1、關(guān)于椎管內(nèi)麻醉術(shù)式的形態(tài)學(xué)基礎(chǔ)第一張，PPT共五十八頁，創(chuàng)作于2022年6月腰 椎 形態(tài)特點（1）、椎體大、棘突呈板狀向后平伸。（2）、椎孔從上位椎骨向下呈卵圓狀、三角形、三葉狀。（3）、上下關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)面呈矢狀位（內(nèi)、外關(guān)系）。（4）、胸腰榫穴關(guān)節(jié)。第二張，PPT共五十八頁，創(chuàng)作于2022年6月腰椎上面觀上關(guān)節(jié)突乳突椎孔棘突橫突椎體第三張，PPT共五十八頁，創(chuàng)作于2022年6月腰椎側(cè)面觀棘突橫突下關(guān)節(jié)突上關(guān)節(jié)突乳突第四張，PPT共五十八頁，創(chuàng)作于2022年6月腰椎后面觀棘突橫突下關(guān)節(jié)突上關(guān)節(jié)突乳突椎弓板副突第五張，PPT共五十八頁，創(chuàng)作于2022年6月腰段椎管的形狀從上而下為卵圓形-三角形-三

2、葉形L1L3L5矢徑：1525mm 第六張，PPT共五十八頁，創(chuàng)作于2022年6月椎骨間的連接1 椎體間的連結(jié)前縱韌帶 ： 后縱韌帶： 椎間盤 ： 2 椎弓間的連結(jié)黃韌帶 ： 棘間韌帶 ： 棘上韌帶和項韌帶：關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)： 第七張，PPT共五十八頁，創(chuàng)作于2022年6月 椎管及其內(nèi)容物1椎管椎管vertebral canal 由貫通各椎骨的椎孔和骶骨的骶管連成，上接枕骨大孔與顱腔相通，下達骶管裂孔而終。其內(nèi)容物有脊髓、脊髓被膜、脊神經(jīng)根、血管和少量結(jié)締組織。椎管是一骨纖維管道，其前壁由椎體后面、椎間盤后緣和后縱韌帶構(gòu)成，后壁為椎弓板、黃韌帶和關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，兩側(cè)壁為椎弓根和椎間孔。椎管骶段稱骶管，為

3、骨性管道。構(gòu)成椎管壁的任何結(jié)構(gòu)發(fā)生病變，均可能使椎管變形或狹窄，壓迫內(nèi)容物引起一系列癥狀。2脊髓、脊髓被膜和脊膜腔脊髓在椎管內(nèi)并非終貫全長，其上端平枕骨大孔連于腦干的延髓，下端平第1腰椎下緣（小兒平第3腰椎），向下以終絲附于尾骨背面。脊髓表面被覆三層被膜，由外向內(nèi)為硬脊膜、脊髓蛛網(wǎng)膜和軟脊膜。各層膜間及硬脊膜與椎管骨膜間均存在腔隙，由外向內(nèi)計有硬膜外腔、硬膜下腔和蛛網(wǎng)膜下腔第八張，PPT共五十八頁，創(chuàng)作于2022年6月被膜 硬脊膜 ： 脊髓蛛網(wǎng)膜： 軟脊膜： 脊膜腔 硬膜外腔 ：位于椎管骨膜與硬脊膜之間的窄隙，其內(nèi)填有脂肪、椎內(nèi)靜脈叢和淋巴管，并有脊神經(jīng)根及其伴行血管通過，呈負壓。 硬膜下腔

4、： 蛛網(wǎng)膜下腔：位于脊髓蛛網(wǎng)膜與軟脊膜之間，腔內(nèi)充滿腦脊液，向上經(jīng)枕骨大孔與顱內(nèi)蛛網(wǎng)膜下腔相通，向下達第2骶椎高度。此腔在第1腰椎至第2骶椎水平高度擴大，稱終池，池內(nèi)有腰骶神經(jīng)根構(gòu)成的馬尾和軟脊膜向下延伸的終絲，故在第34或45腰椎間進行腰椎穿刺不會損傷脊髓和馬尾。 第九張，PPT共五十八頁，創(chuàng)作于2022年6月脊柱-椎骨間連接椎間盤：占脊柱全長約1/4，頸、腰段最厚。髓核纖維環(huán)第十張，PPT共五十八頁，創(chuàng)作于2022年6月軟骨終板髓核纖維環(huán)椎間盤結(jié)構(gòu)棘突第十一張，PPT共五十八頁，創(chuàng)作于2022年6月椎管和椎間孔的形態(tài)學(xué)特征椎管：由各椎骨的椎孔借骨連結(jié)結(jié)構(gòu)相連而成。上經(jīng)枕骨大孔通顱腔，下經(jīng)骶

