1、健康評估第八章 健康評估記錄鄂爾多斯應(yīng)用技術(shù)學(xué)院 楊旭紅第八章 健康評估記錄鄂爾多斯應(yīng)用技術(shù)學(xué)院 楊旭紅學(xué)習(xí)目標(biāo)掌握健康評估記錄的基本要求；健康評估記錄首頁的內(nèi)容和書寫格式。熟悉護(hù)理計劃單、一般患者記錄單、危重患者護(hù)理單的內(nèi)容和書寫格式。了解健康評估記錄的意義；出院評估單的內(nèi)容和書寫格式。學(xué)會健康評估記錄首頁的書寫。具有正確收集資料，與病人進(jìn)行良好溝通的能力。 健康評估記錄書寫的意義及基本要求健康評估記錄的格式與內(nèi)容一二學(xué)習(xí)內(nèi)容是護(hù)士為被評估者解決健康問題、提供護(hù)理服務(wù)全過程的記錄，是臨床護(hù)理工作的重要組成部分。健康評估記錄的概念指導(dǎo)臨床護(hù)理實踐評價臨床護(hù)理質(zhì)量為護(hù)理教學(xué)與科研提供資料提供法律

2、依據(jù)健康評估記錄書寫的意義7/31/20228按規(guī)定書寫健康評估記錄書寫的基本要求及時完成內(nèi)容要真實全面用詞準(zhǔn)確、描述精煉字跡要工整、清晰9文字入院病人護(hù)理評估表文字文字文字文字健康評估記錄的格式與內(nèi)容護(hù)理計劃單護(hù)理記錄健康教育計劃10一般資料、護(hù)理病史、護(hù)理體檢、輔助檢查結(jié)果、初步護(hù)理診斷一般要求在病人入院后24小時內(nèi)完成。概念1234入院病人護(hù)理評估表內(nèi)容時間要求是病人入院后由責(zé)任護(hù)士或值班護(hù)士首次進(jìn)行的系統(tǒng)健康評估記錄。護(hù)理計劃單是護(hù)士根據(jù)護(hù)理程序為病人在其住院期間所制定的全面的、個體化的護(hù)理計劃及效果評價的系統(tǒng)記錄。7/31/202212一般病人的護(hù)理記錄護(hù)理記錄危重病人護(hù)理記錄手術(shù)護(hù)

3、理記錄出院評估單概念是指除危重、搶救、手術(shù)、特殊治療需嚴(yán)密監(jiān)護(hù)的住院病人。分類PIO護(hù)理記錄一般護(hù)理記錄一般病人的護(hù)理記錄一般護(hù)理記錄危重病人護(hù)理記錄是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和健康狀況對危重病人住院期間護(hù)理過程的客觀記錄。日期時間生命體征氧飽和度%入量（ml）出量（ml）病情及處理簽名TP次/分R次/分BPmmHg飲入量備入液量輸入液量尿量大便科室 病室 床號 姓名 年齡 住院號 危重病人護(hù)理記錄是指巡回護(hù)士對手術(shù)病人術(shù)中護(hù)理情況及所用器械、敷料的記錄，應(yīng)當(dāng)在手術(shù)結(jié)束后及時完成。手術(shù)護(hù)理記錄手術(shù)護(hù)理記錄姓名：李響 性別：男 年齡：45 體重：78kg 血型：O藥物過敏史：無麻醉方法：硬膜外 手術(shù)體位：

4、仰臥位 術(shù)前皮膚：良好術(shù)前診斷：甲狀腺腺瘤手術(shù)名稱：甲狀腺腺瘤摘除術(shù)術(shù)前檢查肝炎全套：（-）抗-HCV：（-）抗-HIV：（-）RPR：無器械名稱術(shù)前術(shù)后器械名稱術(shù)前 術(shù)后器械名稱術(shù)前術(shù)后剪刀刀柄刀片出院評估單（一）健康教育（始于入院）1病人對所患疾病的防治知識： 有 無2衛(wèi)生習(xí)慣和科學(xué)的飲食起居知識： 有 無3病人對現(xiàn)存或潛在的健康問題的認(rèn)識： 有 無（二 ）護(hù)理小結(jié)（住院期間護(hù)理程序?qū)嵤┣闆r與存在問題） （三）評價（由護(hù)士長全面了解情況后負(fù)責(zé)評價）1病人評價： 優(yōu) 良 中 差2整體護(hù)理效果評價： 優(yōu) 良 中 差 護(hù)士長簽名： 護(hù)士簽名： 年 月 日健康教育計劃教育內(nèi)容宣教日期及簽名評價部分

5、掌握完全掌握評價者介紹主管醫(yī)生、專業(yè)護(hù)士、住院環(huán)境病房管理要求、房間整潔、通風(fēng)的意義純母乳喂養(yǎng)概念、時間、母嬰同室的意義母乳喂養(yǎng)的優(yōu)點(diǎn)按需哺乳的概念哺乳的體位及正確姿勢新生兒正確的含接姿勢正確的擠奶手法乳汁不足的原因防止奶水不足的原因乳房腫脹、疼痛的原因術(shù)后飲食、臥位、早下地活動的意義新生兒黃疸的原因、消退時間、處理方法卡介苗、乙肝疫苗接種知識嬰兒沐浴的程序、注意事項新生兒臍部、皮膚護(hù)理知識出院帶藥的目的、用法隨訪的時間、目的避孕知識產(chǎn)后復(fù)查的時間、目的思考題1. 新病人入院，完成健康評估記錄首頁書寫時間為入院后A. 4h內(nèi) B.8h內(nèi) C.12h內(nèi) D.24h內(nèi) E. 36h內(nèi)2. 因搶救急、危患者，未能及時書寫病歷時，護(hù)士應(yīng)在搶救結(jié)束后據(jù)實補(bǔ)充記錄并加以說明的時間是 A. 4h內(nèi)