1、第PAGE36頁共NUMPAGES36頁醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全核心制度范文狼山鎮(zhèn)小召衛(wèi)生院醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全核心制度首診負責(zé)制度一、首診負責(zé)是指第一位接診醫(yī)師(首診醫(yī)師)對所接診病人特別是對急、危重病人的檢查、診斷、治療、轉(zhuǎn)科和轉(zhuǎn)院等工作負責(zé)到底。二、首診醫(yī)師除按要求進行病史、身體檢查、化驗的詳細記錄外，對診斷已明確的病員應(yīng)積極治療或收住院治療；對診斷尚未明確的病員應(yīng)邊對癥治療，邊及時請上級醫(yī)師會診或邀請有關(guān)科室醫(yī)師會診，診斷明確后即轉(zhuǎn)有關(guān)科治療。三、診斷明確須住院治療的急、危、重病員，必須及時收入院，如因本院條件所限，確需轉(zhuǎn)院者，按轉(zhuǎn)院制度執(zhí)行。四、如遇危重病員需搶救時，首診醫(yī)師首先搶救并及時通

2、知上級醫(yī)師、科主任(急診科主任)主持搶救工作，不得以任何理由拖延和拒絕搶救。五、對已接診的病員，需要會診及轉(zhuǎn)診的，首診醫(yī)師應(yīng)寫好病歷、檢查后再轉(zhuǎn)到有關(guān)科室會診及治療。醫(yī)師查房制度一、責(zé)任醫(yī)師每日查房至少_次。巡視危重、疑難、待診斷、新入院、手術(shù)后病人；主動向上級醫(yī)師匯報經(jīng)治病人的病情、診斷、治療等；檢查化驗報告單，分析檢查結(jié)果，提出進一步的檢查和治療意見；檢查當(dāng)日醫(yī)囑執(zhí)行情況；開寫次晨特別檢查醫(yī)囑和給予的臨時醫(yī)囑；隨時觀察病情變化并及時處理，隨時記錄，必要時請上級醫(yī)師檢查病人；了解病人飲食情況，征求病人對醫(yī)療、護理、生活等方面的意見。二、責(zé)任醫(yī)師查房一般在上午進行。責(zé)任醫(yī)師查房時，護士長參加。

3、三、對于危重病人，醫(yī)師應(yīng)隨時觀察病情變化并及時處理，必要時請主治醫(yī)師臨時檢查病人。五、上級醫(yī)師查房時，下級醫(yī)師要做好準備工作，如病歷、影像學(xué)檢查片，各項檢查報告及所需用的檢查器材。經(jīng)治的住院醫(yī)師要報告簡要病歷、當(dāng)前病情并提出需要解決的問題。主治醫(yī)師可根據(jù)情況做必要的檢查和病情分析，并做出明確的指示。上級醫(yī)師的分析和處理意見，應(yīng)及時記錄在病程記錄中，并請上級醫(yī)師簽名。分級護理制度一、住院患者由醫(yī)師根據(jù)病情決定護理等級并下達醫(yī)囑，分為、級護理及特別護理四種。護理人員要在患者床頭牌內(nèi)加放護理等級(按省衛(wèi)生廳醫(yī)療護理文書規(guī)范要求)標識。二、特別護理1.病情依據(jù)：(1)病情危重、隨時需要搶救和監(jiān)護的患者

4、;(2)各種嚴重外傷、大面積燒傷。2.護理要求：(1)設(shè)專人護理，嚴密觀察病情，備齊急救藥品、器材，隨時準備搶救；(2)制定護理計劃，設(shè)特別護理記錄單。根據(jù)病情隨時嚴密觀察患者的生命體征變化，并記錄出入量；(3)認真、細致地做好各項基礎(chǔ)護理，嚴防并發(fā)癥，確?；颊甙踩?。三、一級護理1.病情依據(jù)：(1)重病、病危、各種大手術(shù)后及需要絕對臥床休息、生活不能自理者；(2)各種內(nèi)出血或外傷、高燒、昏迷、肝腎功能衰竭、休克及極度衰弱者；(3)癱瘓、驚厥、子癇。2.護理要求：(1)絕對臥床休息，解決生活的各種需要；(2)注意思想情緒上的變化，做好思想工作，給予周密細致的護理；(3)嚴密觀察病情，每15-_分

5、鐘巡視一次，定時測量體溫、脈搏、呼吸、血壓，根據(jù)病情制定護理計劃，觀察用藥后的反應(yīng)及效果，做好各項護理記錄；(4)加強基礎(chǔ)護理，定時做好口腔、皮膚的護理，防止發(fā)生合并癥；(5)加強營養(yǎng)，鼓勵患者進食，保持室內(nèi)清潔整齊、空氣新鮮，防止交叉感染。四、二級護理1.病情依據(jù)：(1)病重期急性癥狀消失，特殊復(fù)雜手術(shù)及大手術(shù)后病情穩(wěn)定，行骨牽引、臥石膏床仍需臥床休息，生活不能自理者；(2)年老體弱或慢性病不宜過多活動者；(3)一般手術(shù)后或輕型先兆癲癇等。2.護理要求：(1)臥床休息，根據(jù)患者情況，可在床上做輕度活動；(2)注意觀察病情變化，進行特殊治療和用藥后的反應(yīng)及效果，每l-_小時巡視_次；(3)做好

6、基礎(chǔ)護理，協(xié)助翻身，加強口腔、皮膚護理，防止發(fā)生合并癥；(4)給予生活上必要的照顧。如洗臉、擦身、送飯、遞送便器等。五、三級護理1.病情依據(jù)：(1)輕癥、一般慢性病、手術(shù)前檢查準備階段等；(2)各種疾病術(shù)后恢復(fù)期或即將出院的患者；(3)可以下床活動，生活可以自理。2.護理要求：(1)可以下床活動，生活可以自理；(2)每日測量體溫、脈搏、呼吸兩次，掌握患者的生活，思想情況；(3)督促患者遵守院規(guī)，保證休息，注意飲食，每日巡視兩次；(4)進行衛(wèi)生科學(xué)普及宣教工作，提高患者自我保健水平。疑難病例討論制度凡科內(nèi)遇疑難病例，入院三天內(nèi)未明確診斷、治療效果不佳、病情嚴重及院內(nèi)感染者均需討論，討論會由科主任

7、或主治醫(yī)師主持，本科或邀請他科有關(guān)人員參加，認真進行討論，盡早明確診斷，修訂治療方案。會診制度一、凡遇疑難病例，應(yīng)及時申請會診。二、科內(nèi)會診。由經(jīng)治醫(yī)師或主治醫(yī)師提出，科主任召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員參加。三、科間會診。由經(jīng)治醫(yī)師提出，上級醫(yī)師簽字同意，填寫會診單。應(yīng)邀醫(yī)師一般要在兩天內(nèi)完成，并寫會診記錄。如需?？茣\的輕病員，可到?？茩z查。四、急診會診。一般急會診，由經(jīng)治醫(yī)師填寫會診單，上級醫(yī)師簽字同意，并在會診單上注明“急”字，應(yīng)邀科室應(yīng)在一小時內(nèi)派醫(yī)師前往。病情特別緊急可先用電話邀請，后補填會診單，或在會診單上注明“特急”二字，應(yīng)邀科室必須立即派醫(yī)師前往(_分鐘內(nèi)到達)，不得延誤。五、院內(nèi)會診。由

8、科主任提出，經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意，并確定會診時間，通知有關(guān)人員參加。一般由申請科主任主持，醫(yī)務(wù)科派人參加。六、院外會診。本院一時不能診治的疑難病例，由科主任提出，經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意，并與有關(guān)單位聯(lián)系，確定會診時間。應(yīng)邀醫(yī)院應(yīng)指派科主任或主治醫(yī)師前往會診，會診由申請方科主任主持，必要時也可由申請方科主任攜帶病歷，陪同病員到院外會診，也可將病歷資料，寄發(fā)有關(guān)單位，進行書面會診。七、科內(nèi)、科間、院內(nèi)、院外的_會診。經(jīng)治醫(yī)師要詳細介紹病情，做好會診前的準備和會診記錄。會診中，會診人員要詳細檢查，明確提出會診意見。主持人要進行小結(jié)，認真_實施。危重患者搶救制度一、危重病人搶救工作由主治醫(yī)師、科主任和護士長_。必要時院