5、管通向骶管裂孔。椎管前壁是椎體、椎間盤、后縱韌帶后面；后壁為椎板、黃韌帶并靠鄰關(guān)節(jié)突間關(guān)節(jié)；兩側(cè)壁為椎弓根和椎間孔。第十二張，PPT共五十八頁，創(chuàng)作于2022年6月椎管的分區(qū)： 根據(jù)椎管的形狀和椎管內(nèi)容物的配布是相關(guān)的，一般將椎管分為中央椎管和神經(jīng)根管。中央椎管由脊髓及其被膜所占位置。第十三張，PPT共五十八頁，創(chuàng)作于2022年6月 是指椎管外側(cè)部脊神經(jīng)根所占部位，臨床上又稱側(cè)隱窩。前壁:椎體 椎間盤后外側(cè)后壁:上關(guān)節(jié)突 黃韌帶外側(cè)壁:椎弓根 椎間孔神經(jīng)根管 側(cè)隱窩向下外緣于椎間孔，有脊神經(jīng)根經(jīng)過，腰部狹窄較明顯，尤以第五腰椎為甚。 側(cè)隱窩正常為3-5mm，小于3mm為狹窄。矢徑越小，則橫徑越

6、大，提示狹窄越深。第十四張，PPT共五十八頁，創(chuàng)作于2022年6月 腰神經(jīng)通道： 概念：腰神經(jīng)根離開硬膜囊后，直至從椎間孔（管）外口穿出，經(jīng)過一條較窄的骨纖維性管，統(tǒng)稱為腰神經(jīng)通道。皮通道可分為兩段：第一段稱神經(jīng)根管，從硬膜囊穿出至椎間管內(nèi)口，第二段為椎間管。 神經(jīng)根管：不長，但有幾個狹窄間隙，即盤黃間隙（為椎間盤與黃韌帶之間）、側(cè)隱窩、上關(guān)節(jié)突旁溝、椎弓根下溝 椎間管：前為椎體后面及椎間盤，后為黃韌帶及椎間關(guān)節(jié)，上、下為椎上、下切跡第十五張，PPT共五十八頁，創(chuàng)作于2022年6月腰段神經(jīng)根管與下述結(jié)構(gòu)的關(guān)系a.腰段椎管側(cè)隱窩明顯。b.盤黃間隙 即椎間盤與黃韌帶之間的間隙。c.上關(guān)節(jié)突旁溝。d

7、.椎弓根下溝。第十六張，PPT共五十八頁，創(chuàng)作于2022年6月脊神經(jīng)與脊髓被膜的關(guān)系脊膜套袖神經(jīng)外膜脊神經(jīng)根： 分為前根和后根，在穿經(jīng)蛛網(wǎng)膜囊和硬脊膜囊的部位或此部位稍外側(cè)匯合形成脊神經(jīng)。脊神經(jīng)分兩段，走行于硬脊膜囊內(nèi)的一段稱蛛網(wǎng)膜下腔段，走行于硬脊膜外的一段稱硬膜外段。第十七張，PPT共五十八頁，創(chuàng)作于2022年6月腰神經(jīng)后支的 特殊行程第十八張，PPT共五十八頁，創(chuàng)作于2022年6月體位1:坐位第十九張，PPT共五十八頁，創(chuàng)作于2022年6月臥位第二十張，PPT共五十八頁，創(chuàng)作于2022年6月第二十一張，PPT共五十八頁，創(chuàng)作于2022年6月穿刺點取位: 兩側(cè)髂嵴最高點連線與第四腰椎平齊

8、穿刺途徑: 經(jīng)正中穿刺 旁正中穿刺第二十二張，PPT共五十八頁，創(chuàng)作于2022年6月正中穿刺途徑: 皮膚皮下脂肪(皮下筋膜) 深筋膜棘上韌帶棘間韌帶黃韌帶(弓間韌帶) 硬膜外腔(脊神經(jīng)根) 硬脊膜蛛網(wǎng)膜蛛網(wǎng)膜下腔(終池內(nèi)腦脊液)旁正中穿刺途徑: 皮膚皮下脂肪(皮下筋膜) 深筋膜脊豎肌黃韌帶(弓間韌帶) 硬膜外腔(脊神經(jīng)根) 硬脊膜蛛網(wǎng)膜蛛網(wǎng)膜下腔(終池內(nèi)腦脊液)第二十三張，PPT共五十八頁，創(chuàng)作于2022年6月選取正確的穿刺方向和角度: 在棘突之間進針第二十四張，PPT共五十八頁，創(chuàng)作于2022年6月皮膚皮下組織棘上韌帶棘間韌帶黃韌帶第二十五張，PPT共五十八頁，創(chuàng)作于2022年6月第二十六張

