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人工終止中期以上妊娠證明（第二聯(lián)）編號(hào)注：1、此聯(lián)施術(shù)單位保存。2、政策內(nèi)由縣級(jí)人口計(jì)劃生育行政部門填寫，政策外由鄉(xiāng)鎮(zhèn)計(jì)劃生育工作機(jī)構(gòu)填寫注：1、此聯(lián)個(gè)人保存。2、政策內(nèi)由縣級(jí)人口計(jì)劃生育行政部門填寫，政策外由鄉(xiāng)鎮(zhèn)計(jì)劃生育工作機(jī)構(gòu)填寫人工終止中期以上妊娠證明（第一聯(lián)）編號(hào)注：1、此聯(lián)批準(zhǔn)單位保存。2、政策內(nèi)由縣級(jí)人口計(jì)劃生育行政部門填寫，政策外由鄉(xiāng)鎮(zhèn)計(jì)劃生育工作機(jī)構(gòu)填寫。姓名年齡胎次孕周聯(lián)系電話詳細(xì)住址或單位身份證號(hào)配偶姓名年齡單位持生育證情況無一孩證（生育證號(hào)）二孩證（生育證號(hào)）終止妊娠原因承辦人簽字：負(fù)責(zé)人簽字（單位蓋章）：年月日姓名年齡胎次孕周聯(lián)系電話詳細(xì)住址或單位身份證號(hào)配偶姓名年齡單位持生育證情況無一孩證（生育證號(hào)）二孩證（生育證號(hào)）終止妊娠原因承辦人簽字：負(fù)責(zé)人簽字（單位蓋章）：年月日姓名年齡胎次孕周聯(lián)系電話詳細(xì)住址或單位身份證號(hào)配偶姓名年齡單位持生育證情況無一孩證（生育證號(hào)）二孩證（生育證號(hào)）終止妊娠原因承辦人簽字：負(fù)責(zé)人簽字（單位蓋章）：年月日

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