的半影而增加細(xì)微 結(jié)構(gòu)的清晰度。 共五十五頁(yè)（二）、肺結(jié)核的CT掃描檢查 CT是應(yīng)用高度準(zhǔn)直的 X線束環(huán)繞人體某部按一定厚度的層面進(jìn)行斷層掃描，而這些穿過(guò)(chun u)人體被組織吸收產(chǎn)生不同程度衰減的X線，由設(shè)置在 X線管對(duì)側(cè)

3、的數(shù)百及數(shù)千個(gè)探測(cè)器所接收，探測(cè)器將衰減的 X線轉(zhuǎn)換成電信號(hào)（即模擬信號(hào)），此信號(hào)再經(jīng)過(guò)模擬數(shù)字轉(zhuǎn)換器(AD)轉(zhuǎn)換成數(shù)字量再輸入電子計(jì)算機(jī)，經(jīng)電子計(jì)算機(jī)處理運(yùn)算，最后由圖像顯示器將不同的數(shù)據(jù)用不同的灰度等級(jí)顯示出來(lái)，即構(gòu)成CT圖像。 此外，現(xiàn)代電腦具有強(qiáng)大的軟件功能，各種獨(dú)立診斷工作站技術(shù)、圖像后處理技術(shù)，如多層面重建技術(shù)、仿真內(nèi)鏡重建技術(shù)等，不僅可以超薄層掃描獲得清晰的橫斷面影像，而且可以獲得真正的三維立體圖像，其仿真內(nèi)鏡在顯示支氣管內(nèi)腔時(shí)近似于纖維支氣管鏡圖像。共五十五頁(yè)（一）、CT掃描的優(yōu)點(diǎn)： 、 清晰地顯示人體橫斷面影像，無(wú)影像重疊， 補(bǔ)充了X線平片的不足； 、 可顯示密度(md)差異

4、較小的組織結(jié)構(gòu)與病變，具 有較高的對(duì)比分辨率（高于胸片10倍以上）； 、可以精確地測(cè)量組織及病變的密度值，對(duì)確 定組織結(jié)構(gòu)及病變性質(zhì)具有重要價(jià)值； 、CT具有強(qiáng)大的后處理功能 ，如多層面重建技 術(shù)、仿真內(nèi)鏡重建技術(shù)等，可獲得真正的三維 圖像； 、增強(qiáng)CT（即靜脈注射造影劑可使正常組織的 血管充盈產(chǎn)生影像增強(qiáng)），通過(guò)不同時(shí)相掃描 可觀察血液動(dòng)力學(xué)改變，有助于疾病的診斷與 鑒別。 共五十五頁(yè)（二）、CT在肺結(jié)核病診斷中的應(yīng)用： 、避免了影像的重疊，有利于發(fā)現(xiàn)胸部隱蔽區(qū)的病變； 、可清楚顯示各型肺結(jié)核不同時(shí)期的病變特點(diǎn)，如有無(wú) 空洞、少量積液和肺結(jié)核球等； 、可顯示早期血行播散性粟粒結(jié)節(jié)影像； 、可

5、更準(zhǔn)確地顯示肺門及縱隔淋巴結(jié)腫大及其強(qiáng)化狀況， 對(duì)確定原發(fā)型肺結(jié)核更為有利； 、顯示包裹性膿胸的膿腔 、可顯示結(jié)核性支氣管狹窄、擴(kuò)張； 、可用于評(píng)價(jià)肺結(jié)核損毀肺的功能狀況； 、有助于胸部疾病的CT定位(dngwi)穿刺活檢及定位(dngwi)引流等介入 性診療技術(shù)的應(yīng)用。 、HRCT影像有助于評(píng)價(jià)肺結(jié)核病灶是否為活動(dòng)性，可清晰 顯示標(biāo)志活動(dòng)性肺結(jié)核的支氣管播散性病灶、實(shí)變病變 中的微小空洞等。共五十五頁(yè)（3）、 肺結(jié)核病變選擇CT檢查的意義： 、鑒別肺部實(shí)變陰影是否為肺結(jié)核病變： 如肺段性或亞段性肺實(shí)變時(shí)，CT診斷病 變內(nèi)部是否存在有局限融解或微小空洞， 其周圍有無(wú)腺泡結(jié)節(jié)征等。 、肺結(jié)核球或

