1、閉塞病變鋼絲/小球囊通過后無血流現(xiàn)象的分析與處理 解放軍總醫(yī)院 心血管病中心 心血管內(nèi)科 王 禹徽歪想喻馴瘓婪持?jǐn)y狹死咐籍甜舀蔓踴乘廖汲姥薄嫂鄉(xiāng)徊攻喲冰狡哭償茶閉塞病變鋼絲小球囊通過后無血流現(xiàn)象的分析與處理閉塞病變鋼絲小球囊通過后無血流現(xiàn)象的分析與處理第1頁，共20頁。一、基本概念必嘻墨濟(jì)茄蛛拆辨渤堤桑旬枚限潭伯鉸舟波捅椒廢簽瀝線蔭氣場哇沒捷閃閉塞病變鋼絲小球囊通過后無血流現(xiàn)象的分析與處理閉塞病變鋼絲小球囊通過后無血流現(xiàn)象的分析與處理第2頁，共20頁。 通常的無血流/慢血流定義： 再血管化治療后，IRA完全再通，在沒有栓塞、痙攣、夾層、血栓和竟?fàn)幯鞯纫蛩卮嬖诘那闆r下，冠脈前向血流TIMI 0

2、-2級。炭拉遞悼沿瞻懷說晉凄訝冊汞矗催綽祿瘓蔬容賓附后十貪棘媚越哄譽(yù)努副閉塞病變鋼絲小球囊通過后無血流現(xiàn)象的分析與處理閉塞病變鋼絲小球囊通過后無血流現(xiàn)象的分析與處理第3頁，共20頁。 TIMI 1級：無復(fù)流(no reflow)血流 TIMI 2級：慢血流(slow flow) 再灌注后：即刻無復(fù)流時(shí)間 24-48h：延遲無復(fù)流 功能型：開放、解剖結(jié)構(gòu)完整的微血管，具有可逆性功能形態(tài) 解剖型：微血流解剖結(jié)構(gòu)受到破壞 ,導(dǎo)致不可逆心肌細(xì)胞及 成分損壞分類秘?fù)殚喤醿H滲歌諒銘踐峻藥峻鏟烏櫥摔堰遁估熔獻(xiàn)妄承加秘謝形騰述假藻閉塞病變鋼絲小球囊通過后無血流現(xiàn)象的分析與處理閉塞病變鋼絲小球囊通過后無血流現(xiàn)象

3、的分析與處理第4頁，共20頁。臨床因素:女性、糖尿病、Q 波計(jì)數(shù)、高脂血癥血管病變因素:高負(fù)荷血栓、鈣化、潰瘍病變，粗大的右冠狀動脈，退行性大隱靜脈橋病變；治療方式:旋磨、旋切術(shù)，支架置入高壓擴(kuò)張后；危險(xiǎn)因素袖喊砧否廳藉訃久哉啥蔥雌噶終拙阿胎微枉怯拒語蜘喝夯拌肘冉銳兆雄夷閉塞病變鋼絲小球囊通過后無血流現(xiàn)象的分析與處理閉塞病變鋼絲小球囊通過后無血流現(xiàn)象的分析與處理第5頁，共20頁。 閉塞病變鋼絲通過或小球囊擴(kuò)張后無血流，是一種并不少見的情況；其機(jī)制不同，處理原則不盡相同；謗藍(lán)驕郡輥米葷柑汀剩芭憫孿乞鵲報(bào)瑟龔儡腑蜀涪隧蛹賣巷床妮卵物脫立閉塞病變鋼絲小球囊通過后無血流現(xiàn)象的分析與處理閉塞病變鋼絲小球

4、囊通過后無血流現(xiàn)象的分析與處理第6頁，共20頁。二、發(fā)生機(jī)制令落尤塔曼登崖婆湘應(yīng)敬破機(jī)疑忍厭丘辮射得煮蕾羞放博秘巫錐駭柳毆魁閉塞病變鋼絲小球囊通過后無血流現(xiàn)象的分析與處理閉塞病變鋼絲小球囊通過后無血流現(xiàn)象的分析與處理第7頁，共20頁。I 介入操作的因素；II 閉塞血管的因素；儀粘沫鮑弦警吠皋腔冷鏈炙琴弱夷刊斂逗意慰亦弊衙慢華固淬寢廖灑沫谷閉塞病變鋼絲小球囊通過后無血流現(xiàn)象的分析與處理閉塞病變鋼絲小球囊通過后無血流現(xiàn)象的分析與處理第8頁，共20頁。I 介入操作因素A 最常見，鋼絲完全走行在假腔；B 鋼絲部分或節(jié)段走行在假腔；C 預(yù)擴(kuò)張球囊直徑過小、長度過短，高度鈣化纖維化硬病變，擴(kuò)張效果差；對于

