1、原發(fā)性肝癌的極量肝切除 肝切除術是目前公認的治療肝癌的首選方法。其中極量肝切除術(肝右三葉或左三葉切除)是切肝量最大的，也是患者所能耐受的最大失肝量的術式。 隨著切肝時手術技術的成熟和進步，以及先進手術器械的廣泛應用，手術操作已不是治療過程中的最大難點。但是，如何準確評估患者對該手術的耐受性，減少手術死亡和術后并發(fā)癥的發(fā)生，尤其是避免肝功能衰竭的發(fā)生，已成為目前手術成敗的關鍵。一、臨 床 資 料 我院特需治療科2000年1月至2007年4月共行肝切除治療肝癌983例，其中極量肝切除79例(占8.04)。79例中男63例，女16例，中位年齡48(2172)歲。乙肝表面抗原陽性71例(89.9)，

2、合并肝硬化61例(77.2)。AFP陽性53例(67.1)。術前經(jīng)肝動脈插管化療栓塞(TACE)治療，腫瘤無明顯縮小者3例。 77例血清總膽紅素正常，1例為38.4mol/L，系腫瘤壓迫肝門部膽管所致，另1例為23.6mol/L術 前 檢 查凝血酶原時間均在正常對照值的3秒以內全組血清白蛋白均35g/LB超顯示脾臟最長14.5cm（M 11.1cm），脾門最厚4.8cm（M 3.3cm）CT或MRI顯示健側肝葉均有明顯代償增大全組中9例合并輕度食道靜脈曲張血清總膽紅素情況膽紅素(mol/L)15152020例數(shù)50272白蛋白（g/L）35354040例數(shù)01960血清白蛋白情況血清蛋白電泳-

3、球蛋白情況-球蛋白20%20%25%25%例數(shù)62161血清前白蛋白情況前白蛋白（mg/dl）10101717例數(shù)83932二、手 術 情 況手術切口 除1例腫瘤巨大（20cm20cm10cm）并與膈肌緊密粘連行胸腹聯(lián)合切口外，均取上腹部雙側肋緣下切口手術方式：右三葉切除42例 左三葉切除37例術中發(fā)現(xiàn)有子灶者48例（60.8%），其中30例子灶隨主瘤一并切除，18例術中行無水酒精注射或電刀燒灼32.9%（26/79）合并有門靜脈癌栓， 均于術中取栓全組均施行常溫下間歇性第一肝門阻斷。阻斷1次者70例，2次者9例，單次最長阻斷時間38分鐘，累計最長阻斷時間43分鐘。其中有2例同時阻斷肝上、下腔

4、靜脈行全肝血流阻斷，分別為10分鐘和25分鐘術中失血量：最多為6000ml 平均為1232ml三、結 果切除腫瘤最大為25cm20cm17cm腫瘤包膜完整者 5例 包膜不完整者 33例 無包膜者 41例術中估計被切除肝組織量均 原正常肝組織量的1/2 病理診斷肝細胞癌 58例肝細胞-膽管細胞混合型肝癌 11例膽管細胞癌 10例合并肝硬化 61例 大結節(jié)型肝硬變 3例 小結節(jié)型 44例 混合型 14例無肝硬變 18例肝 三 葉 切 除術中輔助化療的應用化療微粒的置入 1、腹腔內置入 2、腹腔內大網(wǎng)膜包裹 3、創(chuàng)面包埋經(jīng)大網(wǎng)膜血管化療藥物注射全組無手術死亡術后并發(fā)癥發(fā)生率為27.8%（22/79）

5、 胸水 13例 膈下積液 5例 膽漏 2例 大量腹水 1例 阻黃 1例 右三葉切除后1.5月因左肝代償增大致左肝管成角引起血清白蛋白與術后并發(fā)癥發(fā)生率的關系白蛋白g/L肝衰膈下積液腹水*胸水*膽漏合計并發(fā)癥發(fā)生率(%)354002160947.4(9/19)40030821321.7(13/60)合計0511422227.8(22/79)*影響呼吸的大量腹水 *經(jīng)穿刺抽液治療的胸水-球蛋白與術后并發(fā)癥發(fā)生率的關系-球蛋白（%）肝衰膈下積液腹水*胸水*膽漏合計并發(fā)癥發(fā)生率(%)20030921422.6（14/62）2002150847.1（8/17）合計0511422227.8(22/79)*

6、影響呼吸的大量腹水 *經(jīng)穿刺抽液治療的胸水并 發(fā) 癥 處 理胸水：經(jīng)穿刺抽液治療后消失腹水：經(jīng)利尿、補充白蛋白、保肝支持治 療后消退膈下積液：經(jīng)穿刺置管引流處理積液消失膽漏：經(jīng)漏口充分引流及ERCP+ENBD治療后漏口愈合阻黃：行ERCP+ERBD治療后膽紅素恢復正常四、討 論 我國肝癌患者中80%以上合并有肝硬化，術后死亡率及并發(fā)癥發(fā)生率相對較高，有些學者不主張對此類患者行半肝以上的切除。但是巨大肝癌（直徑10cm），尤其是特大肝癌（直徑15cm）的生長范圍往往超過半肝，手術治療切肝量也相應超過半肝，手術死亡率和術后并發(fā)癥發(fā)生率亦相對較高。 本組資料顯示只要術前作出正確的判斷，具備下述條件，

