1、對新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的思考 2黨的十七大報(bào)告和十七屆三中全會把全面推進(jìn)新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度,人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)作為全面建設(shè)小康社會的一項(xiàng)重要目標(biāo)。農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)已經(jīng)不只是單純的醫(yī)療和健康問題，更是影響社會和國民經(jīng)濟(jì)發(fā)展的重要因素。因此國務(wù)院決定，將新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度人均籌集水平翻一番。逐步把新農(nóng)合制度提升到制度化、規(guī)范化、人性化、科學(xué)化建設(shè)的發(fā)展軌道上來，把這項(xiàng)惠民利民的制度落到實(shí)處，真正體現(xiàn)“以人為本”的科學(xué)發(fā)展觀理念。 一、新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度運(yùn)行中存在的主要問題 從目前新型農(nóng)村合作醫(yī)療的運(yùn)行情況看，在農(nóng)村推行新型合作醫(yī)療制度是正確的，農(nóng)民享受到了政策的優(yōu)惠性，但新農(nóng)合制度提升到制

2、度化、規(guī)范化、人性化、科學(xué)化建設(shè)的發(fā)展軌道上來，真正把這項(xiàng)惠國利民的制度落到實(shí)處，達(dá)到人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)仍存在一些問題。（一）基層醫(yī)療單位規(guī)章制度不健全，內(nèi)部管理不規(guī)范。在實(shí)施新農(nóng)合之前，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院普遍業(yè)務(wù)量小，收入低，長期處于“找飯吃”的狀態(tài)，疏于管理，制度松散，服務(wù)質(zhì)量較差。建立新農(nóng)合以后，一些鄉(xiāng)鎮(zhèn)并沒有好好珍惜建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的機(jī)遇，反而將保障農(nóng)民看病住院的“救命錢”當(dāng)成了“唐僧肉”，以此作為一次搞壟斷的機(jī)會。一些定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不合理檢查治療、不合理用藥，“小病大醫(yī)”，藥品采購不公開透明，藥品價(jià)格偏高，形成農(nóng)村醫(yī)療費(fèi)用普遍上漲趨勢，農(nóng)民患者可報(bào)銷的部分被上漲的醫(yī)療費(fèi)用所抵消，

3、農(nóng)民沒有得到真正的實(shí)惠，通過合作醫(yī)療來減輕農(nóng)民醫(yī)療負(fù)擔(dān)的目標(biāo)就很難實(shí)現(xiàn)。 （二）鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)生缺乏培訓(xùn)，業(yè)務(wù)水平和綜合素質(zhì)不高。鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)水平落后，醫(yī)療設(shè)施陳舊，加之缺乏學(xué)習(xí)培養(yǎng)長效機(jī)制，高層次人才不愿到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院工作，造成鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)生業(yè)務(wù)素質(zhì)普遍不高，不能滿足農(nóng)民就醫(yī)的需求，農(nóng)民意見較大。是否參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療是自愿的，有群眾反映，一些基層工作人員工作方法生硬粗放，收費(fèi)人強(qiáng)求按戶口冊收費(fèi)，不管人在那里，甚至出現(xiàn)死人也參加農(nóng)村合作醫(yī)療的現(xiàn)象。有的醫(yī)藥費(fèi)用報(bào)銷程序繁瑣，效率不高，要跑上好幾趟才能得以報(bào)銷。如果是鄉(xiāng)下的患者在縣級省級醫(yī)院住院，會給他們帶來極大的不便。醫(yī)患關(guān)系不和諧，看病難看病貴、藥價(jià)

