1、問題：人之初，是如何發(fā)生的？其過程是怎樣的？妊娠期婦女的護(hù)理Nursing of Gestational Women第一節(jié) 妊娠生理概述 Gestational Physiology【妊 娠】妊娠(pregnancy) ：是胚胎和胎兒在母體內(nèi)發(fā)育成長的過程。開始于卵子受精，終止于胎兒及其附屬物自母體排出。全過程約40周。一、受精與著床二、胎兒附屬物的形成與功能三、胎兒發(fā)育及生理特點【胚胎的形成-受精】受精(fertilization)：成熟的精子和卵子相結(jié)合的過程稱為受精。 精子的運(yùn)行及獲能。卵細(xì)胞的輸送7精子已穿透透明帶進(jìn)入卵周間隙精子已獲能并發(fā)生頂體反應(yīng)精子質(zhì)膜與卵膜融合、皮質(zhì)顆粒釋放透明

2、帶反應(yīng)屏蔽其他精子進(jìn)入兩性原核形成透明帶次級卵母細(xì)胞及其皮質(zhì)顆粒受精部位：輸卵管壺腹部發(fā)生在排卵后12小時內(nèi)，整個受精過程約為24小時頂體酶反應(yīng)透明帶反應(yīng)受精的卵子稱受精卵或孕卵，標(biāo)志新生命的誕生【胚胎的形成-受精卵的發(fā)育和輸送】卵裂 早期囊胚 晚期囊胚受精后3-4天早期囊胚進(jìn)入宮腔，發(fā)育成晚期囊胚?！九咛サ男纬?孕卵的著床】著床(implantation)：晚期囊胚侵入到子宮內(nèi)膜的過程稱為孕卵植入或著床。開始于受精后第6-7天，至第11-12天完成。定 位粘 著穿 透【胚胎的形成-孕卵的著床】著床必須具備的條件：透明帶必須消失；囊胚細(xì)胞滋養(yǎng)細(xì)胞必須分化出合體滋養(yǎng)細(xì)胞；胚泡和子宮內(nèi)膜必須同步發(fā)

3、育且功能協(xié)調(diào)；孕婦體內(nèi)必須有足夠數(shù)量的孕酮，子宮有一個極短的敏感期允許受精卵著床?！九咛サ男纬?蛻膜的形成】蛻膜(decidua) : 妊娠期的子宮內(nèi)膜稱為蛻膜。底蛻膜 包蛻膜 壁蛻膜 一、受精與著床二、胎兒附屬物的形成與功能三、胎兒發(fā)育及生理特點【胎兒附屬物的形成與功能】 羊水 胎膜胎盤臍帶【胎兒附屬物的形成與功能-胎盤】胎盤的形成: -羊膜 -葉狀絨毛膜 -底蛻膜構(gòu)成胎盤的胎兒部分，是胎盤最內(nèi)層。 附著在絨毛膜板表面的半透明薄膜。光滑，無血管、神經(jīng)及淋巴，具有一定的彈性?！狙蚰ぁ客鈱雍象w滋養(yǎng)層細(xì)胞， 是執(zhí)行功能的細(xì)胞內(nèi)層為細(xì)胞滋養(yǎng)細(xì)胞， 是分裂生長的細(xì)胞胚外中胚層【葉狀絨毛膜】滋養(yǎng)層絨毛膜

4、【絨毛形成3階段】一級絨毛：細(xì)胞滋養(yǎng)層細(xì)胞伸入合體滋養(yǎng)細(xì)胞層小梁，初具絨毛形態(tài)； 二級絨毛：胚外中胚層細(xì)胞長入絨毛干內(nèi)，形成絨毛間質(zhì)。又稱次級絨毛；三級絨毛：絨毛內(nèi)胚外中胚層分化出毛細(xì)血管，血竇與子宮血管相通。構(gòu)成胎盤的母體部分將胎盤母體面分成肉眼可見的20個左右母體葉胎盤有母體和胎兒兩套血液循環(huán)母兒間物質(zhì)交換在絨毛間隙處進(jìn)行【底蛻膜】氣體交換營養(yǎng)物質(zhì)供應(yīng)排除胎兒代謝產(chǎn)物防御功能合成功能【胎盤的功能】氣體交換：氧、二氧化碳 營養(yǎng)物質(zhì)供應(yīng)：主要為葡萄糖葡萄糖易化擴(kuò)散脂肪酸簡單擴(kuò)散氨基酸、電解質(zhì)及維生素主動轉(zhuǎn)運(yùn) 排除胎兒代謝產(chǎn)物：尿素、肌酐、肌酸 防御功能：母血中的IgG可以通過胎盤，對胎兒起保護(hù)

