1、慢性病雙向轉(zhuǎn)診平臺的建立三門縣人民醫(yī)院 梅玲明 姚咸省內(nèi) 容背景及意義建立慢性病雙向轉(zhuǎn)診推廣小組慢性病雙向轉(zhuǎn)診平臺項(xiàng)目內(nèi)容慢性病雙向轉(zhuǎn)診建設(shè)工作具體要求預(yù)約轉(zhuǎn)診平臺操作培訓(xùn)（姚咸?。┍尘凹耙饬x我縣作為浙江省公立醫(yī)院改革首批試點(diǎn)單位，在2011年10月份，縣人民醫(yī)院和十四個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生服務(wù)中心開展了縣-社區(qū)醫(yī)療聯(lián)動的雙向轉(zhuǎn)診模式，建立不同院區(qū)之間的預(yù)約轉(zhuǎn)診信息化網(wǎng)絡(luò)平臺，建立了管理制度和轉(zhuǎn)診流程，依托“三個(gè)中心”建設(shè)，充實(shí)了基層技術(shù)力量，加強(qiáng)對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員的指導(dǎo)和培訓(xùn)，提高轉(zhuǎn)診依從性。2013年我縣申報(bào)成功成為浙江省第四批慢性病適宜技術(shù)推廣基地，結(jié)合我縣雙向轉(zhuǎn)診試點(diǎn)工作的優(yōu)勢，將擬推廣的

2、技術(shù)項(xiàng)目納入到雙向轉(zhuǎn)診平臺管理，使患者通過轉(zhuǎn)診在不同醫(yī)院之間得到連續(xù)的管理，便于動態(tài)追蹤觀察，提高推廣病例的診療依從性，同時(shí)根據(jù)縣級醫(yī)院和社區(qū)醫(yī)院的特點(diǎn)，探索推廣項(xiàng)目上下轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)一步完善我縣的雙向轉(zhuǎn)診工作，逐步推進(jìn)分級診療。慢性病雙向轉(zhuǎn)診推廣小組組成組長：梅玲明聯(lián)絡(luò)人：姚咸省成員：姚咸省 俞嬌鴦 鄭文英 黎宏耀 葛旭光 舒?zhèn)ゲ?翟寶撐 林祖強(qiáng) 陳麗娜 鄭錦華慢性病擬推廣項(xiàng)目推廣年度項(xiàng)目名稱所屬學(xué)科 2014耐藥監(jiān)測指導(dǎo)下的幽門螺桿菌根除治療 消化內(nèi)科 非酒精性脂肪肝的防治 消化內(nèi)科 高血壓診治規(guī)范及社區(qū)綜合管理 心內(nèi)科遠(yuǎn)程影像會診中影像診斷技術(shù)的推廣應(yīng)用慢性病雙向轉(zhuǎn)診平臺的建立 慢性病擬推

3、廣項(xiàng)目推廣年度項(xiàng)目名稱所屬學(xué)科2015消化性潰瘍規(guī)范化治療消化內(nèi)科 胃食管反流病的規(guī)范化診治 消化內(nèi)科 慢性心力衰竭的社區(qū)化管理 心內(nèi)科 糖尿病健康教育規(guī)范化方案 內(nèi)分泌科醫(yī)院-社區(qū)聯(lián)動延伸護(hù)理模式在慢性心力衰竭患者中的應(yīng)用推廣 心內(nèi)科慢性病擬推廣項(xiàng)目推廣年度項(xiàng)目名稱所屬學(xué)科2016COPD病人在社區(qū)中的規(guī)范化治療 呼吸內(nèi)科 原發(fā)性肝癌的早期初篩診斷技術(shù) 消化內(nèi)科 慢性心房顫動的抗凝治療 心內(nèi)科 糖尿病慢性并發(fā)癥的診療技術(shù)培訓(xùn) 內(nèi)分泌科糖尿病的胰島素治療內(nèi)分泌科原發(fā)性肝癌的早期初篩診斷技術(shù) 消化內(nèi)科慢性病轉(zhuǎn)診平臺建立要求項(xiàng)目推廣活動開始后，凡涉及已推廣的項(xiàng)目，三門醫(yī)院項(xiàng)目推廣負(fù)責(zé)人及7家聯(lián)合體

