1、關(guān)于肝性腦病指南第一張，PPT共三十四頁，創(chuàng)作于2022年6月定 義肝性腦?。℉E）：是急、慢性肝功能嚴重障礙或門靜脈-體循環(huán)分流異常所致、以代謝紊亂為基礎(chǔ)、輕重程度不同的神經(jīng)精神異常綜合征。輕微型肝性腦病(minimal hepatic encephalopathy，MHE):常無明顯臨床癥狀，只有通過神經(jīng)心理測試才能發(fā)現(xiàn) 。隱匿性肝性腦?。╟over hepatic encephalopathy，CHE）：指無明顯臨床表現(xiàn)和生化異常，僅能用精細的心理智能試驗和/或電生理檢測才可作出診斷的肝性腦病。第二張，PPT共三十四頁，創(chuàng)作于2022年6月門體分流性腦病 (porto-systemic

2、encephalopathy，PSE) ：強調(diào)門靜脈高壓，肝門靜脈與腔靜脈之間有側(cè)枝循環(huán)存在，從而使大量門靜脈血繞過肝流入體循環(huán)，是肝性腦病發(fā)生的主要機制。第三張，PPT共三十四頁，創(chuàng)作于2022年6月病 因?qū)е赂喂δ車乐卣系K的肝臟疾?。焊斡不ㄒ倚透窝祝?、藥物、肝毒性物質(zhì)、妊娠急性脂肪肝、自免肝、嚴重膽道感染。門體分流異常：門體分流術(shù)（非選擇性）代謝異常：尿素循環(huán)關(guān)鍵酶異常第四張，PPT共三十四頁，創(chuàng)作于2022年6月誘因上消化道出血感染大量排鉀利尿、放腹水高蛋白飲食催眠鎮(zhèn)靜藥、麻醉藥便秘尿毒癥外科手術(shù)第五張，PPT共三十四頁，創(chuàng)作于2022年6月誘因1、上消化道出血 門脈供血 肝細胞缺血缺

3、氧 肝細胞壞死食道胃底靜脈曲張破裂 肝動脈血流量 消化性潰瘍 出血 循環(huán)血容量 腎濾過 氨清除凝血因子缺乏. 胃腸積血 氨產(chǎn)生增加 血氨第六張，PPT共三十四頁，創(chuàng)作于2022年6月誘因2、感染自發(fā)性腹膜炎、肺部感染、尿路感染多見 組織分解代謝產(chǎn)氨 脫水和/或休克，腎臟排氨 發(fā)熱、缺氧，使腦組織對氨和其 他毒性物質(zhì)的耐受性下降。感染第七張，PPT共三十四頁，創(chuàng)作于2022年6月誘因3、電解質(zhì)酸堿平衡紊亂 血容量 腎小球濾過率 血BUN 嘔吐、腹瀉 肝血流量 血氨及其它有大量放腹水 毒物質(zhì)的處理大量利尿 電解質(zhì)丟失 代謝性堿中毒 腎排氨 血氨肝性腦病第八張，PPT共三十四頁，創(chuàng)作于2022年6月

4、誘因4、攝取含氮物質(zhì)過多5、便秘6、經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)7、藥物：苯二氮卓類、麻醉劑、酒精8、血管阻塞：肝門靜脈血栓9、原發(fā)性肝癌第九張，PPT共三十四頁，創(chuàng)作于2022年6月發(fā)病機制病理生理基礎(chǔ)：肝細胞功能衰竭和門體分流存在。氨中毒學說細菌感染與炎性反應-氨基丁酸神經(jīng)遞質(zhì)與假性神經(jīng)遞質(zhì)學說低鈉血癥錳中毒乙酰膽堿減少第十張，PPT共三十四頁，創(chuàng)作于2022年6月氨中毒學說一、氨的形成和代謝1、氨的形成胃腸道：血循環(huán)彌散至胃腸道尿素經(jīng)尿素酶 分解（4g)，食物中的蛋白質(zhì)被細 菌的氨基酸氧化酶分解腎臟：腎小管上皮細胞、谷胺酰胺酶分解谷 胺酰胺為氨骨骼肌和心肌NH4NH3H+OH-+第十一張，PP

