1、再發(fā)腰椎間盤突出癥的手術(shù)體會(huì)【摘要】 目的 探討再發(fā)腰椎間盤突出癥的手術(shù)治療效果。方法 我院19952005年對(duì)腰椎間盤突出癥182例行手術(shù)治療，其中再發(fā)12例，占手術(shù)治療的6.5%，其中原間隙再發(fā)者3例，另一間隙突出者7例，手術(shù)失敗者2例。12例再發(fā)患者我們采用了開窗、半椎板及全椎板切除摘除髓核，松解粘連解除狹窄等，再手術(shù)均獲得滿意的療效。結(jié)果 我們對(duì)12例復(fù)發(fā)患者進(jìn)行手術(shù)治療，其中隨訪8例，隨訪時(shí)間為612個(gè)月，優(yōu)良率達(dá)80%左右，再次手術(shù)無一例感染、神經(jīng)根損傷等并發(fā)癥。結(jié)論 只要診斷明確，定位準(zhǔn)確、適時(shí)手術(shù)、術(shù)中操作謹(jǐn)慎，在分離、切除瘢痕粘連時(shí)注意防止神經(jīng)根、硬膜損傷，大多數(shù)患者均可獲得

2、良好的療效。 【關(guān)鍵詞】 腰椎間盤突出癥，再發(fā)；手術(shù)腰椎間盤突出癥自1934年Mixster行手術(shù)治療以來手術(shù)方法和治療效果不斷改進(jìn)和提高。但目前療效優(yōu)良率約為85%左右，同時(shí)尚有復(fù)發(fā)情況。統(tǒng)計(jì)我院自19952005年手術(shù)治療182例，其中再發(fā)12例，復(fù)發(fā)率為6.5%?，F(xiàn)總結(jié)報(bào)告如下。 1 臨床資料 1.1 一般資料 本組男8例，女4例，年齡范圍2558歲，平均38.5歲。兩次手術(shù)間隔時(shí)間為 4個(gè)月5年。 1.2 再發(fā)原因 12例均有輕重不同的腰部扭傷、摔傷、過勞、重度手法按摩史。 1.3 臨床特點(diǎn) 單側(cè)下肢有癥狀者8例，雙下肢有癥狀者2例，有馬尾癥狀者2例。 1.4 定位方法 通常于棘突旁壓

3、痛處安放無菌針頭攝X線照片確定，也可利用CT和MRI確切定位。 1.5 術(shù)式選擇 對(duì)12例再次手術(shù)者，我們采用了開窗手術(shù)1例，后路半椎板切除4例，全椎板切除7例。 1.6 手術(shù)效果 12例手術(shù)患者達(dá)到優(yōu)4例，良6例，可1例，進(jìn)步1例，差0例。 1.7 隨訪 對(duì)8例患者進(jìn)行了隨訪，隨訪6個(gè)月1年，結(jié)果優(yōu)2例，良4例，可1例，進(jìn)步1例，差0例。再次手術(shù)優(yōu)良率為83%，無感染及神經(jīng)損傷等并發(fā)癥，再次手術(shù)無一例無效或加重。 2 討論 2.1 復(fù)發(fā)原因 （1）初次手術(shù)前診斷不夠十分明確。初次手術(shù)后臨床癥狀、體征不消失、部分殘留或緩解后又復(fù)發(fā)，這可能是手術(shù)本身問題，也可能是腰部疾病因素，初次手術(shù)摘除髓核，