4、單位（包括村衛(wèi)生室）需要將每個(gè)病例通過雙向轉(zhuǎn)診平臺進(jìn)行上下轉(zhuǎn)診，建立慢性病轉(zhuǎn)診病例資源庫。上轉(zhuǎn)要求： 對社區(qū)上轉(zhuǎn)的病人需要在門診進(jìn)一步檢查或買藥者，通過社區(qū)預(yù)約平臺（“預(yù)約三醫(yī)”欄進(jìn)行預(yù)約），預(yù)約相應(yīng)?？坪蟛⒁笸ㄟ^轉(zhuǎn)診平臺上轉(zhuǎn)（轉(zhuǎn)診類型選擇門診），每個(gè)病例在轉(zhuǎn)診單上注明“慢性病推廣病例”（包括上轉(zhuǎn)住院）（電子單上轉(zhuǎn)者在轉(zhuǎn)診情況中說明），轉(zhuǎn)診成功后并電話通知雙向轉(zhuǎn)診辦公室。下轉(zhuǎn)要求：三門醫(yī)院項(xiàng)目負(fù)責(zé)人將列入慢性病推廣項(xiàng)目的病例，出院后需要下轉(zhuǎn)時(shí)電話通知雙向轉(zhuǎn)診辦公室，三門醫(yī)院雙向轉(zhuǎn)診辦公室下轉(zhuǎn)時(shí)在轉(zhuǎn)診情況欄中說明“慢性病推廣病例”字樣，方便社區(qū)識別，便于統(tǒng)計(jì)。對于社區(qū)上轉(zhuǎn)的病例門診就診結(jié)束后，

5、相應(yīng)?？漆t(yī)生指導(dǎo)病人到雙向轉(zhuǎn)診辦公室確認(rèn)并做好信息資料的下傳，方便各推廣項(xiàng)目病例資料的積累。建議衛(wèi)生局盡快在轉(zhuǎn)診預(yù)約平臺上建立“慢性病推廣項(xiàng)目”管理專欄，便于轉(zhuǎn)診病例的收集統(tǒng)計(jì)，使轉(zhuǎn)診流程更通暢，目前的操作模式需要手工登記和統(tǒng)計(jì)，電話溝通非常不便。轉(zhuǎn)診預(yù)約平臺操作一、平臺設(shè)置操作輸入賬號及密碼登入進(jìn)入賬戶中心進(jìn)行相關(guān)項(xiàng)目填寫相關(guān)設(shè)置欄中“口”打“”系統(tǒng)設(shè)置中：自己添加科室和醫(yī)生?？剖铱梢阅J(rèn)為XX社區(qū)。其他功能：站內(nèi)短信、文件發(fā)送中，先把自己要寫的內(nèi)容寫好，再根據(jù)要發(fā)送目的地中打“”，即可發(fā)送。輸入賬號及密碼登入進(jìn)入賬戶中心進(jìn)行相關(guān)項(xiàng)目填寫進(jìn)入科室、醫(yī)生管理欄相關(guān)科室及簡介添加轉(zhuǎn)診醫(yī)生設(shè)置相關(guān)

6、設(shè)置信息發(fā)送二、上轉(zhuǎn)病人基本操作操作注意事項(xiàng)：打開頁面，首先點(diǎn)擊“新增病人”欄進(jìn)入，認(rèn)真、細(xì)致地填寫病人的基本信息、初步診斷，但必須要求完整，逐項(xiàng)填寫，既往史框內(nèi)是寫轉(zhuǎn)診內(nèi)容（病情資料及治療經(jīng)過），再保存。病人上轉(zhuǎn)時(shí)，請社區(qū)責(zé)任醫(yī)生務(wù)必填寫農(nóng)醫(yī)?？ㄌ?。轉(zhuǎn)診指征要求明確。上轉(zhuǎn)操作步驟點(diǎn)擊新增病人信息進(jìn)入逐項(xiàng)填入信息逐項(xiàng)填入信息錄入轉(zhuǎn)診情況并保存錄入轉(zhuǎn)診的信息及相關(guān)要求別忘了點(diǎn)擊保存哦！進(jìn)入相應(yīng)功能點(diǎn)轉(zhuǎn)出病人欄請選擇好轉(zhuǎn)診類型填上農(nóng)?？ㄌ?、選好相應(yīng)項(xiàng)目并轉(zhuǎn)出務(wù)必準(zhǔn)確填寫再從“所有病人” 欄進(jìn)入，可以看到你要轉(zhuǎn)診的病人，點(diǎn)擊病人時(shí)，下面你可以看到，有“隨訪病人”、“轉(zhuǎn)出病人”、“修改信息”、“刪除信