9、領(lǐng)導(dǎo)參加指揮。所有參加搶救人員要服從領(lǐng)導(dǎo)，聽從指揮，嚴肅認真，分工協(xié)作，積極搶救病人。二、搶救工作中遇到診斷、治療、技術(shù)操作等問題時，應(yīng)及時請示和邀請有關(guān)科室會診予以解決。三、醫(yī)生護士要密切合作，口頭醫(yī)囑護士應(yīng)復(fù)述一遍，核對無誤后方可執(zhí)行。四、做好搶救記錄，要求準確、清晰、扼要、完整，并準確記錄執(zhí)行時間。五、新入院或病情突變的危重病人，應(yīng)及時通知醫(yī)務(wù)科或總值班，填寫病情危重通知單一式三份，分別交病人家屬、醫(yī)務(wù)科和貼在病歷上，病情穩(wěn)定后，轉(zhuǎn)貼到病歷首頁的后面。搶救結(jié)果及時通知醫(yī)務(wù)科。死亡病例討論制度：凡死亡病例，一般應(yīng)在死后一周內(nèi)召開，特殊病例應(yīng)及時討論。尸檢病例，待病理報告發(fā)出后討論，但不遲于

10、兩周。討論由科主任主持，醫(yī)護和有關(guān)人員參加，必要時請醫(yī)務(wù)科派人參加。討論情況記入病歷。查對制度一、醫(yī)囑查對制度：(1)轉(zhuǎn)抄醫(yī)囑必須寫明原醫(yī)囑及轉(zhuǎn)抄醫(yī)囑日期、時間及簽名。轉(zhuǎn)抄醫(yī)囑后，須查對無誤方可執(zhí)行，并做到每班查對。護士長每周參加總查對_次。(2)臨時即刻執(zhí)行的醫(yī)囑，需經(jīng)二人查對無誤，方可執(zhí)行。并記錄執(zhí)行時間，執(zhí)行者簽名。(3)搶救病人時，醫(yī)師下達口頭醫(yī)囑，執(zhí)行者須重述一遍，然后執(zhí)行。并督促醫(yī)生及時補開。二、服藥、注射、輸液查對制度：(1)服藥、注射、輸液前必須嚴格執(zhí)行“三查七對”。三查：操作前、操作中、操作后查；七對。對床號、姓名、藥名、濃度、劑量、時間、用法。(2)備藥前要檢查藥品質(zhì)量，注

11、意有無變質(zhì)，安瓿、注射液瓶有無裂痕，有效期和批號如不符合要求或標簽不清者，不得使用。(3)擺藥后必須經(jīng)第二人核對方可執(zhí)行。(4)易過敏藥物，給藥前應(yīng)詢問有無過敏史。使用毒、麻、限、劇藥時，要經(jīng)過反復(fù)核對，用后要保留安瓿，以便必要時查對。給多種藥物時，要注意有無配伍禁忌。(5)發(fā)藥、注射時，病人如提出疑問，應(yīng)及時查清，方可執(zhí)行。四、手術(shù)病人查對制度：(1)術(shù)前準備及接病人時，應(yīng)查對病人床號、姓名、性別、年齡、診斷、手術(shù)名稱、部位、術(shù)前用藥，藥物過敏試驗結(jié)果，按要求擺好_。(2)查無菌包內(nèi)滅菌指示劑是否達到要求，手術(shù)器械是否齊全。病案管理工作制度一、目的。本規(guī)定促進病案管理正規(guī)化、電腦化。二、適用

12、范圍。病案的訂正、歸檔、借閱、登記、保存。三、職責(zé)：1.經(jīng)常檢查病歷的書寫情況，提出改進意見，提高病歷書寫質(zhì)量。2.負責(zé)病案的回收、裝訂工作；3.查找再次入院的病案號，保證病案的供應(yīng)，辦理借閱手續(xù)。4.做好病案管理工作，保持清潔、整齊、通風(fēng)，防止霉爛、蟲蛀和火災(zāi)。四、工作程序_日常管理(1)凡出院病案，應(yīng)于患者出院后_小時內(nèi)全部收回到病案室。按時收回出院病案，進行整理、裝訂、核對。(2)住院病案不外借。使用病案時，由病案管理人員負責(zé)提供和歸檔。(3)保持病案整潔有序，做好防火、防潮、防丟失工作。(4)嚴守病案資料保密制度。住院病案原則上要永久保存。(5)病案員裝訂病案并填寫封面；按病案編碼原則

13、編號上架。重復(fù)號碼應(yīng)按管理規(guī)定及時回收交出院處使用。(6)外單位的檢索查詢，應(yīng)有區(qū)衛(wèi)生局、公安局或保險公司的介紹信，并做好登記，原件不得借出。2.病案供應(yīng)(1)患者看門診需要參閱住院病案時，由門診醫(yī)師到病案室查閱。(2)借出時經(jīng)領(lǐng)導(dǎo)批準。(3)非醫(yī)教人員，不得查閱病案。交接班制度醫(yī)師部分一、各科在非辦公時間及假日須設(shè)有值班醫(yī)師。二、值班醫(yī)師每日下班前在科室接受醫(yī)師交辦的醫(yī)療工作。交接班時，應(yīng)巡視病室，了解危重病員情況，并做好床前交接。接班者未到時，交班者不得離開崗位。四、各科室醫(yī)師在下班前應(yīng)將危重病員的病情和處理事項記入交班簿，并做好交班工作。值班醫(yī)師要認真閱讀交班簿，對危重病員應(yīng)作好病程記錄

14、和醫(yī)療措施記錄，并扼要記入值班日志。五、值班醫(yī)師負責(zé)各項臨時性醫(yī)療工作和病員臨時情況的處理；對急診入院病員及時檢查填寫病歷，給予必要的醫(yī)療處置。六、值班醫(yī)師遇有疑難問題時，應(yīng)請經(jīng)治醫(yī)師或上級醫(yī)師處理。七、值班醫(yī)師夜間必須在值班室留宿，不得擅自離開。護理人員邀請時應(yīng)立即前往診視，如有事暫時離開時，必須向值班護士說明去向。八、每日晨會，值班醫(yī)師應(yīng)將病員情況重點報告，并向經(jīng)治醫(yī)師交待危重病員情況及尚待處理的工作。護士部分一、醫(yī)院臨床科實行_小時三班輪值。護士長在正常情況下不值晚夜班。滿_歲人員根據(jù)醫(yī)院情況可不安排值晚夜班。二、當(dāng)值人員應(yīng)嚴格遵照醫(yī)囑和服從護士長安排，堅守崗位，履行職責(zé)，保證各項治療護

15、理工作準確、及時進行。未經(jīng)護士長同意，護士不得擅自調(diào)換班次。三、嚴格按分級護理要求巡視病人，發(fā)現(xiàn)病情變化在職責(zé)范圍內(nèi)給予處置，并應(yīng)向值班醫(yī)生反映。遇重大問題及時向護士長和總值班匯報。四、每班必須按時交接班，接班者必須提前_分鐘到科室閱讀交班報告，交接物品。接班者未到時，交班者不得離開崗位。五、值班者必須在交班前完成各項記錄及本班各項工作，處理好用過的物品。如遇特殊情況未完成工作，必須詳細向下一班交待，并與接班者共同做好工作方可離開。六、每晨_交接班，由夜班護士宣讀晚夜班交班報告。七、中午班口頭及床邊交接，其他各班均要求書面、口頭、床邊交接。八、書面交班按_自治區(qū)病歷書寫規(guī)范的要求書寫?？陬^及床

