1、第三篇 檢體診斷心臟檢查（二） 患者，女，34歲。心悸、氣短5年，加重伴雙下肢水腫1年。病人于5年前由于過勞自覺心悸、氣短，休息后可緩、解，未經(jīng)任何治療，能勝任一般的日常工作。近一年反復(fù)出現(xiàn)雙下肢水腫，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院用利尿藥后水腫消退。近2天由于著涼，再次出現(xiàn)氣短，水腫 任務(wù)：你作為住院醫(yī)師，接診該病人后，應(yīng)對(duì)其進(jìn)行怎樣的心臟檢查？聯(lián)系心音，做出可能的診斷。學(xué)習(xí)情境15心臟雜音指心音、額外心音以外的異常聲音。它來自心壁、血管壁的震動(dòng)特點(diǎn)：性質(zhì)特殊持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)可以遮蓋心音對(duì)疾病診斷有重要意義1.雜音產(chǎn)生機(jī)制血流加速管徑改變 導(dǎo)致血流成湍流，產(chǎn)生雜音血液性質(zhì)流速血管壁（1）血流速度各種液體有一個(gè)臨界速度

2、（常數(shù)Re），超過這一速度時(shí)，液體就變?yōu)橥牧?。雷諾常數(shù)Re=RDV/。R血管半徑；V血流速度；D密度；粘度系數(shù)。V 增大 （血流速度快） ，Re 增大 ，產(chǎn)生湍流。（2）血液粘稠度降低液體粘度減低，越容易形成湍流；則 降低 ，Re 增大 。故貧血者易有雜音。（3）瓣膜或通道的狹窄血流通過狹窄的（或相對(duì)狹窄的）瓣膜、通道而產(chǎn)生雜音。血流經(jīng)過時(shí)，在狹窄前后形成湍流。狹窄相對(duì)狹窄（4）關(guān)閉不全原理同狹窄收縮期血流舒張期血流（5）異常通道血流通過心腔內(nèi)、或大血管的異常通道時(shí)，形成湍流。（6）心腔內(nèi)的異常漂浮物心腔內(nèi)漂浮物在漂浮時(shí)，干擾血液層流。（7）血管擴(kuò)張2.雜音的特性與聽診要點(diǎn)最響的部位傳導(dǎo)方向雜

3、音發(fā)生的時(shí)間雜音的性質(zhì)強(qiáng)度與形態(tài)雜音與呼吸、運(yùn)動(dòng)及體位的關(guān)系 雜音的特性與聽診要點(diǎn)1最響的部位往往就是雜音發(fā)生的部位心尖區(qū)二尖瓣病變主動(dòng)脈瓣區(qū)主動(dòng)脈瓣病變肺動(dòng)脈瓣區(qū)肺動(dòng)脈瓣病變胸骨左緣3、4肋間的粗糙收縮期雜音VSD?雜音的特性與聽診要點(diǎn)2雜音發(fā)生的時(shí)期首先識(shí)別S1與S2此點(diǎn)對(duì)判斷瓣膜病變的性質(zhì)有重要意義收縮期雜音：器質(zhì)性、功能性舒張期雜音：器質(zhì)性連續(xù)性雜音：器質(zhì)性雙期雜音：早期、中期、晚期、全期：MS：舒張中晚期 MR：全收縮期雜音的性質(zhì)雜音性質(zhì)柔和/粗糙的程度人們共知的聲音來形容雜音粗糙雜音柔和吹風(fēng)樣雷鳴樣嘆氣樣機(jī)器樣雜音的特性與聽診要點(diǎn)3雜音的性質(zhì)主要決定于心臟雜音的音色和音調(diào)（聲波的頻

