1、中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部衛(wèi)生部心血管病防治研究中心高血壓聯(lián)盟（中國(guó)）中國(guó)高血壓防治指南解讀（2005年修訂版 全文）第1頁，共82頁。前 言 中國(guó)高血壓防治指南（修訂版）在多次廣泛征求各學(xué)科專家意見的基礎(chǔ)上，由我國(guó)20余位心血管、腎臟、內(nèi)分泌、神經(jīng)科、婦產(chǎn)、行為、營(yíng)養(yǎng)、管理專家組成的委員會(huì)歷時(shí)一年修訂編寫完成。 第2頁，共82頁。2004年中國(guó)高血壓防治指南要點(diǎn) 要點(diǎn)1 指南的修訂與強(qiáng)調(diào)的要點(diǎn) 我國(guó)人群高血壓患病率呈增長(zhǎng)趨勢(shì)，估計(jì)全國(guó)有高 血壓患者1.6億，但高血壓知曉率、治療率和控制 率較低。 控制高血壓是預(yù)防心血管病的主要措施。腦卒中是 威脅我國(guó)人民健康的重大疾病，控制高血壓是預(yù)防 腦卒中的關(guān)

2、鍵。 治療目的是通過降壓治療使高血壓患者的血壓達(dá)標(biāo)， 以期最大限度地降低心血管發(fā)病和死亡的總危險(xiǎn)。根據(jù)危險(xiǎn)分層，確定治療方案第3頁，共82頁。血壓從110/75mmHg起，人群血壓水平升高與心血管 病危險(xiǎn)呈連續(xù)性正相關(guān)。 正常高值血壓（120139/8089mmHg）者，應(yīng)改 善生活方式以預(yù)防高血壓及心血管病的發(fā)生。 降壓目標(biāo)：普通高血壓患者的血壓降至140/90mmHg 以下，老年人的收縮壓降至150mmHg以 下，有糖尿病或腎病的高血壓患者的血 壓降至130/80mmHg以下。利尿劑、阻滯劑、ACEI、鈣拮抗劑、ARB及低劑量 復(fù)方制劑均可作為降壓治療的起始藥和維持藥，根 據(jù)患者具體情況選

3、擇用藥。大多數(shù)高血壓患者需要2種或2種以上的降壓藥方可 達(dá)到目標(biāo)血壓。第4頁，共82頁。 2004年，中國(guó)高血壓防治指南修訂委員會(huì)根據(jù)我國(guó)近年來的心血管流行病學(xué)和循證醫(yī)學(xué)的進(jìn)展，參照國(guó)內(nèi)、國(guó)外最新研究報(bào)告和指南，對(duì)1999年中國(guó)高血壓防治指南進(jìn)行修訂，2004年底先行發(fā)表（實(shí)用本），反復(fù)征求意見基礎(chǔ)上，2005年全文發(fā)表。第5頁，共82頁。1 人群高血壓流行情況 1.1 高血壓流行的一般規(guī)律 高血壓流行的一般規(guī)律是：（1）高血壓患病率與年齡呈正比；（2）女性更年期前患病率低于男性，更年期后高于 男性；（3）有地理分布差異。一般規(guī)律是高緯度（寒冷） 地區(qū)高于低緯度（溫暖）地區(qū)。高海拔地區(qū)高 于低

4、海拔地區(qū)；第6頁，共82頁。（4）同一人群有季節(jié)差異，冬季患病率高于夏季；（5）與飲食習(xí)慣有關(guān)；（6）與經(jīng)濟(jì)文化發(fā)展水平呈正相關(guān)；（7）患病率與人群肥胖程度和精神壓力呈正相關(guān)， 與體力活動(dòng)水平呈負(fù)相關(guān)；（8）高血壓有一定的遺傳基礎(chǔ)。第7頁，共82頁。1.2 我國(guó)人群高血壓患病率及其變化趨勢(shì) 我國(guó)曾進(jìn)行過三次大規(guī)模高血壓人群抽樣調(diào)查。1958-1959年第一次調(diào)查，（共調(diào)查15歲以上人群約50萬。粗略地計(jì)算，平均患病粗率為5.1%。1979-1980年第二次全國(guó)抽樣調(diào)查，共查15歲以上人群約400多萬。采用了當(dāng)時(shí)的世界衛(wèi)生組織標(biāo)準(zhǔn)（160/95 mmHg為確診高血壓，140/90mmHg和160