9、，PPT共五十八頁，創(chuàng)作于2022年6月蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉(spinal anesthesia)將局麻藥注入到蛛網(wǎng)膜下腔，作用于脊神經(jīng)根、背神經(jīng)節(jié)及脊髓表面部分，產(chǎn)生麻醉作用，稱為蛛網(wǎng)膜下腔阻滯，習(xí)稱腰麻1、適應(yīng)證和禁忌證 適用于2-3h以內(nèi)下腹部、盆腔、下肢、肛門及會陰部位的手術(shù)。 禁忌證：神經(jīng)系統(tǒng)疾病 心血管疾病 休克、嚴重貧血及危重病人脊柱畸形或局部感染 腹內(nèi)高壓不合作的小兒及精神病患者第二十七張，PPT共五十八頁，創(chuàng)作于2022年6月2、麻醉方法阻滯平面分高平面（T4以上）、中平面（T4-T6）低平面（T10以下）鞍區(qū)、單側(cè)腰麻體位： 側(cè)臥、背部與手術(shù)臺邊沿相齊，頭下彎、手抱膝，如此可

10、使腰椎間隙張開。兩肩部及兩髂部連線相互平行，并與地面垂直定位:兩髂嵴連線與脊柱中線的交點處即腰椎3、4間隙穿刺技術(shù)：直入法、側(cè)入法 影響阻滯平面的因素：病人的體位、穿刺間隙、注藥方向及速度第二十八張，PPT共五十八頁，創(chuàng)作于2022年6月蛛網(wǎng)膜下隙阻滯的并發(fā)癥 頭痛： 發(fā)病機制:穿刺后csf外漏（低壓性頭痛). 預(yù)防：細針穿刺. 術(shù)后免枕平臥or頭低位仰臥.液體正平衡處理: 臥床 對癥:鎮(zhèn)靜or小劑量鎮(zhèn)痛藥 硬膜外注入GS或右旋糖酐10+ml. 15-20ml 自體血10秒內(nèi)注入硬膜外腔“補丁”第二十九張，PPT共五十八頁，創(chuàng)作于2022年6月尿潴留： 原因: 骶2-4阻滯膀胱張力喪失 處理：

11、 暗示或?qū)蛏窠?jīng)并發(fā)癥： 脊麻致N損害 原因：局麻藥的組織毒性、意外帶入有害物質(zhì) 穿刺損傷 腦N受累: 累及第6對腦N最多見 原因:csf外漏csf量降低了csf對腦組織的“襯墊作 馬神經(jīng)綜合征： 癥狀: 脊麻后下肢感覺及運動功能長時間不恢復(fù)，直腸功能失調(diào)（大便失禁），會陰部感覺喪失，尿道括約肌 麻痹（尿潴留）,下肢異感，足下垂 原因:局麻藥直接注入馬尾N or 局麻藥N毒性過劇. 其他:腦脊膜炎 蛛網(wǎng)膜炎第三十張，PPT共五十八頁，創(chuàng)作于2022年6月呼吸抑制: 原因：麻醉平面過高肋間肌麻痹. 復(fù)合藥的影響（杜氟等). 表現(xiàn)：胸式呼吸微弱、腹式呼吸增強.潮氣量 咳嗽無力、不能發(fā)聲、紫紺. 處

12、理：有效吸O2、扶助呼吸. （“全脊麻”呼吸停止、BP、心停CPR）惡心、嘔吐: 誘因：BP腦供血興奮嘔吐中樞. 迷走N功能亢進胃腸蠕動. 手術(shù)牽拉內(nèi)臟. 處理：對癥治療：第三十一張，PPT共五十八頁，創(chuàng)作于2022年6月 硬膜外間隙穿刺術(shù)： 穿刺點選擇： 取支配手術(shù)范圍中央的脊N相應(yīng)棘突間隙. 體表定位標(biāo)志: 頸部最大突起的棘突為C7. 兩側(cè)肩胛角連線為T7. 兩髂嵴最高點連線為L4 or L4-5. 硬膜外間隙的確定: 阻力突然消失(sudden loss of resistance)：突破黃韌 帶時阻力頓時消失的 “落空感(pop)”,注入空氣、鹽水無阻力 負壓(negative pre

