1、皮膚性病學(xué)真菌性皮膚病001教學(xué)目的: 1掌握：頭癬、體癬、手足癬、甲癬的 臨床表現(xiàn)、論斷和治療原則 2熟悉：念珠菌病等深部真菌病的病因、 表現(xiàn)和治療 3了解：真菌皮膚病的病因，傳染情況教學(xué)重點(diǎn)： 頭癬、體癬、手足癬、甲癬的臨床表現(xiàn)、診斷和治療原則教學(xué)難點(diǎn)： 頭癬、體癬、手足癬、甲癬的臨床表現(xiàn)真菌的檢查10%NaOH 鏡下觀察 （菌絲、孢子）病發(fā)、鱗屑 甲屑、皰壁直接鏡檢：+真菌性皮膚病真菌是一種真核生物，其基本形態(tài)為菌絲和（或）孢子。可分為皮膚癬菌、酵母菌和霉菌，由它引起的疾病即稱真菌病，在臨床上真菌病可分為淺部真菌病和深部真菌病，前者包括體癬、股癬、頭癬等；后者包括孢子絲菌病、念珠菌病、著

2、色真菌病等。頭 癬頭癬是由皮膚癬菌引起的頭皮和頭發(fā)感染，分為黃癬、白癬、黑點(diǎn)癬和膿癬四種，兒童為易感人群，傳染源為患者及患癬的貓、狗等動(dòng)物，可通過(guò)直接接觸或間接接觸傳染。病因及臨床表現(xiàn)黃癬白癬黑點(diǎn)癬發(fā)病情況頭皮損害頭發(fā)損害并發(fā)膿癬自覺(jué)癥狀濾過(guò)紫外線燈直接鏡檢散發(fā)或流行，農(nóng)村兒童和成人多見(jiàn)流行于托兒所和小學(xué)校城市兒童多見(jiàn)散發(fā)或流行，城鄉(xiāng)兒童成人均可發(fā)病初為丘疹或小膿皰，繼之黃癬痂和萎縮性疤痕初為白色鱗屑斑（母斑）周圍可繼發(fā)的衛(wèi)星樣損害（子斑）散在的小片白色鱗屑斑枯、細(xì)黃、彎曲、參差不齊，發(fā)際處一般不受侵犯高位斷發(fā)有菌鞘低位斷發(fā)，外觀如小黑點(diǎn)罕見(jiàn)常見(jiàn)偶見(jiàn)劇癢不明顯輕癢暗綠色熒光亮綠色熒光無(wú)熒光發(fā)內(nèi)

3、菌絲孢子，可見(jiàn)氣泡發(fā)外密集小孢子發(fā)內(nèi)成串孢子培 養(yǎng) 預(yù) 后許蘭氏黃癬菌鐵銹色小孢子菌、羊毛小孢子菌紫色毛癬菌、斷發(fā)毛癬菌發(fā)展慢，多無(wú)自愈傾向，可留疤形成永久性禿發(fā)發(fā)展快，可自愈不留疤經(jīng)久不愈，由斷發(fā)毛癬菌引起者可留疤病發(fā)直接鏡檢黃癬白癬 黑癬 診斷與鑒別診斷根據(jù)兒童頭上有斷發(fā)的鱗屑斑、“黃癬痂”、“菌屑”發(fā)或“黑點(diǎn)”發(fā)，病發(fā)真菌檢查有發(fā)外、發(fā)內(nèi)孢子菌絲或鹿角菌絲即可診斷，應(yīng)與頭皮的脂溢性皮炎、銀屑病、頭皮膿皰瘡和膿腫等鑒別。診 斷 臨床表現(xiàn)+真菌鏡檢 必要時(shí)培養(yǎng)鑒別診斷 頭皮脂溢性皮炎 頭皮銀屑病 斑禿頭皮脂溢性皮炎 頭皮銀屑病斑禿治療治療方案：服、搽、洗、剃、消“五字”原則 ，療程2個(gè)月左右