16、邊交接內(nèi)容包括本班醫(yī)囑執(zhí)行情況，各種處置完成情況，昏迷、癱瘓、一級護理等危重病人有無褥瘡及基礎(chǔ)護理完成情況，各種導(dǎo)管固定和引流情況等。九、各班對常備、貴重、毒、麻、限、劇藥及搶救物品、器材、儀器等數(shù)量、效能當(dāng)面交接，接班時發(fā)現(xiàn)問題由交班者負責(zé)，接班后如因交接不清，發(fā)生差錯事故或物品遺失，應(yīng)由接班者負責(zé)。十、中醫(yī)要運用中藥術(shù)語描述病情，新入、轉(zhuǎn)入、危重病人要記錄舌質(zhì)、舌苔、脈象、主要治療處理，主癥、主要辯證施護要點及護理注意事項。會診轉(zhuǎn)診制度一、為了保證較高的門診質(zhì)量，可根據(jù)病情需要，提出院內(nèi)的科間會診，經(jīng)治醫(yī)師必須提供病人的簡要病史、體檢結(jié)果和必要的輔助檢查、初步診斷和會診目的、要求等。二、對

17、院內(nèi)科間會診病人同樣實行首診負責(zé)制，必要時可陪同病人前往，或邀請會診醫(yī)師來科會診。三、接受會診的科原則上應(yīng)有主治醫(yī)師以上人員接診，并將檢查結(jié)果和診療意見詳細記載在病歷上，轉(zhuǎn)回原科。四、若診治結(jié)果認為確是本科專業(yè)范圍，也可不轉(zhuǎn)回原科，由本科負責(zé)處理到底。五、凡院內(nèi)難以解決需轉(zhuǎn)往院外治療者，門診醫(yī)師可提出轉(zhuǎn)院意見，在病歷上寫明情況。六、若屬病情較重者應(yīng)事先與轉(zhuǎn)往醫(yī)院聯(lián)系妥當(dāng)，防止意外事件發(fā)生。手術(shù)前討論制度一、凡中等以上的手術(shù)，都需認真討論和周密準備，必要時邀請麻醉科及有關(guān)人員參加。二、討論時由經(jīng)治醫(yī)師報告病案(包括一切檢查資料)，提出診斷與鑒別診斷、手術(shù)指征及術(shù)前準備情況，然后由分管主治醫(yī)師補充

18、。三、術(shù)前提出手術(shù)方案，預(yù)計術(shù)中可能出現(xiàn)的意外及其并發(fā)癥，以及相應(yīng)的預(yù)防措施。四、討論時應(yīng)充分發(fā)表意見，全面分析，任何意見均應(yīng)有充分的理論根據(jù)，最后盡可能達到意見統(tǒng)一，并作出明確結(jié)論。五、術(shù)前討論意見及結(jié)論應(yīng)及時記入病案。處方管理辦法(一)患者一般情況、臨床診斷填寫清晰、完整，并與病歷記載相一致。(二)每張?zhí)幏较抻谝幻颊叩挠盟帯?三)字跡清楚，不得涂改；如需修改，應(yīng)當(dāng)在修改處簽名并注明修改日期。(四)藥品名稱應(yīng)當(dāng)使用規(guī)范的中文名稱書寫，沒有中文名稱的可以使用規(guī)范的英文名稱書寫；書寫藥品名稱、劑量、規(guī)格、用法、用量要準確規(guī)范，藥品用法可用規(guī)范的中文、英文、拉丁文或者縮寫體書寫，但不得使用“遵醫(yī)

19、囑”、“自用”等含糊不清字句。(五)患者年齡應(yīng)當(dāng)填寫實足年齡，新生兒、嬰幼兒寫日、月齡，必要時要注明體重。(六)西藥和中成藥可以分別開具處方，也可以開具一張?zhí)幏剑兴庯嬈瑧?yīng)當(dāng)單獨開具處方。(七)開具西藥、中成藥處方，每一種藥品應(yīng)當(dāng)另起一行，每張?zhí)幏讲坏贸^_種藥品。(八)中藥飲片處方的書寫，一般應(yīng)當(dāng)按照“君、臣、佐、使”的順序排列；調(diào)劑、煎煮的特殊要求注明在藥品右上方，并加括號，如布包、先煎、后下等；對飲片的產(chǎn)地、炮制有特殊要求的，應(yīng)當(dāng)在藥品名稱之前寫明。(九)藥品用法用量應(yīng)當(dāng)按照藥品說明書規(guī)定的常規(guī)用法用量使用，特殊情況需要超劑量使用時，應(yīng)當(dāng)注明原因并再次簽名。(十)除特殊情況外，應(yīng)當(dāng)注明臨

20、床診斷。(十一)開具處方后的空白處劃一斜線以示處方完畢。(十二)處方醫(yī)師的簽名式樣和專用簽章應(yīng)當(dāng)與院內(nèi)藥學(xué)部門留樣備查的式樣相一致，不得任意改動，否則應(yīng)當(dāng)重新登記留樣備案。第七條藥品劑量與數(shù)量用_伯?dāng)?shù)字書寫。劑量應(yīng)當(dāng)使用法定劑量單位：重量以克(g)、毫克(mg)、微克(g)、納克(ng)為單位；容量以升(l)、毫升(ml)為單位；國際單位(iu)、單位(u)；中藥飲片以克(g)為單位。片劑、丸劑、膠囊劑、顆粒劑分別以片、丸、粒、袋為單位；溶液劑以支、瓶為單位；軟膏及乳膏劑以支、盒為單位；注射劑以支、瓶為單位，應(yīng)當(dāng)注明含量；中藥飲片以劑為單位。醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全核心制度范文（二）1、首診負責(zé)制度

21、首診科室及醫(yī)師應(yīng)須及時對病人進行必要的檢查、作出初步診斷與處理，并認真書寫病歷。診斷為非本科疾病的，屬普通病人要按醫(yī)院有關(guān)程序介紹到相應(yīng)科室就診，需要請其他科室會診的，被邀會診科室的醫(yī)師須按時會診，執(zhí)行醫(yī)院會診制度，書寫會診意見，堅決杜絕科室間、醫(yī)師間推諉病人；屬急危重搶救病人的，首診醫(yī)師必須及時搶救，同時向上級醫(yī)師報告，并及時請其他科室會診；被邀會診科室的醫(yī)師須在_分鐘到位并積極參與搶救，并及時向所在科室上級醫(yī)師報告，不得推諉，不得擅自離去。兩個科室的醫(yī)師會診意見不一致時，須分別請示本科上級醫(yī)師，直至本科主任；若雙方仍不能達成一致意見，由首診醫(yī)師負責(zé)處理并上報醫(yī)療管理部門或總值班協(xié)調(diào)解決，不

22、得推諉。屬復(fù)合傷或涉及多科室的危重病人搶救，在未明確由哪一科室主管之前，除首診科室負責(zé)診治外，所有的有關(guān)科室須執(zhí)行危重病人搶救制度，協(xié)同搶救，不得推諉，不得擅自離去；各科室分別進行相應(yīng)的處理并及時做病歷記錄。首診醫(yī)師對需要緊急搶救的病人，須先搶救，同時由病人陪同人員辦理掛號和交費等手續(xù)，不得因強調(diào)掛號、交費等手續(xù)延誤搶救時機。屬需要搶救的急、危、重癥病人，在病人穩(wěn)定之前不得轉(zhuǎn)院；因醫(yī)院病床、設(shè)備和技術(shù)條件所限，須由二線醫(yī)師親自察看病情，決定是否可以轉(zhuǎn)院，對需要轉(zhuǎn)院而病情允許轉(zhuǎn)院的病人，須由責(zé)任醫(yī)師(必要時由醫(yī)療管理部門或總值班)先與接收醫(yī)院聯(lián)系，對病情記錄、途中注意事項、護送等均須作好交代和妥

23、善安排；首診醫(yī)師應(yīng)對病人的去向或轉(zhuǎn)歸進行登記備查。凡在接診、診治、搶救病人或轉(zhuǎn)院過程中未執(zhí)行上述規(guī)定、推諉病人者，要追究首診醫(yī)師、當(dāng)事人和科室的責(zé)任。2、三級查房制度對新入院病人，危重、疑難及重大手術(shù)病人，三級查房應(yīng)有分析討論意見，治療方案更改應(yīng)有分析記錄。經(jīng)治醫(yī)師查房：觀察一般狀態(tài)，詢問病情、查體、觀察用藥的療效，有無藥物不良反應(yīng)，增減藥物；術(shù)后切口的恢復(fù)情況；診治的難點所在，上級醫(yī)師查房重點請教的問題；向患者及家屬履行告知義務(wù)；危重患者要向夜班醫(yī)師交待清楚。每天對所管患者進行例行的晨間、午后查房各_次。對急、危、重患者、新入院和術(shù)后患者，隨時查房，發(fā)現(xiàn)和掌握病情變化，及時采取有效的診斷措施