13、ssure)現(xiàn)象:懸滴法、玻管法第三十二張，PPT共五十八頁，創(chuàng)作于2022年6月局麻藥作用的部位： 可能作用機制: 椎旁阻滯. 經(jīng)根蛛網(wǎng)膜絨毛阻滯脊N根. 局麻藥彌散過硬膜蛛網(wǎng)膜下隙 “延 遲”的脊麻.第三十三張，PPT共五十八頁，創(chuàng)作于2022年6月注藥方法（1） 試驗劑量：避免 “全脊麻”，2%利多卡因3-5ml,觀察生命體征。5分鐘后，無腰麻癥狀,相應(yīng)部位感覺、痛覺減退，導(dǎo)管位置正確。（2）追加量：因人而異，為試驗劑量的23倍。注藥后1015分鐘痛覺消失和肌肉松弛，血壓有不同程度的降低。（3）維持量：為初量（試驗量與追加量之和）的1/22/3。 第三十四張，PPT共五十八頁，創(chuàng)作于20

14、22年6月 硬膜外阻滯的臨床應(yīng)用 優(yōu)點: 可產(chǎn)生從頜下至足部任何脊N的阻滯. 可根據(jù)手術(shù)部位選擇不同穿制點. 對循環(huán)擾亂輕，發(fā)生過程較慢，機體有時間代 償可考慮用于一般情況差、某些心臟病人甚 至老年人. 肌松好適用于腹部手術(shù).第三十五張，PPT共五十八頁，創(chuàng)作于2022年6月局麻藥濃度恰當(dāng)時,可施高位硬麻不致于呼吸肌麻痹 適用于胸部、上肢或頸部手術(shù)可任意延長麻醉時間,可進行術(shù)后鎮(zhèn)痛術(shù)中病人神志清醒,對代謝及肝腎功能影響小，術(shù)后并發(fā)癥少,易護理所需器械簡單缺點: 操作技術(shù)上難度大，要求高，一旦誤將藥物注入蛛網(wǎng)膜下腔短時間內(nèi)出現(xiàn)全脊麻呼吸停止，神志消失，BP搶救不及時，因缺O(jiān)2死亡第三十六張，PP

15、T共五十八頁，創(chuàng)作于2022年6月適應(yīng)證與禁忌證適應(yīng)證:可用于除頭及胸腔外的任何手術(shù). 禁忌證： 穿刺部位感染 脊柱嚴重畸形 全身肝素化出血 CNS疾患 休克-血容量基本糾正后可行小劑量分次給藥. 嚴重貧血、心功代償不全慎用.第三十七張，PPT共五十八頁，創(chuàng)作于2022年6月 連硬外阻滯置管方法: 插管注意事項: 拔針過程中不要隨意改變針尖斜口方向. 硬膜外阻滯平面的調(diào)節(jié): 穿刺部位(最重要) 導(dǎo)管位置和方向. 局麻藥容量和注射速度 體位. 病人情況：嬰幼兒、老年人、妊娠后期. 硬膜外阻滯失?。?阻滯范圍達不到手術(shù)要求. 阻滯不全. 完全無效.第三十八張，PPT共五十八頁，創(chuàng)作于2022年6月

16、硬膜外阻滯的并發(fā)癥全脊麻:概念：硬麻時穿刺針或硬膜外導(dǎo)管誤入蛛網(wǎng)膜下隙未能及時發(fā)現(xiàn)超過腰麻數(shù)倍的局麻藥誤入蛛網(wǎng)膜下隙全部脊N甚至顱N被阻滯稱全脊麻 表現(xiàn):全部脊N支配區(qū)域無痛覺 嚴重低血壓休克 意識喪失 呼吸停止 心跳停止（處理不及時)處理原則：維持循環(huán)、呼吸功能:人工通氣:加速輸液 :升壓藥等對癥處理:第三十九張，PPT共五十八頁，創(chuàng)作于2022年6月全脊麻阻滯平面消退后可恢復(fù)(無后遺癥)全脊麻延誤缺O(jiān)2呼吸心跳停止死亡. 預(yù)防措施: 防止穿破硬膜強調(diào)注入全量局麻藥前先注入試驗劑量妥善管理導(dǎo)管第四十張，PPT共五十八頁，創(chuàng)作于2022年6月異常廣泛阻滯: 注入常規(guī)劑量局麻藥后異常廣泛的脊N阻