6、結(jié)核干酪團(tuán)塊狀陰影的鑒別 診斷：在CT影像上評(píng)價(jià)病變內(nèi)部的微小 鈣化，微小空洞，發(fā)現(xiàn)平片上不易診斷 的病灶(bngzo)周圍炎等。 、評(píng)價(jià)肺結(jié)核空洞是否閉合消失，若僅觀 察肺結(jié)核空洞縮小情況拍攝胸部平片即可。 、臨床懷疑為急性血行播散性肺結(jié)核，CT掃 描可早期發(fā)現(xiàn)彌漫分布的粟粒結(jié)節(jié)。共五十五頁(yè)、臨床考慮為原發(fā)綜合征或縱隔淋巴結(jié)核時(shí)， 可進(jìn)行CT增強(qiáng)掃描，評(píng)價(jià)肺門和縱隔淋巴 結(jié)的強(qiáng)化特點(diǎn)，有助于其診斷?；蛟l(fā)綜 合征和縱隔淋巴結(jié)核的療效評(píng)價(jià)。、評(píng)價(jià)支氣管狹窄的特點(diǎn)，診斷支氣管壁的 微小鈣化等，有助于支氣管結(jié)核的診斷。、評(píng)價(jià)肺結(jié)核的活動(dòng)性，決定是否進(jìn)行抗結(jié) 核治療或肺結(jié)核經(jīng)抗結(jié)核治療達(dá)到(d do

7、)療程后 準(zhǔn)備停藥。、肺內(nèi)病灶的CT定位穿刺檢查。 共五十五頁(yè) （4）、肺結(jié)核病變CT掃描注意事項(xiàng)： 、在從肺尖至肺底連續(xù)無(wú)間隔掃描基礎(chǔ)上，必須對(duì)病灶 局部進(jìn)行1-3mm的薄層掃描，以充分顯示其特征性表現(xiàn)。 、對(duì)肺結(jié)核結(jié)節(jié)、球形或塊狀病灶在局部CT薄層掃描的基 礎(chǔ)上，應(yīng)該進(jìn)行CT增強(qiáng)掃描。通常進(jìn)行延時(shí)掃描，即在 每秒注射造影劑）2.5 3.0ml的速率下，進(jìn)行動(dòng)脈期 （約2030秒左右）和延時(shí)期掃描（約6090秒），以 觀察病灶的強(qiáng)化特點(diǎn)。 、對(duì)于血行播散性肺結(jié)核和懷疑肺結(jié)核支氣管播散性病變 者，在常規(guī)(chnggu)掃描的基礎(chǔ)上，必須進(jìn)行大間隔的薄層（約 1-1.5mm）高分辨CT掃描。 、

8、懷疑肺結(jié)核合并支氣管擴(kuò)張者，病灶局部亦應(yīng)進(jìn)行薄層 高分辨CT掃描，否則將不能診斷而漏診。共五十五頁(yè) （三）、胸部病變的穿刺與活檢： 部分胸部病變臨床表現(xiàn)不典型，各種實(shí)驗(yàn)室檢查缺少陽(yáng)性結(jié)果，X線影像或CT影像也缺少特征性，其定性診斷極為困難。然而胸部病變的穿刺與活檢可以直接獲取病變組織進(jìn)行病理學(xué)診斷，此外創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少，病人易于接受(jishu)等。因此在胸部疑難病變的診斷與鑒別診斷中，穿刺與活檢技術(shù)是一種最具價(jià)值的診斷方法。共五十五頁(yè) CT導(dǎo)向下經(jīng)皮胸部病變穿刺活檢技術(shù)： 1、適應(yīng)癥： 、肺部孤立病變，尤其是位于周圍肺野靠近 胸壁者，支氣管鏡檢查不能到達(dá)者。 、肺部多發(fā)病變的鑒別診斷困難者。