4、虛高的問題依然存在，部分醫(yī)務(wù)工作人員醫(yī)德缺失，請吃患者、收取紅包的現(xiàn)象時(shí)有發(fā)生。（三）制度設(shè)計(jì)偏向小病和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院住院 在新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的設(shè)計(jì)中，現(xiàn)行做法一是設(shè)定參加農(nóng)村合作醫(yī)療人員只有住院才給予補(bǔ)償，而門診花費(fèi)再多也無法享受；二是可報(bào)銷數(shù)額實(shí)行上線封頂，對重病大病只能算是杯水車薪。三是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院住院的門檻費(fèi)為30元，而城市醫(yī)院的門檻費(fèi)為500元，越高級醫(yī)院住院報(bào)銷比例越小。不少群眾反映說，小病在衛(wèi)生院住院，報(bào)銷比例較高，患大病要到大醫(yī)院住院，報(bào)銷比例很小，真是小病多報(bào)，大病少報(bào)，不合理。四是增加合作醫(yī)療推廣難度和中途退保的風(fēng)險(xiǎn)。由于人們患大病的機(jī)率較低，農(nóng)民參加合作醫(yī)療一段時(shí)間后，會有

5、一部分身體相對健康者認(rèn)為沒有得到實(shí)惠而不再參保，導(dǎo)致參保者多數(shù)為疾病纏身的人。加之目前尚未建立起合理、簡便、有效的農(nóng)民繳費(fèi)機(jī)制，部分農(nóng)民對新農(nóng)合存有疑慮，影響參加合作醫(yī)療的積極性。另外，由于農(nóng)村地域、交通、時(shí)間等方面條件的限制，再加上根據(jù)農(nóng)村合作醫(yī)保的政策規(guī)定，鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院作為農(nóng)民第一級醫(yī)療保障機(jī)構(gòu)，定點(diǎn)的鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院報(bào)銷額度在45%，報(bào)銷幅度最大?？h級醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷額度在35%，省級醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷額度更小，所以很多農(nóng)民得大病在鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院委屈就診，結(jié)果難以得到有效的醫(yī)治，必須到大醫(yī)院去進(jìn)行治療，享受不到醫(yī)保政策帶來的最大優(yōu)惠。（四）群眾對一些管理規(guī)定有意見 一是群眾認(rèn)為有些管理規(guī)定不切實(shí)際。如規(guī)定在城市醫(yī)院

6、住院需醫(yī)院打票和住院小結(jié)，否則不予報(bào)銷，這樣有的群眾因種種原因沒能及時(shí)辦理有關(guān)證明而來回跑，產(chǎn)生抱怨情緒。二是報(bào)銷用藥限制太多，未能及時(shí)報(bào)銷，沒有得到補(bǔ)助。群眾不很清楚哪些是自費(fèi)藥還是可報(bào)藥，而且醫(yī)生開藥時(shí)也沒有告知。三是需住院一天以上才可報(bào)銷，門診不能報(bào)銷。四是既參加人壽保險(xiǎn)又參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的人，因保險(xiǎn)公司和醫(yī)療保險(xiǎn)都需要正式發(fā)票才給報(bào)銷，農(nóng)民意見很大。（五）農(nóng)村合作醫(yī)療運(yùn)行成本較高，沒有解決醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)中深層次矛盾，僅僅是讓農(nóng)民得到了一點(diǎn)小的實(shí)惠，看門診報(bào)銷點(diǎn)小錢，住院報(bào)銷按一定比例。建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的核心是要從根本上解決醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)管理體制上的問題，農(nóng)民看病貴和看病難及醫(yī)療

7、衛(wèi)生系統(tǒng)管理體制問題依然存在，農(nóng)民看病貴和看病難及醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)管理體制密切相關(guān)，目前鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和鄉(xiāng)村醫(yī)生的管理體制是造成農(nóng)民看病貴的根源。二、實(shí)施新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的途徑 合作醫(yī)療要取得成功，真正在2010年實(shí)現(xiàn)新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度基本覆蓋農(nóng)村居民的目標(biāo)，必須從醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)管理體制上入手，突破農(nóng)村醫(yī)療服務(wù)體系建設(shè)的瓶頸，探索統(tǒng)籌管理模式，提高醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的服務(wù)能力，控制醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用，完善新型農(nóng)村合作醫(yī)療的政策體系，形成合理的籌資機(jī)制、健全的管理體制和規(guī)范的運(yùn)行機(jī)制。 （一）完善農(nóng)村醫(yī)療管理制度 1、 實(shí)行兩級管理模式。農(nóng)村合作醫(yī)療管理中心管理衛(wèi)生院，衛(wèi)生院管理村衛(wèi)生室的兩級管理模式。把所有農(nóng)

