1、血液透析質(zhì)量管理與持 續(xù)改進檢查標(biāo)準(zhǔn)解讀 血透室2011.2021/7/20 星期二1評審內(nèi)容（151)檢查要點（1)血透室必須經(jīng)衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)，并符合衛(wèi)生部血透室設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)檢查方法：查文件、設(shè)施、布局準(zhǔn)備：文件是2010年9月30日浙江省衛(wèi)生廳委托浙江省醫(yī)學(xué)會組織專家對申報血液透析技術(shù)的醫(yī)療機構(gòu)進行臨床應(yīng)用能力評價結(jié)果的通知文件。布局合理設(shè)置醫(yī)護人員、病人及污物通道。透析單元設(shè)施手衛(wèi)生設(shè)備配備雙路電力供應(yīng)急救設(shè)備、消毒物品準(zhǔn)備預(yù)留急診專用血透機隔離透析區(qū)設(shè)施水處理間設(shè)施污物處置室設(shè)施2021/7/20 星期二2檢查要點（2)建立血液透析質(zhì)量管理的相關(guān)制度、相關(guān)技術(shù)規(guī)范和操作規(guī)程檢查方法：查制

2、度及改進措施，現(xiàn)場查看操作規(guī)范性準(zhǔn)備：建立醫(yī)療制度血透室質(zhì)量管理制度血透室安全安全制度血透室培訓(xùn)考核制度接診制度室內(nèi)、室間質(zhì)控制度2021/7/20 星期二3檢查要點（2)建立血液透析質(zhì)量管理的相關(guān)制度、相關(guān)技術(shù)規(guī)范和操作規(guī)程檢查方法：查制度及改進措施，現(xiàn)場查看操作規(guī)范性建立血液透析質(zhì)量管理PDCA.p:計劃D:實施C:檢查A:行動（或處理）加強對深靜脈雙腔留置導(dǎo)管的觀察與護理加強血液透析并發(fā)癥防治加強動-靜脈內(nèi)瘺并發(fā)癥防治 2021/7/20 星期二4加強對深靜脈雙腔留置導(dǎo) 管的觀察與護理2021/7/20 星期二5項目負責(zé)人：李春蕾小組人員：金桂紅 黃松完 周玉影 陳鳳珠 盧苗苗2021/

3、7/20 星期二6P:背景臨時導(dǎo)管固定縫線有脫落偶有導(dǎo)管血栓形成多數(shù)臨時雙腔導(dǎo)管存在血流量欠佳現(xiàn)象部分病人有插管口感染臨時雙腔導(dǎo)管封管后，在透析間期有血液回流現(xiàn)象固定欠舒適和美觀2021/7/20 星期二7分析原因護士操作技術(shù)欠規(guī)范術(shù)前、術(shù)后護理欠規(guī)范缺乏觀察和監(jiān)測健康教育不到位留置導(dǎo)管病人自我護理意識不夠強縫線固定方法欠妥2021/7/20 星期二8改進目標(biāo)避免非客觀原因造成導(dǎo)管血栓形成。導(dǎo)管固定美觀、舒適、牢固，無感染發(fā)生。深靜脈雙腔導(dǎo)管感染發(fā)生率為“0%”；深靜脈雙腔導(dǎo)管無血栓栓塞形成；或血栓形成后溶栓率100%。2021/7/20 星期二9整改措施組織科內(nèi)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)制定護理常規(guī) 嚴(yán)格執(zhí)行

4、無菌操作，強調(diào)規(guī)范化技術(shù)操作的落實加強觀察和監(jiān)測觀察藥物反應(yīng)加強健康宣教2021/7/20 星期二10工作流程準(zhǔn)備換藥盤對導(dǎo)管進行評估、觀察，發(fā)現(xiàn)異常報告醫(yī)生處理妥善固定，透中加強巡視根據(jù)個體差異妥善封管固定包扎，與病房交班透后再次評估，異常處理2021/7/20 星期二11D:具體實施方案將有關(guān)工作流程和操作細節(jié)，在科內(nèi)統(tǒng)一組織學(xué)習(xí)加強雙腔導(dǎo)管并發(fā)癥的預(yù)防及處理常規(guī)建立觀察和監(jiān)測記錄本建立觀察藥物反應(yīng)登記表2021/7/20 星期二12C:檢查考核制定檢查考核標(biāo)準(zhǔn)檢查考核內(nèi)容檢查方法2021/7/20 星期二13A:處理（總結(jié)分析）資料收集：經(jīng)過對2010年1月至6月，共22位插管病人的監(jiān)測