5、作用 胎盤的屏障功能有限：分子量小、對胎兒有害的藥物亦可通過胎盤作用于胎兒，故妊娠期用藥應(yīng)慎重！ （5）合成功能： 激素： 蛋白激素：絨毛膜促性腺激素（hCG)、 胎盤生乳素（HPL) 甾體激素：雌激素、孕激素 酶：縮宮素酶、耐熱性堿性磷酸酶 人絨毛膜促性腺激素(HCG) 合成部位：合體滋養(yǎng)體細(xì)胞a 受精后67天分泌b 妊娠810周后達(dá)高峰 c 妊娠中晚期高峰值達(dá)到10%左右，持續(xù)到分娩d 分娩后2周消失可以用特異性的HCG血清抗體檢測出HCG的主要生理作用：使月經(jīng)黃體增大發(fā)育成妊娠黃體，增加甾體激素的分泌；促進(jìn)雄激素轉(zhuǎn)化為雌激素的作用；刺激胎兒睪丸分泌睪酮的作用；在胚胎表面形成激素屏障，保護(hù)

6、胎兒免受母體的免疫攻擊；與母體甲狀腺細(xì)胞TSH受體結(jié)合，刺激甲狀腺活性。 人胎盤生乳素（HPL）是合體滋養(yǎng)細(xì)胞分泌。妊娠3436周達(dá)到高峰，在分娩后迅速消失。功能：a、促進(jìn)乳房的功能 b、促胰島素生成及合成糖原作用 c、促進(jìn)黃體形成 d、免疫排斥防護(hù)的功能 雌激素、孕激素妊娠早期由卵巢妊娠黃體產(chǎn)生妊娠10周后又由胎盤接替合成 縮宮素酶 維持妊娠的穩(wěn)定作用 耐熱性堿性磷酸酶 作為胎盤功能的檢測指標(biāo)【胎兒附屬物的形成與功能-胎膜】胎膜由絨毛膜和羊膜組成，胎膜外層為絨毛膜，內(nèi)層為羊膜。胎膜的絨毛膜在發(fā)育過程中逐漸退化萎縮為平滑絨毛膜，與羊膜之間分離開。【胎兒附屬物的形成與功能-臍帶】胎兒通過臍帶血液

7、循環(huán)與母體進(jìn)行營養(yǎng)和代謝物質(zhì)的交換。臍帶是連接胎兒與胎盤的條索狀組織，一端連接于胎兒腹壁臍輪，另一端附著于胎盤胎兒面（多附著在胎盤中央或偏心性附著）2條臍動脈，1條臍靜脈，血管周圍為膠樣胚胎結(jié)締組織稱華通膠，有保護(hù)臍血管的作用。長約30-70cm，平均55cm 臍帶過長 70cm 臍帶過短 30cm1、羊水的來源妊娠早期的羊水是母體血清的透析液妊娠1618周以后，胎兒尿液成為羊水的重要來源妊娠足月以后，胎兒通過吞咽羊水，使羊水趨于平衡2、羊水的量、性及其成分正常足月妊娠羊水量為10001500ml 妊娠早期羊水為無色澄清的液體 足月時略微渾濁，不透明，PH值約7.20【胎兒附屬物的形成與功能-

8、羊水】3、羊水的功能（1）保護(hù)胎兒 避免胎兒局部受壓； 避免胎體畸形及胎肢粘連； 保持羊膜腔內(nèi)恒溫。（2）保護(hù)母體 妊娠減少胎動所致的不適感； 臨產(chǎn)后前羊水囊借水壓擴(kuò)張宮口及陰道；破膜后羊水 潤滑和沖洗陰道減少感染機(jī)會。一、受精與著床二、胎兒附屬物的形成與功能三、胎兒發(fā)育及生理特點【胎兒發(fā)育及生理特點】受精后8周的人胚稱胚胎，從受精第9周起稱胎兒8周末：初具人型，頭大，五官辨認(rèn)，四肢具雛形，B超見早期心臟形成搏動（一）胎兒發(fā)育12周末：胎兒身長約9cm，重20g，外生殖器發(fā)育部分可辨性別，四肢可活動 16周末：胎兒身長約16cm，重110g，外生殖器確定，胎兒出現(xiàn)呼吸運(yùn)動，出現(xiàn)胎動，X線見脊柱