8、村個體醫(yī)生并入鄉(xiāng)村醫(yī)生，鄉(xiāng)村醫(yī)生納入鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院統(tǒng)一管理，工資、福利、社保等由全區(qū)統(tǒng)籌，鄉(xiāng)村醫(yī)生的考核、交流、任用等由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院負(fù)責(zé)。全區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院職工的考核，交流，任用等由區(qū)農(nóng)村合作醫(yī)療管理中心負(fù)責(zé)。在區(qū)農(nóng)村合作醫(yī)療管理中心與鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院之間、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院與村衛(wèi)生室之間推行合同管理，簽訂協(xié)議，明確其責(zé)、權(quán)、利的關(guān)系。明確醫(yī)療服務(wù)范圍、內(nèi)容、質(zhì)量、價(jià)格、費(fèi)用控制指標(biāo)、違約責(zé)任和責(zé)任處理等標(biāo)準(zhǔn)。明確鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院院長、醫(yī)務(wù)工作者工作制度，做到有章可循，責(zé)任明確。2、實(shí)行醫(yī)藥分離制度。 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院實(shí)行藥品集中采購、統(tǒng)一配送和定價(jià)，實(shí)行醫(yī)藥分離制度，最大限度地降低醫(yī)療成本，讓利于民，施惠于民。成立藥品配送中心

9、，對全區(qū)合作醫(yī)療定點(diǎn)機(jī)構(gòu)每年所需常用藥品進(jìn)行集中招標(biāo)采購，防止以前采購藥品中的種種不正之風(fēng)，集中招投標(biāo)絕對不能搞我區(qū)財(cái)政實(shí)行的公開招投標(biāo)模式，那種模式只會富了少數(shù)人，而苦了農(nóng)民群眾。 3、 實(shí)行合理規(guī)劃制度。設(shè)置鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，建設(shè)鄉(xiāng)村衛(wèi)生室。所有鄉(xiāng)村衛(wèi)生室全部實(shí)行規(guī)劃布局、圖紙?jiān)O(shè)計(jì)、外觀標(biāo)識、醫(yī)療裝備 “四統(tǒng)一”。根據(jù)地理、交通優(yōu)勢，交通方便的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院作為重點(diǎn)發(fā)展的綜合性醫(yī)院，集中人力、財(cái)力打造集醫(yī)療、教學(xué)、預(yù)防、保健為一體的大型綜合性醫(yī)院，輻射和帶動周邊鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，減輕農(nóng)民進(jìn)城看病成本，方便農(nóng)村合作醫(yī)療在費(fèi)用報(bào)銷上的管理。 （二）完善農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生體系 1、加大農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生投入。首先，探索鄉(xiāng)鎮(zhèn)

10、衛(wèi)生院“吃皇糧”、 “用皇糧”的公益性，開展鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院實(shí)行全額撥款、收支兩條線管理和農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)業(yè)務(wù)合作試點(diǎn)工作，推進(jìn)農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生體制、機(jī)制改革，從根本上、體制上采取有效措施，落實(shí)待遇，解除鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)務(wù)人員的后顧之憂，引導(dǎo)和鼓勵高資醫(yī)療專業(yè)技術(shù)人員及大學(xué)畢業(yè)生到基層工作，優(yōu)化衛(wèi)生院的人才結(jié)構(gòu)，提升技術(shù)水平，提高服務(wù)質(zhì)量，真正體現(xiàn)衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)的公益性質(zhì)。其次，進(jìn)一步加大政府投入和政策支持力度。各級政府要建立對衛(wèi)生事業(yè)投入的長效保障機(jī)制，逐年增加衛(wèi)生事業(yè)經(jīng)費(fèi)投入，確保政府財(cái)政投入增幅不低于經(jīng)常性財(cái)政支出的增幅。加大縣、鄉(xiāng)、村三級醫(yī)療網(wǎng)基本建設(shè)的投入，有計(jì)劃地分批解決醫(yī)療機(jī)構(gòu)的業(yè)務(wù)用房、醫(yī)