4、，具體措施如下：服藥：一般單獨(dú)內(nèi)服灰黃霉素：兒童 1520mg/kg.d 分3次口服成人 分1次或2次口服（療程均為21日）伊曲康唑：兒童 5mg/kg.d (療程6周）特比萘芬：兒童體重小于20kg者 62.5mg/d2040kg者 125mg/d 大于40kg者 250mg/(療程6周）搽藥：外搽510%硫磺軟膏、5%水楊酸軟膏2.5%碘酊、1%特比萘芬霜、1%聯(lián)苯芐唑霜等，2次/日，共8周。洗頭：每日用溫硫磺香皂水，或2%酮康唑洗劑洗頭12次/日。剃頭：每周剃頭1次，共8次，并將剪下的病發(fā)包好燒掉。消毒：對(duì)患者的生活用品進(jìn)行煮沸消毒。預(yù)防1、消滅傳染源，積極治療患者，并作好消毒 隔離。2

5、、切斷傳播途徑，加強(qiáng)衛(wèi)生宣傳和管理。體股癬體癬(tinea corporis)： 是除頭皮、毛發(fā)、掌跖、甲板以外其他部位皮膚上的皮膚癬菌感染。股癬(tinea cruris)：指腹股溝、會(huì)陰、肛周和臀部的皮膚癬菌感染。病因及臨床表現(xiàn)體 癬：致病菌：紅色毛癬菌、須癬毛癬菌、犬小孢子菌等。好發(fā)年齡：任何年齡（青壯年多見(jiàn)）。好發(fā)部位：顏面、頸、軀干及四肢等。皮損特點(diǎn)：紅色小丘疹、水皰或丘皰疹開(kāi)始，漸向周圍擴(kuò)展，中央趨于消退伴脫屑或色素沉著，邊緣由散在的丘疹、水皰、丘皰疹、連成環(huán)狀隆起，呈同心圓樣損害。自覺(jué)癥狀：不同程度的瘙癢。季節(jié)性：夏熱季節(jié)。體 癬體 癬股 癬：基本損害同體癬，可單側(cè)或?qū)ΨQ分布，但

6、由于潮濕、受摩擦，皮損炎癥顯著，瘙癢較重，可累及肛周、臀間溝及臀部，陰囊受累少見(jiàn)。真菌性皮膚病股 癬股 癬診斷與鑒別診斷依據(jù)典型皮損、瘙癢明顯、鱗屑真菌鏡檢和培養(yǎng)陽(yáng)性即可確診。須與玫瑰糠疹、銀屑病、接觸性皮炎、濕疹、疥瘡等鑒別。治療外用藥物：原則上以外用抗真菌制劑治療為主?？蛇x用水楊酸苯甲酸酊、復(fù)方雷鎖辛搽劑、10%冰醋酸、12%咪唑類霜?jiǎng)┗蛉芤旱龋?2次每日，療程2周以上。內(nèi)用藥物：對(duì)皮損廣泛、炎癥顯著或有免疫功能缺陷的病例，可選用系統(tǒng)抗真菌藥物內(nèi)服，如：伊曲康唑 100mg/日 共15日特比萘芬 250mg/日 714日氟康唑 150mg/周 23周預(yù)防注意個(gè)人衛(wèi)生。避免接觸癬病患者及患癬

7、動(dòng)物。避免使用患者的生活用品。避免濫用皮質(zhì)激素、免疫抑制劑等。手癬和足癬手癬(tinea manus)：是指手指屈面、指間及手掌側(cè)皮膚的皮膚癬菌感染。足癬(tinea pedis)：是指足趾間、足底、足眼及足側(cè)緣的皮膚癬菌感染病因及臨床表現(xiàn)致病菌：紅色毛癬菌、須癬毛癬菌、犬小孢子菌等。分 型：水皰鱗屑型、角化過(guò)度型、浸漬糜爛型水皰鱗屑型：好發(fā)部位：掌心、指址間、足跖足側(cè)。皮損特點(diǎn)：針頭至綠豆大小的深在性水皰，皰壁發(fā)亮，較厚，水皰可融合成多房性水皰，撕去皰壁可露出蜂窩狀基底及鮮紅色糜爛面，皰液干涸后脫屑。自覺(jué)癥狀：不同程度瘙癢。 水皰鱗屑型角化過(guò)度型：好發(fā)部位：足跟、掌跖部。皮損特點(diǎn)：角質(zhì)層增厚

