1、.1TCD的臨床應(yīng)用及常見疾病的診斷一、腦組織的血液供應(yīng)簡述：1、大腦皮質(zhì)大腦半球的外表所覆蓋的一層灰質(zhì)即為大腦皮質(zhì)。每個大腦皮質(zhì)又可分為葉：額葉、頂葉、枕葉、顳葉、島葉。每葉又可分為個面，即外側(cè)面、側(cè)面和底面。大腦皮質(zhì)的血液供應(yīng)主要來自大腦中動脈，大腦皮質(zhì)的機(jī)能區(qū)大局部均由該動脈供血，也有局部血液來自大腦前動脈及大腦后動脈。各葉的血液供應(yīng)如下：額葉：外側(cè)面由大腦中動脈供血。側(cè)面由大腦前動脈供血，底面由大腦中動脈和大腦前動脈供血。頂葉：外側(cè)面由大腦中動脈供血。側(cè)面由大腦前動脈供血。枕葉：外側(cè)面由大腦中動脈供血。側(cè)面及底面由大腦后動脈供血。顳葉：外側(cè)面由大腦中動脈供血。側(cè)面及底面由大腦后動脈供血

2、。2、基底節(jié)和囊基底節(jié)為大腦半球深面的一群灰質(zhì)團(tuán)塊，由尾狀核和豆?fàn)詈怂M成，豆?fàn)詈擞址譃闅ず撕蜕n白球。囊把紋狀體分隔為兩個核團(tuán)，側(cè)為尾狀核，外側(cè)為豆?fàn)詈恕Ｒ虼四椅挥诙範(fàn)詈?，尾狀核和丘腦之間，為一白質(zhì)纖維構(gòu)造分為前股在豆?fàn)詈撕臀矤詈酥g，后股豆?fàn)詈伺c丘腦之間及膝部前股與后股相遇處?；坠?jié)和囊的血液供應(yīng)均來自頸動脈系統(tǒng)，與椎基底動脈系統(tǒng)根本無關(guān)。基底節(jié)與囊的前部由大腦前動脈供血。中部由大腦中動脈供血。后部則由脈絡(luò)膜前動脈供血?；坠?jié)和囊為腦出血最常見的出血部位，目前認(rèn)為基底節(jié)和囊出血，實(shí)際上大局部是在殼核出血，殼核為豆?fàn)詈说耐鈧?cè)部。這局部的血液供應(yīng)主要來源于大腦中動脈的中央支。供應(yīng)基底節(jié)和囊的動脈

3、也是血管被栓子阻塞的好發(fā)部位。各個血管包括大腦前動脈的返動脈及大腦中動脈的中央支均可受到阻塞，而產(chǎn)生不同的腦堵塞的臨床病癥。3、腦干腦干由中腦、腦橋和延髓所組成，腦干的動脈主要由椎基底動脈供應(yīng)。中腦的動脈主要來自大腦后動脈、脈絡(luò)膜后動脈、四疊體動脈、小腦上動脈、基底動脈、丘腦穿動脈和脈絡(luò)從膜前動脈。腦橋的動脈主要來自基底動脈的腦橋動脈、小腦上動脈、小腦前下動脈。延髓的動脈主要來自脊髓前動脈、脊髓后動脈、椎動脈、基底動脈、小腦前下動脈和小腦后下動脈。4、小腦小腦位于后顱窩，其上面平面蓋以小腦幕。小腦的中間部叫蚓部，兩側(cè)膨大部稱小腦半球。小腦借3對小腦腳和延髓、腦橋相連。小腦的血液供應(yīng)主要來自基底

4、動脈和椎動脈。每個小腦一般有6支小腦動脈，即左右各一對小腦上動脈、小腦前下動脈及小腦后下動脈。但小腦供應(yīng)動脈的變異很大，一般6支小腦動脈最多，占46.604.92，最少的只有三支，最多的可達(dá)89支。小腦上動脈分布于小腦上面的水平、水平裂以前的局部，小腦前下動脈分布于小腦下面的前外側(cè)部，小腦后下動脈分布于小腦下面的后側(cè)部。腦血栓的臨床表現(xiàn)：常發(fā)生于中年以后，多有前驅(qū)病癥，如頭痛、頭暈、肢體麻木和無力等，約1/4的患者有TIA史，可有高血壓和糖尿病史。起病較緩慢，常在休息或睡眠中、睡眠后發(fā)病，表現(xiàn)為偏癱、失語等。亦可急驟發(fā)病，數(shù)日到達(dá)頂峰。血栓形成可發(fā)生于腦動脈的任何一分支，不同的腦動脈血栓可有不

