1、腦梗死護(hù)理常規(guī)一、腦梗死的定義二、腦梗死的分類(lèi)三、腦梗死的病因及臨床表現(xiàn)四、腦梗死的輔助檢查五、腦梗死的護(hù)理評(píng)估/護(hù)理診斷/護(hù)理要點(diǎn)主要內(nèi)容 定義：腦梗死(CI)又稱(chēng)缺血性腦卒中，是指腦部血液循環(huán)障礙，缺血缺氧所致的局限性腦組織的缺血性壞死和軟化出現(xiàn)相應(yīng)的神經(jīng)功能缺失。分類(lèi)（1）腦血栓形成 （2）腦栓塞 （3）腔隙性梗死 定義和分類(lèi) 病 因 3.血流動(dòng)力學(xué)改變：如高血壓、低血壓、心功能障礙、心律失常等。2.血液流變學(xué)異常及血液成分改變：血液粘滯性增高：如高脂血癥、紅細(xì)胞增多癥等。凝血機(jī)制異常：如血小板減少性紫癜、DIC等。1.血管壁病變：以動(dòng)脈粥樣硬化所致的血管損壞最常見(jiàn),其次為先天性血管病，

2、外傷、穿刺導(dǎo)致的血管損傷等。腦 血 栓 形 成 病 因 3.來(lái)源不明性2.非心源性：指源于心臟以外的栓子隨血流進(jìn)入腦內(nèi)造成腦栓塞，如主動(dòng)脈弓或頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊脫落形成栓子，骨折或手術(shù)后的脂肪栓子等。1.心源性：栓子在心內(nèi)膜和瓣膜產(chǎn)生，脫落入腦后致病，常見(jiàn)于心房顫動(dòng)、心臟瓣膜病、心肌梗死。腦 栓 塞危 險(xiǎn) 因 素可干預(yù)的因素： 高血壓； 心臟??； 糖尿?。欢虝盒阅X缺血發(fā)作（TIA） 吸煙、酗酒；高脂血癥；其他，如超重、體力活動(dòng)減少等。2. 無(wú)法干預(yù)的因素： 高齡、性別、種族、氣候、卒中家族史等。發(fā) 病 特 點(diǎn)多發(fā)于50歲以上中老年人或患有動(dòng)脈硬化者，多伴有高血壓、冠心病、糖尿病等病史。發(fā)病前可

3、有頭痛、頭昏、肢體麻木等，約1/4的患者發(fā)病前有TIA史。常在安靜休息時(shí)發(fā)病，不少患者在睡眠中發(fā)生，次晨發(fā)現(xiàn)不能說(shuō)話(huà)，一側(cè)肢體癱瘓。多數(shù)患者意識(shí)清楚，生命體征一般無(wú)明顯改變；神經(jīng)系統(tǒng)體征視病情而定，多表現(xiàn)為偏癱、失語(yǔ)。 好 發(fā) 部 位腦底動(dòng)脈環(huán)，即Willis環(huán)： 由前交通動(dòng)脈+雙側(cè)大腦前動(dòng)脈+雙側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈末段+雙側(cè)后交通動(dòng)脈+雙側(cè)大腦后動(dòng)脈始段+椎基底動(dòng)脈頂端連接而成。 根據(jù)腦血管閉塞的部位和范圍： 頸內(nèi)動(dòng)脈：最多見(jiàn)，臨床表現(xiàn)較復(fù)雜，常表現(xiàn)為：病變對(duì)側(cè)肢體有不同程度的癱瘓及感覺(jué)障礙，優(yōu)勢(shì)半球損害可有運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ)；眼動(dòng)脈受累可出現(xiàn)同側(cè)單眼一過(guò)性失明，病變側(cè)頸動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失。臨床表現(xiàn)（一） 臨

4、床表現(xiàn)（二） 大腦中動(dòng)脈：較多見(jiàn)，主干閉塞出現(xiàn)對(duì)側(cè)偏癱，偏身感覺(jué)障礙、偏盲（即三偏）,在優(yōu)勢(shì)半球還有失語(yǔ)。 腦局部動(dòng)脈 臨床表現(xiàn)（三） 椎基底動(dòng)脈：常出現(xiàn)眩暈、眼球震顫、復(fù)視、構(gòu)音障礙、吞咽困難、共濟(jì)失調(diào)、交叉癱等癥狀?；讋?dòng)脈主干閉塞時(shí)出現(xiàn)四肢癱、意識(shí)障礙、球麻痹，常迅速死亡。腦梗死臨床分型可逆性缺血性神經(jīng)功能缺失：癥狀和體征持續(xù)超過(guò)24h，但在1-3周內(nèi)完全恢復(fù)，不留后遺癥?？赡芘c未導(dǎo)致不可逆神經(jīng)細(xì)胞損害，側(cè)支循環(huán)迅速建立等有關(guān)。完全型：起病6h內(nèi)病情達(dá)高峰，為完全性偏癱，病情重，甚至昏迷多見(jiàn)于頸動(dòng)脈粥樣硬化的斑塊脫落引起的栓塞。進(jìn)展性：局灶性腦缺血癥狀逐漸進(jìn)展，可持續(xù)至6h至數(shù)日。癥狀隨