5、/95mmHg之間的為臨界高血壓）。由于當(dāng)時(shí)理解有誤，沒有把血壓值是140/90的人診斷為高血壓。根據(jù)當(dāng)時(shí)的標(biāo)準(zhǔn)（收縮壓141 mmHg及/或舒張壓91 mmHg），總的臨界以上高血壓患病粗率為7.73%。第8頁，共82頁。 1991年第三次全國(guó)抽樣調(diào)查，共查15歲以上人群90多萬。完全采用了當(dāng)時(shí)的國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)（收縮壓140mmHg及/或舒張壓90mmHg或兩周內(nèi)服降壓藥者），結(jié)果總的患病粗率為13.58%。如按第二次調(diào)查采用的標(biāo)準(zhǔn)（收縮壓141mmHg及/或舒張壓91mmHg）計(jì)算，患病粗率為11.88%。第9頁，共82頁。1.3 我國(guó)人群高血壓病患者的高血壓知曉率、治療率 和控制率表1 199

6、1年, 2002年我國(guó)人群高血壓患者知曉率、治療率和控制率 高血壓人數(shù) 知曉率*（%） 服藥率*（%） 控制率*（%） 1991年： 城市 男 37820 32.1 14.7 3.3 女35752 39.4 19.7 4.9 合計(jì) 73572 35.6 17.1 4.1 第10頁，共82頁。高血壓人數(shù) 知曉率*（%） 服藥率*（%） 控制率*（%） 農(nóng)村 男 26816 11.7 4.4 1.0 女28651 15.9 6.4 1.4 合計(jì) 55467 13.9 5.4 1.2 總計(jì)129039 26.3 12.1 2.8 第11頁，共82頁。 * 2002年的定義：知曉率為可被診斷為高血壓的

7、調(diào)查對(duì)象在調(diào)查前就知道自己患有高血壓者的比例；治療率為可被診斷為高血壓的調(diào)查對(duì)象中近2周內(nèi)服降壓藥者的比例；控制率為可被診斷為高血壓的調(diào)查對(duì)象中目前通過治療血壓在140/90 mmHg以下者的比例。 高血壓人數(shù) 知曉率*（%） 服藥率*（%） 控制率*（%） 2002年： 總計(jì) 29800 30.2 24.7 6. 1第12頁，共82頁。1.4 心腦血管病成為中國(guó)人首位死因，高血壓是第一 危險(xiǎn)因素 最近發(fā)表的我國(guó)40歲17萬人群8年（123 9191人-年）隨訪結(jié)果表明，總死亡20 033人，總死亡率為1345.2/10萬人-年。前三位死亡的原因（死亡率/10萬人-年）分別為心臟?。?96.3

8、）、惡性腫瘤（293.3）、腦血管?。?76.9）?？偹劳龅奈ｋU(xiǎn)因素第一位是高血壓（相對(duì)危險(xiǎn)：RR=1.48）,此后是吸煙（RR1.23）和缺乏體力活動(dòng)（RR=1.20）。心臟病占總死亡的23.1，惡性腫瘤占22.3，腦血管病占21.3。心腦血管病合并占總死亡的44.4%。 第13頁，共82頁。2 血壓與心血管病危險(xiǎn) 血壓水平與心血管病發(fā)病率呈連續(xù)正相關(guān)。許多與高血壓有關(guān)疾病發(fā)生于通常被認(rèn)為是“正常血壓”者，因此，高血壓患者心血管病危險(xiǎn)不僅取決于血壓水平，還取決于同時(shí)存在的其它心血管危險(xiǎn)因素的數(shù)量和程度。 第14頁，共82頁。2.1 高血壓發(fā)病的危險(xiǎn)因素 國(guó)際公認(rèn)的高血壓發(fā)病危險(xiǎn)因素是 ：超重

9、、高鹽膳食及中度以上飲酒。我國(guó)流行病學(xué)研究也證實(shí)這三大因素與高血壓發(fā)病顯著相關(guān)，但又各自有其特點(diǎn)。 第15頁，共82頁。2.1.1 體重超重和肥胖或腹型肥胖 中國(guó)成人正常體重指數(shù)（BMI: kg/m2）為1924，體重指數(shù)24為超重，28為為肥胖。2.1.2 飲酒 按每周至少飲酒一次為飲酒計(jì)算，我國(guó)中年男性人群飲酒率約30%66%，女性為2%7%。男性持續(xù)飲酒者比不飲酒者4年內(nèi)高血壓發(fā)生危險(xiǎn)增加40%。 第16頁，共82頁。2.1.3 膳食高鈉鹽 我國(guó)人群食鹽攝入量高于西方國(guó)家。北方人群食鹽攝入量每人每天約12g18g，南方為7g8g。膳食鈉攝入量與血壓水平呈顯著相關(guān)性，北方人群血壓水平高于南