24、。節(jié)假日、雙休日經(jīng)治醫(yī)師必須做巡視性查房。夜間值班，經(jīng)治醫(yī)師對病區(qū)所有患者巡視，掌握危重患病情，隨時采取緊急措施，疑難病例請上級醫(yī)師會診。將查房獲得的信息、結(jié)合自己的分析完成日常病程記錄。主治醫(yī)師查房：與患者及家屬有效溝通，系統(tǒng)了解患者的病情變化；檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況及治療效果；對新人院、重危、診斷未明、治療效果不好的患者進行重點檢查與討論，確定新方案；檢查病歷，糾正下級醫(yī)師病史采集的錯誤與不足；對下級醫(yī)師進行“三基”訓(xùn)練，查體操作等予以正確的示范；決定患者出、轉(zhuǎn)院問題，決定手術(shù)方案等；結(jié)合病例，介紹有關(guān)疾病診治的新進展。新入院患者，主治醫(yī)師必須在_小時內(nèi)完成首次查房。主治醫(yī)師每周至少帶醫(yī)療組查房

25、_次。節(jié)假日、雙休日主治醫(yī)師必須做巡視性查房。查房時，經(jīng)治醫(yī)師要攜帶病歷、必要的檢診工具。查房后，經(jīng)治醫(yī)師于當(dāng)日按指示完成醫(yī)囑的更改和執(zhí)行，查房記錄于_小時內(nèi)完成。主治醫(yī)師于查房后_小時內(nèi)檢查經(jīng)治醫(yī)師對指示的執(zhí)行情況和記錄完成情況。副主任醫(yī)師/主任醫(yī)師查房：要解決疑難病例、審查新入院、重?；颊叩脑\斷、治療計劃；決定重大手術(shù)及特殊檢查及治療；抽查病案、醫(yī)囑、護理質(zhì)量；聽取醫(yī)師、護士對診療護理的意見，進行必要的教學(xué)工作；開展三談三講(談講國際、國內(nèi)、校內(nèi)對該病的認識和處理意見)；還可接受科室主任委托主持全科查房(詳見會診實施細則中的全科會診)。對分管醫(yī)療組患者每周至少查房_次，固定時間，按時進行，

26、對急危重患者，可隨時查房。查房前，經(jīng)治醫(yī)師整理病歷，病程記錄最少記錄到查房前_天，各種檢查結(jié)果置于病歷中。查房時，經(jīng)治醫(yī)師要攜帶病歷、必要的檢診工具，床頭匯報病歷，提出要解決的問題，對上級醫(yī)師的查房意見認真記錄。查房后，上級醫(yī)師決定的醫(yī)囑，下級醫(yī)師必須嚴格執(zhí)行，一般當(dāng)日完成，特殊情況立即完成。因客觀原因不能執(zhí)行上級醫(yī)師醫(yī)囑時，必須向上級醫(yī)師匯報，并在病程記錄中記載原因。查房記錄于_小時內(nèi)完成。副主任醫(yī)師/主任醫(yī)師于查房后_小時內(nèi)審核經(jīng)治醫(yī)師對指示的執(zhí)行情況和記錄完成情況，并逐級加蓋印章，以明確責(zé)任?？浦魅尾榉浚嚎浦魅涡姓芾硇圆榉?，每周_次。應(yīng)按相應(yīng)的技術(shù)職稱級別和分組進行相應(yīng)級別醫(yī)師的醫(yī)療查

27、房。主持或委派主任醫(yī)師或副主任醫(yī)師主持每周_次的全科疑難病例會診，即全科查房。4、分級護理制度住院病人由醫(yī)師根據(jù)病情決定護理等級，并下達醫(yī)囑。分為特級、一、二、三、級護理，護理人員應(yīng)根據(jù)醫(yī)囑做出標志，并實施相應(yīng)護理。特級護理依據(jù)：病情危重，隨時需要搶救的病人；各種復(fù)雜的大手術(shù)或新開展的大手術(shù)，如臟器移植；各種嚴重外傷，如大面積燒傷。護理要求：設(shè)專人護理，嚴格觀察病情變化，備齊急救藥品器材、各種急救用物、無菌物品。隨時準備搶救；制定護理計劃，設(shè)特護記錄，根據(jù)醫(yī)囑或病人的病情變化，及時測量病人的生命體征，并做好記錄，及時準確地做好各項治療工作；認真細致地做好各項基礎(chǔ)護理，嚴防并發(fā)癥，確保病人的安全

28、；進行健康宣教。一級護理依據(jù)：病重、病危、各種大手術(shù)后及需要嚴格臥床休息，生活不能自理者；各種內(nèi)出血、外傷、高熱、昏迷、肝腎功能衰竭、休克、極度衰弱者；驚厥、子癇、晚期癌癥病人及早生嬰兒。護理要求：嚴格臥床休息，生活上給予周密照顧。必要時制定計劃和做好護理記錄；密切觀察病情變化，每_分鐘巡視病房一次，定時測量生命體征變化；加強基礎(chǔ)護理，認真做好晨晚間護理，根據(jù)病情更換體位，擦浴、洗頭等，預(yù)防并發(fā)癥；進行健康宣教。二級護理依據(jù)：凡病情較重，生活不能完全自理的病人；年老體弱或慢性病不宜過多活動者；一般手術(shù)后或先兆子癇等。護理要求：根據(jù)病情適當(dāng)?shù)刈鍪覂?nèi)活動，生活上給予必要的協(xié)助；每_小時巡視病人一次

29、，觀察病情變化；做好基礎(chǔ)護理，預(yù)防并發(fā)癥；進行健康宣教。三級護理依據(jù)：能下床活動，生活可以自理的病人；各種疾病及手術(shù)后恢復(fù)期；輕癥慢性病病人，正常孕婦或產(chǎn)婦等。護理要求：在醫(yī)護人員指導(dǎo)下生活自理，督促病人遵守院規(guī)，根據(jù)病情適當(dāng)參加一些室內(nèi)、外活動；每日巡視病人_次，注意觀察病情變化；進行健康宣教。5、疑難病例討論制度凡遇疑難病例、入院三天內(nèi)未明確診斷、治療效果不佳、病情嚴重等均應(yīng)組織會診討論。會診應(yīng)由科主任或主任醫(yī)師(副主任醫(yī)師)主持，召集有關(guān)人員參加，認真進行討論，盡早明確診斷，提出治療方案。主管醫(yī)師須事先做好準備，將有關(guān)材料整理完善，寫出病歷摘要，做好發(fā)言準備。主管醫(yī)師應(yīng)作好書面記錄，并將

30、討論結(jié)果記錄于疑難病例討論記錄本。記錄內(nèi)容包括：討論日期、主持人及參加人員的專業(yè)技術(shù)職務(wù)、病情報告及討論目的、參加人員發(fā)言、討論意見等，確定性或結(jié)論性意見記錄于病程記錄中。6、危重病人搶救制度凡疑難手術(shù)、新技術(shù)、特殊技術(shù)、重大疑難病例、重大合并癥的搶救，包括急診搶救手術(shù)、心血管急性合并癥、急性呼吸衰竭、感染中毒休克、各種原因引起的心臟驟停、昏迷等搶救；特殊治療，包括特殊化療方案，尤其非常規(guī)、有創(chuàng)、特殊治療及檢查，各主管醫(yī)師必須報告科主任，按醫(yī)院規(guī)定的形式及時報告醫(yī)療管理部門或醫(yī)院總值班。上述診治活動需要外請專家協(xié)助時，經(jīng)科主任同意后，上報醫(yī)療管理部門或醫(yī)院總值班，并負責(zé)組織安排專家會診討論。對