5、T共三十四頁，創(chuàng)作于2022年6月2、氨的清除肝臟：鳥氨酸代謝環(huán)形成尿素腦、肝、腎： -酮戊二酸+NH3 谷氨酸 谷氨酸+NH3 谷氨酰胺腎臟排氨：排尿素、排酸的同時也以NH4+形式大量排氨。肺：血氨過高時，肺部呼出少量 第十二張，PPT共三十四頁，創(chuàng)作于2022年6月三、氨對中樞神經(jīng)的毒性作用生成大量谷胺酰胺。谷胺酰胺可導致星形細胞腫脹、腦水腫。氨促進谷氨酸鹽及活性氧釋放，啟動氧化及氧化應激反應，導致線粒體功能及腦細胞能量代謝，促進神經(jīng)元中凋亡級聯(lián)反應的發(fā)生。氨直接導致抑制性與興奮性神經(jīng)遞質(zhì)比例失調(diào)，最終使抑制性神經(jīng)遞質(zhì)含量增加。第十三張，PPT共三十四頁，創(chuàng)作于2022年6月共識意見各種原

6、因引起的急、慢性肝功能衰竭，尤其是肝硬化等終末期肝臟疾病是我國肝性腦病輕微型肝性腦病的主要原因（2b，A）大多數(shù)肝性腦病輕微型肝性腦病的發(fā)生均有誘因2b，A。出血、感染和電解質(zhì)紊亂是常見誘因。氨中毒學說仍然是肝性腦病輕微型肝性腦病的主要機制，多種因素相互協(xié)同，相互依賴，互為因果。共同促進了肝性腦病輕微型肝性腦病（2b，B）第十四張，PPT共三十四頁，創(chuàng)作于2022年6月流行病學失代償期肝硬化患者常發(fā)生肝性腦病。發(fā)生率至少為30；而且隨著肝功能損害的加重，其發(fā)生率也增加，并提示預后不良2a，A我國住院肝硬化患者中，輕微型肝性腦病的發(fā)生率約為399。隨著肝功能損害的加重其發(fā)生率增加，且與病因無明顯

7、相關(guān)性2a，A不同研究報道的輕微型肝性腦病發(fā)生率不盡一致。主要是由于受所調(diào)查患者的肝病嚴重程度及所采用的診斷標準(心理智力試驗的選擇、異常值的確定)的影響而不同2b，B。第十五張，PPT共三十四頁，創(chuàng)作于2022年6月臨床表現(xiàn)取決于原有肝病的性質(zhì)、肝細胞損害的輕重緩急、誘因腦病、肝病第十六張，PPT共三十四頁，創(chuàng)作于2022年6月肝性腦病分類（1998年，維也納）第十七張，PPT共三十四頁，創(chuàng)作于2022年6月肝性腦病分類（1998年，維也納）第十八張，PPT共三十四頁，創(chuàng)作于2022年6月West-Haven分級第十九張，PPT共三十四頁，創(chuàng)作于2022年6月West-Haven分級與SON

8、IC分級第二十張，PPT共三十四頁，創(chuàng)作于2022年6月輔助檢查肝功能試驗血氨：空腹靜脈正常值：18-72mol/L，動脈血氨含量為靜脈的0.5-2.0倍。血氨水平與病情嚴重程度無關(guān)。神經(jīng)生理學檢測：腦電圖和腦誘發(fā)電位影像學檢查：頭顱及腹部CT、MRI神經(jīng)心理學測試：輕微型肝性腦病。傳統(tǒng)的紙-筆測試（PHES評分）、可重復性成套神經(jīng)心理狀態(tài)測驗（RBANS）、ICT及CFF第二十一張，PPT共三十四頁，創(chuàng)作于2022年6月NCT-A第二十二張，PPT共三十四頁，創(chuàng)作于2022年6月DST第二十三張，PPT共三十四頁，創(chuàng)作于2022年6月診斷主要診斷依據(jù)急性肝功能衰竭、肝硬化和（或）廣泛門-體分