8、、粗糙、脫屑干裂、無(wú)汗如樹(shù)皮狀，可有皸裂形成。自覺(jué)癥狀：一般無(wú)瘙癢。角化過(guò)度型浸漬糜爛型：又稱間擦型好發(fā)部位:指(趾)縫。皮損特點(diǎn):皮膚浸漬發(fā)白，松軟易剝脫，基底濕潤(rùn)潮紅，糜爛滲液，繼發(fā)感染時(shí)可有異臭。自覺(jué)癥狀：不同程度的瘙癢。診斷與鑒別診斷依據(jù)臨床表現(xiàn)，結(jié)合真菌鏡檢和培養(yǎng)即可確診。須與汗皰疹，慢性濕疹、掌跖膿皰病等鑒別。治療外用藥物：應(yīng)根據(jù)其不同類型分別選用咪唑類溶液或霜?jiǎng)?，或水楊酸制劑等?2次每日，對(duì)皮損干燥甚至皸裂者，可用軟膏，必要時(shí)局部包封內(nèi)用藥物：主要針對(duì)嚴(yán)重或頑固病例而用如： 伊曲康唑 日 連服1周 特比萘芬 日 連服1周 氟康唑 周 頓服 23周濕疹樣變繼發(fā)感染者：應(yīng)先治療繼發(fā)

9、感染，局部濕敷，待干燥脫屑后改用抗真菌霜?jiǎng)┗蜍浉唷ｎA(yù)防注意個(gè)人衛(wèi)生，勤換襪子。家庭成員患病要同時(shí)治療。甲真菌病甲真菌病(onychomycosis)：指任何真菌所致的甲感染。甲癬(tinea unguium)：特指皮膚癬菌引起的甲感染。病因及臨床表現(xiàn)致病菌：皮膚癬菌、酵母菌和霉菌。分型白色淺表型局限性點(diǎn)狀 或不規(guī)則白 色渾濁小片 狀損害，甲 面無(wú)光澤凹 凸不平。遠(yuǎn)端側(cè)位甲下型：以甲的遠(yuǎn)端側(cè)緣先受累，受侵部位失去光澤、增厚、變脆，呈灰白色，甲面不平或破損。近端甲下型：甲根部和甲半月粗糙肥厚凹凸不平或破損。全甲毀損型：整個(gè)甲板被破壞，呈灰黃或灰褐色，甲板部分或全部脫落，甲面留有粗糙角化堆積物。診斷

10、與鑒別診斷指趾甲變形變色，甲屑鏡檢和培養(yǎng)真菌陽(yáng)性，甲病理或溶甲涂片查見(jiàn)真菌可確診。須與銀屑病、扁平苔癬、濕疹或斑禿所致的甲病等鑒別。治療局部治療：對(duì)表淺、輕型、單發(fā)的甲真菌?。合扔眯〉侗M量刮去病甲，再外涂抗真菌藥如30%冰醋酸、咪唑類、及丙烯胺類霜?jiǎng)┗蛉芤海?2次/日，連用3個(gè)月以上。局部用50%碘化鉀或40%尿素軟膏封包。3、8%環(huán)吡酮或5%阿莫洛芬甲涂劑內(nèi)用藥物：主要針對(duì)嚴(yán)重甲真菌?。阂燎颠?次 bid 連服1周停藥3周為1療程，指甲癬需2個(gè)療程，趾甲癬需3個(gè)療程。特比萘芬 日 指甲癬連服6周至3個(gè)月，趾甲癬長(zhǎng)于3個(gè)月。氟康唑 周 頓服 連用9個(gè)月或日 頓服 連用3個(gè)月。花斑癬本病俗稱汗

