1、 意識(y sh)障礙(Disorders of Consciousness)海南省中醫(yī)院中風(zhng fng)專科 周曉暉共三十九頁 指大腦的覺醒程度 中樞神經對內外環(huán)境刺激應答反應能力 機體對自身&周圍環(huán)境感知(gnzh)&理解能力 可通過語言軀體運動&行為表達出來該能力減退或喪失即不同程度的意識障礙(zhng i), 包括:意識水平(覺醒或清醒)受損意識內容(認知功能)改變意識(Consciousness)-概念共三十九頁1. 腦干上行網狀激活(j hu)系統(tǒng) (ascending reticular activating system)2. 廣泛(gungfn)的大腦皮質神經元完整性

2、 (中樞整合機構)維持意識清醒的重要結構 意識(Consciousness)-概念共三十九頁意識(y sh)障礙程度意識障礙-臨床(ln chun)分類(1) 嗜睡 (somnolence)(2) 昏睡 (stupor)(3) 昏迷 (coma)共三十九頁患者處于睡眠狀態(tài)喚醒后定向力基本完整(wnzhng), 能配合檢查意識障礙早期表現, 常見于顱內壓增高病人意識障礙(zhng i)程度(1) 嗜睡 (somnolence)意識障礙-臨床分類共三十九頁較深的睡眠狀態(tài)較重的疼痛或言語刺激方可喚醒, 簡單模糊作答(zu d), 旋即熟睡 意識(y sh)障礙程度(2) 昏睡 (stupor)意識障

3、礙-臨床分類共三十九頁患者起病狀態(tài)癥狀&體征可能提示昏迷病因(bngyn)可分為淺中深昏迷意識(y sh)障礙程度(3) 昏迷 (coma)意識水平嚴重下降, 是一種病理性睡眠狀態(tài)對刺激無意識反應, 不能被喚醒意識障礙-臨床分類共三十九頁意識(y sh)障礙程度(3) 昏迷(hnm) (coma) 意識障礙的分級及鑒別要點意識障礙-臨床分類分級對疼痛反應喚醒反應無意識自發(fā)動作腱反射對光反射生命體征嗜睡(somnolence)（+，明顯）（+，呼喚）+穩(wěn)定昏睡(stupor)（+，遲鈍）（+，大聲呼喚）+穩(wěn)定昏迷(coma) 淺昏迷+可有+無變化中昏迷重刺激可有很少遲鈍輕度變化深昏迷顯著變化共三

4、十九頁格拉斯哥昏迷(hnm)量表檢查項目患者反應評分睜眼反應任何刺激不睜眼1疼痛刺激時睜眼2語言刺激時睜眼3自己睜眼4言語反應無語言1難以理解2能理解，不連慣3對話含糊4正常5非偏癱側運動反應對任何疼痛無運動反應1痛刺激時有伸展反應2痛刺激時有屈曲反應3痛刺激時有逃避反應4痛刺激時能撥開醫(yī)生的手5正常（執(zhí)行指令）6格拉斯哥昏迷(hnm)量表（GCS）最高為15分,7分以下為昏迷共三十九頁 意識范圍縮小, 嗜睡, 常有定向力障礙, 注意力不集中 錯覺, 幻覺少見, 激惹, 或與困倦交替(jiot) 可伴自主神經改變(心動過速高血壓多汗蒼白潮紅) 運動障礙(震顫或肌陣攣)2.特殊類型(lixng)

5、意識障礙(1) 意識模糊(acute confusion state)意識障礙-臨床分類共三十九頁 定向力自知力障礙, 注意力渙散, 不能與外界正常接觸 常有錯覺(cuju)幻覺, 錯視為主, 形象生動逼真恐懼外逃或 傷人行為 急性譫妄狀態(tài)-高熱中毒(如阿托品類) 慢性譫妄狀態(tài)-慢性酒中毒2.特殊類型(lixng)意識障礙(2) 譫妄狀態(tài)(delirium state)-較前者嚴重意識障礙-臨床分類共三十九頁2. 特殊類型意識(y sh)障礙無意識的睜眼(zhn yn)閉眼咀嚼&吞咽光角膜反射存在, 對外界刺激無反應去皮層強直狀態(tài), 病理征(+)保持覺醒-睡眠周期(上行網狀激活系統(tǒng)未受損)見于