9、 、胸腔積液伴肺內(nèi)實(shí)變的定性診斷。 、肺內(nèi)良性病變（如炎癥、膿腫或結(jié)核）的定性診斷。 、臨床(ln chun)雖診斷為惡性腫瘤，但需化療、放療前取得細(xì) 胞組織學(xué)診斷或?yàn)槭中g(shù)提供參考依據(jù)者。 、胸膜肥厚性病變及胸膜腫瘤或轉(zhuǎn)移性腫瘤的定性診斷。 、胸壁良惡性病變的鑒別診斷。 、縱隔良惡性病變的鑒別診斷。共五十五頁(yè) 2、禁忌癥： 、嚴(yán)重肺氣腫、肺纖維化，呼吸功能嚴(yán)重減退者。 、肺心病病人，或心肌梗塞者。 、肺內(nèi)出血性病變，如動(dòng)、靜脈血管畸形，動(dòng)脈瘤。 縱隔病變考慮為主動(dòng)脈瘤者。 、嚴(yán)重惡病質(zhì)者。 、咳嗽(k su)不能控制，或不能控制呼吸，病人不能合作者。 、高熱患者。共五十五頁(yè)二、肺結(jié)核胸部影像分

10、析注意點(diǎn)（一）、熟悉胸部影像的X線解剖(jipu) 重點(diǎn)要熟悉肺門的X線解剖 共五十五頁(yè) 右側(cè)肺門：、肺門角的頂點(diǎn)有時(shí)可以鈍圓，但不能變平， 更不能呈弧形向外凸出。、右下肺動(dòng)脈的外緣呈直線或微向外凸的弧線， 邊緣是光滑(gung hu)的，否則應(yīng)考慮有病變可能。、中間干支氣管和右下葉支氣管構(gòu)成一透亮帶 將右下肺動(dòng)脈和心緣分開(kāi)，即肺門間隙清晰存在。、奇靜脈雖不屬于右上肺門范疇，但往往出現(xiàn)于 右上肺門的內(nèi)方，靠近縱隔呈橢圓形陰影，不可 誤認(rèn)為淋巴結(jié)腫大。 共五十五頁(yè)左側(cè)肺門：、從左肺動(dòng)脈弓的上緣到左上葉支氣管的上緣 為左肺動(dòng)脈弓的厚度，通常為22.7 CM。、左肺門的上緣大致同右上葉支氣管的上緣在

11、 同一水平，左上葉支氣管的下緣大致同右肺 門角同高。、左上肺門的外緣到中線的距離同右肺門角到 中線的距離大致相等，平均為55mm。或左側(cè) 略大于右側(cè)，但不超過(guò)(chogu)5 mm。、主動(dòng)脈弓到左肺動(dòng)脈弓之間的胸膜反折陰影 通常是斜的，如果向外突出，則往往說(shuō)明動(dòng) 脈導(dǎo)管組的淋巴結(jié)增大。共五十五頁(yè)共五十五頁(yè)掌握胸部CT重點(diǎn)層面影像特點(diǎn) 胸部 CT掃描層面雖然較多，但在影像表現(xiàn)上不僅(bjn)鄰近層面的影像多較相似，而且縱隔和肺內(nèi)血管、氣管分支具有一走行。 因此，把握胸部幾個(gè)重點(diǎn)層面的CT影像是理解掌握胸部CT影像的關(guān)鍵。 共五十五頁(yè)(一)、胸腔入口上方(shn fn)層面： （八支血管層面 ）兩