5、同臨床表現(xiàn)和體征：、頸動脈血栓形成的臨床表現(xiàn)：假設(shè)Willis環(huán)血流正常，頸動脈閉塞時可不出現(xiàn)任何病癥。假設(shè)突然發(fā)生閉塞，則可出現(xiàn)一側(cè)視力喪失，同側(cè)霍納Horner綜合征和對側(cè)肢體癱瘓，對側(cè)感覺障礙及對側(cè)同向偏盲等。、大腦中動脈血栓形成的臨床表現(xiàn)：大腦中動脈及其分支是最易發(fā)生閉塞的血管，主干閉塞時可引起對側(cè)偏癱、偏身感覺障礙和偏盲三偏征。、大腦前動脈血栓形成的臨床表現(xiàn)：出現(xiàn)對側(cè)下肢的感覺及運(yùn)動障礙、尿潴留和運(yùn)動性失語等。、大腦后動脈血栓形成的臨床表現(xiàn)：對側(cè)同向偏盲、一過性偏癱和對側(cè)肢體舞蹈樣*動癥。、基底動脈血栓形成的臨床表現(xiàn)：病癥復(fù)雜，但較少見。主干閉塞可引起廣泛橋腦梗死，四肢癱瘓、瞳孔縮小

6、、眼肌癱瘓、多數(shù)顱神經(jīng)麻痹及小腦病癥等。、小腦后下動脈血栓形成的臨床表現(xiàn)：小腦后下動脈的變異較大，故閉塞后引起的病癥復(fù)雜多變，但必須具備種根本病癥：一側(cè)舌咽、迷走神經(jīng)障礙，對側(cè)痛溫覺消失或減退二、臨床診斷一腦血管狹窄和閉塞TCD對各種原因，包括腦動脈粥樣硬化、腦動脈炎、腦栓塞、煙霧病、腦膜炎、鐮狀細(xì)胞病、無脈病等造成的腦底動脈狹窄和閉塞可確定程度和圍，了解顱側(cè)枝循環(huán)狀況，觀察治療效果和判斷預(yù)后。腦血管狹窄TCD表現(xiàn)：、發(fā)病年齡較大，一般有頭暈、手腳無力、麻木。、可有高血壓史或動脈硬化的病理根底。、單支或多支血管血流速度增高，多在追蹤中發(fā)現(xiàn)為節(jié)段性增高，有一局部也可表現(xiàn)為全段性增高血管硬化而變窄

7、。狹窄段血流速度增快；狹窄遠(yuǎn)端的血流速度降低；彩色經(jīng)顱多普勒狹窄血管頻譜圖4、頻譜圖像紊亂，出現(xiàn)彌散波形，中重度狹窄還會出現(xiàn)湍流、渦流信號以及血管雜音。5、側(cè)枝循環(huán)的血流變化：ICA和MCA起始段的重度狹窄時常伴有側(cè)枝循環(huán)的形成，TCD可見對側(cè)ACA和同側(cè)ACA，PCA血流速度增加，有時可出現(xiàn)病側(cè)ACA和或同側(cè)OA的血流方向逆轉(zhuǎn)；大腦中動脈診斷標(biāo)準(zhǔn)：平均血流速度120cm/s。最高血流速度180cm/s。常見的疾?。焊哐獕褐型砥凇㈩^痛、頭暈、偏頭痛、短暫性腦缺血發(fā)作、腦動脈硬化。腦血管閉塞TCD表現(xiàn)：、有腦動脈硬化或腦血管狹窄的病理根底及臨床病癥和體征。偏癱、失語、視力障礙、昏迷。、檢測發(fā)現(xiàn)完

8、全栓塞者，受累血管信號缺如注意：與血管信號較差者血管檢不出的鑒別。、不完全栓塞者受累血管明顯收縮期低流速，不對稱指數(shù)增大。、檢測到側(cè)枝血管的頻譜與本身原方向相反或相鄰血管代償性增加血流速度幅度較低。、S/D、PI、RI值可隨病理根底的存在而升高，但要注意藥物的影響。常見的疾?。喝毖灾酗L(fēng)、短暫性腦缺血發(fā)作。二腦血管痙攣(CVS) 、CVS病人痙攣血管血流速度的增加較臨床病癥早出現(xiàn)數(shù)小時至數(shù)天，因而TCD檢測有助于早期發(fā)現(xiàn)CVS，使臨床有可能進(jìn)展預(yù)防性治療；彩色經(jīng)顱多普勒痙攣血管頻譜圖、TCD能對SAH后是否出現(xiàn)遲發(fā)性腦缺血障礙進(jìn)展較正確的預(yù)測，即TCD可以鑒別哪些病人不易發(fā)生遲發(fā)性腦缺血障礙，

