1、1第十一章 胎兒附屬物異常 主講2第一節(jié) 前置胎盤Placenta Praevia3重點(diǎn)與難點(diǎn)重點(diǎn)：前置胎盤的分類及臨床表現(xiàn)。難點(diǎn)：前置胎盤的鑒別診斷及處理原則。了解：前置胎盤的病因和預(yù)防概述妊娠28周以后，胎盤位置低于胎先露部，附著在子宮下段、下緣覆蓋或者達(dá)到宮頸內(nèi)口稱為前置胎盤。為妊娠晚期陰道流血最常見的原因，也是妊娠期嚴(yán)重并發(fā)癥之一。國(guó)外發(fā)病率為0.3%0.5%，國(guó)內(nèi)報(bào)道為0.24%1.57%。5病因 目前尚不清楚。其病因可能與下述因素有關(guān)：1. 胎盤異常：形態(tài)和胎盤大小異常，如副胎盤、雙胎等。 子宮內(nèi)膜病變或損傷：剖宮產(chǎn)、子宮手術(shù)史、多次流產(chǎn)及刮宮、產(chǎn)褥感染、盆腔炎等。3. 受精卵滋養(yǎng)

2、層發(fā)育遲緩 輔助生殖技術(shù)6分類胎盤下緣與宮頸內(nèi)口的關(guān)系，將前置胎盤分為4類：1.完全性前置胎盤（complete placenta previa) 或稱中央性前置胎盤（central placenta previa），胎盤組織完全覆蓋宮頸內(nèi)口。2.部分性前置胎盤（partial placental previa) 胎盤組織部分覆蓋宮頸內(nèi)口。分類3. 邊緣性前置胎盤（marginal placental previa) 胎盤下緣附著于子宮下段，下緣到達(dá)宮頸內(nèi)口，但未超越宮頸內(nèi)口。4. 低置胎盤（low lying placenta）胎盤附著于子宮下段，邊緣距宮頸內(nèi)口2cm。 8前置胎盤示意圖分類

3、 兇險(xiǎn)性前置胎盤（pernicious plancenta previa）既往有剖宮產(chǎn)史或子宮肌瘤剔除術(shù)史，此次妊娠為前置胎盤，胎盤附著于原手術(shù)瘢痕部位者，發(fā)生胎盤粘連、植入和致命性大出血的風(fēng)險(xiǎn)高。10臨床表現(xiàn)1. 癥狀 典型癥狀為妊娠晚期或臨產(chǎn)后發(fā)生無誘因、無痛性反復(fù)陰道流血。由于子宮下段不斷伸展，前置胎盤出血常頻繁出現(xiàn)，出血量也增多。陰道流血發(fā)生時(shí)間、出血量多少以及反復(fù)發(fā)生次數(shù)與前置胎盤類型有關(guān)。臨床表現(xiàn)2. 體征 一般情況與出血量、出血速度密切相關(guān)，大量出血呈現(xiàn)面色蒼白、脈搏細(xì)弱、四肢濕冷、血壓下降等休克表現(xiàn)。 腹部檢查：子宮軟，無壓痛，胎先露高浮，1/3合并有胎位異常。12診斷1. 高

4、危因素既往有多次流產(chǎn)史、宮腔操作史、產(chǎn)褥感染史、高齡、剖宮產(chǎn)史、多孕產(chǎn)次等。2. 臨床表現(xiàn)癥狀；腹部檢查；陰道檢查。診斷3.影像學(xué)檢查（1）B型超聲檢查可清楚顯示子宮壁、胎盤、胎先露部及宮頸的位置，有助于確定前置胎盤類型。（2）磁共振（MRI）：懷疑合并胎盤植入者，MRI檢查以了解胎盤植入子宮肌層深度，是否侵及膀胱等，對(duì)兇險(xiǎn)性前置胎盤的診斷更有幫助。14鑒別診斷前置胎盤應(yīng)與胎盤早剝、胎盤邊緣血竇破裂、臍帶帆狀附著、前置血管破裂、宮頸病變等產(chǎn)前出血相鑒別。結(jié)合病史，通過輔助檢查及分娩后檢查胎盤，一般不難鑒別。同時(shí)需要排除宮頸糜爛、息肉、癌變以及陰道壁病變。對(duì)母兒影響1. 產(chǎn)后出血2. 植入性胎盤

5、3. 產(chǎn)褥感染 4. 圍產(chǎn)兒預(yù)后不良處理 治療原則是抑制宮縮、糾正貧血、預(yù)防感染和適時(shí)終止妊娠。根據(jù)陰道流血量、孕周、產(chǎn)次、胎位、有無休克，是否臨產(chǎn)，胎兒是否存活及前置胎盤類型等綜合做出決定。16（一）期待療法適用于妊娠36周、胎兒存活、一般情況良好、陰道流血量少、無需緊急分娩的孕婦。1. 一般處理 陰道流血期間減少活動(dòng)量，禁止肛門檢查和不必要的陰道檢查。密切觀察陰道流血量，監(jiān)護(hù)胎兒宮內(nèi)狀況；必要時(shí)輸血。做好急診手術(shù)的準(zhǔn)備。17處理處理2. 糾正貧血 目標(biāo)使血紅蛋白110g/L及以上，血細(xì)胞比容0.30，以增加母體儲(chǔ)備。3. 止血 對(duì)于有早產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)的患者，可酌情給予宮縮抑制劑，防止因?qū)m縮引起的進(jìn)

6、一步出血。4. 糖皮質(zhì)激素 孕35周前有早產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，應(yīng)促胎肺成熟。處理（二）終止妊娠1. 指征 出血量大甚至休克，為挽救孕婦生命，無需考慮胎兒情況，應(yīng)立即終止妊娠；出現(xiàn)胎兒窘迫等產(chǎn)科指征時(shí)，胎兒已可存活，可行急診手術(shù)；臨產(chǎn)后診斷的前置胎盤，出血量較多，估計(jì)短時(shí)間內(nèi)不能分娩者，也應(yīng)終止妊娠。無臨床癥狀的前置胎盤根據(jù)類型決定分娩時(shí)機(jī)。處理2. 手術(shù)管理：術(shù)前積極糾正貧血、預(yù)防感染、出血及備血，做好處理產(chǎn)后出血和搶救新生兒的準(zhǔn)備3. 陰道分娩：僅適用于邊緣性前置胎盤、低置胎盤、枕先露、陰道流血少，估計(jì)在短時(shí)間內(nèi)能結(jié)束分娩者，在有條件的機(jī)構(gòu)，備足血源的前提下，可在嚴(yán)密監(jiān)測(cè)下行陰道試產(chǎn)。處理 緊急轉(zhuǎn)運(yùn) 如患者陰道流血多，懷疑兇險(xiǎn)性前置胎盤，而當(dāng)?shù)責(zé)o醫(yī)療條件處理，先建立靜脈通道，輸血輸液，在消毒條件下用無菌紗布進(jìn)行陰道填塞、腹部加壓包扎以暫時(shí)壓迫止血，迅速轉(zhuǎn)送到上級(jí)醫(yī)院治療。預(yù)防采取積極有效的避孕措施；減少子宮內(nèi)膜損傷和子宮內(nèi)膜炎的發(fā)生，預(yù)防感染；避免多產(chǎn)、多次刮宮或引產(chǎn)以及剖宮產(chǎn)；