6、缺氧性腦病, 腦皮質廣泛損害去皮層綜合征(decorticate syndrome)意識障礙-臨床分類（3） 醒狀昏迷(coma vigil)共三十九頁心肺復蘇(f s)后缺血缺氧性腦病 （嚴重腦水腫） 正常MR共三十九頁3. 特殊類型意識障礙(zhng i)-醒狀昏迷(coma vigil)對外界刺激無意識反應, 四肢不動不語, 肌肉(jru)松弛無錐體束征, 無目的睜眼或眼球運動睡眠-醒覺周期保留伴自主神經功能紊亂(體溫高心率&呼吸節(jié)律不規(guī)則 多汗尿便潴留或失禁)無動性緘默癥(akinetic mutism)腦干上部或丘腦網狀激活系統(tǒng)損害意識障礙-臨床分類共三十九頁鑒別(jinbi)-閉鎖

7、綜合征(locked-in syndrome)幾乎全部運動功能喪失(四肢癱中腦以下腦神經癱), 不能講話吞咽但可自主睜眼或用眼球垂直活動示意看似昏迷(hnm), 實為清醒, EEG正常多見于腦橋基底部病變(雙側皮質延髓束&皮質脊髓束受損)意識障礙-臨床分類與昏迷鑒別: 讓患者 “睜開你的眼睛” “向上看”, “向下看”, “看你的鼻尖”, 可做出鑒別 共三十九頁昏迷(hnm)患者(Patient with coma)的檢查 病情危重, 首先對癥急救 同時進行詳細的全身&神經系統(tǒng)檢查, 以及必要的輔助(fzh)檢查 盡快明確病因&確診 有效治療共三十九頁病史(bn sh)采集(Tacking t

8、he history) 昏迷發(fā)病過程&緩急, 伴發(fā)癥狀&體征 昏迷為首發(fā)癥狀或在病程中出現 昏迷前有何疾病 外傷&藥物毒物(dw)農藥中毒史 引起昏迷的內科疾病 短暫昏迷需詢問癲癇史并注意與暈厥鑒別共三十九頁昏迷患者(hunzh)一般檢查 高熱-感染性或炎癥性疾病 體溫過高-中暑或中樞性高熱(腦干或下丘腦病變) 體溫過低-休克甲狀腺功能低下低血糖凍傷 或鎮(zhèn)靜(zhnjng)安眠藥(如巴比妥類)過量1. 體溫共三十九頁 緩慢有力(yul): 顱內壓增高 過緩(40次/min): 房室傳導阻滯心肌梗死 過速: 休克心力衰竭高熱甲亢危象 不齊: 心臟病 微弱無力: 休克內出血2. 脈搏(mib)昏迷

9、患者一般檢查共三十九頁3. 呼吸(hx) 深快規(guī)律性呼吸: 糖尿病酸中毒 淺速規(guī)律性呼吸: 休克心肺疾病藥物中毒潮式呼吸(Cheyne-Stokes breathing) 大腦半球廣泛損害 表現(bioxin)或大或小過度呼吸, 間以短暫呼吸暫停中樞神經源性過度呼吸 中腦被蓋部病變昏迷患者一般檢查共三十九頁長吸式呼吸 吸23次, 呼1次, 或吸足氣后呼吸暫停(zn tn) 腦橋上部病變叢集式呼吸 頻率幅度不一的周期性呼吸 腦橋下部病變共濟失調式呼吸 呼吸頻率&時間不規(guī)律 延髓下部損害3. 呼吸(hx)昏迷患者一般檢查共三十九頁A 大腦半球廣泛損害-潮式呼吸B 中腦(zhngno)被蓋部-中樞神