4、率）音調(diào)（柔和粗糙）功能性雜音往往柔和器質(zhì)性雜音往往粗糙音色吹風(fēng)樣、隆隆樣、雷鳴樣、機(jī)器樣噴射樣、嘆氣樣、樂音樣、鳥鳴樣等雜音的特性與聽診要點(diǎn)4雜音的傳導(dǎo)雜音一般沿著血流方向傳導(dǎo)。不同疾病傳導(dǎo)方向不一樣。例如二閉：向左腋下、左肩胛下區(qū)傳導(dǎo)。二狹：局限，不傳導(dǎo)。主閉：向心尖部，或沿胸骨下傳。主狹：向頸部、胸骨上窩傳導(dǎo)鑒別雜音是否傳導(dǎo)而來？?雜音的特性與聽診要點(diǎn)5-1強(qiáng)度與形態(tài)雜音的強(qiáng)度 即雜音的響度與其在心動(dòng)周期中的變化強(qiáng)度：Levine 6級(jí)分級(jí)法用于收縮期舒張期不分級(jí)，也可分為輕、中、重雜音的特性與聽診要點(diǎn)52雜音的形態(tài)是指在心動(dòng)周期中雜音強(qiáng)度的變化規(guī)律用心音圖記錄類型：遞增型：MS（二狹）

5、遞減型：AR（主閉）遞增遞減型：菱形 AS（主狹）連續(xù)型：高峰在S2處，下一個(gè)S1前消失（動(dòng)未閉）一貫型：MR（二閉）雜音的特性與聽診要點(diǎn)52雜音的形態(tài)雜音的特性與聽診要點(diǎn)6雜音與呼吸、運(yùn)動(dòng)及體位的關(guān)系體位左側(cè)臥位-MS （二狹） 坐位前傾-AR （主閉）由臥位或下蹲改為站立，肥厚型梗阻性心肌?。℉OCM）增強(qiáng)，余減弱；反之呼吸深吸氣，右心瓣膜雜音增強(qiáng)；深呼氣，左心瓣膜雜音增強(qiáng)Valsava 動(dòng)作：HOCM增強(qiáng)，余減弱運(yùn)動(dòng) 使雜音增強(qiáng)，如二狹3.雜音的臨床意義（1）功能性雜音與器質(zhì)性雜音 表功能性雜音生理性雜音無害性雜音相對(duì)性雜音：有臨床意義（與器質(zhì)性雜音可合稱病理性雜音）器質(zhì)性雜音收縮期雜音

6、與舒張期雜音（2）各瓣膜區(qū)雜音的特點(diǎn)及臨床意義1）收縮期雜音二尖瓣區(qū)功能性：運(yùn)動(dòng)、發(fā)熱、貧血、妊娠、甲亢特點(diǎn)：柔和、吹風(fēng)樣、短促、2/6級(jí)、局限相對(duì)性：左室擴(kuò)大引起相對(duì)關(guān)閉不全高心病冠心病貧血性心臟病擴(kuò)心病器質(zhì)性：風(fēng)濕性二尖瓣關(guān)閉不全、二尖瓣脫垂特點(diǎn)：粗糙、吹風(fēng)樣、高調(diào)全收縮期、3/6級(jí)以上、向腋下傳導(dǎo)（2）各瓣膜區(qū)的特點(diǎn)及臨床意義1）收縮期雜音主動(dòng)脈瓣區(qū)器質(zhì)性：主動(dòng)脈瓣狹窄特點(diǎn)：A2減弱、噴射性、響亮、粗糙常有震顫、向頸部傳導(dǎo)相對(duì)性：升主動(dòng)脈擴(kuò)張高血壓動(dòng)脈粥樣硬化特點(diǎn)：A2增強(qiáng)、雜音柔和（2）各瓣膜區(qū)的特點(diǎn)及臨床意義1）收縮期雜音肺動(dòng)脈瓣區(qū)生理性：尤多見于兒童及青少年特點(diǎn)：柔和、吹風(fēng)樣、短促

7、、2/6級(jí)以下相對(duì)性：肺血增多或肺動(dòng)脈高壓 引起肺動(dòng)脈擴(kuò)張 產(chǎn)生肺動(dòng)脈瓣相對(duì)性狹窄見于：ASD、二尖瓣狹窄器質(zhì)性：肺動(dòng)脈瓣狹窄特點(diǎn):P2減弱、噴射性 響亮、粗糙、常有震顫（2）各瓣膜區(qū)的特點(diǎn)及臨床意義1）收縮期雜音三尖瓣區(qū)相對(duì)性：右室擴(kuò)大引起三尖瓣相對(duì)關(guān)閉不全柔和、吹風(fēng)樣、短促、3/6級(jí)以下吸氣增強(qiáng) 右室擴(kuò)大時(shí)雜音可移向心尖器質(zhì)性：極少見 可伴有頸靜脈及肝臟的收縮期博動(dòng)胸骨左緣3、4肋間室間隔缺損（VSD）肥厚型梗阻性心肌病（HOCM）（2）各瓣膜區(qū)的特點(diǎn)及臨床意義1）舒張期雜音二尖瓣區(qū)器質(zhì)性：二尖瓣狹窄S1亢進(jìn)、心尖區(qū)舒張中晚期隆隆樣雜音遞增型、震顫相對(duì)性：重度主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全，Austin