4、只解除神經(jīng)被其受壓所引起的癥狀和體征，而相應(yīng)的解剖結(jié)構(gòu)改變或伴有的其他組織病變尚未得以解決（如椎板增厚、黃韌帶肥厚、鈣化、側(cè)隱窩狹窄、關(guān)節(jié)突肥大增生突入椎管等）。Kirkalady-Willis等認(rèn)為椎間盤摘除術(shù)后癥狀未能徹底消失的原因往往是因?yàn)楹喜⒂凶倒塥M窄癥存在，但術(shù)前未能識(shí)別，本組即有3例合并椎管狹窄癥，均經(jīng)再手術(shù)證實(shí)。（2）腰突癥與腰椎管狹窄癥并存時(shí)，癥狀復(fù)雜，因此手術(shù)方法應(yīng)全面考慮，既要摘除髓核，又要行椎管、神經(jīng)根管減壓，這樣才能提高療效，減少?gòu)?fù)發(fā)1。（3）要注意到腰突癥髓核摘除術(shù)后腰椎的繼發(fā)性改變，術(shù)后可能因該節(jié)段的不穩(wěn)定，如無損傷誘因尚可較長(zhǎng)時(shí)期無癥狀，一旦有外傷時(shí)即可誘發(fā)再發(fā)。

5、本組絕大多數(shù)患者均再度有不同程度的損傷史。（4）神經(jīng)根粘連也是導(dǎo)致再發(fā)的常見原因。本組術(shù)中證實(shí)有如下幾種粘連情況：神經(jīng)根腹側(cè)粘連；神經(jīng)根與殘存的黃韌帶粘連；殘存的游離關(guān)節(jié)突，骨碎片及有神經(jīng)根通道的粘連；硬膜外瘢痕伸至神經(jīng)根表面而形成粘連。以上幾種粘連形式可同時(shí)或分別存在。分析粘連的原因多系術(shù)中操作粗暴，局部血腫、神經(jīng)根牽拉過重所致。故在手術(shù)時(shí)椎間盤、黃韌帶力求切凈，止血要充分，對(duì)暴露的硬膜及神經(jīng)根可利用游離或帶蒂的脂肪、明膠海綿或硅橡膠膜覆蓋，這就可極大地減少日后瘢痕粘連；由于初次手術(shù)定位錯(cuò)誤而未能摘除病變間盤，這在本組中就有2例，再度經(jīng)造影、CT或MRI檢查確認(rèn)。 2.2 再發(fā)手術(shù)的適應(yīng)證及

6、方法 2.2.1 適應(yīng)證 初次手術(shù)后癥狀不緩解者；復(fù)發(fā)后癥狀比較嚴(yán)重者；神經(jīng)損害體征明顯者或高度懷疑有突向椎管者；中央型突出者。 2.2.2 方法 結(jié)合初次術(shù)式與本次詳細(xì)檢查及確切診斷來決定再次手術(shù)方法。（1）如初次行開窗手術(shù)，再發(fā)仍為原間隙同側(cè)突出時(shí)，可采用半側(cè)椎板，由正常組織向開窗部進(jìn)行，如復(fù)發(fā)在對(duì)側(cè)時(shí)可行另側(cè)椎板切除開窗摘除髓核，松解粘連，解除狹窄。（2）如復(fù)發(fā)在原來間隙又有鄰近間隙間盤突出時(shí)，可行半側(cè)椎板或全椎板，手術(shù)應(yīng)從鄰近的間隙或正常組織進(jìn)入逐達(dá)原間隙。（3）如果初次手術(shù)采用全椎板切除髓核摘除時(shí)，再次手術(shù)應(yīng)從上下未切除的椎板開始，仔細(xì)分離，切除硬膜外瘢痕和神經(jīng)根松解，以解除其束縛和壓迫，當(dāng)壓迫束縛解除后往往可見硬膜囊膨隆飽滿、搏動(dòng)恢復(fù)2。 2.3 再發(fā)手術(shù)的評(píng)價(jià) 目前對(duì)再發(fā)腰椎間盤突出癥的治療尚有爭(zhēng)議，國(guó)外學(xué)者Nachemsom等對(duì)此持保守態(tài)度，認(rèn)為經(jīng)過初次手術(shù)，局部組織結(jié)構(gòu)不清，瘢痕組織多、粘連較嚴(yán)重，再次手術(shù)神經(jīng)損傷幾率大，而且療效難以肯定。 筆者認(rèn)為只要術(shù)前定位準(zhǔn)確，手術(shù)盡可能減少對(duì)脊柱穩(wěn)定性的破壞，術(shù)式嚴(yán)格選擇，手術(shù)操作細(xì)致，術(shù)后減少外傷及避免重體力勞