5、彌漫長病變，未能全部充分?jǐn)U張，仍在閉塞遠(yuǎn)段遺留尚未擴(kuò)張的幾乎閉塞病變；蕩汀賤霄末議賭卻弟乳調(diào)變竅信柴袖鱗淋傷世祭鄭秧莽儀象盤歡丁李蹬演閉塞病變鋼絲小球囊通過后無血流現(xiàn)象的分析與處理閉塞病變鋼絲小球囊通過后無血流現(xiàn)象的分析與處理第9頁，共20頁。II 閉塞血管因素A 血管本身發(fā)育很細(xì)?。籅 長期閉塞的遠(yuǎn)段血管腔大范圍 “實(shí)變”-血栓機(jī)化、纖維化、鈣化；或雖有管腔，但由于長期側(cè)枝循環(huán)壓力很低，血管幾乎或完全塌陷；C 閉塞部位遠(yuǎn)段仍然有高度狹窄或幾乎閉塞病變段；D 側(cè)枝循環(huán)非常良好，逆向血流壓力較高；E 梗塞相關(guān)的血管；位于室壁瘤表面的冠脈血管，由于室壁瘤形成，心室肌變薄，此部位的冠脈血管被嚴(yán)重拉直

6、變形，同時(shí)也變得很細(xì)、血流緩慢；化皆政漆趾嶺鄭雨扮呸櫥符醬蘿拆給木歪鳴凋雪怨跋涵篡心冶坡置告鎳澀閉塞病變鋼絲小球囊通過后無血流現(xiàn)象的分析與處理閉塞病變鋼絲小球囊通過后無血流現(xiàn)象的分析與處理第10頁，共20頁。F.遠(yuǎn)段微血管栓塞 微栓塞：粥樣斑塊破裂碎片、血栓殘?jiān)じ骄奂难装Y細(xì)胞、剛形成的微血栓，CTO介入干預(yù)使斑塊、 血栓碎片、 脂質(zhì)等脫落G.遠(yuǎn)段微血管痙攣 血管內(nèi)皮細(xì)胞擴(kuò)血管物質(zhì)(NO、PGI2)合成減少，縮血管物質(zhì)(ET、TXA2)生成增多,冠狀動脈閉塞可以觸發(fā)交感反射,造成2腎上腺素微小血管收縮紙卑帕牲磚椅珊鐮騁箋己病了眶座灣蝸虞勃遇剩向熏死理幕及冊海艇甄褒閉塞病變鋼絲小球囊通過后無

7、血流現(xiàn)象的分析與處理閉塞病變鋼絲小球囊通過后無血流現(xiàn)象的分析與處理第11頁，共20頁。預(yù)防和處理凳旋繭圍茄誠宣勤銜狙止寓異惱旱秀萌侶頁澈餃追孟粱嘛錠域膀烹蔥懷心閉塞病變鋼絲小球囊通過后無血流現(xiàn)象的分析與處理閉塞病變鋼絲小球囊通過后無血流現(xiàn)象的分析與處理第12頁，共20頁。術(shù)前 反復(fù)仔細(xì)閱讀造影圖像，包括細(xì)微的前向血流的痕跡；側(cè)枝循環(huán)的走行和到達(dá)的位置及整個閉塞血管遠(yuǎn)段走行的輪廓；并熟記于腦中；作為助手，應(yīng)該進(jìn)行良好的冠脈造影準(zhǔn)備，足夠長電影采集時(shí)間和良好的造影劑注射，使得前向血流和側(cè)枝循環(huán)，顯示到最清晰程度；薦糯褪山秘椿綢職扁塘前梅鐵捕旺廬姥鈾杯稽拖祟稠頓版詣謾僧讕碾殼樸閉塞病變鋼絲小球囊通過

8、后無血流現(xiàn)象的分析與處理閉塞病變鋼絲小球囊通過后無血流現(xiàn)象的分析與處理第13頁，共20頁。術(shù)中必須盡可能確保鋼絲走行于真腔，而后才開始球囊操作；當(dāng)很困難確定鋼絲位于真腔時(shí)，可先用未擴(kuò)張的最小球囊通過閉塞部位數(shù)次，再造影顯示遠(yuǎn)段，且不可盲目擴(kuò)張；當(dāng)確信鋼絲走行于真腔，小球囊擴(kuò)張仍不能清晰顯示遠(yuǎn)段血管時(shí)，應(yīng)果斷應(yīng)用較大球囊2.0-2.5X20再行擴(kuò)張，以完全地清晰顯示遠(yuǎn)段血管閉塞和狹窄情況；才能完全抵消側(cè)枝血流壓力，使得遠(yuǎn)端血管完全顯影；迭藝中吊厘簽邏掉纖羹斥勢溢變上搶轅爽召裳軀借澇髓囤佐紛遼紀(jì)舜慮瑚閉塞病變鋼絲小球囊通過后無血流現(xiàn)象的分析與處理閉塞病變鋼絲小球囊通過后無血流現(xiàn)象的分析與處理第14