12、側(cè)：頸總動(dòng)脈、鎖骨下動(dòng)脈、 頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈 排列(pili)特點(diǎn)： 動(dòng)脈位置靠?jī)?nèi)靠后 靜脈位置靠前靠外 共五十五頁(yè)（二）、胸腔(xingqing)入口下方層面： （六支血管層面） 兩側(cè)頸內(nèi)靜脈 頭臂干靜脈（無(wú)名靜脈）鎖骨下靜脈 共五十五頁(yè) （三）、主動(dòng)脈弓上水平（五支血管層面） 右側(cè)頸總動(dòng)脈 無(wú)名動(dòng)脈分支(fnzh) 右側(cè)鎖骨下動(dòng)脈 兩側(cè)頭臂干靜脈 無(wú)名動(dòng)脈 左頸總動(dòng)脈 左鎖骨下動(dòng)脈 共五十五頁(yè) （四）、 主動(dòng)脈弓(zhdngmigng)層面 此層面只有主動(dòng)脈弓和上腔靜脈 共五十五頁(yè) （五）、主肺動(dòng)脈窗層面： （主動(dòng)脈弓(zhdngmigng)下層面） 前方的升主動(dòng)脈影 后方的降主動(dòng)脈影

13、在升主動(dòng)脈與降主動(dòng)脈之間的間隙，即為主肺動(dòng)脈窗共五十五頁(yè)（六）、主肺動(dòng)脈窗下層面： （約氣管(qgun)分叉水平） 共五十五頁(yè)二、胸部CT“肺窗”影像(yn xin) （一） 右肺門CT影像： 1、右肺上葉尖段支氣管層面： （氣管隆突水平） 右肺上葉尖段支氣管呈小環(huán)狀透亮影，其伴隨的二支血管影前內(nèi)側(cè)者為右肺動(dòng)脈的尖支，后外側(cè)者為右上肺靜脈的后支。 共五十五頁(yè) 2、右主支氣管層面 右主支氣管前方是右肺動(dòng)脈的上支，右上肺動(dòng)脈的前段支和后段支分別伴隨于支氣管的內(nèi)側(cè)。右上葉支氣管的前段支和后段支的夾角處有一圓形或卵圓形影，為右上肺靜脈的后支。右上葉支氣管的后壁與含氣的肺組織相貼鄰，其厚度(hud)通常

14、為2.0mm以內(nèi)，最大不超過(guò)2.5mm。共五十五頁(yè)3、右中間干支氣管層面： 右中間干支氣管呈環(huán)狀透亮影，其后壁與含氣的肺組織相貼鄰，局部支氣管壁厚度通常為2 - 2.5mm，最大不超過(guò)3.0mm。右中間干支氣管上段前方為右下肺動(dòng)脈陰影(ynyng)，下段前外方為右上肺靜脈匯合支的陰影。值得注意是右下肺動(dòng)脈和右肺靜脈周圍，正常情況下是無(wú)淋巴結(jié)陰影顯示的。 共五十五頁(yè)4、右中葉支氣管層面： 右中葉支氣管發(fā)自中間干支氣管，并向前(xin qin)向外略向下走行，右下肺動(dòng)脈位于右中葉支氣管與右下葉尖段支氣管夾角內(nèi)呈卵圓形。右中葉支氣管的外側(cè)是右中葉肺動(dòng)脈，右中葉支氣管的內(nèi)側(cè)是右中葉肺靜脈。 共五十五頁(yè)

15、5、右基底支氣管層面：（又為右下肺靜脈層面） 此層面可見(jiàn)24個(gè)右下基底支氣管小環(huán)狀透亮影， 并可見(jiàn)伴隨(bn su)的基底動(dòng)脈陰影。此外，于右下基底支氣管開(kāi)口處還可見(jiàn)右肺靜脈位于其后方并向內(nèi)橫行。共五十五頁(yè)（二）左肺門CT影像 1、左上葉尖后段支氣管水平： 尖后段支氣管呈小環(huán)狀透亮影，其伴隨的二支血管影內(nèi)側(cè)者為左上肺動(dòng)脈的分支，外側(cè)者為左上肺靜脈的后支。2、左肺上葉支氣管層面： 此層面可見(jiàn)左肺上葉支氣管及其分支，左肺上葉前段支氣管向前略向外延伸，其前內(nèi)側(cè)可見(jiàn)左上肺靜脈和左上肺動(dòng)脈的分支，左上葉支氣管后方是左下肺動(dòng)脈，左舌葉支氣管大多(ddu)平行于左上葉前段支氣管但位于其下方。左上肺靜脈亦位于