5、總結(jié)經(jīng)驗提出新問題2021/7/20 星期二14血透質(zhì)量相關(guān)項目質(zhì)控總結(jié)、分析、改進（2011年度上半年）項目例數(shù)發(fā)生率分析、改進措施動靜脈內(nèi)瘺內(nèi)瘺血栓形成00內(nèi)瘺流量不足24%內(nèi)流血流量低與全身、血管自身條件、使用護理等有關(guān)，為了改善血流情況、提高血透效率，應(yīng)提高整體狀況、合理使用內(nèi)流，加強對患者的宣教。內(nèi)瘺感染00其他00中心靜脈導(dǎo)管血流量不足24% 導(dǎo)管內(nèi)血栓形成與患者全身血凝狀況、封管用肝素濃度、透析間隔、管材質(zhì)量等有關(guān)；為了降低發(fā)生率要監(jiān)測全身抗凝狀況，加大封管肝素用量，加強宣教。外周血腫0管內(nèi)血栓形成12%感染0外周血腫0管內(nèi)血栓形成0感染0其他02021/7/20 星期二15檢查

6、要點（2)建立血液透析質(zhì)量管理的相關(guān)制度、相關(guān)技術(shù)規(guī)范和操作規(guī)程檢查方法：查制度及改進措施，現(xiàn)場查看操作規(guī)范性培訓(xùn)動靜脈內(nèi)瘺穿刺上機操作透析留置導(dǎo)管的上機操作下機操作血液透析服務(wù)流程透析液配制流程血透透析濾過操作流程中心靜脈臨時導(dǎo)管置管術(shù)操作流程2021/7/20 星期二16檢查要點（3）每名護士每班負責(zé)治療的患者數(shù)量不超過5名透析患者檢查方法：抽查護士排班和透析記錄嚴(yán)格按照國家衛(wèi)生部規(guī)定要求護士排班和透析記錄單符合每名護士每班負責(zé)治療的患者數(shù)量不超過5名透析患者。2021/7/20 星期二17檢查要點（4）實行患者實名制管理，建立血液透析患者登記及病歷管理制度檢查方法：查管理制度、登記制度、

7、抽查病歷準(zhǔn)備：建立血液透析患者基本信息登記本血透病人登記制度病歷管理制度血液凈化室醫(yī)療文書管理制度建立病歷質(zhì)量控制小組現(xiàn)運行病歷質(zhì)控本建立血透病歷檔案資料室2021/7/20 星期二18評審內(nèi)容（152）檢查要點（1）執(zhí)行醫(yī)院感染管理的相關(guān)制度與流程檢查方法：查制度與流程，現(xiàn)場查看落實情況準(zhǔn)備：醫(yī)院感染管理制度血液透析室消毒隔離制度血液凈化室感染控制監(jiān)測制度室內(nèi)室間質(zhì)控制度手衛(wèi)生管理制度醫(yī)療廢棄物管理制度血液凈化感染控制操作規(guī)程手衛(wèi)生管理制度實施規(guī)范醫(yī)療廢棄物處理流程感染控制操作流程職業(yè)暴露的處理流程艾滋病職業(yè)暴露的應(yīng)急處理流程2021/7/20 星期二19完善各項感染管理制度環(huán)境凈化管理落實