31、于搶救過程中需要人員或醫(yī)療資源調(diào)配，由科主任提出上報醫(yī)療管理部門或醫(yī)院總值班并安排專人協(xié)調(diào)搶救事宜?？剖覒?yīng)指派專人向有關(guān)部門提供搶救情況匯報，書寫搶救記錄以備檢查。凡是報醫(yī)療管理部門的治療搶救意見及過程要實事求是，如實報告病例情況。上述所有醫(yī)療活動，必須嚴格按照醫(yī)院有關(guān)醫(yī)療管理程序，逐級負責(zé)，責(zé)任到人，嚴格紀律，避免發(fā)生一些不必要的技術(shù)糾紛。如未履行醫(yī)院有關(guān)規(guī)定，造成醫(yī)療糾紛、醫(yī)療事故者，將按照有關(guān)法律法規(guī)對當(dāng)事人追究責(zé)任。7、手術(shù)分級制度醫(yī)院應(yīng)設(shè)立由院領(lǐng)導(dǎo)、醫(yī)療職能部門和專家組成醫(yī)院手術(shù)管理組織，負責(zé)制定和定期更新本單位的手術(shù)權(quán)限目錄，各級醫(yī)師的授權(quán)、定期技能評價及資格變更，審定新技術(shù)的療效

32、、安全性、可行性等。醫(yī)院應(yīng)根據(jù)外科手術(shù)技術(shù)操作常規(guī)確定出手術(shù)級別，建立手術(shù)準入管理、執(zhí)業(yè)醫(yī)師手術(shù)授權(quán)管理及手術(shù)分類細則。并且對重大、疑難、毀容致殘、特殊身份病人等特殊手術(shù)建立起相應(yīng)審批和申報程序，各類探查性(如：腹部、腹部等)手術(shù)原則上應(yīng)由副主任醫(yī)師承擔(dān)。各級醫(yī)師的授權(quán)必須在遵循中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法的前提下，根據(jù)醫(yī)師的技術(shù)資質(zhì)(醫(yī)師、主治醫(yī)師、副主任醫(yī)師、主任醫(yī)師)及其實際能力水平，確定該醫(yī)師所能實施和承擔(dān)的相應(yīng)手術(shù)的范圍與類別。至少每三年對醫(yī)師進行一次技術(shù)能力再評價與再授權(quán)。8、查對制度醫(yī)、護、藥、技等各類人員均應(yīng)嚴格執(zhí)行查對制度。臨床科室開醫(yī)囑、處方或進行治療時，應(yīng)查對病員姓名、性別、

33、床號、住院號(門診號)；執(zhí)行醫(yī)囑時要進行“三查七對”(擺藥后查，服藥、注射、處置前查，服藥、注射處置后查；對床號、姓名和服用藥的藥名、劑量、濃度、時間、用法)；清點藥品時和使用藥品前，要檢查質(zhì)量、標簽、失效期和批號，如不符合要求，不得使用；給藥前，注意詢問有無過敏史；使用毒、麻、限劇藥時要經(jīng)過反復(fù)核對；靜脈給藥要注意有無變質(zhì)，瓶口有無松動、裂縫；給多種藥物時，要注意配伍禁忌；輸血前，需經(jīng)兩人查對，無誤后，方可輸入；輸血時須注意觀察，保證安全。手術(shù)室接病員時，要查對科別、床號、姓名、性別、診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)部位、術(shù)前用藥以及所帶的病歷資料；實施麻醉前，麻醉師必須查對姓名、診斷、手術(shù)部位、麻醉方

34、法及麻醉用藥，在麻醉前要與病人主動交流作為最后核對途經(jīng)；手術(shù)切皮前，實行“暫定”，由手術(shù)者再次核對姓名、診斷、手術(shù)部位、手術(shù)方式后方可開展手術(shù)；凡進行體腔或深部組織手術(shù)，要在術(shù)前與縫合前清點所有敷料和器械數(shù)；除手術(shù)過程中神志清醒的患者外，應(yīng)使用“腕帶”作為核對患者信息依據(jù)。藥房配方時，查對處方的內(nèi)容、藥物劑量、配伍禁忌，醫(yī)師簽名是否正確。發(fā)藥時，查對藥名、規(guī)格、劑量、用法與處方內(nèi)容是否相符；查對標簽(藥袋)與處方內(nèi)容是否相符；查對藥品有無變質(zhì)，是否超過有效期；查對姓名、年齡，并交代用法及注意事項。血庫血型鑒定和交叉配血試驗，兩人工作時要“雙查雙簽”，一人工作時要重做一次。逐步推廣使用條形碼進行

35、核對。發(fā)血時，要與取血人共同查對科別、病房、床號、姓名、血型、交叉配合試驗結(jié)果、血瓶號、采血日期、血液質(zhì)量。檢驗科采取標本時，查對科別、床號、姓名、檢驗?zāi)康?。收集標本時，查對科別、姓名、性別、聯(lián)號、標本數(shù)量和質(zhì)量。檢驗時，查對試劑、項目，化驗單與標本是否相符，以及標本的質(zhì)量。檢驗后，查對目的、結(jié)果。發(fā)報告時，查對科別、病房。病理科收集標本時，查對單位、姓名、性別、聯(lián)號、標本、固定液。制片時，查對編號、標本種類、切片數(shù)量和質(zhì)量。診斷時，查對編號、標本種類、臨床診斷、病理診斷。發(fā)報告時，查對單位。醫(yī)學(xué)影像科檢查時，查對科別、病房、姓名、年齡、片號、部位、目的。治療時，查對科別、病房、姓名、部位、條

36、件、時間、角度、劑量。使用造影劑時應(yīng)查對病人對造影劑過敏。發(fā)報告時，查對科別、病房。理療科及針灸室各種治療時，查對科別、病房、姓名、部位、種類、劑量、時間、皮膚。低頻治療時，并查對極性、電流量、次數(shù)。高頻治療時，并檢查體表、體內(nèi)有無金屬異常。針刺治療前，檢查針的數(shù)量和質(zhì)量，取針時，檢查針數(shù)和有無斷針。供應(yīng)室準備器械包時，查對品名、數(shù)量、質(zhì)量、清潔度。發(fā)器械包時，查對名稱、消毒日期。收器械包時，查對數(shù)量、質(zhì)量、清潔處理情況。高壓消毒滅菌后的物件要查驗化學(xué)指示卡是否達標特殊檢查室(心電圖、腦電圖、超聲波、基礎(chǔ)代謝等)檢查時，查對科別、床號、姓名、性別、檢查目的。診斷時，查對姓名、編號、臨床診斷、檢

37、查結(jié)果。發(fā)報告時查對科別、病房。其他科室應(yīng)根據(jù)上述要求精神，制定本科室工作的查對制度。9、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度嚴格落實衛(wèi)生部病歷書寫基本規(guī)范(試行)和河北省病歷書寫表格樣表、河北省醫(yī)療機構(gòu)住院病歷書寫規(guī)范細則要求，建立住院病歷書寫質(zhì)量院、科兩級考核制度。臨床科室每月對本科病歷書寫進行考核評價；醫(yī)院每季對各科住院病歷書寫情況進行考核評價并反饋。10、交接班制度醫(yī)師交接班：交接班時，應(yīng)巡視病室，了解危重病員情況，并做好床前交接。各科室醫(yī)師在下班前應(yīng)將危重病員的病情和處理事項記入交班簿，并做好交班工作。值班醫(yī)師對重危病員應(yīng)作好病程記錄和醫(yī)療措施記錄，并扼要記入值班日志。每日晨，值班醫(yī)師將病員情

38、況重點向主治醫(yī)師或主任醫(yī)師報告，并向經(jīng)治醫(yī)師交清危重病員情況及尚待處理的工作。護士交接班：病房應(yīng)建立日夜交班簿和醫(yī)院用品損壞、遺失簿。交班人必須將病員總數(shù)、出入院、死亡、轉(zhuǎn)科、手術(shù)和病危人數(shù)；新病員的診斷、病行護理工作。交班前，護士長應(yīng)檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況和危重病員記錄，重點巡視危重病員和新病員病情、治療、護理、主要醫(yī)囑和執(zhí)行情況；送留各種檢驗標本數(shù)目；常用毒劇藥品、急救藥品和其他醫(yī)療器械與用品是否損壞或遺失等情況，記入交班簿，向接班人交待清楚后再下班。晨間交接班時，由夜班護士重點報告危重病員和新病員病情診斷以及與護理有關(guān)的事項。早晚交班時，日夜班護士應(yīng)詳細閱讀交班簿，了解病員動態(tài)，然后由護士長或