8、 Flint 雜音（2）各瓣膜區(qū)的特點(diǎn)及臨床意義1）舒張期雜音主動(dòng)脈瓣區(qū)各種原因的主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全風(fēng)濕性主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全先天性主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全特發(fā)性主動(dòng)脈瓣脫垂梅毒性、Marfan 綜合征坐位前傾、主動(dòng)脈瓣第二聽診區(qū)舒張?jiān)缙凇@氣樣、向胸骨左緣及心尖傳導(dǎo)（2）各瓣膜區(qū)的特點(diǎn)及臨床意義1）舒張期雜音肺動(dòng)脈瓣區(qū)相對(duì)性：肺動(dòng)脈擴(kuò)張P2亢進(jìn)、遞減性、吹風(fēng)樣、柔和Graham Steell 雜音見于二尖瓣狹窄伴肺動(dòng)脈高壓器質(zhì)性：極少三尖瓣區(qū)胸骨左緣、肋間隆隆樣三尖瓣狹窄（2）各瓣膜區(qū)的特點(diǎn)及臨床意義1）連續(xù)雜音動(dòng)脈導(dǎo)管未閉胸骨左緣第肋間機(jī)器樣伴震顫，試聽與雙期雜音鑒別心包摩擦音心包臟、壁兩層因炎癥滲出，

9、表面變得粗糙，而在心臟收縮或舒張時(shí)發(fā)生摩擦所發(fā)生音質(zhì)粗糙、高調(diào)、搔抓樣、很近耳，與心搏一致收縮期與舒張期均能聽到，來回性，與呼吸無關(guān)見于各種感染性心包炎、或AMI、SLE、尿毒癥等第三篇 檢體診斷血管檢查血管檢查脈搏觸診部位 撓動(dòng)脈 頸動(dòng)脈 足背動(dòng)脈 股動(dòng)脈方法 手指指腹 兩側(cè)對(duì)比 上下對(duì)比內(nèi)容 脈率（是否與心率一致） 脈律（節(jié)律是否整齊） 緊張度（血管張力與彈性） 強(qiáng)度（增強(qiáng)洪脈 減弱細(xì)脈）血管檢查脈搏波型正常波型遲脈 血流減少交替脈 收縮減弱水沖脈 脈壓增大重搏脈 張力降低奇脈 舒張受限血管檢查異常聲音及征象動(dòng)脈雜音 頸部血管連續(xù)性雜音甲狀腺機(jī)能亢進(jìn) 大動(dòng)脈血管收縮期雜音多發(fā)性大動(dòng)脈炎 上

10、腹部及腰背部收縮期雜音腎動(dòng)脈狹窄杜氏(Duroziez)雙重雜音 脈壓增大槍擊音 股動(dòng)脈似射槍聲音 脈壓增大毛細(xì)血管搏動(dòng)征 甲床紅白交替 脈壓增大周圍血管征血管檢查周圍血管征 征象 水沖脈 洪脈 頸動(dòng)脈搏動(dòng) 頸部點(diǎn)頭運(yùn)動(dòng) 毛細(xì)血管搏動(dòng)征 杜氏雙重雜音 射槍音 意義 脈壓增大 提示 主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全 高血壓 甲亢 嚴(yán)重貧血循環(huán)系統(tǒng)常見疾病的主要癥狀和體征一、二尖瓣狹窄 二尖瓣狹窄(mitral stenosis)：主要病因?yàn)轱L(fēng)濕性，極少數(shù)為先天性。好發(fā)于女性。 二尖瓣狹窄 左室充盈減少 左房壓力增高、左房增大 肺靜脈回流障礙 肺淤血 為肺動(dòng)脈高壓和右心室增大 右心衰竭1癥狀 勞力性呼吸困難（最早