10、方。在控制了總熱量后，膳食鈉與收縮壓及舒張壓的相關(guān)系數(shù)分別達(dá)到0.63及0.58。 第17頁，共82頁。2.2 血壓升高是心血管發(fā)病的危險(xiǎn)因素 血壓升高是腦卒中和冠心病發(fā)病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。2.2.1 血壓升高是中國(guó)人群腦卒中發(fā)病的最重要危險(xiǎn) 因素 我國(guó)為腦卒中高發(fā)國(guó)，1997年，WHO-MONICA研究報(bào)告北京3564歲男性腦卒中事件發(fā)生率為247/10萬人，女性為175/10萬人。我國(guó)10組人群研究表明，血壓水平與腦卒中發(fā)病危險(xiǎn)呈對(duì)數(shù)線性關(guān)系，基線收縮壓每升高10mmHg，腦卒中發(fā)生相對(duì)危險(xiǎn)增加49%（缺血性卒中增加47%，出血性卒中增加54%）；舒張壓每升高5mmHg，腦卒中危險(xiǎn)增加46%

11、。 第18頁，共82頁。2.2.2 血壓升高是中國(guó)人群冠心病發(fā)病的危險(xiǎn)因素 血壓升高是西方人群冠心病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，弗明漢心臟研究及MRFIT研究已經(jīng)證實(shí)。首鋼公司男性冠心病危險(xiǎn)因素的前瞻性研究顯示，收縮壓120139mmHg時(shí)，冠心病相對(duì)危險(xiǎn)比120mmHg者增高40%，140149mmHg者增加1.3倍，同樣說明血壓升高在中國(guó)人群中對(duì)冠心病發(fā)病的作用。第19頁，共82頁。2.2.3 血壓升高增加心力衰竭和腎臟疾病的危險(xiǎn) 2.2.4 脈壓對(duì)老年人心血管發(fā)病的影響 脈壓增大是反映動(dòng)脈彈性差的指標(biāo)。Syst-China、Syst-Eur和EWPHE等老年人高血壓試驗(yàn)匯總分析表明，60歲以上老年人

12、基線脈壓與總死亡，心血管性死亡，腦卒中和冠心病發(fā)病均呈顯著正相關(guān)。我國(guó)的研究提示老年腦血管病患者脈壓水平與腦卒中再發(fā)有關(guān)。第20頁，共82頁。2.3 心血管病發(fā)生的其它危險(xiǎn)因素 2.3.1 年齡： 心血管發(fā)病隨年齡而升高。如北京3574歲居民，年齡每增長(zhǎng)10歲，冠心病發(fā)病率增高13倍，腦卒中發(fā)病率增高14倍。2.3.2 性別： 男性心血管發(fā)病率高于女性，我國(guó)14個(gè)人群監(jiān)測(cè)5年結(jié)果顯示，2574歲男性冠心病，腦卒中發(fā)病率分別為女性的1.16.2和1.23.1倍。 第21頁，共82頁。2.3.3 吸煙： 吸煙是公認(rèn)的心腦血管疾病發(fā)生的重要危險(xiǎn)因素。 2.3.4 血脂異常： 血清總膽固醇（TC）和低

13、密度脂蛋白膽固醇（LDL -C）升高是冠心病和缺血性卒中的危險(xiǎn)因素。首鋼男工血TC 200239mg/dl者，冠心病發(fā)病危險(xiǎn)為TC240mg/dl者的發(fā)病危險(xiǎn)為200mg/dl者3倍。另一方面，也有資料提示如血TC過低（140mg /dl），有可能增加出血性卒中的發(fā)病危險(xiǎn)。我國(guó)14組人群研究顯示，人群中高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）均值與冠心病發(fā)病率呈顯著負(fù)相關(guān)。 第22頁，共82頁。2.3.5 超重和肥胖： 超重和肥胖是高血壓發(fā)病的危險(xiǎn)因素，同時(shí)也是冠心病和腦卒中發(fā)病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。我國(guó)人群體重指數(shù)（BMI）水平雖低于西方，但近年來增長(zhǎng)較快。我國(guó)人群BMI水平與心血管病發(fā)病密切相關(guān)?；€時(shí)

14、BMI每增加1kg/m2，冠心病發(fā)病危險(xiǎn)增高12%，缺血性卒中危險(xiǎn)增高6%。提示超重和肥胖是我國(guó)人群冠心病和缺血性卒中發(fā)病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。 第23頁，共82頁。2.3.6 糖尿病和胰島素抵抗： 糖尿病是動(dòng)脈粥樣硬化性疾病的明確危險(xiǎn)因素，也是冠心病的等危癥。研究資料表明糖尿病組冠心病發(fā)病人數(shù)是糖耐量正常者的10倍以上。餐后血糖濃度與冠心病發(fā)病呈正相關(guān)。2.3.7 C-反應(yīng)蛋白： 不少研究表明C-反應(yīng)蛋白與心血管發(fā)病有關(guān)，可預(yù)測(cè)心血管事件的發(fā)生，其預(yù)測(cè)的能力與LDL-C一樣強(qiáng)。 第24頁，共82頁。2.3.8 缺少體力活動(dòng)： 體力活動(dòng)減少是造成超重/肥胖的重要原因之一。2.3.9 心血管病病史：