9、陰影20周末：胎兒身長約25cm，重320g，皮膚暗紅，出現(xiàn)胎脂、毳毛、吞咽排尿功能，聞及胎心音24周末：胎兒身長約30cm，重630g，臟器已發(fā)育，皮下脂肪沉積，出現(xiàn)眉毛28周末：胎兒身長約35cm，重1000g，皮膚粉紅，出現(xiàn)睫毛，有呼吸運(yùn)動，可存活，生活能力差32周末：胎兒身長約40cm，重1700g，面部毳毛已脫，生活力尚可 36周末：胎兒身長約45cm，重2500g，皮下脂肪發(fā)育良好，指（趾）甲已達(dá)指（趾）端，生后啼哭，生活力良好40周末：胎兒身長約50cm，重3400g，皮膚粉紅，睪丸下降，女性陰唇發(fā)育良好，生后哭聲響亮，吸吮力強(qiáng)，胎兒發(fā)育成熟，生活能力強(qiáng)。臨床常用新生兒身長判斷胎

10、兒妊娠月份妊娠前5個月 胎兒身長（cm）（妊娠月份）2妊娠后5個月 胎兒身長（cm）妊娠月份5【胎兒的發(fā)育特點】孕齡 胚胎或胎兒4周末 可辨認(rèn)胚盤與體蒂8周末B超可見胎心搏動12周末外生殖器已分化16周末部分孕婦自覺胎動20周末腹部檢查可聽見胎心音24周末各臟器均已發(fā)育28周末生活能力弱，加強(qiáng)護(hù)理可以存活32周末生活能力尚可，適當(dāng)護(hù)理可以存活36周末生活力良好，出生后基本可以存活40周末發(fā)育良好，出生后能存活（二）胎兒的生理特點1.循環(huán)系統(tǒng)（1）解剖學(xué)特點： 臍靜脈1條臍動脈2條動脈導(dǎo)管：位于肺動脈與主動脈弓之間，出生后閉鎖成為動脈韌帶；卵圓孔：出生后半年卵圓孔完全關(guān)閉。2.血液（1）紅細(xì)胞：

11、早期來自卵黃囊，妊娠10周時在肝 臟，以后在脾、骨髓，妊娠足月90%在骨髓。 （2）血紅蛋白：原始血紅蛋白、胎兒血紅蛋白和 成人血紅蛋白。妊娠最后4-6周成人血紅蛋白 增多。（3）白細(xì)胞生成：妊娠8周出現(xiàn)，妊娠足月時白細(xì) 胞計數(shù)達(dá)（1520）109/L ，胸腺、脾臟 產(chǎn)生淋巴細(xì)胞成為機(jī)體內(nèi)抗體的主要來源。 3.呼吸系統(tǒng)（1）母兒血液在胎盤進(jìn)行氣體交換。（2）妊娠11周可觀察到胎兒的胸壁運(yùn)動。（3）妊娠16周時出現(xiàn)能使羊水進(jìn)出呼吸道的呼吸運(yùn) 動，呼吸頻率30-70次/分。4.消化系統(tǒng)（1）妊娠11周小腸既有蠕動。（2）妊娠16周胃腸功能基本建立，胎兒能吞咽羊 水，吸收水分、氨基酸、葡萄糖等。 （

12、3）由于胎兒肝臟內(nèi)缺乏許多酶，不能結(jié)合游離膽 紅素。膽紅素在小腸內(nèi)被氧化成膽綠素，其降 解產(chǎn)物導(dǎo)致胎糞為綠色。 5.泌尿系統(tǒng) 妊娠1114周時胎兒腎有排泄功能。 妊娠14周胎兒膀胱內(nèi)已有尿液。6.內(nèi)分泌系統(tǒng) 胎兒甲狀腺是胎兒期發(fā)育的第一個內(nèi)分泌腺。受精第4周甲狀腺即能合成甲狀腺素。 胎兒腎上腺發(fā)育最為突出，腎上腺皮質(zhì)主要有胎兒帶組成，能產(chǎn)生大量的甾體類激素，與胎兒肝、胎盤、母體共同完成雌三醇的合成。第二節(jié) 妊娠期母體變化 妊娠全過程分為早期妊娠：妊娠12周末以前中期妊娠：妊娠13周-27周末晚期妊娠：妊娠第28周以后一、母體的生理變化二、母體的心理-社會調(diào)試（一）生殖系統(tǒng)變化（二）妊娠期乳房變