39、主管護士陪同日夜班重點巡視病員作床前交班。交班者應(yīng)給下一班作好必需用品的準備，以減少接班人的忙亂。藥房、檢驗、超聲、醫(yī)學(xué)影像等科室：應(yīng)根據(jù)情況設(shè)有值班人員，并努力完成在班時間內(nèi)所有工作，保證臨床醫(yī)療工作的順利進行，并做好交接記錄。11、臨床用血審核制度醫(yī)院應(yīng)建立完善的臨床用血審核制度，臨床用血要嚴格掌握適應(yīng)癥，履行告知程序，完善輸血前檢查，申請單由經(jīng)治醫(yī)師逐項填寫，由主治醫(yī)師以上人員審核(代簽名現(xiàn)象視為未審簽)。12、會診制度凡遇疑難病例，應(yīng)及時申請會診。一般患者科室間會診應(yīng)在_小時內(nèi)完成，院內(nèi)急會診時間小于_分鐘。醫(yī)院應(yīng)有完善的科間、科內(nèi)、急診會診、院內(nèi)會診、院外會診和科內(nèi)、院內(nèi)、院外集體會

40、診制度和工作流程以及外出會診有關(guān)規(guī)定，并嚴格執(zhí)行?？崎g會診：由經(jīng)治醫(yī)師提出，上級醫(yī)師同意，填寫會診單。應(yīng)邀醫(yī)師一般要在兩天內(nèi)完成，并寫會診記錄。如需?？茣\的輕病員，可到?？茩z查。急診會診：由首診醫(yī)師或值班醫(yī)師提出申請，被邀請的人員，必須隨請隨到?？苾?nèi)會診：由經(jīng)治醫(yī)師或主治醫(yī)師提出，科主任召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員參加。院內(nèi)會診：由科主任提出，經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意，并確定會診時間，通知有關(guān)人員參加。一般由申請科主任主持，醫(yī)務(wù)科要有人參加。院外會診：本院一時不能診治的疑難病例，由科主任提出，經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意，并與有關(guān)單位聯(lián)系，確定會診時間。應(yīng)邀醫(yī)院應(yīng)指派科主任或主治醫(yī)師以上人員前往會診。會診由申請科主任主持。必要時，

41、攜帶病歷，陪同病員到院外會診。也可將病歷資料，寄發(fā)有關(guān)單位，進行書面會診?？苾?nèi)、院內(nèi)、院外的集體會診：經(jīng)治醫(yī)師要詳細介紹病史，做好會診前的準備和會診記錄。會診中，要詳細檢查，發(fā)揚技術(shù)民主，明確提出會診意見。主持人要進行小結(jié)，認真組織實施。13、術(shù)前討論制度住院患者(門診小手術(shù)、急診手術(shù)可酌情區(qū)別對待)手術(shù)前(尤其是大、難、新手術(shù))，必須進行術(shù)前討論。討論內(nèi)容：認證手術(shù)指征，確定手術(shù)方案，分析術(shù)中可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、技術(shù)困難及防范處理措施，提出術(shù)后觀察和護理要求等，確保手術(shù)的順利完成。普通手術(shù)：在手術(shù)組內(nèi)醫(yī)師間進行，由本組主任(副主任)醫(yī)師決定即可。重大、疑難、新開展的手術(shù)：須經(jīng)醫(yī)務(wù)科審批、備案。

42、應(yīng)由科主任或相關(guān)醫(yī)療組負責(zé)醫(yī)師主持術(shù)前討論，手術(shù)醫(yī)師、麻醉師、護理人員及有關(guān)部門人員參加，制定手術(shù)方案、術(shù)后觀察注意事項、護理要求等，力求將術(shù)前準備進行得充分周到。討論情況應(yīng)由手術(shù)組醫(yī)師詳實記錄在術(shù)前討論記錄單。14、死亡病例討論制度討論時限：一般情況下，患者死亡_周內(nèi)進行；特殊情況(醫(yī)療糾紛、猝死病例)應(yīng)及時討論，形成初步意見，同時動員家屬做尸檢，凡同意尸檢的家屬必須在尸檢志愿書簽字，然后保留于病歷中。凡死亡病例，醫(yī)師均應(yīng)詢問死亡患者的家屬是否同意尸檢，如不同意尸檢，死者親屬應(yīng)在病歷首頁“是否同意尸檢”欄內(nèi)進行簽字。參加人員：一般死亡病例，由本組帶組主任醫(yī)師或副主任醫(yī)師主持，本組全體醫(yī)師參加

43、，也可邀請其他組醫(yī)師自愿參加；疑難病例或有糾紛病例，由科主任主持，科室所有醫(yī)師和有關(guān)的醫(yī)技、護理人員參加，特殊情況請醫(yī)務(wù)科派人參加。討論內(nèi)容：討論死亡原因、病理報告、死亡診斷和治療搶救是否適當(dāng)、應(yīng)吸取的經(jīng)驗教訓(xùn)。討論內(nèi)容簡要記載于死亡病例討論記錄和死亡病例討論登記本。討論程序：經(jīng)治醫(yī)師匯報病例，包括入院情況、診斷及治療方案、病情的演變、搶救經(jīng)過等。管床主治醫(yī)師或醫(yī)療組長補充診治情況，對死亡原因進行分析。其他醫(yī)師發(fā)表對死亡病例的分析意見。主持人對討論意見進行總結(jié)。詳細內(nèi)容經(jīng)整理后，以死亡病例討論記錄的形式置于病歷中，由主持人及時審閱簽章，出科歸檔。醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全核心制度范文（三）一、首診負責(zé)

44、制度首診負責(zé)制度，是強化醫(yī)務(wù)人員職責(zé)、防止推諉病人，貫徹“一切以病人為中心”的具體體現(xiàn)，首次接診的醫(yī)院為首診醫(yī)院；首次接診的科室為首診科室；首先接診的醫(yī)生為首診醫(yī)生。首診負責(zé)制要求：一、各級醫(yī)生應(yīng)對接診病人認真詢問病史，詳盡體格檢查，規(guī)范書寫門診病歷，作出初步診斷及診治處理意見。二、病人無論轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)診和住院都必須書寫病歷。三、危重病人轉(zhuǎn)診或收住院須有醫(yī)護人員護送，嚴密監(jiān)測途中病情變化。四、病房值班醫(yī)護人員如發(fā)現(xiàn)收治病人病情可能屬于其它?？茣r，不能推諉病人，應(yīng)先接收，先處理，及時請相關(guān)?？迫藛T會診，在他科同意轉(zhuǎn)科后轉(zhuǎn)入相關(guān)科室。有爭議者，提請醫(yī)務(wù)處協(xié)調(diào)或裁決。二、三級醫(yī)師查房制度查房是住院診療最

45、基本、最重要的醫(yī)療活動。通過查房及時了解病人的病情變化，進一步明確診斷，制定合理治療方案，觀察診療效果；通過查房可以檢查醫(yī)療護理工作完成的情況和質(zhì)量，發(fā)現(xiàn)問題及時糾正。各科室應(yīng)認真執(zhí)行三級醫(yī)師查房制度，要求自上而下逐級嚴格執(zhí)行，參加查房人員必須穿戴整潔、嚴肅認真，查房時不得接私事電話，不得談?wù)撆c查房無關(guān)的話題。1、住院醫(yī)師查房制度(1)對所管的病人每日至少查房二次，上、下午下班前各巡視一次，晚查房一次，危重病人和新入院病人及手術(shù)病人重點查房并增加巡視次數(shù)，發(fā)現(xiàn)新的病情及時處理。(2)對危急、疑難的新入院病例和特別病例及時向上級醫(yī)師匯報。(3)及時修改實習(xí)醫(yī)師書寫的病歷和各種醫(yī)療記錄，檢查醫(yī)囑執(zhí)