15、疾病史：有心血管病家族史，患者本人有心血管病史（如腦卒中，心肌梗死，心衰等）或腎臟疾病史者，均可增加心血管病發(fā)病危險(xiǎn)。第25頁，共82頁。3 診斷性評(píng)估 評(píng)估包括三方面： 確定血壓水平及其它心血管病危險(xiǎn)因素 判斷高血壓的原因（明確有無繼發(fā)性高血壓） 尋找靶器官損害以及相關(guān)臨床的情況 目的是利于高血壓原因的鑒別診斷、心血管危險(xiǎn)因素的評(píng)估，并指導(dǎo)診斷措施及預(yù)后判斷。第26頁，共82頁。3.1 家族史和臨床病史 要點(diǎn)2 家族史及臨床病史采集 1. 既往血壓水平及高血壓病程 2. 繼發(fā)性高血壓的指征 腎臟疾病家族史（多囊腎） 腎臟疾病、尿路感染、血尿、濫用止痛藥（腎實(shí)質(zhì)性疾?。?藥物：口服避孕藥、甘草

16、、生胃酮、滴鼻藥、可卡因、安 非他明、類固醇、非甾體類抗炎藥、促紅細(xì)胞生長(zhǎng)素、環(huán) 孢菌素 陣發(fā)性出汗、頭痛、焦慮、心悸（嗜鉻細(xì)胞瘤） 陣發(fā)性肌無力和痙攣（醛固酮增多癥）第27頁，共82頁。要點(diǎn)2 家族史及臨床病史采集 3. 危險(xiǎn)因素 高血壓和心血管疾病的個(gè)人史或家族史 血脂異常的個(gè)人史或家族史 糖尿病的個(gè)人史或家族史 吸煙習(xí)慣 飲食習(xí)慣 肥胖；活動(dòng)量 性格 第28頁，共82頁。要點(diǎn)2 家族史及臨床病史采集 4. 器官損害癥狀 腦和眼：頭痛、眩暈、視力下降、短暫性腦缺血 發(fā)作、感覺及運(yùn)動(dòng)缺失 心臟：心悸、胸痛、氣短、踝部水腫 腎：口渴、多尿、夜尿、血尿 外周血管：肢端發(fā)冷、間歇性跛行5. 既往降

17、壓治療 所用藥物及其療效和副作用 6.個(gè)人、家庭和環(huán)境因素 第29頁，共82頁。3.2 體格檢查： 包括正確測(cè)量四肢血壓，測(cè)量體重指數(shù)（BMI），測(cè)量腰圍及臀圍，檢查眼底，觀察有無Cushing面容、神經(jīng)纖維瘤性皮膚斑、甲狀腺功能亢進(jìn)性突眼征、下肢水腫，聽診頸動(dòng)脈、胸主動(dòng)脈、腹部動(dòng)脈及股動(dòng)脈有無雜音，甲狀腺觸診，全面的心肺檢查，檢查腹部有無腎臟擴(kuò)大、腫塊，四肢動(dòng)脈搏動(dòng)，神經(jīng)系統(tǒng)檢查。 第30頁，共82頁。3.3 實(shí)驗(yàn)室檢查： 要點(diǎn)3 實(shí)驗(yàn)室檢查常規(guī)檢查 血糖（空腹為宜） 血清總膽固醇 血清高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C） 空腹血清甘油三酯 血清尿酸 血清肌酐 血清鉀 血紅蛋白及紅細(xì)胞比容 尿液

18、分析 心電圖 第31頁，共82頁。要點(diǎn)3 實(shí)驗(yàn)室檢查推薦的檢查 超聲心動(dòng)圖 頸動(dòng)脈（和股動(dòng)脈）超聲 C-反應(yīng)蛋白 尿微量白蛋白（糖尿病病人的必查項(xiàng)目） 尿蛋白定量（如纖維試紙檢查為陽性） 眼底鏡檢查（嚴(yán)重高血壓者） 胸片 第32頁，共82頁。要點(diǎn)3 實(shí)驗(yàn)室檢查進(jìn)一步檢查（專業(yè)范疇） 有合并癥的高血壓；腦功能、心功能和腎功能檢查 繼發(fā)性高血壓：測(cè)定腎素、醛固酮、皮質(zhì)激素和兒茶酚胺水平；動(dòng)脈造影；腎和腎上腺超聲；計(jì)算機(jī)輔助成像（CT）；頭部磁共振成像 第33頁，共82頁。3.4.2 自測(cè)血壓 對(duì)于評(píng)估血壓水平及嚴(yán)重程度，評(píng)價(jià)降壓效應(yīng)，改善治療依從性，增強(qiáng)治療的主動(dòng)參與，自測(cè)血壓具有獨(dú)特優(yōu)點(diǎn)。且無白