11、療設(shè)備添置等，充分保證基本醫(yī)療服務(wù)和開展公共衛(wèi)生工作所需要的基礎(chǔ)設(shè)施和條件。拓寬投入渠道，爭取社會力量、民間資金支持農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)，引進(jìn)先進(jìn)醫(yī)療設(shè)備，改善醫(yī)療基礎(chǔ)設(shè)施。 2、抓好農(nóng)村衛(wèi)技人員隊(duì)伍建設(shè)。探索和建立農(nóng)村衛(wèi)生人員培養(yǎng)、培訓(xùn)的長效機(jī)制，多渠道推進(jìn)農(nóng)村衛(wèi)生人才的培養(yǎng)和隊(duì)伍建設(shè)，積極出臺優(yōu)惠政策引進(jìn)層次較高的醫(yī)務(wù)人員，不斷提高醫(yī)療水平。認(rèn)真貫徹落實(shí)農(nóng)村衛(wèi)生工作人員工資福利政策，建立鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）村醫(yī)生養(yǎng)老保險(xiǎn)制度、醫(yī)療保障制度、工資財(cái)政補(bǔ)貼制度，提高農(nóng)村醫(yī)療機(jī)構(gòu)專業(yè)技術(shù)人員待遇，合理拉開分配檔次，通過各種集訓(xùn)、輪訓(xùn)、進(jìn)修等多種形式，加強(qiáng)農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)技術(shù)人員的培訓(xùn)，培養(yǎng)一些永久型、實(shí)

12、用型的衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員，逐步提高農(nóng)村醫(yī)療服務(wù)水平和整體素質(zhì)。繼續(xù)實(shí)施“城市醫(yī)師支援農(nóng)村衛(wèi)生”工程，努力改善基層衛(wèi)生醫(yī)療服務(wù)水平。深入開展二級以上城市醫(yī)院對口支援鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院工作，加大城市醫(yī)療支援農(nóng)村力度，不定期組織專家開展老少邊窮地區(qū)巡回醫(yī)療、遠(yuǎn)程醫(yī)療試點(diǎn)，利用上級的優(yōu)秀醫(yī)生、利用現(xiàn)代化的手段，把高水平的醫(yī)療服務(wù)送到農(nóng)村。 3、推動農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)。村衛(wèi)生所（室）是農(nóng)村三級衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)的網(wǎng)底，是最直接、最方便地為農(nóng)民服務(wù)的衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，也是預(yù)防保健工作開展的最基礎(chǔ)的載體，在健康宣傳、計(jì)劃免疫、疫情報(bào)告、傳染病防治、醫(yī)療保健等方面發(fā)揮了重要作用。衛(wèi)生所建設(shè)與管理水平差異性，直接關(guān)系著最廣大農(nóng)民

13、防病治病的問題，所以，完善農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生體系建設(shè)，也是緩解農(nóng)民看病難、看病貴問題的有效途徑。今后必須制定優(yōu)惠政策，鼓勵和吸引鄉(xiāng)村醫(yī)生到空白村服務(wù)。嚴(yán)格對鄉(xiāng)村醫(yī)生的準(zhǔn)入制度，強(qiáng)化對鄉(xiāng)村醫(yī)生的正規(guī)化、系統(tǒng)化培訓(xùn)，全面提高鄉(xiāng)村醫(yī)生的服務(wù)水平。（三）建立健全組織機(jī)制1、提高群眾參合率。群眾接受一項(xiàng)新制度需要一個過程，因此要加大新農(nóng)合政策的宣傳力度，激發(fā)農(nóng)民群眾參合積極性。充分利用媒體優(yōu)勢和有效辦法，圍繞如何解決農(nóng)民的心事、難事，做好利民便民服務(wù)工作，增強(qiáng)農(nóng)民群眾的信任感。通過一系列的利民便民措施，方便農(nóng)民群眾參合。2、提高基金使用率。中央和地方政府對參合農(nóng)民的補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)由人均40元提高到80元，在充分考慮