7、即便是伴有肝硬化的肝癌患者接受極量肝切除也是安全的：全身情況良好，心、肺、腎功能正常；肝功能Child分級A級，無肝細胞性黃疸，-球蛋白25%，前白蛋白正常；PT對照值3秒； 主瘤位于左或右相鄰的肝三葉內， 與正常肝組織分界較清晰；健側肝葉有代償增大；無肝外轉移灶。 目前報道術前測定肝臟儲備功能的指標也有較客觀的參考價值：腫瘤與殘肝體積之比、靛氰綠（ICG）排泄試驗、半乳糖負荷試驗以及利多卡因代謝試驗等。再結合肝功能Child分級進行評估，可進一步客觀地反映極量肝切除術后殘肝的儲備功能。腫瘤與殘肝體積之比 一般認為正常肝切除70%80%，殘肝完全能夠維持機體正常生理功能，但伴有肝硬化者只能耐受

8、25%50%的切肝量。如健側肝葉代償增大，通過CT機自動算出肝切除后殘肝量不少于術前肝組織總量（不包括腫瘤體積）的50%，術后加強保肝支持治療，通常不易發(fā)生術后肝功能衰竭。 對于健側肝臟無明顯代償?shù)牟±?，可先行?jīng)皮患側肝門靜脈栓塞，促使健側肝代償增大以提高肝臟儲備功能，也許還能獲得極量肝切除的機會。靛氰綠（ICG）排泄試驗 ICG15分鐘滯留率(ICGR15)正常10%。 Lau H等報道127例肝癌行肝段以上切除病例，以術前ICGR15=14%為界分為2組， 14%組的住院死亡率為14%組的3倍，相差非常顯著。 Leypold J等通過對91例肝臟惡性腫瘤患者行手術治療的觀察分析，認為術前I

9、CGR156%者可以耐受半肝以上的肝切除，6%15%者可行兩個肝段切除，15%20%者最多只能耐受一個肝段切除，20%30%者病灶剜除是唯一的選擇。半乳糖負荷試驗 半乳糖主要在肝細胞內代謝，與肝細胞功能密切相關，故多以半乳糖清除量（GEC）或血中半乳糖半衰期為指標，可較好地反映肝臟的儲備功能。 Redaelli CA等報道肝切除治療肝臟腫瘤258例，其中158例行肝段以上切除（包括半肝切除），單變量回歸分析顯示術前GEC6mgmin-1kg-1者術后死亡率及并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于其他病例，而且遠期生存率與GEC正相關。利多卡因代謝試驗 按1mg/kg體重劑量靜注利多卡因30分鐘后，血清中利多卡因

10、代謝產(chǎn)物單乙基甘氨酰二甲苯（MEGX）的濃度減去注射前血清濃度，正常人90ng/ml，該值會隨著肝功能損害程度的加重而下降，肝硬化患者大多60ng/ml。 Ercolani G報道，如MEGX25ng/ml，即使肝功能Child A級，肝切除后并發(fā)癥發(fā)生率，尤其是肝功能衰竭的發(fā)生率明顯升高（P0.001）。 據(jù)作者多年的體會，如遇下列情況，多不宜行半肝以上的肝切除： 伴有食道胃底靜脈曲張，或有巨脾或脾功能亢進表現(xiàn)，提示肝硬化嚴重； 術前經(jīng)保肝治療肝功能達到Child A級，但術中發(fā)現(xiàn)肝臟質地較硬或明顯充血水腫； 肝臟有明顯脂肪浸潤或以纖維組織增生為主。 為了降低手術死亡率及術后并發(fā)癥，術中應盡

11、量減少殘肝熱缺血時間。陳孝平等報道肝硬化肝臟第一肝門阻斷最長時限可達4060分鐘。本組單次最長阻斷時間38分鐘，累計最長阻斷時間43分鐘，術后肝功能恢復順利。 如果單次阻斷時間超過20分鐘，術后適量給予糖皮質激素可增強肝細胞對缺氧損害的耐受力。同時給予極化液、支鏈氨基酸、白蛋白、甘利欣、磷酸果糖二鈉、腺苷蛋氨酸等加強保肝治療，多數(shù)病人術后一過性膽紅素及轉氨酶升高可在2周以內恢復至術前水平。 肝臟儲備功能良好的肝癌患者，在保證切肝量不超過肝組織量的50%的基礎上，盡可能多地保留肝組織，術后加強殘肝功能保護，及時處理并發(fā)癥，肝癌行極量肝切除仍然是安全的。提高手術療效措施的應用卡氮介緩釋薄膜片（Gl

12、iadel）240例惡性腦膠質瘤首次接受手術治療的患者14個國家，38個臨床研究中心）進行的一個隨機雙盲、多中心及安慰劑對照的期臨 床研究試驗顯示:卡氮介緩釋薄膜片治療組患者中位生存期為 13.9個月，安慰劑組 為11.6個月（P=0.03）。觀察期間緩釋片治療組未見有臨床意義 的重要不良反應增加。Manfred Westphal et.al A phase 3 trial of local chemotherapy with biodegradable carmustine(BCNU) wafers (Gliadel wafers) in patients with primary mali

13、gnant glioma , Neuro-Oncology 2003. Vol 5, Issue 2順鉑/腎上腺素凝膠TJ Vogl等研究發(fā)現(xiàn)：對肝癌進行順鉑/腎上腺素可注射凝膠劑直接瘤內注射是切實可行的 患者耐受性良好腫瘤壞死出現(xiàn)統(tǒng)計學意義的增加 TJ Vogl et.al. CT-guided intratumoral administration of cisplatin/epinephrine gel for treatment of malignant liver tumors British Journal of Cancer (2002)00,00-00氟尿嘧啶腎上腺素凝膠美國亞利桑那大學健康中心皮膚科等試驗得出: 122例基底細胞癌患者直接病灶內注射氟尿嘧啶/腎上腺素凝膠的非手術治療：1.沒有觀察到與治療相關有意義的全身不良事件2.患者腫瘤組織學證實治愈 91%3.腫瘤完全緩解率 100%Miller BH,Shavin JS, et al. Nonsurgical treatment of basal cell carcinomas with intralesional 5-