19、大衣效應(yīng)，可重復(fù)性較好。 第34頁，共82頁。3.4.3 動(dòng)態(tài)血壓 動(dòng)態(tài)血壓測(cè)量應(yīng)使用符合國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)（BHS和AAMI）的監(jiān)測(cè)儀。動(dòng)態(tài)血壓的正常值推薦以下國(guó)內(nèi)參考標(biāo)準(zhǔn)：24小時(shí)平均值130/80mmHg，白晝平均值135/85mmHg，夜間平均值416mol/L（7mg/dl）常見于未治療的高血壓病人。3.5.4 眼底鏡檢查： 按 Wagener和Backer高血壓眼底改變分為四級(jí)。3.5.5 腦： 頭顱CT、MRI檢查是診斷腦卒中的標(biāo)準(zhǔn)方法。MRI檢查對(duì)有神經(jīng)系統(tǒng)異常的高血壓病人是可行的。 第38頁，共82頁。3.6 繼發(fā)性高血壓的篩查 以下線索提示有繼發(fā)性高血壓可能： 嚴(yán)重或頑固性高血壓；

20、年輕時(shí)發(fā)病； 原來控制良好的高血壓突然惡化； 突然發(fā)?。?合并周圍血管病的高血壓，對(duì)這種病人須進(jìn)行以 下特異性診斷程序（參見要點(diǎn)6）。 第39頁，共82頁。要點(diǎn)6 繼發(fā)性高血壓和器官損害的體格檢查提示繼發(fā)性高血壓和器官損害的體征： 柯氏（Cushing）綜合征面容 神經(jīng)纖維瘤性皮膚斑（嗜鉻細(xì)胞瘤） 觸診有腎臟增大（多囊腎） 聽診有腹部雜音（腎血管性高血壓） 診有心前區(qū)或胸部雜音（主動(dòng)脈縮窄或主動(dòng)脈?。?股動(dòng)脈搏動(dòng)消失或胸部雜音（主動(dòng)脈縮窄或主動(dòng)脈?。?股動(dòng)脈搏動(dòng)消失或延遲、股動(dòng)脈壓降低（主動(dòng)脈縮窄或主 動(dòng)脈?。┑?0頁，共82頁。要點(diǎn)6 繼發(fā)性高血壓和器官損害的體格檢查器官損害的體征： 腦：頸

21、動(dòng)脈雜音；運(yùn)動(dòng)或感覺缺失 眼底：眼底鏡檢查異常 心臟：心尖搏動(dòng)的位置及性質(zhì)；心律失常；室性 奔馬律；肺部羅音；重力性水腫 外周血管：脈搏消失、減弱或不對(duì)稱；肢端發(fā)冷； 皮膚缺血性改變第41頁，共82頁。4. 血壓的定義與分類 4.1 收縮壓、舒張壓和脈壓作為心血管病的預(yù)測(cè)因子 舒張壓曾被認(rèn)為是比收縮壓更重要的腦血管病和冠心病的預(yù)測(cè)因子。90年代后，許多觀察性研究證實(shí)收縮壓和舒張壓均與腦卒中及冠心病危險(xiǎn)獨(dú)立相關(guān)，收縮壓也是重要的腦血管病和冠心病危險(xiǎn)的預(yù)測(cè)因子,有研究提示老年收縮壓升高危害更大。老年人收縮壓隨年齡的增長(zhǎng)而上升，而舒張壓在60歲后則緩慢下降。有研究提示收縮壓與腦卒中和冠心病發(fā)病均呈正

22、相關(guān)。有些資料也顯示老年人脈壓增大是比收縮壓和舒張壓更重要的心血管事件的預(yù)測(cè)因子，老年人基線脈壓與總死亡，心血管性死亡，腦卒中和冠心病發(fā)病均呈顯著正相關(guān)。 第42頁，共82頁。4.2 按血壓水平分類 血壓分為正常、正常高值及高血壓。JNC-7將血壓120-139/80-89mmHg定為高血壓前期，有可能引起這部分人群的精神恐慌，且證據(jù)不足。120-139/80-89mmHg定為正常高值，是因?yàn)槲覈?guó)流行病學(xué)研究表明，在此水平人群10年中心血管發(fā)病危險(xiǎn)較110/75mmHg水平者增加1倍以上。血壓120-129/80-84mmHg和130-139/85-89mmHg中年人群10年成為高血壓患者比例