5、梗死部位不同而不同，可出現(xiàn)對(duì)側(cè)偏癱、失語(yǔ)等。嚴(yán)重者顱內(nèi)壓增高、昏迷、死亡。緩慢進(jìn)展型：起病2周后癥狀仍逐漸發(fā)展。多與全身或局部因素所致的腦灌流減少有關(guān)。實(shí)驗(yàn)室及其他檢查1.血液檢查：血常規(guī)、血糖、血脂、血液粘稠度、凝血功能。2.常用影像學(xué)檢查（1）CT:最常用，發(fā)病當(dāng)天多無(wú)改變，24h后梗死區(qū)出現(xiàn)低 密度灶，對(duì)腦干和小腦梗死多顯示不佳。（2）MRI:可早期顯示缺血組織大小、部位，甚至可以顯示皮質(zhì)下、小腦及腦干的小梗死灶。（3）DSA:腦血管造影可顯示血栓形成部位、程度及側(cè)支循環(huán)，但不作為常規(guī)檢查。治 療 要 點(diǎn)以腦血栓形成的治療為例腦血栓形成按病程通常可分為急性期（1-2周）、恢復(fù)期（2周-6

6、個(gè)月）、后遺癥期（6個(gè)月以后）。在一般治療基礎(chǔ)上，酌情選用改善腦循環(huán)、腦保護(hù)、抗腦水腫、降顱壓等措施。根據(jù)病因、發(fā)病機(jī)制、臨床分型、發(fā)病時(shí)間等確定針對(duì)具體病例的治療方案。常用急性期治療（1）早期溶栓：發(fā)病后6h內(nèi)采用溶栓治療使血管再通。常用重組組織型纖溶酶原激活劑、尿激酶、鏈激酶。（2）調(diào)整血壓：急性期血壓應(yīng)維持在發(fā)病前平時(shí)稍高的水平。除非血壓過(guò)高（收縮壓大于220mmhg），一般不使用降壓藥，以免血壓過(guò)低導(dǎo)致腦血流量不足，加重腦梗死。若血壓過(guò)低，應(yīng)予補(bǔ)液，或使用適當(dāng)?shù)纳龎核幬?。?）防治腦水腫：發(fā)病急驟或梗死范圍大可引起腦水腫。腦水腫會(huì)進(jìn)一步加劇腦組織缺血缺氧，甚至壞死。常用甘露醇、速尿等。

7、常用急性期治療 （4）抗血小板聚集治療：阿司匹林、奧扎格雷、雙嘧達(dá)莫等。（5）腦保護(hù)治療：自由基清除劑（依達(dá)拉奉）、鈣通道阻斷劑（尼莫地平、硝苯地平）。（6）抗凝治療：適用于進(jìn)展型腦梗死。出血性梗死或有高血壓者禁用。（7）中醫(yī)藥治療：丹參、川芎嗪、銀杏葉等。（8）其他治療：高壓氧艙治療、血管內(nèi)介入治療、外科治療。（1）CT:最常用，發(fā)病當(dāng)天多無(wú)改變，24h后梗死區(qū)出現(xiàn)低（4）抗血小板聚集治療：阿司匹林、奧扎格雷、雙嘧達(dá)莫等。若血壓過(guò)低，應(yīng)予補(bǔ)液，或使用適當(dāng)?shù)纳龎核幬铩＃?）觀(guān)察有無(wú)肢體活動(dòng)障礙或感覺(jué)缺失。（6）抗凝治療：適用于進(jìn)展型腦梗死。（2）MRI:可早期顯示缺血組織大小、部位，甚至可以顯

8、示皮質(zhì)下、小腦及腦干的小梗死灶。（2）使用血管擴(kuò)張藥物，如尼莫地平等鈣通道阻滯劑時(shí)，應(yīng)監(jiān)測(cè)血壓變化，控制輸液速度（小于30滴/分），注意觀(guān)察有無(wú)頭部脹痛、顏面部發(fā)紅、血壓降低等，出現(xiàn)以上癥狀及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理。 椎基底動(dòng)脈：常出現(xiàn)眩暈、眼球震顫、復(fù)視、構(gòu)音障礙、吞咽困難、共濟(jì)失調(diào)、交叉癱等癥狀。吞咽困難 與意識(shí)障礙后延髓麻痹有關(guān)常 用 護(hù) 理 診 斷以腦血栓形成的治療為例三、腦梗死的病因及臨床表現(xiàn)非心源性：指源于心臟以外的栓子隨血流進(jìn)入腦內(nèi)造成腦栓塞，如主動(dòng)脈弓或頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊脫落形成栓子，骨折或手術(shù)后的脂肪栓子等。根據(jù)病因、發(fā)病機(jī)制、臨床分型、發(fā)病時(shí)間等確定針對(duì)具體病例的治療方案。康復(fù)治療