11、出現(xiàn)的癥狀）夜間陣發(fā)性呼吸困難肺水腫。平時(shí)易咳嗽，伴呼吸道感染。嚴(yán)重肺淤血時(shí)還可出現(xiàn)咯血。 二尖瓣狹窄2體征（1）視診：二尖瓣面容，雙頰暗紅，右心室增大心尖搏動(dòng)可向左移。（2）觸診：心尖部可觸及舒張期震顫。（3）叩診：左房、肺動(dòng)脈及右心室增大，心濁音界可呈梨形，即心尖稍向左增大，心腰消失，胸骨左緣第三肋間心濁音界增寬。二尖瓣狹窄（4）聽診：心尖區(qū)S1亢進(jìn)，可聞及局限性舒張中、晚期隆隆樣雜音，于舒張晚期遞增，左側(cè)臥位更為清晰。心尖內(nèi)側(cè)可聞及開瓣音，提示為單純二尖瓣狹窄或二尖瓣狹窄為主，瓣葉彈性及活動(dòng)尚好。肺動(dòng)脈瓣區(qū)S2亢進(jìn)、分裂，可有相對(duì)性收縮期吹風(fēng)樣雜音；嚴(yán)重肺動(dòng)脈高壓者，在肺動(dòng)脈瓣區(qū)可聞及舒

12、張期雜音，稱Graham Steell雜音。晚期病人可出現(xiàn)心房顫動(dòng)，心音強(qiáng)弱不等，心律絕對(duì)不規(guī)則，有脈搏短絀。 二尖瓣狹窄二、二尖瓣關(guān)閉不全1癥狀慢性二尖瓣關(guān)閉不全者，可經(jīng)歷多年無癥狀期，隨后由于左心容量負(fù)荷過重而出現(xiàn)心悸及勞力性呼吸困難，由于血液返流入左房，以致左室排血降低，可出現(xiàn)乏力，晚期則表現(xiàn)為明顯左心衰竭。2體征（1）視診：心尖搏動(dòng)向左下移位，搏動(dòng)強(qiáng)，發(fā)生心力衰竭后減弱。（2）觸診：心尖搏動(dòng)有力，可呈抬舉樣，在重度關(guān)閉不全患者可捫及收縮期震顫。（3）叩診：心濁音界向左下擴(kuò)大。 二尖瓣關(guān)閉不全（4）聽診：?jiǎn)渭兌獍觋P(guān)閉不全者心尖第一心音減弱，可聞及響亮3/6級(jí)以上全收縮期吹風(fēng)樣雜音，性質(zhì)

13、粗糙，傳導(dǎo)廣泛，向左腋下或左肩胛下區(qū)傳導(dǎo)。 二尖瓣關(guān)閉不全三、主動(dòng)脈瓣狹窄 主動(dòng)脈瓣狹窄(aortic stenosis)：主要病因有風(fēng)濕性、先天性及老年退行性主動(dòng)脈瓣鈣化。 主動(dòng)脈瓣狹窄 左室射血負(fù)荷增加 前向性排血阻力增高 冠狀動(dòng)脈及腦動(dòng)脈血流減少 左心室向心性肥厚 左心衰竭及心臟性猝死 1癥狀由于腦缺血及心肌供血不足常出現(xiàn)頭暈、暈厥反復(fù)發(fā)作或心悸、心絞痛發(fā)作以及由于左心功能減退而發(fā)生勞力性呼吸困難和夜間陣發(fā)性呼吸困難。 主動(dòng)脈瓣狹窄2體征（1）視診：心尖搏動(dòng)增強(qiáng)，可稍向左下移位。（2）觸診：心尖搏動(dòng)有力，呈抬舉樣。胸骨右緣第二肋間可捫及收縮期震顫，脈搏呈遲脈。（3）叩診：心濁音界正?；蚩?/p>