23、分別達(dá)45%和64%。 第43頁，共82頁。 高血壓的定義為：在未用抗高血壓藥情況下，收縮壓140mmHg和/或舒張壓90mmHg，按血壓水平將高血壓分為1，2，3級(jí)。收縮壓140mmHg和舒張壓90 mmHg單列為單純性收縮期高血壓。 第44頁，共82頁。4.3 高血壓的危險(xiǎn)分層： 高血壓患者的治療決策不僅根據(jù)血壓水平，還要根據(jù)以下諸方面： 其它危險(xiǎn)因素； 靶器官損害； 并存臨床情況如心，腦血管病，腎病及糖尿??； 患者個(gè)人情況及經(jīng)濟(jì)條件等。 第45頁，共82頁。 為了便于危險(xiǎn)分層，WHO/ISH指南委員會(huì)根據(jù)“弗明漢心臟研究”觀察對(duì)象10年心血管病死亡，非致死性卒中和非致死性心肌梗死的資料，

24、計(jì)算出幾項(xiàng)危險(xiǎn)因素合并存在時(shí)對(duì)以后心血管事件絕對(duì)危險(xiǎn)的影響（見表4、表5）。第46頁，共82頁。表3 血壓水平的定義和分類 類 別 收縮壓（mmHg） 舒張壓（mmHg） 正常血壓12080正常高值1201398089高血壓：14090 1級(jí)高血壓（輕度）1401599099 2級(jí)高血壓（中度）160179100109 3級(jí)高血壓（重度）180110單純收縮期高血壓14055歲 心電圖( 126mg/dL） 缺血性卒中女性65歲超聲心動(dòng)圖：LVMI餐后血糖11.1mmol/L腦出血吸煙或X線 (200mg/dL）短暫性腦缺血發(fā)作血脂異常動(dòng)脈壁增厚心臟疾病TC5.7mmol/L頸動(dòng)脈超聲IMT0

25、.9mm 心肌梗死史 （220mg/dL）或動(dòng)脈粥樣硬化性斑塊 心絞痛第48頁，共82頁。心血管病的危險(xiǎn)因素靶器官的損害（TOD）糖尿病并存的臨床情況（ACC）或LDL-C3.6mmol/L 的超聲表現(xiàn)冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建（140mg/dL）血清肌酐輕度升高 充血性心力衰竭 或HDL-C1.0mmol/L男性115133mol/L 腎臟疾?。?0mg/dL）（1.31.5md/dL）糖尿病腎病早發(fā)心血管病家族史女性107124mol/L腎功能受損（血清肌酐）一級(jí)親屬，發(fā)病年齡133mol/L腹型肥胖或肥胖微量白蛋白尿(1.5mg/dL)第49頁，共82頁。心血管病的危險(xiǎn)因素靶器官的損害（TOD）糖

26、尿病并存的臨床情況（ACC）腹型肥胖 *WC男性85cm尿白蛋白30300mg/24h女性124mol/L女性80cm白蛋白/肌酐比：(1.4md/dL)肥胖BMI28kg/m2男性22mg/g蛋白尿（300mg/24h）缺乏體力活動(dòng)（2.5mg/mmol）外周血管疾病女性31mg/g高敏C反應(yīng)蛋白3mg/L 或C反應(yīng)蛋白10mg/L（3.5mg/mmol）視網(wǎng)膜病變：出血或滲出，視乳頭水腫第50頁，共82頁。表5 按危險(xiǎn)分層，量化地估計(jì)預(yù)后 其它危險(xiǎn)因素和病史 血 壓（mmHg）1級(jí)高血壓2級(jí)高血壓3級(jí)高血壓I無其它危險(xiǎn)因素低危中危高危II12個(gè)危險(xiǎn)因素中危中危很高危III3個(gè)危險(xiǎn)因素高危高

27、危很高危靶器官損害或糖尿病IV并存的臨床情況很高危很高危很高危注：表5暫沿用1999年指南的危險(xiǎn)分層及定義，但量化估計(jì)預(yù)后應(yīng)根據(jù)我國(guó)隊(duì)列人群10年心血管發(fā)病的絕對(duì)危險(xiǎn)，若按低?；颊?0%，作為中國(guó)人的標(biāo)準(zhǔn)，將高估我國(guó)人群的危險(xiǎn)，故尚待對(duì)上述標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)估，以最終確定適合我國(guó)的危險(xiǎn)度的定義。 第51頁，共82頁。5高血壓的治療 5.1 治療目標(biāo) 治療高血壓的主要目的是最大限度地降低心血管發(fā)病和死亡的總危險(xiǎn)。 第52頁，共82頁。要點(diǎn)7 治療目標(biāo) 高血壓病人的首要治療目標(biāo)是最大程度的降低長(zhǎng)期 心血管發(fā)病和死亡的總危險(xiǎn)。這需要治療所有已明 確的可逆的危險(xiǎn)因素，包括吸煙、血脂異常和糖尿 病，在治療高血壓

