1、急性胰腺炎病人護理計劃急性胰腺炎是常見急腹癥之一。它不僅是胰腺的局部炎癥，而且是常涉及多個臟器改變的全身性疾病。多為膽道疾患、酒精中毒、暴飲暴食、感染、外傷和手術等原因引起。臨床表現(xiàn)以腹痛為主，常伴隨惡心、嘔吐、腹脹，甚至休克。據(jù)其基本病理改變可分為單純水腫型和出血壞死型兩類。前者經(jīng)非手術治療大多能痊愈；后者的治療目前主張個體化治療方案，動態(tài)觀察，結(jié)合并感染時再行引流手術。常見術式包括胰腺壞死組織清除、胰腺包膜切開、胰腺松解、膽總管切開、T管引流、胃造痿、膽囊造痿、空腸造痿、腹腔引流等。其術后護理工作量極大，持續(xù)時間長，正確和精心的護理是成功挽救病人生命的重要環(huán)節(jié)。常見護理問題包括：（1）恐懼

2、；（2）焦慮；（3）疼痛；（4）自理缺陷；（5）清理呼吸道低效；（6）營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量；（7）有體液不足的危險；（8）有口腔粘膜改變的危險；（9）潛在并發(fā)癥-成人呼吸窘迫綜合征；（10）潛在并發(fā)癥-出血。一、恐懼相關因素死亡威脅。疼痛。主要表現(xiàn)自訴有恐慌、驚懼、害怕死亡。集中注意于危險，認為構(gòu)成死亡威脅的問題增多。肌肉緊張度增高，心率、呼吸增快，多汗、皮膚蒼白。?護理目標?病人能確認恐懼的來源。?病人主訴恐懼感減輕或消失。?病人能正確采用應對恐懼的療法。?護理措施?向病人進行自我介紹，對病人態(tài)度和藹可親，在病人面前表現(xiàn)出平靜與自信，切忌忙亂和急躁。?耐心傾聽病人訴說，鼓勵病人表達內(nèi)心感

3、受，了解其恐懼的原因。?在疾病的治療及預后方面提供積極意義上的信息。?避免與其他醫(yī)務人員在病人面前談論病情。?允許家庭成員陪伴，并指導其對病人進行撫摸及按摩等，使病人安靜。?指導病人學習身心放松方法，如做深呼吸或想象手心發(fā)熱等緩解其恐懼心理。?遵醫(yī)囑應用鎮(zhèn)痛劑并觀察其藥效（禁用嗎啡）。?重點評價?病人能否說出恐懼的原因。?病人對疾病有無正確認識，對預后有無足夠的心理承受能力。二、焦慮相關因素病程過長。病情反復。預后不清楚。住院費用高，經(jīng)濟負擔重。主要表現(xiàn)主訴有憂郁、壓抑感，對治愈疾病缺乏信心，甚至言及放棄治療。不能控制自己的情緒，易激動，喜歡指責他人，注意力不集中，情緒低落。血壓升高，呼吸、脈

4、搏增快。護理目標?病人能說出焦慮的原因。?病人能運用應對焦慮的有效方法。?病人主訴焦慮感減輕或消失。?護理措施?耐心傾聽病人訴說，理解病人感受，與病人一起分析其焦慮產(chǎn)生的原因。?提供安靜、舒適、整潔、無不良刺激的環(huán)境。?鼓勵病人家屬關心，參于病人護理，并避免在病人面前表露出煩躁情緒。?向病人婉言說明焦慮對身心健康的不良影響。?病人表現(xiàn)憤怒或悲傷時，除過激行為外，不應加以限制。?對病人提出的問題給予明確、有效、積極的解釋，建立良好的治療性關系。?引導病人將注意力集中到好轉(zhuǎn)較明顯的某一方面，適時給予鼓勵。?幫助并指導病人及家屬運用松馳療法，如看書、看報、聽音樂等。?與病人談心，舉出相同病例好轉(zhuǎn)的例

5、子，增強病人戰(zhàn)勝疾病的信心。?對病人的合作與進步給予肯定和鼓勵。?重點評價?焦慮是否改善。?病人掌握對焦慮的應對方式的熟練程度及效果。?病人對身體康復是否恢復信心。三、疼痛相關因素手術切口。腹部引流管牽拉。局部炎癥。傷口感染。主要表現(xiàn)主訴腹痛難忍。被動體位，表情痛苦、呻吟、皺眉、咬唇、甚至哭泣。?血壓升高，心率增快。?護理目標?病人主訴疼痛減輕或消失。?病人能運用有效方法減輕疼痛。?護理措施?觀察疼痛的部位、性質(zhì)、時間，了解疼痛原因。?為病人提供安靜、舒適的休息環(huán)境。?協(xié)助病人取半坐臥位，減輕切口張力。?妥善固定引流管，防止因引流管來回移動而致牽拉疼痛。?指導病人咳嗽時應用手按住傷口兩側(cè)，減輕