10、經源性過度呼吸昏迷患者一般(ybn)檢查3. 呼吸-異常節(jié)律共三十九頁C.腦橋上部病變-長吸式呼吸(hx)D.腦橋下部病變-叢集式呼吸E.延髓下部損害-共濟失調式呼吸昏迷患者(hunzh)一般檢查3. 呼吸-異常節(jié)律共三十九頁過高-腦出血高血壓腦病顱內壓增高過低-脫水(tu shu)休克心肌梗死鎮(zhèn)靜藥中毒4. 血壓(xuy)昏迷患者一般檢查共三十九頁5. 氣味(qwi) 酒味-急性(jxng)酒精中毒 肝臭味-肝昏迷 蘋果味-糖尿病酸中毒 大蒜味-敵敵畏中毒 氨味-尿毒癥昏迷患者一般檢查共三十九頁患者(hunzh)皮膚黃染6. 皮膚(p f)粘膜 黃染: 肝昏迷藥物中毒 發(fā)紺: 心肺疾病等引起

11、缺氧 多汗: 有機磷中毒甲亢危象低血糖 蒼白: 休克貧血低血糖 潮紅: 高熱阿托品類CO中毒 大片皮下瘀斑: 胸腔擠壓綜合征昏迷患者一般檢查共三十九頁望診可見(kjin) 眶周淤斑或稱浣熊眼(raccoon eyes) Battle征: 耳后乳突骨表面腫脹變色 鼓膜血腫: 鼓膜后積血 腦脊液鼻漏或耳漏: 顱底骨折觸診可證實 凹陷性顱骨骨折或軟組織腫脹浣熊(hun xin)眼7. 頭顱外傷體征昏迷患者一般檢查共三十九頁常見于中樞神經系統(tǒng)感染蛛網膜下腔出血(ch xi)顱內高壓癥但深昏迷時消失8. 腦膜(nom)刺激征昏迷患者一般檢查屈頸試驗克匿格(Kernig)征布魯津斯基(Brudzinski

12、)征共三十九頁昏迷患者(hunzh)神經系統(tǒng)檢查瞳孔 一側瞳孔散大固定 -該側動眼神經受損, 常見于鉤回疝 雙側瞳孔散大固定 -中腦受損腦缺氧&阿托品類中毒等 雙瞳孔針尖樣縮小-腦橋被蓋損害 如腦橋出血有機磷中毒&嗎啡類中毒 一側瞳孔縮小-Horner征 如延髓(yn su)背外側綜合征或頸內動脈閉塞瞳孔散大瞳孔縮小瞳孔散大1. 眼征共三十九頁眼底 有否視乳頭水腫、出血眼球位置 可推測腦神經受損 眼球內收&外展障礙 指示該側動眼神經&外展神經(wizhn-shnjng)癱瘓 雙眼球分離說明雙動眼神經受損 眼球內聚提示雙外展神經受損視乳頭(rtu)水腫視乳頭出血昏迷患者神經系統(tǒng)檢查1. 眼征共三

13、十九頁 定位腦功能障礙水平或判斷昏迷程度 單側或不對稱性姿勢反應, 對側大腦半球或腦干病變 健側上肢防御反應, 病側無可判斷有無(yu w)偏癱 面部疼痛表情可判斷有無面癱2. 疼痛(tngtng)反應昏迷患者神經系統(tǒng)檢查用力壓眼眶上緣并觀察昏迷患者的疼痛反應共三十九頁2. 疼痛(tngtng)反應昏迷(hnm)患者神經系統(tǒng)檢查去大腦強直常提示中腦功能嚴重受損, 腦功能障礙更嚴重去皮層狀態(tài) 見于大腦皮層 廣泛受損共三十九頁 觀察昏迷患者自發(fā)活動減少-判定肢體癱 偏癱側下肢常呈外旋位 足底刺激下肢回縮反應(fnyng)差消失, 可見病理征 墜落試驗(揚鞭征): 將患者雙上肢同時托舉后突然 放開,

