1、危重病患者的液體管理危重病患者指為原有（或沒有）基礎(chǔ)疾病的前提下，由于某一或某些急性原因造成危及生命或器官功能的短暫或較長期的急性病理生理功能障礙，需要進(jìn)行緊急和持續(xù)有效的氣道管理、呼吸和循環(huán)支持、神經(jīng)系統(tǒng)功能支持以及維持水電解質(zhì)和酸堿平衡的患者。該類病人因患有潛在危險(xiǎn)的基礎(chǔ)疾病但又因其他原因需要進(jìn)行有創(chuàng)性治療，ICU可以有效地預(yù)防和治療并發(fā)癥，為挽救生命爭取時(shí)間和創(chuàng)造條件，因而，對(duì)于危重病人，液體的管理與平衡至關(guān)重要。對(duì)于每一個(gè)ICU，每天都會(huì)經(jīng)歷類似的情節(jié)，當(dāng)給予了足夠的液體復(fù)蘇后，一些病人是有反應(yīng)的，表現(xiàn)為尿量的增加，血壓升高；而另外一些病人則反應(yīng)不好，導(dǎo)致更多的液體輸入，以至于病人越來

2、越水腫仍然低血壓和無尿，我們?nèi)绾文鼙ＷC充足的液體而又能避免它潛在的危害，這一重要的臨床抉擇目前被稱為“a real challenge” 。是“干”點(diǎn)兒好,還是“濕”點(diǎn)兒好？ICUConclusions :Although there was no significant difference in the primary outcome of 60-day mortality, the conservative strategy of fluid management improved lung function and shortened the duration of mechanica

3、l ventilation and intensive care without increasing nonpulmonary-organ failures. These results support the use of a conservative strategy of fluid management in patients with acute lung injury. N Engl J Med 2006;354:2564-75肺損傷患者而無組織灌注不良時(shí)應(yīng)采用保守的液體治療策略，可縮短機(jī)械通氣和住ICU時(shí)間（1 C） ICU 重度膿毒癥和膿毒性休克治療指南2008標(biāo)準(zhǔn)治療：CV

4、P8 12 mm Hg、MAP 65 mm HgEGDT: 6 h達(dá)標(biāo)，ScvO2 70% 結(jié)果：EGDT需大量補(bǔ)液(4,9812,984 mL vs 3,4992,438 mL;P3.0700850700700850700850ELWI (ml/kg)GEDI (ml/m2)or ITBI (ml/m2)CFI (1/min)or GEF (%)101010101010V+V+!V+!V+CatCatOK!V-700850700-800850-10004.5255.5304.525 700-800 850-1000Cat5.530700850 700-800 850-1000 700-800

5、 850-100010101010V-V+ = 增加容量 (! = 慎重)V- = 減少容量Cat = 兒茶酚胺心血管藥物* SVV 只能用于沒有心律失常的完全機(jī)械通氣病人700850 10Optimise to SVV* (%)101010測量結(jié)果目標(biāo)治療1.2.不承諾完全合乎您的臨床實(shí)踐10101065% 2、時(shí)間可能是一重要因素：EGDT在膿毒癥就診后6h內(nèi)完成EGDT was performed in the pre-ICU or ED phase of the disease,with in hours of patient presentation.早期大量液體有益而在疾病晚期未必

6、有益！ICU恰當(dāng)液體復(fù)蘇的目的是用最少的液體量和最小的生理代價(jià)支持器官灌注，液體復(fù)蘇過度和液體復(fù)蘇不足類似，也會(huì)伴隨不良后果，如水腫加重，組織間隙壓力升高，ARDS，MODS。從而降低了休克患者的存活率。在臨床上我們常遇到的困惑是液體過多的問題，高水平的液體平衡對(duì)患者內(nèi)環(huán)境有何影響？能否通過限制液體入量的方法來打斷這種高水平的液體平衡？ICU對(duì)于不同的人群，液體確實(shí)有不同的調(diào)控區(qū)間，多和少?zèng)]有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。具體的說，對(duì)于特殊人群如結(jié)直腸手術(shù)期間的患者，液體的丟失是顯然的（術(shù)前和術(shù)中），但是心功能有代償?shù)幕颊吆驼Ｐ墓δ艿幕颊邔?duì)液體的要求是不一樣的，同樣發(fā)生膿毒癥后對(duì)液體的反應(yīng)也不同。因此在合適的

7、時(shí)機(jī)液體治療需要與血管活性藥及正性肌力藥聯(lián)合應(yīng)用，同時(shí)各種血管活性藥對(duì)不同器官不同人群的干預(yù)效應(yīng)也是不同的。ICU輸液反應(yīng)性的判斷容量負(fù)荷試驗(yàn)被動(dòng)抬腿實(shí)驗(yàn)容量變異指標(biāo)：SVV與PPV常見危重病狀態(tài)的液體管理輸入血管內(nèi)的液體最終是為了保持與其他液體腔隙的平衡，沒必要的液體可能導(dǎo)致或家伙總肺水腫、心衰、腦水腫或其他組織水腫，從而發(fā)生器官衰竭。腦血管病以往腦血管病的早期應(yīng)該限制液體量，以防止腦水腫的發(fā)生；但臨床發(fā)現(xiàn)加強(qiáng)脫水、限制液體后，很多患者出現(xiàn)心率快、血壓不穩(wěn)定，痰液粘稠排除不利加重肺部感染，并逐漸出現(xiàn)功能障礙；但輸入過多，加重本來已經(jīng)出現(xiàn)的肺水腫（神經(jīng)源性），使肺部感染的機(jī)會(huì)增加，胃腸道淤血、腎臟負(fù)擔(dān)增加，并加重腦水腫。心力衰竭心源性休克不是補(bǔ)液的禁忌；心力衰竭病人也同樣存在最佳容量狀態(tài)。ALI/ARDS非心源性肺水腫在保證循環(huán)穩(wěn)定、灌注充足的前提下注意要使肺處于相對(duì)干的狀態(tài)，減輕肺水腫、改善氧合。間質(zhì)性肺水腫原則上應(yīng)限制液體入量，提高血漿膠體滲透壓，促進(jìn)間質(zhì)水的回吸收，然后使用利尿劑，將回吸收入循環(huán)的水排出。急性腎損傷（AKI）急性腎衰竭的因有效循環(huán)血量不足所致；應(yīng)根據(jù)BP、CVP、尿量等的變化決定入量和速度。如過度擴(kuò)容易導(dǎo)致肺水腫、腦水腫、稀釋性低鈉血癥；腎組織細(xì)胞水腫，加重腎損害。毛細(xì)血管滲漏綜合征（CLS）CL