8、 隔離滅菌管理落實無菌操作管理落實機器消毒措施落實手衛(wèi)生管理制度落實醫(yī)療廢棄物管理制度落實（152）檢查要點（1）執(zhí)行醫(yī)院感染管理的相關(guān)制度與流程檢查方法：查制度與流程，現(xiàn)場查看落實情況2021/7/20 星期二20（152）檢查要點（2）乙肝、丙肝、HIV、梅毒標(biāo)志物陽性患者必須分區(qū)、分機透析檢查方法：現(xiàn)場查看陽性區(qū)使用物品必須固定專用，并有明確標(biāo)識。建立肝炎病毒標(biāo)志物陽性病人處理原則2021/7/20 星期二21（152）檢查要點（3）患者進入血液透析室前進行乙肝、丙肝、HIV、梅毒感染相關(guān)的檢查，并定期復(fù)查檢查方法：查登記資料姓名： 性別 住院號 出生日期年月日 身份證號 聯(lián)系電話入院日

9、期年月日 原發(fā)病 血管通路：1、臨時： ；2、長期：首次透析年月日 透析序號家庭住址 郵政編碼備注： 檢 查 日 期透析四項檢查年 月 日HBsAg ( ) HBsAb ( ) HBeAg ( ) HBeAb ( )HBcAb ( ) HBvS1 ( ) HIV ( ) TRUST ( )TPPA ( ) HCV-Ab ( )年 月 日HBsAg ( ) HBsAb ( ) HBeAg ( ) HBeAb ( )HBcAb ( ) HBvS1 ( ) HIV ( ) TRUST ( )TPPA ( ) HCV-Ab ( )年 月 日HBsAg ( ) HBsAb ( ) HBeAg ( ) H

10、BeAb ( )HBcAb ( ) HBvS1 ( ) HIV ( ) TRUST ( )TPPA ( ) HCV-Ab ( )2021/7/20 星期二22（152）檢查要點（4）每次透析結(jié)束應(yīng)對透析單元進行相關(guān)消毒檢查方法：查消毒記錄并現(xiàn)場考核透析單元包括：血透機維護保養(yǎng)登記透析床單位更換消毒被套、床單、枕套更換匯總血壓計、聽診器清潔消毒A、B桶外部擦拭消毒 2021/7/20 星期二23（153）檢查要點（1）三級醫(yī)院至少配備10臺血液透析機，其他醫(yī)療機構(gòu)至少配備5臺血透機（2）（3）每臺透析機及水處理設(shè)備都應(yīng)建立工作檔案檢查方法：現(xiàn)場查看相關(guān)記錄，設(shè)備完好每臺透析機都應(yīng)建立設(shè)備運行工作

11、檔案記錄本，記錄設(shè)備運行狀態(tài)、維護保養(yǎng)及維修記錄水處理設(shè)備應(yīng)建立設(shè)備運行記錄本:包括設(shè)備使用的工作電壓、水質(zhì)電導(dǎo)度和各工作點的壓力范圍并有維護保養(yǎng)及維修記錄。2021/7/20 星期二24（152）檢查要點（5）有完整的監(jiān)測記錄檢查方法：查記錄監(jiān)測記錄項目：病原微生物的培養(yǎng)監(jiān)測透析液電解質(zhì)檢測、透析液PH值檢測透析液、反滲水的內(nèi)度素檢測環(huán)境溫濕度監(jiān)測殘留消毒液的測試水處理系統(tǒng)維護與監(jiān)測水質(zhì)化學(xué)污染物測定2021/7/20 星期二25（154）檢查要點（1）應(yīng)建立透析液和透析用水質(zhì)量監(jiān)測制度檢查方法：查看相關(guān)制度準(zhǔn)備：建立透析液和透析用水質(zhì)量監(jiān)測制度透析液配制規(guī)章制度水處理室規(guī)章制度2021/7

12、/20 星期二26（154）檢查要點：（2）反滲水細菌培養(yǎng)每月1次，要求細菌數(shù)200cfuml（3）內(nèi)毒素檢測每3個月1次，要求2EUml (4)透析用水透析用水化學(xué)污染物檢測至少每年一次，參照美國醫(yī)療器械協(xié)會（AAMI)標(biāo)準(zhǔn)（5）醫(yī)療機構(gòu)制劑室生產(chǎn)血液透析濃縮液應(yīng)取得醫(yī)療器械生產(chǎn)許可證檢查方法：查看相關(guān)記錄2021/7/20 星期二27（155）檢查要點（1）執(zhí)行血液透析器復(fù)用操作規(guī)范檢查方法：查看相關(guān)制度準(zhǔn)備：血液透析器復(fù)用操作規(guī)范2021/7/20 星期二28（156）檢查要點（1）科室組成質(zhì)量控制團隊或小組，開展工作并記錄，持續(xù)改進（2）對血液透析明確的質(zhì)量與安全指標(biāo) (3)定期開展室