14、 任其墜落, 癱瘓側上肢墜落較快 船帆征:呼氣時面頰鼓起,吸氣時陷入, 提示該側面肌 癱瘓3. 癱瘓(tnhun)體征昏迷患者神經系統(tǒng)檢查共三十九頁損害水平呼吸模式瞳孔&光反應反射性眼球運動對疼痛運動反應間腦潮式呼吸小, 光反應(+)浮動,運動充分伸展過度中腦潮式呼吸或深呼吸居中, 固定不規(guī)則只有外展運動去皮層(上肢屈曲下肢伸直)中腦下部&腦橋上部長吸氣呼吸針尖樣, 光反應()只有外展運動去大腦(四肢伸直)腦橋下部&延髓上部共濟失調或嘆息樣通氣針尖樣, 光反應()無運動弛緩或下肢屈曲 病變受累水平可根據呼吸(hx)模式瞳孔變化反射性眼球運動 &對疼痛運動反應來定位4. 腦干功能(gngnng)

15、昏迷患者神經系統(tǒng)檢查共三十九頁下行性小腦幕疝（大腦中心(zhngxn)疝）的昏迷神經體征4. 腦干功能(gngnng)昏迷患者神經系統(tǒng)檢查共三十九頁昏迷的鑒別(jinbi)診斷 腦卒中昏迷 中樞神經系統(tǒng)感染性昏迷 癲癇(dinxin)性昏迷 糖尿病昏迷 低血糖昏迷 尿毒癥昏迷 肝性昏迷 肺性昏迷 中毒共三十九頁昏迷(hnm)中醫(yī)證候比較分證特點兼證舌脈臟腑病機方劑熱陷心營神昏譫語或呼之不應高熱灼手,斑疹衄血,抽搐時作,或角弓反張舌質紅絳,苔黃少津,脈滑數或細數心腦熱毒內陷,逆?zhèn)餍陌?閉塞清竅清宮湯喘促痰蒙神志呆癡,時昏時醒咳逆喘促,痰涎壅盛,身熱不揚苔膩而厚,脈如數或滑數心肺痰濕壅阻,蒙蔽心竅

16、菖蒲郁金湯腑實燥結神昏譫語,躁擾不寧日晡潮熱,腑滿便秘苔黃而燥或起芒刺,脈實有力心胃大腸大腸積滯,邪熱擾心調味承氣湯瘀熱交阻神昏躁狂壯熱夜甚,少腹?jié)M痛,唇甲青紫舌質深絳或紫暗,脈沉實心心營兩燔,瘀血阻絡,心竅閉塞犀角地黃湯濕熱上蒸神昏譫語或昏而時醒黃疸日深,斑疹衄血,或腹脹如鼓舌絳苔膩,脈弦數心肝膽濕熱上蒸,上擾神明,熱毒內陷肝膽茵陳蒿湯肝陽暴張突然昏倒,不省人事肢體偏癱,鼾聲時作,舌苔黃而少津,脈弦滑而數心肝肝陽上亢,引動肝風,蒙蔽清竅羚角鉤藤湯亡陽呼之不應面色蒼白,四肢厥冷,冷汗或大汗淋漓脈微欲絕心腎真陰消亡,心氣告竭參附湯亡陰呼之不應面紅身熱,口唇干紅,汗出，手足溫脈象虛數心腎元陽衰微,心腎耗散生脈散共三十九頁謝謝(xi xie)！共三十九頁內容摘要意識障礙(Disorders of Consciousness)。機體對自身&周圍環(huán)境感知&理解能力