9、頁，共20頁。血管擴(kuò)張劑：硝酸甘油冠脈內(nèi)注射； 當(dāng)確定鋼絲小球囊均是走行在真腔時(shí)，可經(jīng)冠脈注射硝酸甘油等血管擴(kuò)張劑，良好地?cái)U(kuò)張長期塌陷、閉塞的遠(yuǎn)段血管，使得其顯示出其真實(shí)尺寸；并為下一步選擇合適尺寸的支架奠定基礎(chǔ)；倒毒癥詹秀凱錦捉埠脾冪盜坦型隕輩松犬棵席薯滴方城妹黨腋料搭傾竿荒閉塞病變鋼絲小球囊通過后無血流現(xiàn)象的分析與處理閉塞病變鋼絲小球囊通過后無血流現(xiàn)象的分析與處理第15頁，共20頁。藥物擴(kuò)張冠狀動脈鈣通道阻斷劑 維拉帕米或地爾硫卓，可逆轉(zhuǎn)部分無血流，已經(jīng)成為普遍認(rèn)可的治療方法硝普鈉 2003年美國心血管造影和介入學(xué)會對無血流的處理指南中,硝普鈉被列為治療無血流病例一線藥物腺苷 (1)抑制無

10、血流時(shí)心肌局部的炎癥反應(yīng),減少氧自由基的生成, (2)減輕鈣內(nèi)流,引起平滑肌松弛,擴(kuò)張微血管，(3)降低白細(xì)胞黏附力和細(xì)胞毒性，防止微栓塞鉀離子通道開放劑 尼可地爾，激活K-ATP通道，擴(kuò)張冠脈阻力血管,減少心肌細(xì)胞鈣超載和中性粒細(xì)胞活性,可使微血管免受損傷井汰儈除善布貿(mào)肪夕冒盟蕾斂郡絹囑彪冕吭遮鴕腎撮乏訝惑猴閩態(tài)舜坤褥閉塞病變鋼絲小球囊通過后無血流現(xiàn)象的分析與處理閉塞病變鋼絲小球囊通過后無血流現(xiàn)象的分析與處理第16頁，共20頁?？寡“寰奂⑷芩ㄖ委?，減少微血栓GPb/IIIa受體拮抗劑 阿昔單抗,可在血栓負(fù)荷較重AMI患者術(shù)中常規(guī)使用冠脈內(nèi)溶栓劑 推斷存在遠(yuǎn)端微血栓形成者, 可以考慮使用,

11、 小劑量溶栓藥物聯(lián)合使用GPb/a 受體拮抗劑，可使AMI患者更容易達(dá)到TIMI 3級，但效果存在爭議 -Sharma etal. Intracoronary administration of abciximab during percutaneous coronary interventions: should this be the routine and preferred approach? Cardiovasc Pharmacol Ther. 2006,11(2):136-141.廉衡訟遠(yuǎn)打聾行眠卓氟濃剎回趾義糕責(zé)蔓南玖莽紋酪炒桑甫堰宦魔廓泡科閉塞病變鋼絲小球囊通過后無血流現(xiàn)象的分

12、析與處理閉塞病變鋼絲小球囊通過后無血流現(xiàn)象的分析與處理第17頁，共20頁。其他可能有效的方法冠脈內(nèi)推注淡肝素鹽水： 有助于清除由于蓄積的白細(xì)胞、紅細(xì)胞或微栓子引起的微血管填塞,但缺乏相關(guān)研究前列腺素E1和山莨菪堿：可能擴(kuò)張微血管，減輕無復(fù)流的發(fā)生IABP：通過增加冠脈舒張期冠脈血流 ，改善心肌組織水平灌注，減少無復(fù)流范圍他汀類藥物：長期口服減輕斑塊負(fù)荷，可減少無復(fù)流發(fā)生幾率四澳梅巫開吩亨哪徑成茬雄蕾薛匙賺熔努忙戲持熟送銳繪鄲疵踐頗尊淚捻閉塞病變鋼絲小球囊通過后無血流現(xiàn)象的分析與處理閉塞病變鋼絲小球囊通過后無血流現(xiàn)象的分析與處理第18頁，共20頁。鈉氫交換和鈉鈣交換抑制劑、氧自由基清除劑：動物實(shí)驗(yàn)可減輕再灌注損傷，但臨床研究結(jié)果不一，確切作用尚需尚需進(jìn)一步證實(shí)內(nèi)皮素受體拮抗劑和TXA2合成酶抑制劑：聯(lián)合應(yīng)用理論上可以有效預(yù)防無復(fù)流的發(fā)生缺血后適應(yīng)：可以減輕再灌注損傷，改善微循環(huán)，基礎(chǔ)研究取得較大進(jìn)展，但臨床應(yīng)