9、與護(hù)理應(yīng)貫穿于起病至恢復(fù)期全過(guò)程，要求患者、家屬、醫(yī)護(hù)人員均積極參與。常在安靜休息時(shí)發(fā)病，不少患者在睡眠中發(fā)生，次晨發(fā)現(xiàn)不能說(shuō)話(huà)，一側(cè)肢體癱瘓。神經(jīng)系統(tǒng)體征視病情而定，多表現(xiàn)為偏癱、失語(yǔ)。（6）抗凝治療：適用于進(jìn)展型腦梗死。進(jìn)展性：局灶性腦缺血癥狀逐漸進(jìn)展，可持續(xù)至6h至數(shù)日。高齡、性別、種族、氣候、卒中家族史等。癥狀隨梗死部位不同而不同，可出現(xiàn)對(duì)側(cè)偏癱、失語(yǔ)等。多與全身或局部因素所致的腦灌流減少有關(guān)。神經(jīng)系統(tǒng)體征視病情而定，多表現(xiàn)為偏癱、失語(yǔ)。定義：腦梗死(CI)又稱(chēng)缺血性腦卒中，是指腦部血液循環(huán)障礙，缺血缺氧所致的局限性腦組織的缺血性壞死和軟化出現(xiàn)相應(yīng)的神經(jīng)功能缺失。發(fā)病前可有頭痛、頭昏、

10、肢體麻木等，約1/4的患者發(fā)病前有TIA史。其他，如超重、體力活動(dòng)減少等。（7）中醫(yī)藥治療：丹參、川芎嗪、銀杏葉等。軀體移動(dòng)障礙 與腦缺血、缺氧導(dǎo)致運(yùn)動(dòng)功能受損有關(guān)（2）安全護(hù)理：偏癱者使用床檔。軀體移動(dòng)障礙 與腦缺血、缺氧導(dǎo)致運(yùn)動(dòng)功能受損有關(guān)恢復(fù)期治療 恢復(fù)期是指病人的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征不再加重，并發(fā)癥得到控制，生命體征穩(wěn)定?？祻?fù)治療與護(hù)理應(yīng)貫穿于起病至恢復(fù)期全過(guò)程，要求患者、家屬、醫(yī)護(hù)人員均積極參與。護(hù)理評(píng)估病史身體評(píng)估起病情況病因和危險(xiǎn)因素生活方式與飲食習(xí)慣心里-社會(huì)狀況生命體征意識(shí)與精神狀態(tài)頭頸部檢查四肢及軀干檢查常 用 護(hù) 理 診 斷吞咽困難 與意識(shí)障礙后延髓麻痹有關(guān)語(yǔ)言溝通障礙 與

11、腦缺血導(dǎo)致語(yǔ)言功能障礙有關(guān)焦慮 與腦部病變導(dǎo)致偏癱、失語(yǔ)或缺少社會(huì)支持有關(guān)軀體移動(dòng)障礙 與腦缺血、缺氧導(dǎo)致運(yùn)動(dòng)功能受損有關(guān) 有皮膚完整性受損的危險(xiǎn) 與意識(shí)障礙、偏癱所致長(zhǎng)期臥床有關(guān) 有失用綜合征的危險(xiǎn) 與意識(shí)障礙、偏癱所致長(zhǎng)期臥床有關(guān)腦梗死護(hù)理常規(guī)（3）觀(guān)察有無(wú)失語(yǔ)。（4）觀(guān)察有無(wú)肢體活動(dòng)障礙或感覺(jué)缺失。一、觀(guān)察要點(diǎn)二、護(hù)理措施（2）觀(guān)察有無(wú)飲水嗆咳、吞咽困難、咀嚼無(wú)力。（1）觀(guān)察生命體征、意識(shí)、瞳孔變化。（5）觀(guān)察特殊用藥反應(yīng)：溶栓藥物、抗凝劑、脫水劑等。（一）一般護(hù)理（二）用藥護(hù)理（三）癥狀護(hù)理（四）心理護(hù)理（1）休息與臥位：急性期絕對(duì)臥床休息，頭位不宜過(guò)高。（2）安全護(hù)理：偏癱者使用床檔。行走不穩(wěn)者有人扶走。感覺(jué)障礙禁用電熱毯、熱水袋。煩躁不安者正確使用約束帶。（3）保持呼吸道通暢：長(zhǎng)期臥床者定時(shí)翻身拍背，必要時(shí)口咽部滴藥，吸痰。（4）飲食護(hù)理：進(jìn)食低鹽低脂，清淡易消化高蛋白食物，鼓勵(lì)多飲水、多食富含粗纖維飲食，保持大便通暢，戒煙限酒。（5）生活護(hù)理：做好口腔護(hù)理，保持口腔清潔；加強(qiáng)皮膚護(hù)理，保持皮膚清潔，定時(shí)翻身，預(yù)防壓瘡；做好大小便護(hù)理。一 般 護(hù) 理用 藥 護(hù) 理（1）使用溶栓抗凝藥物，應(yīng)嚴(yán)格把握劑量，監(jiān)測(cè)出凝血時(shí)間、凝血酶原時(shí)間，觀(guān)察有無(wú)皮膚及消化道出血