46、行情況和化驗報告單分析檢驗結(jié)果，提出進一步檢查或治療意見。(4)向?qū)嵙?xí)醫(yī)師講授診斷要點、體檢方法、治療原則、療效判定、診療操作要點、手術(shù)步驟及分析檢查結(jié)果的臨床意義。(5)加強與病人的溝通，做好病人的思想工作，督促病人配合執(zhí)行醫(yī)囑，按時服藥、臥床休息、適宜活動、飲食要求等等。(6)做好上級醫(yī)師查房的各項準備工作，介紹病情或報告病例，及時做好查房記錄。2、主治醫(yī)師查房制度(1)每日上午帶領(lǐng)住院醫(yī)師對所管病人進行系統(tǒng)查房一次，接下級醫(yī)師或護士報告應(yīng)隨時到場重點查房。(2)對所管病人分組進行系統(tǒng)查房，確定診斷及治療方案、手術(shù)方式、檢查措施、了解病情變化及療效判定。(3)對危重病人應(yīng)每日隨時進行巡視檢

47、查和重點查房，如有住院醫(yī)師邀請應(yīng)隨喊隨到，提出有效和切實可行的處理措施，必要時進行晚查房。(4)對新入院、重癥、診斷未明、治療效果不好的病人進行重點檢查和討論，必要時報告主任(副主任)醫(yī)師或提交病例討論。(5)對常見病、多發(fā)病和其他典型病例進行每周一次的教學(xué)查房，結(jié)合實際，系統(tǒng)講解，不斷提高下級醫(yī)師的業(yè)務(wù)水平。(6)檢查病歷、各項醫(yī)療記錄、診療進度及醫(yī)囑執(zhí)行情況、治療效果，發(fā)現(xiàn)問題，糾正錯誤。(7)檢查住院醫(yī)師、進修醫(yī)師醫(yī)囑。避免和杜絕醫(yī)療差錯事故的發(fā)生，簽發(fā)會診、特殊檢查申請單，_特殊藥品處方及病歷首頁并簽字。(8)決定病人的出院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院問題。(9)注意傾聽醫(yī)護人員和病人對醫(yī)療、護理、生

48、活飲食、醫(yī)院管理各方面意見，協(xié)助護士長搞好病房管理。3、主任(副主任)醫(yī)師查房制度(1)每周查房_次以上，應(yīng)有主治醫(yī)師、住院醫(yī)師、進修醫(yī)師、實習(xí)醫(yī)師、護士長和有關(guān)人員參加。(2)解決疑難病例、_新入院及危重病人的診療計劃，決定重大手術(shù)及特殊檢查、新的治療方法及參加全科會診。(3)抽查醫(yī)囑、病歷、護理質(zhì)量，發(fā)現(xiàn)缺陷，糾正錯誤，指導(dǎo)實踐，不斷提高醫(yī)療水平。(4)利用典型、特殊病例，進行教學(xué)查房，以提高教學(xué)水平。(5)聽取醫(yī)師、護士對醫(yī)療護理工作及管理方面的意見，提出解決問題的辦法或建議，以提高管理水平。三、分級護理制度醫(yī)師根據(jù)病情決定護理級別以醫(yī)囑形式下達。級別分為特級護理及一、二、三級護理，并作

49、出標記。(一)特別護理1、護理對象。病情危重，復(fù)雜多變。隨時可發(fā)生生命危險，需要搶救或極度虛弱，生活不能自理的病人。2、護理內(nèi)容：(1)安置病人于危重監(jiān)護室或單人病室，建立特護單。(2)備有各種搶救儀器和藥品。(3)嚴密觀察呼吸機、心電監(jiān)護儀的運轉(zhuǎn)情況。(4)嚴密觀察病情，隨時監(jiān)測生命體征及其他觀察指標并做好特別記錄。(5)按醫(yī)囑執(zhí)行各種治療操作。(6)保證各種導(dǎo)管暢通、清潔、消毒，每天可更換引流袋，詳細記錄引流量及色澤。(7)保護呼吸道暢通，氣管切開病人及時吸痰。消毒方法按醫(yī)院感染規(guī)定。(8)做好心理護理并進行衛(wèi)生健康指導(dǎo)。(9)基礎(chǔ)護理和生活護理內(nèi)容。洗臉、口腔護理和頭發(fā)護理每天_次。床邊

50、擦浴每日_次，包括洗腳及會陰護理。每日更換床單、病人服，有污染隨時更換。每_小時翻身_次，褥瘡護理每日_次。(10)特護合格率要求三級醫(yī)院達到_%，二級醫(yī)院_%。(二)一級護理1、護理對象：(1)病情危重，需絕對臥床休息者。(2)特大手術(shù)_天以內(nèi)，各種大、中手術(shù)后_天。(3)昏迷、休克、心衰、腎衰、驚劂、子癇等。(4)腦癱生活不能自理者。2、護理內(nèi)容：(1)嚴密觀察病情變化，每_分鐘至_小時巡視病人一次。(2)按醫(yī)囑執(zhí)行各種治療和護理技術(shù)操作，并詳細記錄書寫護理病歷。(3)晨、晚間護理每日各一次(濕掃床、洗臉、漱口、刷牙、梳頭、洗腳或擦澡、酌情剃須)。(4)口腔護理?；杳圆∪思笆中g(shù)當(dāng)天病人每日

51、_次。(5)褥瘡護理?；杳圆∪思笆中g(shù)當(dāng)天病人每日_次，臥床病人每_小時協(xié)助翻身一次。(6)保持呼吸道暢通，氣管切開病人及時吸痰。消毒方法按醫(yī)院感染管理規(guī)定執(zhí)行(吸痰管應(yīng)一次性使用，吸痰無菌盤必須_小時更換一次，吸痰時醫(yī)護均戴一次性無菌手套，實行嚴格的無菌操作，呼吸機管路宜先用高效消毒液浸泡消毒_分鐘，再以無菌水沖洗。氣切內(nèi)套管用滅菌法處理，每_小時一次，注意保持敷料清潔與干燥)。(7)保持各種引流管暢通、清潔、消毒，每天更換引流袋并記錄引流量及色澤。(8)協(xié)助完成喂飯、服藥、功能訓(xùn)練等。(9)做好心理護理、心理支持，針對性做好健康教育和出院指導(dǎo)。(10)一級護理合格率要求三級醫(yī)院_%，二級醫(yī)院

52、_%。(三)二級護理1、護理對象：(1)已脫離危險期，病情較穩(wěn)定不能完全生活自理者。(2)年老、體弱、慢性病不宜過多活動者。(3)大、中手術(shù)后病情穩(wěn)定者。2、護理內(nèi)容(1)注意觀察病情變化，每_小時巡視一次。每天定時測生命體征并做好記錄。(2)執(zhí)行各種治療，留置導(dǎo)尿病人每天更換引流袋并清洗導(dǎo)尿口。(3)根據(jù)病情協(xié)助病人在床上或床邊輕微活動。(4)生活不能完全自理者協(xié)助個人衛(wèi)生、進食及二便護理。(5)每周剪指甲、稱體重一次。(6)做好心理護理、健康教育、出院指導(dǎo)。(7)執(zhí)行各種?？谱o理。(四)三級護理1、護理對象(1)慢性病人、孕婦。(2)擇期手術(shù)病人或術(shù)后恢復(fù)期。(3)能下床活動、生活自理者。

53、2、護理內(nèi)容(1)每班巡視病人二次，掌握病人病情及活動情況，注意病人的飲食及休息。(2)按醫(yī)囑進行治療、收集各種標本、送藥到病房。(3)每天測生命體征一次并做好記錄。(4)協(xié)助做好晨間護理，剪指甲，督促病人做好個人衛(wèi)生。(5)每周稱體重、更換床單一次。(6)督促遵守院規(guī)，做好心理健康教育，出院指導(dǎo)。(7)協(xié)助送水、送飯。四、疑難病例討論制度凡新入院病人五日內(nèi)不能明確診斷的病例、或診斷已清楚，但治療效果差的病例、以及罕見病例、估計在治療或手術(shù)方面難度大的病例，統(tǒng)稱為疑難病例。疑難病例討論的目的是對疑難病例盡早明確診斷，提出治療方案，臨床科室應(yīng)根據(jù)收治病種的特點，擬定應(yīng)進行疑難病例討論的原則標準，