9、因而無須進(jìn)展重癥監(jiān)護(hù)，哪些病人可能發(fā)生遲發(fā)性腦缺血障礙并及時給予早期診斷，這是TCD對CVS最重要的價(jià)值。腦血管痙攣TCD表現(xiàn)：、年齡多較輕，多在40歲以下。常出現(xiàn)頭痛、頭暈、眩暈等。、發(fā)現(xiàn)多支血管全段的收縮期和舒末期的血流速度增高，單支血管痙攣較少見。、不伴有其他生理參數(shù)的改變。、頻譜圖像無異常，血流方向無改變。常見的疾病：高血壓早期、血管性頭痛、偏頭痛、短暫性腦缺血發(fā)作、癲癇。三腦供血缺乏：彩色經(jīng)顱多普勒供血缺乏血管頻譜圖1、 一般病史較長，多見于年齡較大者，有眩暈、頭昏等。高血壓者隨年齡的增高，其發(fā)病率明顯增加。2、 發(fā)現(xiàn)單支或多支血管出現(xiàn)低流速主要是收縮期血流速度低。3、 供血缺乏多伴

10、有腦動脈硬化的表現(xiàn)。4、 頻譜圖像和各生理參數(shù)可因存在的病理根底有改變。5、供血缺乏最多見于椎動脈基底動脈，其次為大腦后動脈；大腦中動脈供血缺乏也相當(dāng)多見；大腦前動脈較少見。常見的疾?。焊哐獕褐衅?、血管性頭痛、偏頭痛、頭暈、腦動脈硬化癥、老年性癡呆、佝僂病、腦血管發(fā)育不良。四、腦動脈硬化：、一般見于40歲以上的患者。、檢測中收縮峰圓鈍，S2S1、S2=S1、S1S2融合，舒末期血流速度降低，呈現(xiàn)高阻波形。、S/D、PI、RI值增高，但局部患者因藥物影響可在正常圍需要詢問證實(shí)。彩色經(jīng)顱多普勒腦動脈硬化頻譜圖常見的疾病；高血壓中晚期、頭痛、頭昏、腦動脈硬化癥、老年性癡呆。五、腦血管出血：、典型的臨

11、床表現(xiàn)，多伴有腦動脈硬化、嚴(yán)重狹窄等病理根底。出血后2472h出現(xiàn)明顯血管痙攣。、檢測中急性期能得到顱各血管良好的信號并發(fā)現(xiàn)單支血管收縮期高流速與對側(cè)相比明顯不對稱，并與臨床有良好的相關(guān)性，舊性的出血可檢測到多支血管應(yīng)急性的痙攣。健側(cè)可出現(xiàn)腦動脈硬化、狹窄、腦供血缺乏的圖像。常見的疾?。耗X溢血、蛛網(wǎng)膜下腔出血。六、蛛網(wǎng)膜下腔出血：、臨床病癥可有對側(cè)肢體偏癱、失語、昏迷等，穿刺可有血性腦脊液。、一般均能檢測出*支或多支血管的收縮期高流速的經(jīng)顱多普勒圖像,而PI、S/D、RI指數(shù)均在正常圍，顯示腦血管痙攣的征象。七、腦動脈瘤、檢測中發(fā)現(xiàn)血管在跟蹤過程中出現(xiàn)節(jié)段性的收縮期低流速、舒期高流速并且S/D

12、、PI、RI值降低的頻譜。、如是動脈硬化的動脈瘤，可顯示出腦動脈硬化的特征。常見的疾?。侯^痛。彩色經(jīng)顱多普勒腦動脈瘤頻譜圖八、椎基底動脈供血障礙：、檢測中發(fā)現(xiàn)椎動脈或基底動脈收縮期高流速。、如血速增高為雙椎基底動脈同時增高，且無其他改變。也可下椎基底動脈痙攣的診斷。、如同時發(fā)現(xiàn)有腦動脈硬化的特征，血流速度升高表現(xiàn)為節(jié)段性，也可下椎動脈或基底動脈硬化并狹窄的診斷。、如一側(cè)椎動脈血速增高，對側(cè)椎動脈缺如且基底動脈反向，應(yīng)考慮為椎動脈的血栓形成或鎖骨下動脈盜血。常見的疾?。侯^痛。九、椎基底動脈供血缺乏：、檢測中發(fā)現(xiàn)椎動脈或基底動脈收縮期流速降低，血流方向正常。、由于腦動脈硬化引起，同時有高阻波形和S