14、農(nóng)民潛在醫(yī)療需求增長和醫(yī)藥費(fèi)用上漲等因素基礎(chǔ)上，要按照以收定支、收支平衡、盡力保障、略有結(jié)余的原則，適時(shí)調(diào)整和完善補(bǔ)償方案，解決鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)務(wù)人員的工資、福利、社保經(jīng)費(fèi)，讓醫(yī)務(wù)人員不再為自己的工資而開“大處方”，努力提高自身業(yè)務(wù)水平，更好地推動農(nóng)村合作醫(yī)療的持續(xù)開展；還要解決農(nóng)民看病報(bào)銷經(jīng)費(fèi)及農(nóng)村合作醫(yī)療正常運(yùn)轉(zhuǎn)和控制重大疫情所需要的經(jīng)費(fèi)。保證資金在管理、使用、分配上規(guī)范，提高資金的使用效率。3、完善管理運(yùn)行機(jī)制。要堅(jiān)持精簡、高效的原則，充實(shí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)人員，合理配備懂財(cái)會、醫(yī)療業(yè)務(wù)、行政管理、計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)知識的人員，并將其工作經(jīng)費(fèi)列入同級財(cái)政年度預(yù)算，建立醫(yī)療補(bǔ)償機(jī)制，切實(shí)解決農(nóng)民“因病致貧，因病返貧”

15、。根據(jù)各方承受能力確定籌資水平和保障標(biāo)準(zhǔn)，重點(diǎn)保障住院和門診大病。在農(nóng)民看病補(bǔ)助方法上，要抓好新農(nóng)合信息化管理建設(shè)，充分考慮到政府、醫(yī)院、患者的利益，實(shí)現(xiàn)一舉多得的共贏局面，采取“既補(bǔ)大，又補(bǔ)小，以支出定補(bǔ)償”的方式。全面推行即時(shí)補(bǔ)償制度，改進(jìn)報(bào)銷結(jié)算方式，規(guī)范資金支付制度，方便群眾得到補(bǔ)償。對農(nóng)村五保戶、特困戶等困難人群，給予優(yōu)惠政策。合理確定補(bǔ)償比例，補(bǔ)償比例要根據(jù)籌集資金總量，本著“以收定支、量入為出、收支平衡”的原則確定。（四） 強(qiáng)化醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)管體系1、確保制度落到實(shí)處。新型合作醫(yī)療經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要實(shí)行動態(tài)管理，通過嚴(yán)格對醫(yī)療費(fèi)用的審核、加強(qiáng)轉(zhuǎn)診管理、推行單病種定額付費(fèi)辦法等方式，切實(shí)加強(qiáng)對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管，降低醫(yī)療費(fèi)用；建立定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)測評價(jià)指標(biāo)體系，完善醫(yī)療費(fèi)用分析、評估和通報(bào)制度，把醫(yī)療費(fèi)用上漲幅度、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量以及新農(nóng)合制度執(zhí)行情況等，納入定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)考核范圍，考核結(jié)果與定點(diǎn)資格和費(fèi)用撥付掛鉤；定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，加強(qiáng)內(nèi)部管理，建立健全疾病檢查、治療、用藥的規(guī)范、制度和自律機(jī)制。加強(qiáng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療作風(fēng)建設(shè)，積極引導(dǎo)患者合理施治，合理用藥。不斷強(qiáng)化醫(yī)技人員職業(yè)道德和業(yè)務(wù)水平的培養(yǎng)和提升，規(guī)范醫(yī)療行為。定期分析醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)藥費(fèi)用情況，限制非報(bào)銷費(fèi)用比例，為參