54、以便更好地落實疑難病例討論制度，對疑難病例的診療質(zhì)量實憲_把關(guān)。1、凡遇疑難病例，應(yīng)及時提交科內(nèi)病例討論，1、凡遇疑難病例，應(yīng)及時提交科內(nèi)病例討論，由主治醫(yī)師或主任(副主任)醫(yī)師提出，科主任決定，確定討論時間，通知有關(guān)人員參加。2、疑難病例涉及多科情況，應(yīng)邀請相關(guān)科主任或副高以上醫(yī)師參加。3、需要作重大診療決策的疑難病例討論，應(yīng)報告醫(yī)務(wù)科(處)派員參加。4、疑難病例討論由科主任主持，討論時，經(jīng)管住院醫(yī)師報告病情，主治醫(yī)師或主任醫(yī)師分析病例遇到的難點及需要解決的問題，討論的意見由科主任小結(jié)并決策。5、疑難病例討論的意見應(yīng)另立專頁全部歸入病歷存檔。五、會診制度會診既是一種對疑難病例的_性檢診活動，

55、又是一項技術(shù)協(xié)作，有益于醫(yī)師的技術(shù)水平的提高和醫(yī)院技術(shù)建設(shè)的發(fā)展，更重要的是有利于保證診療計劃的正確性。因此，會診制度是住院診療質(zhì)量的有效的把關(guān)制度。會診形式分科間會診、院內(nèi)會診、院外會診和急診會診，醫(yī)院應(yīng)根據(jù)病情和會診目的以及醫(yī)院實際技術(shù)能力來決定會診的形式。(一)科間會診住院病人病情伴有他科情況，需要他科協(xié)助診治時，應(yīng)及時申請科間會診。1、科間會診由經(jīng)治醫(yī)師提出，上級醫(yī)師同意，填寫會診單。2、會診單由經(jīng)治醫(yī)師填寫，包括病人姓名、性別、年齡、床號、初步診斷，會診科室、應(yīng)邀醫(yī)師、會診時間和病情摘要及會診目的。3、應(yīng)邀會診醫(yī)師原則上要主治醫(yī)師以上并在_小時內(nèi)完成會診任務(wù)，同時寫好會診記錄。應(yīng)邀醫(yī)

56、師如遇自己解決不了的疑難病例，應(yīng)及時請本科上級醫(yī)師前來會診。4、邀請科室原則上應(yīng)執(zhí)行應(yīng)邀會診醫(yī)師的診療意見，如有不同意見，由科主任決定是否再會診或討論等事宜。(二)院內(nèi)會診復(fù)雜疑難需要多科協(xié)同診治的病例，應(yīng)及時_院內(nèi)會診。院內(nèi)會診由科主任提出，經(jīng)醫(yī)務(wù)處同意。1、會診前科主任應(yīng)向醫(yī)務(wù)處報告科內(nèi)會診情況，提出院內(nèi)會診的理由和目的，計劃邀請人員_和會診時間。2、醫(yī)務(wù)處同意后，應(yīng)向分管業(yè)務(wù)院長報告，按確定的會診時間、地點、通知有關(guān)人員參加。3、申請科室應(yīng)整理會診病例的病情摘要，在會診前一天分送給應(yīng)邀有關(guān)人員，以便會診人員作好準備。4、院內(nèi)會診由申請科室科主任主持，院長、醫(yī)務(wù)處主任酌情參加，但醫(yī)務(wù)處要有

57、人參加。5、院內(nèi)會診應(yīng)由主治醫(yī)師報告病歷，會診意見不統(tǒng)一時，由主持人做出診療決策。6、申請科應(yīng)設(shè)專人負責(zé)院內(nèi)會診記錄，記錄應(yīng)另面專記歸入病歷存檔，包括參加人員_、時間、地點、主持人及會診人員發(fā)表的意見和會診意見結(jié)論。(三)院外會診院外會診對象為本院不能解決的疑難病例。院外會診必須按照_部第42_醫(yī)師外出會診管理暫行規(guī)定實施。院外會診由科主任申請，經(jīng)醫(yī)務(wù)處同意，并與有關(guān)單位聯(lián)系，確定會診時間，應(yīng)邀醫(yī)院應(yīng)指派科主任或主治醫(yī)師以上職稱醫(yī)師前往會診。1、科主任在提出院外會診申請前，應(yīng)對病人進行較全面的檢診，_相關(guān)檢查是否完成，并分析檢查結(jié)果，明確院外會診的目的。綜合性醫(yī)院一般應(yīng)在科內(nèi)會診或院內(nèi)會診的基

58、礎(chǔ)上考慮申請院外會診。會診申請單由經(jīng)管住院醫(yī)師或主治醫(yī)師填寫，包括一般項目、診斷、床號、會診時間，邀請醫(yī)院科別及醫(yī)師姓名、病情摘要和會診目的，科主任或主任醫(yī)師應(yīng)在會診申請單上簽名。2、會診由申請科主任主持，經(jīng)管住院醫(yī)師(或主治醫(yī)師)簡要報告病歷，提出需要解決的問題，應(yīng)邀醫(yī)師應(yīng)詳細對會診病例進行檢診，提出會診意見，并在病歷中記錄，必要時可根據(jù)邀請醫(yī)院要求，向病人家屬反饋會診意見。3、會診醫(yī)師意見如無特殊理由，應(yīng)予執(zhí)行，科主任應(yīng)綜合分析作出診療決策。4、病情較輕的病人，必要時可攜帶病歷由經(jīng)治醫(yī)師陪同到院外會診；也可將病歷資料，寄發(fā)有關(guān)單位，進行書面會診。(四)急診會診急診會診是指病情發(fā)生緊急變化時

59、的會診。急診會診由經(jīng)管住院醫(yī)師直接申請，并在申請單上注明“急”字，特別緊急時可用電話邀請，急診會診應(yīng)突出“急”字，應(yīng)邀醫(yī)師要隨叫隨到，特殊情況不能前往時，應(yīng)報告科主任進行協(xié)調(diào)，派相應(yīng)醫(yī)師前往。急診會診記錄應(yīng)及時在病程記錄中記載，搶救情況下，可待搶救結(jié)束后及時整理記錄，會診醫(yī)師應(yīng)簽全名以示負責(zé)。六、危重患者搶救制度1、搶救工作應(yīng)由主治以上的醫(yī)師_，重大搶救應(yīng)由科主任或院領(lǐng)導(dǎo)參加_，所有參加搶救人員要聽從指揮，嚴肅認真，分工協(xié)作。2、搶救工作中遇有診斷、治療、技術(shù)操作等方面的困難時，應(yīng)及時請示，迅速予以解決，一切搶救工作要作好記錄，要求準確、清晰、扼要、完整，并準確記錄開醫(yī)囑及護理執(zhí)行時間。3、醫(yī)

60、護要密切合作，口頭醫(yī)囑護士須復(fù)述一遍，無誤后方可執(zhí)行，并及時補開醫(yī)囑。4、搶救時使用的藥物安瓿，輸液輸血空瓶等用后要集中放在一起，以便搶救完成后查對。5、搶救物品使用后要及時歸還原處，清理補充，并保持整齊清潔。6、新入院或突變的危重病人，應(yīng)及時電話通知醫(yī)務(wù)處或總值班，并填寫病危通知單一式三份，分別交病人家屬和醫(yī)務(wù)處，另外一份貼在病歷上。7、危重病人搶救結(jié)果，應(yīng)電話報告本科科主任及醫(yī)務(wù)處。七、術(shù)前討論制度根據(jù)江西省病歷書寫基本規(guī)范(試行)實施細則，我院規(guī)定中等以上的手術(shù)(手術(shù)分類中二類以上手術(shù))，再次手術(shù)或新引進的、新開展的術(shù)式，要求有術(shù)前討論，術(shù)前討論由科主任或副主任醫(yī)師以上者主持。討論時應(yīng)重