9、流病史精神錯亂、昏睡或昏迷等神經(jīng)精神異常肝性腦病的誘因血氨增高典型的腦電圖改變、心理智能測驗可發(fā)現(xiàn)輕微型肝性腦病 排除其他神經(jīng)精神異常第二十四張，PPT共三十四頁，創(chuàng)作于2022年6月鑒別診斷精神疾病中毒性腦病，包括酒精性腦病或酒精戒斷綜合征、急性中毒、重金屬(汞、錳等)腦病等其他代謝性腦病，包括酮癥酸中毒、低血糖癥、低鈉血癥、腎性腦病、肺性腦病等顱內(nèi)病變，包括蛛網(wǎng)膜下腔、硬膜外或腦內(nèi)出血，腦梗死，腦腫瘤，顱內(nèi)感染，癲癇等第二十五張，PPT共三十四頁，創(chuàng)作于2022年6月肝性腦病診斷與病情評估流程第二十六張，PPT共三十四頁，創(chuàng)作于2022年6月治療原則尋找和去除誘因減少來自腸道有害物質(zhì)如氨等

10、的產(chǎn)生和吸收適當?shù)臓I養(yǎng)支持及維持水電解質(zhì)平衡根據(jù)臨床類型、不同誘因和疾病的嚴重程度制訂個體化的治療方案 第二十七張，PPT共三十四頁，創(chuàng)作于2022年6月治 療一、消除誘因慎用麻醉、鎮(zhèn)痛、催眠、鎮(zhèn)靜類藥物，必要時可用東莨菪堿、異丙嗪及時控制感染及上消化道出血避免快速和大量、排鉀利尿和放腹水糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)保存大便通暢：白醋灌腸、乳果糖第二十八張，PPT共三十四頁，創(chuàng)作于2022年6月二、減少腸內(nèi)有毒物的生成和吸收飲食：蛋白質(zhì)限制放寬，植物蛋白。灌腸或?qū)a：清除腸內(nèi)積食、積血 生理鹽水或弱酸性溶液灌腸 乳果糖灌腸：首選抑制細菌生長： 腸道非吸收抗生素應用：利福昔明（rifaximin

11、）-晶型，400mg，Q8H 乳果糖口服：1530ml/次，3次/d 拉克替醇 益生菌第二十九張，PPT共三十四頁，創(chuàng)作于2022年6月三、促進有毒物質(zhì)的代謝清除降氨藥物：瑞甘、精氨酸鹽、乙酰左旋肉堿、谷氨酸鉀、谷氨酸鈉、阿卡波糖支鍵氨基酸（BCCA）:確切療效不明確。GABA/BZ復合體受體拮抗藥：納洛酮 氟馬西平人工肝第三十張，PPT共三十四頁，創(chuàng)作于2022年6月治療四、營養(yǎng)支持首選腸內(nèi)營養(yǎng)，少食多餐，睡前加餐（以碳水化合物為主）蛋白質(zhì)攝入量無一致意見，蛋白質(zhì)限制放寬肝性腦病1級和2級患者非蛋白質(zhì)能量攝入量為104.6146.4 kJ/(kgd)；蛋白質(zhì)起始攝入量為0.5 g/(kgd)，之后逐漸增加至1.01.5g/(kgd)。若患者對動物蛋白不耐受，可適當補充支鏈氨基酸及植物蛋白。肝性腦病3級和4級，蛋白質(zhì)攝入量為0.51.2 g/(kgd)第三十一張，PPT共三十四頁，創(chuàng)作于2022年6月五、肝移