14、稍向左下增大。主動(dòng)脈瓣狹窄（4）聽診：胸骨右緣第二肋間可聞及3/6級(jí)以上收縮期粗糙噴射性雜音伴震顫，向頸部放射。主動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音減弱，可有第二心音反常分裂。 心尖區(qū)有時(shí)可聞及S4。主動(dòng)脈瓣狹窄四、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全 主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全(aortic insufficiency)：可由風(fēng)濕性與非風(fēng)濕性病因（先天性、瓣膜脫垂、感染性心內(nèi)膜炎等）引起。 舒張期主動(dòng)脈瓣血液返流 左室容量負(fù)荷過重 左心擴(kuò)大與左心衰竭 相對(duì)性二尖瓣狹窄 舒張壓降低而脈壓差增大 1.癥狀: 心悸、頭暈，晚期可有左心衰竭癥狀 2.體征（1）視診：心尖搏動(dòng)向左下移位，部分重度關(guān)閉不全者頸動(dòng)脈搏動(dòng)明顯，并可有隨心搏動(dòng)出現(xiàn)的點(diǎn)頭運(yùn)動(dòng)

15、。（2）觸診：心尖搏動(dòng)移向左下，呈抬舉樣搏動(dòng)。（3）叩診：心界向左下增大而心腰不大，因而心濁音界輪廓似靴形。主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全（4）聽診： 主動(dòng)脈瓣區(qū)或主動(dòng)脈瓣第二聽診區(qū)可聞及柔和嘆氣樣雜音，以前傾坐位最易聽清。如有相對(duì)性二尖瓣狹窄則心尖區(qū)可聞及舒張中期隆隆樣雜音，稱Austin Flint雜音。周圍血管可聞及槍擊聲和Duroziez雙重雜音。主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全五、心包積液 心包積液(pericardial effusion)指心包腔內(nèi)積聚過多液體（正常心包液約50ml)，包括漿液性、漿液纖維蛋白性、膿性和血性等。病因包括感染性（結(jié)核、病毒、化膿性）與非感染性（風(fēng)濕性、腫瘤轉(zhuǎn)移、出血、尿毒癥性）

16、心包腔內(nèi)壓力增高 心臟舒張受阻 影響靜脈回流 心室充盈及排血均降低 急性心包壓塞1癥狀 心前區(qū)悶痛、呼吸困難或腹脹，以及原發(fā)病的癥狀，如結(jié)核的低熱、盜汗，化膿性感染的畏寒高熱等。心包壓塞時(shí)可出現(xiàn)休克2. 體征（1）視診：心尖搏動(dòng)明顯減弱甚至消失。（2）觸診：心尖搏動(dòng)弱而不易觸到，如能明確觸及則在心相對(duì)濁音界內(nèi)側(cè)。（3）叩診：心濁音界向兩側(cè)擴(kuò)大，且隨體位改變；臥位時(shí)心底部濁音界增寬，坐位則心尖部增寬。心包積液心包積液（4）聽診： 早期由炎癥引起的少量心包積液可在心前區(qū)聞及心包摩擦音，積液量增多后消失。心率較快，心音弱而遠(yuǎn)，偶然可聞及心包叩擊音。 大量積液時(shí)，由于靜脈回流障礙，可出現(xiàn)頸靜脈怒張和肝

17、腫大。還可由于左肺受壓出現(xiàn)Ewart征，即左肩胛下區(qū)語顫增強(qiáng)、叩診濁音并聞及支氣管肺泡呼吸音。可出現(xiàn)奇脈和脈壓差減小。 心包積液 六、心力衰竭1癥狀（1）左心衰竭（肺淤血）：乏力、勞力性或夜間陣發(fā)性呼吸困難，甚至需高枕臥位或端坐呼吸及咳嗽、吐泡沫痰。（2）右心衰竭（體循環(huán)淤血）：腹脹、少尿及食欲不振，甚至惡心嘔吐。（1）左心衰竭：主要為肺淤血的體征。 1）視診 有不同程度的呼吸急促、輕微紫紺、高枕臥位或端坐體位。急性肺水腫時(shí)可出現(xiàn)自口、鼻涌出大量白色或粉紅色泡沫，呼吸窘迫，并大汗淋漓。 2）觸診 嚴(yán)重者可出現(xiàn)交替脈。 3）叩診 除合并病癥外，通常無特殊發(fā)現(xiàn)。 4）聽診 心尖及其內(nèi)側(cè)可聞及舒張期奔馬律，p2亢進(jìn)。雙肺底對(duì)稱性細(xì)濕啰音，也可伴少量哮鳴音。急性肺水腫時(shí)則雙肺漫布濕啰音。心力衰竭左心衰竭 （2）右心衰竭：主要是體循環(huán)淤血的體征。 1）視診 頸靜脈怒張