6、因腹壓增加而引起的切口疼痛。?囑病人改變體位時動作宜緩慢。?病人訴說有疼痛時，護士應表示相信與同情，并遵醫(yī)囑正確使用止痛劑，觀察療效。?重點評價?疼痛是否緩解。?采取應對措施后，效果如何。?病人是否掌握減輕疼痛的方法。?四、自理缺陷?相關因素?疼痛。?多處置管，如腹部引流管、頸靜脈置管、胃管等。?活動無耐力。?腹部存在開放性傷口。?主要表現(xiàn)?主訴因腹痛、腹部多處置管，活動受限。?病程過長，活動無耐力。?日常活動無法獨立完成。?護理目標?病人生活需要得到滿足。?病人未出現(xiàn)相關并發(fā)癥。?病人在幫助下能進行部分自理活動。?護理措施?向病人提供有關疾病、治療及預后的可靠信息，強調(diào)正面效果。?向病人講解

7、活動的必要性，取得病人配合。?常巡視病人，了解病人所需并協(xié)助其完成，如洗漱、大小便等。?將病人常用物品，如口杯、痰杯、傳呼器等放在易拿取的地方。?妥善固定引流管，并保留足夠的長度，以免活動受限。?保持床單清潔、干燥，做到勤整理、勤更換，對病人做到勤擦洗、勤按摩、勤翻身，預防褥瘡的發(fā)生。?使用氣圈、氣墊床等抗壓力器材，以防局部血運障礙。?指導病人肢體活動，如足部伸、屈鍛煉或手部握拳活動等。?定時給病人做肢體向心性按摩，促進血液循環(huán)，預防深靜脈血栓形成。?協(xié)助病人活動時，注意保護病人安全，以防止墜床及摔傷等意外事件發(fā)生。?重點評價?病人需求能否及時得到滿足。?病人日常生活是否落實到位。?有無護理并

8、發(fā)癥的發(fā)生。五、清理呼吸道低效。相關因素全麻后痰液粘稠，痰量多。久病體弱，咳痰無力。腹部切口疼痛，不敢咳嗽。體位不當。主要表現(xiàn)主訴有痰不易咳出。害怕咳嗽，用各種方法和理由拒絕咳嗽。聽診兩肺有痰鳴音。護理目標病人呼吸道保持通暢。病人掌握有效咳痰方法。?病人未發(fā)生呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥。?護理措施?向病人解釋清理呼吸道分泌物的重要性，取得病人及家屬配合。?保持室內(nèi)空氣新鮮及適宜的濕度。（50%-60%）?教會病人掌握正確咳痰方法：用雙手按壓切口兩側(cè)，深呼一口氣后，再用力咳嗽，將痰液排出。?協(xié)助病人經(jīng)常變換體位，并給予叩背促其排痰（方法：五指并攏，手心內(nèi)收，手背呈弓形，由外向內(nèi)、由下至上）。?痰液粘稠難以咳

9、出時，給予霧化吸入，每天2次，以稀釋痰液，便于咳出。?病人疼痛時，遵醫(yī)囑適當應用止痛劑。?觀察痰液的性質(zhì)、顏色及量，必要時送檢痰液，以及時發(fā)現(xiàn)病人有無肺部感染。?當痰液堵塞呼吸道影響呼吸時，給予吸痰器吸痰或行氣管切開。?向家屬及探視者宣教病房內(nèi)吸煙的害處。?重點評價?病人咳嗽排痰是否有效，呼吸道是否通暢。?兩肺痰鳴音是否消失，呼吸音是否清晰。六、營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量相關因素營養(yǎng)物質(zhì)吸收障礙。機體消耗大。長期禁食。主要表現(xiàn)三頭肌皮褶厚度、上臂中點肌圍均低于正常值的60%。精神疲乏、頭發(fā)干枯、皮膚干燥，嚴重者可有頭發(fā)脫落、視力減退。?傷口延遲不愈。?血清白蛋白、血紅蛋白、血清鐵低于正常。?護理

10、目標?病人能得到足夠的營養(yǎng)素。?病人營養(yǎng)狀態(tài)好轉(zhuǎn)，體重增加，精神好轉(zhuǎn)。?病人傷口愈合速度加快。?護理措施?向病人及家屬解釋造成營養(yǎng)不足的主要原因及處理方法及對疾病康復的不利影響。?遵醫(yī)囑執(zhí)行全胃腸道外營養(yǎng)（TPN）并注意：（1）準確記錄24小時出入水量。（2）嚴格無菌操作，每天更換穿刺點敷料。（3）保持周圍或中心靜脈通暢，以利營養(yǎng)液的及時輸入。（4）嚴密觀察輸液速度，保證均勻輸入。（5）若發(fā)生副反應，立即停止輸液，并報告醫(yī)師。?遵醫(yī)囑執(zhí)行腸內(nèi)營養(yǎng)（TEN）并注意：（1）要素飲食應現(xiàn)配現(xiàn)用。（2）遵守無菌原則，每日更換食物筒。（3）使用要素飲食前先用生理鹽水緩慢試滴，無不良反應再滴入。（4）滴注