16、左肺上葉前段支氣管和左舌葉支氣管的內(nèi)側(cè)。 共五十五頁(yè) 3、左肺動(dòng)脈水平： 左肺動(dòng)脈呈卵圓形影突出于縱隔左側(cè)(zu c)，尖后段支氣管 斷面影位于左肺動(dòng)脈外側(cè)，左主支氣管位于左肺動(dòng)脈內(nèi)側(cè)。 4、 肺下葉支氣管層面： 左肺下葉支氣管多呈圓形或卵圓形透亮影，其前壁大 多與肺相鄰，其后壁可見(jiàn)左肺下葉尖段支氣管開(kāi)口并斜向 后向外方行走。左下肺動(dòng)脈在其外側(cè)呈分葉狀或呈卵圓形 致密影。 5、左基底支氣管層面：（又為左下肺靜脈層面） 此層面與右側(cè)基底支氣管層面相似，左下肺靜脈位于 左下基底支氣管開(kāi)口內(nèi)側(cè)橫行進(jìn)入縱隔，各基底支氣管開(kāi) 口外側(cè)可見(jiàn)左下肺動(dòng)脈分支 共五十五頁(yè)（二）、掌握基本病變的影像特征滲出性病變；

17、 淡片狀影，邊緣模糊增殖性病變： 結(jié)節(jié)狀影，邊緣清楚纖維性病變： 索條狀影，邊緣清楚干酪性病變： 密度(md)濃密片狀影，邊緣模糊空洞性病變： 空洞形態(tài)，洞壁薄厚團(tuán)塊狀病變： 塊狀，有邊緣鈣化狀病變： 高密度影，邊緣清楚共五十五頁(yè)共五十五頁(yè)共五十五頁(yè)共五十五頁(yè)共五十五頁(yè)共五十五頁(yè)磨玻璃(b l)影共五十五頁(yè)40314右上葉炎性病變，HRCT顯示(xinsh)氣腔實(shí)變共五十五頁(yè)腺泡結(jié)節(jié)(ji ji)小葉(xioy)性實(shí)變共五十五頁(yè)樹(shù)芽征共五十五頁(yè)樹(shù)芽征支擴(kuò)管壁增厚共五十五頁(yè) （三）熟練掌握各種X線征象諸如：輪廓征 分葉征 胸膜凹陷(oxin)征 毛刺 鼠尾征 .共五十五頁(yè)共五十五頁(yè)共五十五頁(yè)共五十五頁(yè)共五十五頁(yè)(四) 掌握病變的基本分析方法 邊緣征象1、團(tuán)塊樣病變：內(nèi)部結(jié)構(gòu)征象 鄰近結(jié)構(gòu)特點(diǎn)(tdin)2、片狀陰影：確定其病灶為均一性或多樣性3、段性或葉性病變：重點(diǎn)確定支氣管狀況4、空洞病變：洞壁厚薄及其規(guī)則狀況 共五十五頁(yè)5、彌漫性病變： 分布特點(diǎn) 形態(tài)特點(diǎn) （密度(md)、合并或伴隨病變）6、肺不張病變： 支氣管狀況7、胸腔積液： 胸膜增厚情況、 合并病變8、縱隔淋巴結(jié)腫大：分布、強(qiáng)化狀況 共五十五頁(yè)共五十五頁(yè)共五十五頁(yè)共五十五頁(yè)共五十五頁(yè)共五十五頁(yè)內(nèi)容摘要肺結(jié)核影像學(xué)診斷(zhndun)基礎(chǔ)。織