13、/D、PI、RI值的升高。常見的疾?。侯^痛，頭暈。彩色經(jīng)顱多普勒基底動脈供血缺乏頻譜圖十、腦血管擴(kuò)：、多見于年齡較大者。、檢測中發(fā)現(xiàn)單支或多支血管血流速度降低主要表現(xiàn)為收縮期血流速度的降低，并伴有S/D、PI、RI值的降低。、頻譜圖像無異常，應(yīng)注意與腦血管供血缺乏的鑒別。常見的疾?。簞×翌^痛發(fā)作期。彩色經(jīng)顱多普勒腦血管擴(kuò)頻譜圖十一、兩側(cè)血流速度不對稱：兩側(cè)血流速度不對稱指數(shù)AI高低/高低221%或兩側(cè)血流速度差BVD20cm/s可下此診斷、因手法因素，常用于大腦中動脈。彩色經(jīng)顱多普勒血流速度不對稱頻譜圖十二、血液粘稠度增高：檢測中發(fā)現(xiàn)頻譜圖像異常顏色加深的情況及音頻異常粗鈍。十三、血管順應(yīng)性降

14、低：圖像正常，而S/D，PI，RI值異常增高或降低。十四、腦死亡：、病人意識喪失，昏迷原因明確。、檢測中各血管血流速度顯著降低，舒末血流速近乎于零，甚至*些血管無信息。可出現(xiàn)擺動血流及收縮期釘尖狀血流。、S/D、PI、RI值升高。、頻譜圖像呈三角形。常見的疾病：大腦皮質(zhì)狀態(tài)植物人臨近死亡期。十五腦動靜脈畸形AVMTCD所見包括：血流速度增加、脈動指數(shù)降低、頻譜異常和血管雜音。TCD可識別AVM的供血動脈，提供定位診斷依據(jù)，了解腦溢血的圍和程度。TCD除應(yīng)用于AVM的診斷外，對大腦大靜脈畸形及腦面血管瘤病的診斷亦有幫助。腦動靜脈畸形TCD表現(xiàn)：、畸形血管出現(xiàn)收縮期舒期高流速的頻譜，并且S/D、P

15、I、RI值明顯降低。、畸形血管團(tuán)的頻譜圖像紊亂、頻窗消失、邊緣模糊、頻寬加大、CO2反響性降低。、檢測到顱其他血管流速的降低，甚至大腦前或后動脈的反向即顱盜血的發(fā)現(xiàn)。、診斷標(biāo)準(zhǔn)：完全供血動脈VP180cm/s、VD140cm/s、RI0.27。注意：當(dāng)流速150cm/s時手術(shù)會產(chǎn)生灌注突破。十六偏頭痛發(fā)作期記錄TCD，并與發(fā)作間期記錄的TCD參數(shù)比較則顯示了兩種截然不同的血流改變方式，為區(qū)分兩型偏頭痛和了解各自的血流動力學(xué)改變提供了客觀資料。普通偏頭痛者Vm下降，血管雜音減弱或消失。典型偏頭痛者Vm增高，血管雜音的強(qiáng)度和出現(xiàn)率增高。附：一般情況下顱血管血流速度排列順序：MCAICAACACSB

16、APCAVAOA十七、TCD在盜血上的應(yīng)用：本文主要簡單介紹TCD在鎖骨下動脈盜血綜合征上的應(yīng)用：當(dāng)鎖骨下動脈或無名動脈的啟始部發(fā)生局部或完全阻塞時，由于上肢用力或運(yùn)動時，會發(fā)生血流的轉(zhuǎn)移或再分配，即患側(cè)椎動脈的血流減少或產(chǎn)生反向流動，而進(jìn)入患側(cè)鎖骨下動脈的遠(yuǎn)離阻塞部，從而產(chǎn)生了椎-基底動脈供血缺乏和患側(cè)上肢的缺血，稱之為鎖骨下動脈盜血綜合征。主要臨床表現(xiàn)：椎-基底動脈供血缺乏的病癥以眩暈及視覺障礙最常見，次為暈厥，這些病癥大多為一過性，少數(shù)表現(xiàn)為持續(xù)性。患肢缺血病癥表現(xiàn)為該肢無力、疼痛、沉重和涼冷感。TCD表現(xiàn)為：患側(cè)椎動脈血流速度明顯降低，如盜血現(xiàn)象發(fā)生，則患側(cè)椎動脈血流方向可出現(xiàn)正向血流。健側(cè)椎動脈血流方向和血流速度均在正常圍，局部患者有時可出現(xiàn)血流速度呈代償性增高?；讋用}血流速度正?；蛏越档停绻I血明顯時，可出現(xiàn)方向逆轉(zhuǎn)。顱外血管檢測有時可探及鎖骨下動脈的高流速。提示鎖骨下動脈的狹窄。如鎖骨下動脈完全阻塞時，則探測不到其信號。鎖骨下動脈盜血綜合征根