17、滯現(xiàn)象.（并非 全脊麻） 范圍雖廣，仍為節(jié)段性，骶N支配區(qū)域、甚至腰部N 功能仍正常.廣泛阻滯緩慢發(fā)生注入藥量后20-30min.胸悶、呼吸困難、說話無力、煩躁不安通氣嚴重不 足 呼吸停止、BP. 第四十一張，PPT共五十八頁，創(chuàng)作于2022年6月穿破硬膜:原因: 操作因素: 病人因素:預(yù)防: 嚴格操作規(guī)程. 穿破后處理:穿刺置管損傷血管或?qū)Ч苓M入并留滯于血管: 導(dǎo)管誤入血管注麻藥后立即出現(xiàn)全身中毒反應(yīng)而麻醉 作用缺如. 處理：退管1-2cm or換間隙重穿置管.空氣栓塞：注氣試驗時空氣進入循環(huán)量多時致死.穿破胸膜：氣胸、縱隔氣腫.第四十二張，PPT共五十八頁，創(chuàng)作于2022年6月硬膜外血腫

18、發(fā)生率0.01,雖罕見，但在麻醉并發(fā)截癱原因中占首位預(yù)防：導(dǎo)管質(zhì)地柔軟，穿刺置管要輕巧.對有凝血障礙或血小板功能障礙正在抗凝的病人避免做硬麻.凡疑硬膜外血腫立即造影24h內(nèi)手術(shù)減壓.第四十三張，PPT共五十八頁，創(chuàng)作于2022年6月神經(jīng)根損傷: 脊N根損傷主要是后根根痛（受傷N根的分布區(qū)疼痛).咳嗽、 噴嚏、用力憋氣時疼痛or 麻木加重(腦脊液沖擊征),損傷后3天 內(nèi)最劇,遺留片狀麻木區(qū)數(shù)月以上.脊髓損傷： 導(dǎo)管插入脊髓or局麻藥注入脊髓橫貫性損害(立即感劇痛,一 過性意識障礙完全性松馳性截癱)終生殘廢. 脊髓穿刺傷繼發(fā)性水腫(截癱). 治療：脫水、激素(及早使用).第四十四張，PPT共五十八

19、頁，創(chuàng)作于2022年6月神經(jīng)根損傷脊髓損傷觸電或痛感 劇痛，一過性意識障礙感覺障礙為主,典型根痛 很少運動障礙 感覺、運動障礙感覺缺乏僅限于12根脊N支 配區(qū),與穿刺點棘突平面一致 感覺障礙與穿刺點不在 同一平面，比穿刺點低感染：硬膜外間隙感染：污染的麻醉用具or局麻藥. 穿刺針經(jīng)過感染組織. 其他部位感染.蛛網(wǎng)膜下隙感染： 腦脊膜炎(meningitis)癥狀.第四十五張，PPT共五十八頁，創(chuàng)作于2022年6月蛛網(wǎng)膜下隙與硬脊膜外 聯(lián)合阻滯麻醉(CSEA) CSEA已廣泛用于腹盆腔手術(shù). 既有脊麻優(yōu)點：起效快,鎮(zhèn)痛、肌松完善. 又有硬麻優(yōu)點：手術(shù)時間不受限制. 一點穿刺法：L3-4 orL2-3穿刺蛛網(wǎng)膜下隙注藥硬膜外置管. 兩點穿刺法：T12-L1 穿刺硬膜外置管. L3-4穿刺蛛網(wǎng)膜下隙注藥硬膜外置管. 脊麻穿刺針較細、術(shù)后頭痛發(fā)生率低，國內(nèi)廣泛應(yīng)用.第四十六張，PPT共五十八頁，創(chuàng)作于2022年6月腰麻與硬麻全面比較蛛網(wǎng)膜下隙阻滯硬膜外隙阻滯穿刺注藥部位蛛網(wǎng)膜下隙硬膜外隙局麻藥作用部位 蛛網(wǎng)膜下隙脊N、脊髓表面硬膜外隙脊N穿刺點選擇L3-4棘間隙以下從頸段到骶裂孔適應(yīng)癥下腹、盆腔、下肢等手術(shù)除頭部外的許多手術(shù)顯效時間快，2-3min慢：8-10min 麻醉劑量及容積小大平面調(diào)節(jié) 穿刺間隙、病人體位、注藥速度 穿刺間隙、注藥容積 對循環(huán)干擾 重、發(fā)展快 輕、發(fā)展慢 操作難