11、斑，是由馬拉色菌侵犯皮膚角質(zhì)層所致的淺部真菌病。臨床表現(xiàn)好發(fā)年齡：青壯年男性多見(jiàn)。好發(fā)部位：皮脂腺豐富部位，如胸、背、頸腋窩和腹部等。皮損特點(diǎn)：為色素沉著和（或）色素減退斑，上覆少許細(xì)糠狀鱗屑，形態(tài)可為點(diǎn)狀、錢幣狀或融合成片，可呈灰白、淡黃、淡紅、褐色或膚色等，如雨滴狀分布。自覺(jué)癥狀：部分有癢感。病程：長(zhǎng)，冬輕夏重，易復(fù)發(fā)。實(shí)驗(yàn)室檢查真菌檢查和培養(yǎng)：鱗屑鏡下可見(jiàn)孢子和菌絲培養(yǎng)可見(jiàn)酵母樣菌落。治療：原則以外用抗真菌藥物為主外用藥物：咪唑類及丙烯胺類霜?jiǎng)┗蛉芤海?12次/日）。內(nèi)用藥物：主要針對(duì)皮損面積大，嚴(yán)重且單純局部治療效果不佳者。伊曲康唑； 日連服1周；特比萘芬 日 連服1周；氟康唑 周頓服

12、連續(xù)23周外用藥物：咪唑類及丙烯胺類霜?jiǎng)┗蛉芤海?12次/日）。內(nèi)用藥物：主要針對(duì)皮損面積大，嚴(yán)重且單純局部治療效果不佳者。伊曲康唑 日連服1周特比萘芬 日 連服1周氟康唑 周頓服連續(xù)23周馬拉色菌毛囊炎本病曾稱糠秕孢子菌毛囊炎，是由馬拉色菌所致的毛囊炎。好發(fā)年齡：男性青壯年多見(jiàn)。好發(fā)部位：胸背部、頸、肩等處。皮損特點(diǎn)：為毛囊性半球狀紅色丘疹，散在對(duì)稱分布，數(shù)十至數(shù)百個(gè)密集而不融合，其間可有小膿皰或黑頭粉刺。自覺(jué)癥狀：輕度瘙癢。季節(jié)性：夏季多發(fā)。真菌鏡檢及培養(yǎng)：陽(yáng)性治療：同花斑癬。念珠菌病本病系由念珠菌屬累及皮膚、粘膜、內(nèi)障器官引起的急性、亞急性或慢性感染。致病菌念珠菌屬中白色念珠菌多見(jiàn)，致病

13、性最強(qiáng)。臨床表現(xiàn)粘膜念珠菌病口腔念珠菌?。鹤畛Ｒ?jiàn)為鵝口瘡。在頰、齒齦、上下顎等粘膜表面出現(xiàn)凝乳狀白色假膜，易剝離，露出鮮紅的糜爛面，可伴舌炎或黑毛舌，口角炎或唇炎。念珠菌性外陰道炎育齡婦女常見(jiàn)，表現(xiàn)為：白帶多呈豆渣樣或水樣，膿性有臭味。外陰瘙癢，有抓痕，表皮剝蝕、水腫、潮紅及糜爛。性交痛或無(wú)癥狀。念珠菌性包皮龜頭炎包皮龜頭潮紅、干燥呈毛玻璃樣，有許多針頭大小散在的紅色丘疹，包皮內(nèi)板和冠狀溝有白色奶酪樣膜狀物附著。慢性皮膚粘膜念珠菌病好發(fā)部位：頭皮、顏面、四肢。皮損特點(diǎn)：紅斑、丘疹上附著鱗屑，漸形成肉芽增生性斑塊或疣狀結(jié)節(jié)，表面覆蓋蠣殼狀污褐色痂，不易去除，口腔 有白膜，口角糜爛，陰道、陰莖也可