13、內(nèi)質(zhì)控并持續(xù)改進。參加室間質(zhì)控，考核成績達標(biāo)檢查方法：現(xiàn)場查看相關(guān)制度和記錄（1）準(zhǔn)備：血透室質(zhì)量控制管理制度（2）血液透析明確的質(zhì)量與安全指標(biāo)項目:貧血指標(biāo)、營養(yǎng)狀態(tài)、鈣磷代謝、透析充分性、水質(zhì)、病毒標(biāo)志物。（3）制定室內(nèi)、室間質(zhì)控制度2021/7/20 星期二29檢查要點1 工作流程合理，符合院感控制要求（1）布局合理，工作流程規(guī)范。透析間、治療室空氣達標(biāo)設(shè)有傳染性疾病患者隔離區(qū)（2）有嚴(yán)格的醫(yī)療垃圾管理制度并落實（3） 有預(yù)防和控制院內(nèi)感染的管理制度、流程及規(guī)范（4）有醫(yī)療廢棄物處理的規(guī)范與流程 護理主要檢查點：(1)布局合理，清潔區(qū)和污染區(qū)、陽性區(qū)和陰性區(qū)分隔明顯。有規(guī)范的上下機操作流

14、程及各項儀器操作規(guī)程(2)新病人透前四項檢驗齊全并有記錄，每3-6個月復(fù)查，陽性病人隔離透析、定機（標(biāo)記）透析，陽性區(qū)有專用的治療車、血壓計、聽診器等，并相對固定工作人員。(3)有嚴(yán)格的醫(yī)療廢棄物管理制度和流程并落實到位。(4)有嚴(yán)格的消毒隔離制度及手衛(wèi)生管理制度。(5)每個月對透析用水和空氣進行細菌培養(yǎng)并登記，至少每3個月對透析用水進行內(nèi)毒素監(jiān)測，對透析用水細菌和內(nèi)毒素監(jiān)測結(jié)果超標(biāo)的，必須有干預(yù)措施和應(yīng)急預(yù)案。(6)隨機抽查一名工作人員“六部洗手法”。實地查看，查看相關(guān)資料，詢問護士 。 評審內(nèi)容：血液透析室護理質(zhì)量管理與監(jiān)測2021/7/20 星期二30檢查要點2 有各項工作制度、崗位職責(zé)

15、、工作流程、準(zhǔn)入制度和技能標(biāo)準(zhǔn)護理主要檢查點（1）工作制度：有血透室一般管理制度、消毒隔離制度、搶救工作制度、查對制度、物品藥品設(shè)備及儀器管理制度、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)制度、感染標(biāo)記物陽性病人透析管理制度等等。（2）有各級護理人員崗位職責(zé)及血透室各項操作流程。（3）護士具備護士資格證書及執(zhí)業(yè)證書，并接受三個月以上專業(yè)培訓(xùn)。（4）有護士分階段培訓(xùn)計劃和考核記錄。查看相關(guān)資料，詢問護士 2021/7/20 星期二31簽署血液透析醫(yī)療風(fēng)險知情同意書新病人透析前準(zhǔn)備接診病人測定肝炎標(biāo)志物及術(shù)前四項檢查建立血管通路協(xié)助稱體重、測體溫、脈搏、血壓并記錄評估病人評估病史、病情、血管通路情況、抗凝劑使用、有無并發(fā)癥認真核