28、的同時(shí)，還要合理控制并存臨床 情況。 根據(jù)現(xiàn)有證據(jù)，我們建議普通高血壓病人的血壓 （收縮壓和舒張壓）均應(yīng)嚴(yán)格控制在140/90mmHg以 下；糖尿病和腎病病人的血壓則應(yīng)降至130/80mmHg 以下；老年人收縮壓降至150mmHg以下，如能耐受， 還可以進(jìn)一步降低。 第53頁，共82頁。 降壓目標(biāo)：普通高血壓患者血壓降至140/90mmHg，年輕人或糖尿病及腎病患者降至130/80mmHg，老年人收縮壓降至150mmHg，如能耐受，還可進(jìn)一步降低。 高危的病人，血壓降至目標(biāo)水平及對(duì)于其他危險(xiǎn)因素的治療尤其重要，故表4按心血管病總危險(xiǎn)將病人分層，不但有利于決定什么樣的病人應(yīng)開始給予抗高血壓治療，

29、還有助于確定病人的降壓目標(biāo)及達(dá)到此目標(biāo)所要求的治療力度。 第54頁，共82頁。5.2 治療策略5.2.1 按低危、中危、高?；蚝芨呶７謱?檢查病人及全面評(píng)估其總危險(xiǎn)譜后，判斷病人屬低危、中危、高?；蚝芨呶?。 高危及很高危病人：無論經(jīng)濟(jì)條件如何，必須立即開始對(duì)高血壓及并存的危險(xiǎn)因素和臨床情況進(jìn)行藥物治療； 中危病人：先觀察患者的血壓及其他危險(xiǎn)因素?cái)?shù)周，進(jìn)一步了解情況，然后決定是否開始藥物治療。 低危病人：觀察患者相當(dāng)一段時(shí)間，然后決定是否開始藥物治療。 第55頁，共82頁。 治療方針既定，醫(yī)生應(yīng)為每例病人制定具體的全面治療方案： 監(jiān)測(cè)病人的血壓和各種危險(xiǎn)因素。 改善生活方式：所有病人，包括需予藥

30、物治療的病人均應(yīng)改善生活方式。 藥物治療：降低血壓，控制其它危險(xiǎn)因素和臨床情況。 第56頁，共82頁。5.2.2 抗高血壓治療對(duì)心血管病危險(xiǎn)的絕對(duì)效益 根據(jù)國(guó)際大量隨機(jī)化對(duì)照的降壓臨床試驗(yàn)結(jié)果，收縮壓每降低1014mmHg或/和舒張壓每降低56mmHg，腦卒中危險(xiǎn)減少2/5，冠心病減少1/6，總的主要心血管事件減少1/3。據(jù)我國(guó)4項(xiàng)臨床試驗(yàn)的綜合分析收縮壓每降低9mmHg或和舒張壓每降低4mmHg，腦卒中危險(xiǎn)減少36%，冠心病減少3%，總的主要心血管事件減少34%。 第57頁，共82頁。 現(xiàn)有的抗高血壓藥物，單獨(dú)用其中之一治療1級(jí)高血壓，多數(shù)能降低收縮壓約10mmHg，舒張壓約5mmHg。2，

31、3級(jí)高血壓病人，可能使血壓持續(xù)降低20/10mmHg或更多，尤其是藥物聯(lián)合治療時(shí)。 第58頁，共82頁。5.3 非藥物治療非藥物治療包括提倡健康生活方式，消除不利于心理和身體健康的行為和習(xí)慣，達(dá)到減少高血壓以及其它心血管病的發(fā)病危險(xiǎn)： 第59頁，共82頁。要點(diǎn)8 改善生活方式 改善生活方式在任何時(shí)候?qū)θ魏尾∪耍òㄑ獕簽檎８?值和需要藥物治療的病人）都是一種合理的治療，其目的 是降低血壓、控制其它危險(xiǎn)因素和并存臨床情況。 改善生活方式對(duì)降低血壓和心血管危險(xiǎn)的作用已得到廣泛 認(rèn)可，所有病人都應(yīng)采用，這些措施包括： 戒煙 減輕體重 減少過多的酒精攝入 適當(dāng)運(yùn)動(dòng) 減少鹽的攝入量 多吃水果和蔬菜，減

32、少食物中飽和脂肪酸的含量和脂 肪總量 減輕精神壓力，保持心理平衡 第60頁，共82頁。防治高血壓的非藥物措施措 施 目 標(biāo)收縮壓下降范圍 減 重 減少熱量，膳食平衡，增加運(yùn)動(dòng)，BMI保持2024kg/m2520mmHg/減重10kg膳食限鹽 北方首先將每人每日平均食鹽量降至8g，以后再降至6g；南方可控制在6g以下。28mmHg減少膳食脂肪 總脂肪總熱量的30%，飽和脂肪50%。 （3）為使降壓效果增大而不增加不良反應(yīng)，可以采用兩種或多種降壓藥物聯(lián)合治療。2級(jí)以上高血壓為達(dá)到目標(biāo)血壓常需降壓藥聯(lián)合治療。 第68頁，共82頁。5.4.4 降壓藥的種類當(dāng)前常用于降壓的藥物主要有以下5類，即利尿藥、