14、見(jiàn)紅斑及白膜。深在性皮膚粘膜病：表現(xiàn)為丘疹、結(jié)節(jié)、膿皰、膿腫、潰瘍或肉芽腫。內(nèi)臟念珠菌病：最常見(jiàn)為腸道及肺念珠菌病。診斷與鑒別診斷根據(jù)臨床表現(xiàn)及鏡下見(jiàn)寄生狀態(tài)的假菌絲可確診。治療全身治療：氟康唑念珠菌性陰道炎或龜頭炎：?jiǎn)蝿┓?鵝口瘡：口服 0.10.2/d 35d皮膚念珠菌?。?0.15/W 34W小兒慢性皮膚念珠菌病：個(gè)月甲念珠菌?。?個(gè)月伊曲康唑皮膚念珠菌病： 連用7d內(nèi)臟念珠菌?。?平均1個(gè)月念珠菌性陰道炎或龜頭炎： 連用7d 或連用3d局部治療：口腔念珠菌病：選用制霉菌素（10萬(wàn)U/ml）或兩性霉素B（）含漱，每日數(shù)次。皮膚病變：用各種咪唑類霜?jiǎng)?2次/日陰道念珠菌?。河弥泼咕厮▌?/p>

15、，早晚各1次 （2周以上） ，或用咪唑類栓劑 （1周以上），性伴同治。孢子絲菌病本病是由雙相型真菌申克孢子絲菌所致的皮膚、皮下組織及其附近淋巴管的亞急性或慢性感染，表現(xiàn)為慢性肉芽腫損害。臨床表現(xiàn)本病冬春季多見(jiàn)，臨床可分為四型淋巴管型：較常見(jiàn)。初瘡發(fā)生在四肢遠(yuǎn)端，孢子置入處出現(xiàn)一皮下結(jié)節(jié)、局部皮膚呈紫紅色或紫褐色，進(jìn)而中心壞死形成潰瘍，有少而稠的分泌物，病灶可沿淋巴管轉(zhuǎn)移，呈向心性、帶狀或鏈狀排列，數(shù)目可達(dá)10個(gè)以上。局限性皮膚型（固定型）：好發(fā)于面、頸、軀干和手背，損害與淋巴管型的初瘡相似，可長(zhǎng)期局限于原發(fā)部位而不沿淋巴管傳播，周圍可伴有若干個(gè)小的衛(wèi)星病灶，病變呈多形性，如增殖性潰瘍、疣狀結(jié)節(jié)

16、浸潤(rùn)性斑塊等。皮膚播散型：可繼發(fā)于淋巴管型，于遠(yuǎn)隔部位出現(xiàn)多發(fā)性實(shí)性皮下結(jié)節(jié)，繼而軟化形成膿腫、可破潰流膿，皮損亦可為多形性。皮膚外型：又稱內(nèi)臟型或系統(tǒng)型孢子絲 菌病，最常見(jiàn)于伴有基礎(chǔ)疾病的患者，常累及肺、關(guān)節(jié)、骨、眼等處。診斷與鑒別診斷外傷后發(fā)生于四肢或面部的皮膚損害提示可能是本病，抽取膿液直接鏡檢和培養(yǎng)查到或分離到病原菌可確診，須與著色真菌病、放線菌病、癤腫、皮膚結(jié)核及腫瘤等鑒別。治療全身治療：碘化鉀（首選藥物），用法：10%碘化鉀溶液 10 ml 3次/日 口服逐增至6090ml/日，小兒酌減，皮損消褪后繼續(xù)服34周。對(duì)碘化鉀過(guò)敏者，可選： 伊曲康唑 連服8周 特比萘芬 日 連服8周局部治療：1、對(duì)局部潰瘍、有糜爛滲出者可選用：2%碘化鉀或聚維酮碘溶液局部濕敷。2、頑固病例可用兩性霉素B靜脈滴注或兩性霉素B加普魯卡因局部注射，12次/周。注意事項(xiàng)：本病不宜