11、腸內(nèi)營養(yǎng)液宜由少至多、由稀至稠、由慢至快，以防止不良反應發(fā)生。（5）滴入要至少飲食前后均需用生理鹽水沖洗造痿管，防止管腔堵塞。（6）教會病人做小幅度翻身，避免造痿管脫出。（7）觀察有無不良反應。?觀察病人應用TPN或TEN后營養(yǎng)狀況改善情況。?遵醫(yī)囑做好各項生化檢查。?重點評價?三頭號肌皮褶厚度及上臂中肌圍是否增厚？TPV或TEN配方是否合要求，能否按計劃輸入。?傷口愈合如何。?有無腹瀉。?血清白蛋白、血紅蛋白、血清鐵結(jié)果是否正常。七、有體液不足的危險相關因素腹腔內(nèi)、腹膜后間隙大量滲出。大量液體丟失在第三間隙。攝入不足。丟失過多。持續(xù)胃腸減壓。主要表現(xiàn)皮膚彈性差，粘膜干燥，眼眶凹陷。中心靜脈壓

12、低于正常值。體溫過高，大汗淋漓。禁食，嘔吐。護理目標病人能夠積極配合治療。病人生命體征正常。病人主訴舒適感增加。護理措施向病人講解口渴的原因及補充液體對搶救生命的重要性，取得病人配合。保持靜脈輸液通暢，必要時協(xié)助醫(yī)師進行深靜脈插管，如頸靜脈插管，以監(jiān)測中心靜脈壓，隨時調(diào)整補液速度。準確記錄24小時出入水量及每小時尿量，尿比重，以調(diào)整輸液量。嚴密觀察生命體征變化，有異常時及時報告醫(yī)師。保持各引流管通暢，觀察引流液量、顏色、性質(zhì)并記錄?？诳蕰r，用濕棉簽濕潤嘴唇。重點評價24小時出入水量是否平衡。病人皮膚彈性如何。病人口渴癥狀有無緩解。？病人口唇有無干裂。?八、有口腔粘膜改變的危險?相關因素?禁食時

13、間過長。?體溫過高。?營養(yǎng)狀況差。?口腔不衛(wèi)生。?主要表現(xiàn)?主訴口干，舌燥。?口唇干裂，舌面糜爛。?護理目標?病人口腔粘膜維持正常狀態(tài)。?病人掌握預防口腔感染的方法。?病人能配合醫(yī)務人員進行口腔清潔。?護理措施?向病人及家屬講解有可能引起口腔粘膜改變的原因。?向病人介紹口腔清潔的方法及其意義。（1）用生理鹽水棉球擦洗口腔，每天2次。（2）每天用朵貝液、口泰等含漱液漱口。（3）口唇涂石蠟油保護。?隨時觀察病人牙齒、牙齦、口腔粘膜、舌、唇情況，了解病人的自覺癥狀。?高熱時及時給予降溫處理，鼓勵多飲水。重點評價1.口腔粘膜有無異常變化。2.病人是否掌握及正確進行清潔口腔方法。1.2.3.肺間質(zhì)水腫、

14、出血、灶性肺泡塌陷。九、潛在并發(fā)癥-成人呼吸窘迫綜合征（ARDS）相關因素肺泡萎縮。4.5.6.進行性呼吸加快、急促、氣短、鼻翼煽動、紫綃。7.肺部有啰音，吸氧后癥狀無改善。肺不張。主要表現(xiàn)?吸氧同時PaO2下降v8.2kPa,PaCO2v4.6kPa,曾在氧濃度30分鐘后，PaO2未能明顯提高。?護理目標?病人或家屬能描述ARDS的先兆癥狀；?病人能配合ARDS的治療及護理措施。?護理措施?向病人或家屬ARDS的主要原因及臨床表現(xiàn)，以及時反應。?囑病人絕對臥床休息，減少外界不良刺激。?密切觀察呼吸的頻率、節(jié)律、深度等情況，有異常時，應及時報告醫(yī)師。?嚴密監(jiān)測中心靜脈壓、血氣分析值，隨時了解S

15、aO2、PaO2等變化情況。?及時清理呼吸道內(nèi)分泌物，保證氧氣順利輸入。?必要時應配合醫(yī)師行氣管切開或氣管插管，輔以呼吸機輔助呼吸，并向病人解釋其必要性，以取得合作。?氣管切開者執(zhí)行相關護理常規(guī)。?及時準確遵醫(yī)囑給予藥物治療。?準備好一切搶救品及用物，以備及時取用。?重點評價?呼吸頻率、節(jié)律是否改善及改善程度。?肺部啰音是否消失。?呼吸道分泌物是否及時排出。?病人或家屬對ARDS是否有一定認識和警惕。?十、潛在并發(fā)癥-出血?相關因素?應激性潰瘍。?局部組織被胰液侵蝕。?主要表現(xiàn)?嘔血、黑便。?傷口滲血。?腹腔引流管、胃造痿管流出血性液。?皮膚濕冷、脈搏細數(shù)、血壓下降等失血性休克先兆癥狀。?護理目標?病人或家屬能描述出血的先兆癥狀。?出血得到及時妥善處理，病人生命危險程度降至最低限度。?護理措施?嚴密監(jiān)測生命體征變化。?告訴病人出血的先兆癥狀，如心慌