33、阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）、血管緊張素II受體阻滯劑（ARB）、鈣拮抗劑。 第69頁，共82頁。5.4.5 降壓治療的策略 大多數(shù)慢性高血壓病人應(yīng)該在幾周內(nèi)逐漸降低血壓至目標(biāo)水平，這樣對(duì)遠(yuǎn)期事件的減低有益。 推薦應(yīng)用長(zhǎng)作用制劑，其作用可長(zhǎng)達(dá)24小時(shí)，每日服用一次，這樣可以減少血壓的波動(dòng)、降低主要心血管事件的發(fā)生危險(xiǎn)和防治靶器官損害，并提高用藥的依從性。強(qiáng)調(diào)長(zhǎng)期有規(guī)律的抗高血壓治療，達(dá)到有效、平穩(wěn)、長(zhǎng)期控制的要求。 根據(jù)基線血壓水平、有無靶器官損害和危險(xiǎn)因素，選用單藥治療或聯(lián)合治療： 第70頁，共82頁。要點(diǎn)10 單藥治療和聯(lián)合治療 大多數(shù)高血壓病人（但不是所有病人）都應(yīng)該在 幾

34、周之內(nèi)逐漸將血壓降至目標(biāo)水平。 為了達(dá)到以上目標(biāo)，大部分病人需要服用一種以 上的降壓藥。 根據(jù)基線血壓水平以及有無并發(fā)癥，高血壓在起 始治療時(shí)采用低劑量的單一用藥或兩種藥物的低 劑量聯(lián)合治療是合理的。 兩種方案各有利弊。 第71頁，共82頁。5.4.6 降壓治療的選擇 要點(diǎn)11 降壓藥的選擇 降壓治療的收益主要來自降壓本身 有證據(jù)表明：同一類別的不同種類的藥物作用有所 不同，對(duì)某些特殊群體的病人的療效也有差異。 藥物不良反應(yīng)不盡相同，個(gè)體差異明顯 利尿劑、-阻滯劑、鈣拮抗劑、ACE抑制劑和血管 緊張素受體拮抗劑及低劑量復(fù)方制劑是幾種主要的 降壓藥物，均可以作為降壓治療的初始用藥和維持 用藥。

35、第72頁，共82頁。要點(diǎn)11 降壓藥的選擇 強(qiáng)調(diào)首選某種藥物進(jìn)行降壓的觀念已經(jīng)過時(shí)，因?yàn)?大多數(shù)病人都是應(yīng)用兩種或更多的藥物來使血壓達(dá) 到目標(biāo)水平的。 現(xiàn)有證據(jù)表明，藥物的選擇受到多方面因素的影響， 包括： 病人的既往用藥經(jīng)驗(yàn) 藥物價(jià)格 危險(xiǎn)水平，有無靶器官損害、臨床心血管疾病、 腎臟疾病或糖尿病 病人的意愿 第73頁，共82頁。5.4.7 不同類降壓藥在某些方面的可能的相對(duì)優(yōu)勢(shì) 一些研究提示預(yù)防卒中：ARB優(yōu)于阻滯劑，鈣拮抗劑優(yōu)于利尿劑；預(yù)防心衰：利尿藥優(yōu)于其他類；延緩糖尿病和非糖尿病腎病的腎功能不全：ACEI或ARB優(yōu)于其他類；改善左心室肥厚：ARB優(yōu)于阻滯劑；延緩頸動(dòng)脈粥樣硬化：鈣拮抗劑優(yōu)于利尿藥或阻滯劑；可樂定對(duì)于戒煙有效，大劑量用于戒除藥物成癮性。 不同類降壓藥在某些方面的可能的相對(duì)優(yōu)勢(shì)仍有爭(zhēng)議，尚需進(jìn)一步的研究。 第74頁，共82頁。5.4.8 降壓藥的聯(lián)合應(yīng)用 隨機(jī)臨床試驗(yàn)證明，大多數(shù)高血壓病人為控制血壓須用兩種或兩種以上降壓藥，合并用藥有其需要和價(jià)值。合并用藥時(shí)每種藥的劑量不大，藥物間治療作用應(yīng)有協(xié)同或至少相加的作用，其不良反應(yīng)可以相互抵消或至少不重疊或相加。合并使用的藥物品種數(shù)不宜過多，以避免復(fù)雜的藥物相互作用。合