7、息”這四個(gè)項(xiàng)目，當(dāng)你認(rèn)為轉(zhuǎn)診病人信息已完整無需修改的，就可以直接點(diǎn)擊“轉(zhuǎn)出病人”欄，就可以顯示更新成功，當(dāng)你認(rèn)為病人信息需要增加時(shí)，可以從修改信息中進(jìn)入修改或增加轉(zhuǎn)診內(nèi)容，再把你要轉(zhuǎn)出的病人轉(zhuǎn)出。同時(shí)涉及到轉(zhuǎn)診類型問題，原則上要求建議你選擇“門診治療”和“住院治療”這兩個(gè)項(xiàng)目集中之一；千萬別選擇“居家康復(fù)”，既然選擇“居家康復(fù)”那就沒理由上轉(zhuǎn)了。還有一項(xiàng)是“預(yù)約病人”。如果是預(yù)約病人，建議直接從“預(yù)約三醫(yī)”中預(yù)約，那里有專家簡歷、坐診時(shí)間等具體內(nèi)容，可以預(yù)約到具體時(shí)間段，病人只要憑預(yù)約成功時(shí)提供的預(yù)約號提前10分鐘到醫(yī)院掛號就診。三、下轉(zhuǎn)病人接收操作接診類型：原則上請根據(jù)三門醫(yī)院“轉(zhuǎn)診類型”進(jìn)

8、行接收，如有必要請根據(jù)自己實(shí)際情況修改接收類型。接收時(shí)間：要求及時(shí)，一般在3天內(nèi)務(wù)必接收，便于及時(shí)隨訪。四、隨訪操作 定期了解出院后病人的情況，既是對自身工作負(fù)責(zé)的表現(xiàn)，更體現(xiàn)了我們醫(yī)生對病人的關(guān)懷，也為醫(yī)院科室樹立良好的形象起到積極的作用,說白了就是與病人溝通問題。與病人溝通首先要轉(zhuǎn)變觀念要從以疾病為中心轉(zhuǎn)向以病人為中心學(xué)會理解病人如何了解病人？ 隨訪要求：社區(qū)責(zé)任醫(yī)生隨訪病人時(shí)，請根據(jù)主治醫(yī)生出院記錄中醫(yī)囑提前12天進(jìn)行隨訪，告知病人或家屬相關(guān)內(nèi)容：檢查、治療等。想做好隨訪，我個(gè)人認(rèn)為必須先要全面了解患者基本信息及病情資料，這樣就便于溝通，對患者出院后的健康狀況進(jìn)行詳細(xì)詢問，這體現(xiàn)了你對他

9、的關(guān)心，對患者提出的問題給予耐心解答，讓患者感覺到你愿意為他服務(wù)到底，用自己的熱情帶動患者，并針對不同患者進(jìn)行生活、飲食及康復(fù)鍛煉等相關(guān)專業(yè)指導(dǎo)。對回訪過程中病人反饋的意見和建議，均應(yīng)在回訪中詳細(xì)記錄，建立隨訪檔案。四、醫(yī)生預(yù)約社區(qū)醫(yī)生預(yù)約操作：轉(zhuǎn)診預(yù)約平臺中“預(yù)約三醫(yī)”欄 社區(qū)醫(yī)生預(yù)約操作流程.doc點(diǎn)擊“預(yù)約三醫(yī)”進(jìn)入初診病人預(yù)約操作頁面選擇醫(yī)生、就診時(shí)間預(yù)約請選擇相應(yīng)?？频膶＜一?qū)？崎T診預(yù)約成功后預(yù)約號需告知患者復(fù)診病人操作界面選擇復(fù)診病人錄入三醫(yī)就診卡卡號選擇相應(yīng)項(xiàng)目填寫完整預(yù)約成功界面預(yù)約診療注意事項(xiàng)按照醫(yī)生專家門診排班表提前一周預(yù)約，預(yù)約最遲時(shí)間為就診前一天上午（當(dāng)天不能預(yù)約） ，每位患者最多一次可預(yù)約兩個(gè)科室。按日期、分時(shí)段預(yù)約，預(yù)約號當(dāng)天當(dāng)次有效，若該周預(yù)約號已滿，需要預(yù)約下周。預(yù)約時(shí)需身份證等有效證件，并提供手機(jī)號碼，以便短信