13、化（三）循環(huán)系統(tǒng)的變化（四）泌尿系統(tǒng)的變化（五）呼吸系統(tǒng)的變化（六）消化系統(tǒng)的變化（七）內(nèi)分泌系統(tǒng)的變化（八）皮膚的變化（九）新陳代謝的變化（十）骨骼、關(guān)節(jié)及韌帶的變化（一）生殖系統(tǒng)變化1.子宮： 子宮體 由非孕期753cm增大至 352225cm 宮腔容積5ml5000ml 子宮血液 增加，血管變直，足月 時血流量達(dá)450650ml/min 12-14周出現(xiàn)Braxton Hick 收縮 子宮峽部 從1cm到7-10cm 子宮頸 形成粘液栓，保護(hù)宮腔2.卵巢：不排卵黃體功能于妊娠10周后由胎盤取代3.輸卵管：伸長，肌層無明顯肥厚4.陰道：黏膜著色，增厚，皺襞增多5.外陰：局部充血，增厚，色素

14、沉著（二）妊娠期乳房變化內(nèi)分泌：雌孕激素、胎盤生乳素、催乳素妊娠早期開始增大孕婦自覺乳房發(fā)脹或偶有觸痛乳暈上皮皮脂腺肥大形成散在隆起蒙氏結(jié)節(jié)（三）循環(huán)系統(tǒng)的變化：心臟-向左、向上、向前移位，容量增加，心率增加10-15次/分。 心搏出量-妊娠10周開始增加，妊娠32-34周達(dá)高 峰。血容量-妊娠6周開始增加，妊娠32-34周達(dá)高峰，約增加35%，平均增加1500毫升。 血壓-妊娠早期及中期血壓偏低，妊娠晚期血壓輕度升高。受體位影響。靜脈壓-仰臥位低血壓綜合癥血液成分-（1）紅細(xì)胞：血液稀釋，應(yīng)在妊娠中、晚期開始補(bǔ)鐵，防 止缺鐵性貧血（2）白細(xì)胞：升高，主要為中性粒細(xì)胞 （3）凝血因子：高凝狀態(tài)

15、（4）血漿蛋白：血液稀釋，主要白蛋白減少（四）泌尿系統(tǒng)的變化： 腎血漿流量增大腎臟負(fù)擔(dān)增加尿糖陽性尿頻，夜尿量多于日尿量右旋子宮壓迫右側(cè)輸尿管孕婦易患急性腎盂腎炎，右側(cè)多見（五）呼吸系統(tǒng)的變化： 妊娠早期-呼吸時膈肌活動幅度增加妊娠中期-肺通氣量大于耗氧量妊娠晚期-以胸式呼吸為主呼吸道粘膜充血、水腫，易發(fā)生上呼吸道感染妊娠后期橫隔上移，平臥后有呼吸困難。 妊娠期母體變化（4）（六）消化系統(tǒng)的變化：早孕反應(yīng)在12周左右消失牙齦肥厚、易充血、水腫、出血上腹部飽脹，易便秘，胃部“灼熱”（七）內(nèi)分泌系統(tǒng)的變化：妊娠期腺垂體增大，于產(chǎn)后10日左右恢復(fù) 垂體催乳素隨妊娠進(jìn)展增加 TSH、ACTH分泌增多 希恩綜合征（Sheehans syndrome）妊娠期母體變化（6）（八）皮膚的變化：色素沉著、妊娠黃褐斑妊娠斑、妊娠紋（九）新陳代謝的變化：基礎(chǔ)代謝率體重 ，平均12.5kg胰島功能旺盛，空腹血糖低于非孕婦女 血脂增高，脂肪較多積存；易發(fā)生酮血癥蛋白質(zhì)需求增加，呈正氮平衡 顯性或隱性水腫鈣、鐵、磷等礦物質(zhì)絕大多數(shù)在妊娠末期2個月內(nèi)積累妊娠期母體變化（6