16、對病人姓名、年齡、透析號、床號、透析方式、透析器、抗凝方式完成血液透析上機操作程序加強血液透析治療中監(jiān)測及病情觀察常規(guī)每30-60分鐘監(jiān)測一次生命體征及透析機上各顯示值的變化發(fā)生危急并發(fā)癥按相應(yīng)應(yīng)急流程處理2021/7/20 星期二32健康宣教1、溝通心理疏導(dǎo)、幫助角色轉(zhuǎn)變 2、疾病知識的普及 3、透析知識的普及 4、飲食宣教血液透析結(jié)束回血，完成下機操作程序測體溫、血壓、心率并做好記錄協(xié)助稱透后體重休息室休息30分鐘經(jīng)透析護士評估，同意后離開血透室，做好透析間期健康宣教2021/7/20 星期二33有急救設(shè)備及管理制度，急救設(shè)備處于備用狀態(tài)檢查要點3護理主要檢查點（1）有急救設(shè)備及藥品管理登

17、記制度，急救藥品、器械嚴(yán)格做到四定，儀器處于良好備用狀態(tài)。（2）急救物品和藥品每月有自查并記錄。（3）有危重病人搶救制度及搶救配合流程。2021/7/20 星期二34檢查要點4 有健康宣教制度及落實記錄（四）準(zhǔn)備：血透室健康教育制度透析病人的飲食原則透析病人服藥須知血透透析治療須知血透患者入院須知血透內(nèi)瘺的自我護理血液透析間期透病人的自我護理血透內(nèi)瘺遠期護理血透病人靜脈置管自我護理中醫(yī)健康指導(dǎo)食物含量的知識宣教護理主要檢查點落實健康教育制度，定期以各種形式向病人宣教血透相關(guān)知識，并有記錄。有各種便民服務(wù)措施 ，定期征求病人意見，每月進行病人滿意度調(diào)查。查看相關(guān)資料，詢問護士，患者 2021/7

18、/20 星期二35 您好！我科全體工作人員愿為您提供真誠的服務(wù)！為了不斷改進我們的工作，請您協(xié)助我們填寫此表，并留下寶貴的建議！謝謝！項 目滿意 10分較滿意 7分一般 5分不滿意 0分1、您每次來治療時，護士都能熱情接待2、您入院時，護士有無告訴您緊急情況時，如何呼 叫醫(yī)護人員3、護士經(jīng)常巡視，當(dāng)您需要時能隨時找到護士4、對透析過程中出現(xiàn)的問題護士能及時、合理解決5、護士能保持親切的態(tài)度，給您關(guān)懷或傾聽您（或家屬）的需求，當(dāng)您有疑問或困難時，能耐心回答并尊重您的意見6、護士能了解您的進食情況，并當(dāng)您需要時能給您協(xié)助7、當(dāng)您疼痛時，護士能盡力幫助您減輕疼痛8、護士為您簡要說明需要做的檢查、操作

19、及用藥9、護士是否經(jīng)常與您交流，并向您指導(dǎo)有關(guān)疾病的知識（如飲食、動靜脈瘺的監(jiān)測維護等）10、您對收費是否清楚明白11、護士無干私活、閑談或看報刊的現(xiàn)象12、血透室環(huán)境清潔、安靜、整齊13、您對護士的操作技術(shù)是否滿意14、您對護士的服務(wù)態(tài)度是否滿意您最滿意的護士是：您最滿意的事是：您最不滿意的事是：2021/7/20 星期二36檢查要點5 對護理人員有專項知識、操作技能培訓(xùn)、考核并有記錄護理主要檢查點有各級護理人員培訓(xùn)計劃及考核記錄。對考核結(jié)果不理想者有持續(xù)質(zhì)量改進措施。查看相關(guān)資料，詢問護士 2021/7/20 星期二37檢查要點6 有護理專項質(zhì)量管理考核標(biāo)準(zhǔn)、定期進行質(zhì)量檢查并有記錄，有持續(xù)質(zhì)量改進措施護理主要檢查點（1）成立CQI質(zhì)量管理小組，各小組成員間分工明確。（2）有血透室專項質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)，每月進行自查（3）對護理部檢查及每月自查結(jié)果有持續(xù)質(zhì)量改進措施每年有兩項持續(xù)質(zhì)量改進項目.查看相關(guān)資料，詢問護士 2021/7/20 星期二38檢查要點7 有突發(fā)事件的應(yīng)急預(yù)案，有演練護理主要檢查點