1、呼吸系統(tǒng)疾病1呼吸系統(tǒng)疾病 急性呼吸道感染最常見， 占門診患兒60以上， 每年約有350萬5歲以下兒死于肺炎， 我國每年5歲以下兒童因肺炎死亡者約 35萬，降低死亡率是重要的任務。2本章將介紹：小兒呼吸系統(tǒng)解剖生理特點急性上呼吸道感染肺炎支氣管哮喘3第一節(jié) 小兒呼吸系統(tǒng)解剖生理特點 呼吸系統(tǒng)由環(huán)狀軟骨為界劃分: 上呼吸道 下呼吸道4環(huán)狀軟骨5上呼吸道包括 : 鼻、鼻竇、 咽、咽鼓管、厭及喉下上呼吸道包括 : 氣管 支氣管 毛細支氣管 呼吸性毛細支氣管 肺泡管和肺泡61、上呼吸道：（1）鼻：嬰幼兒鼻腔短、無鼻毛，后鼻道狹窄，粘膜柔嫩，血管豐富，易感染；發(fā)炎時后鼻腔易堵塞而發(fā)生呼吸和吸吮困難。（2

2、）鼻旁竇：上頜竇口大，6個月后易患 上頜竇炎和篩竇炎。一、解剖特點：7（3）咽扁桃體：在1歲末漸增大，4-10歲達高峰，14-15歲后退化，故扁桃體炎常見于年長兒。（4）喉腔和聲門：相對狹窄，軟骨柔軟，粘膜柔嫩富有血管，發(fā)炎充血水腫易致聲嘶和吸氣困難。（5）咽鼓管：寬、直、短、平，鼻咽炎時 易中耳炎。8看左圖咽部檢查910 2、下呼吸道： （1）氣管、支氣管：相對狹窄，軟骨柔軟，粘膜柔嫩，血管豐富，粘液腺分泌不足，氣道干燥，纖毛運動差，有效地清除力弱。不僅易感染，且易致呼吸道阻塞。（2）右支氣管：短粗，為氣管直接延伸， 異物容易墜入。11 （3）肺：彈力纖維發(fā)育差，血管豐富，毛細血管與淋巴組織

3、間隙寬，間質發(fā)育旺盛而肺泡少，即血多氣少，易感染，患間質炎癥、肺氣腫或肺不張等。12133、胸廓：短，呈桶狀；肋骨水平位，膈肌高 ，呼吸肌不發(fā)達，胸廓活動度小，肺擴張、通氣、換氣均有限，病理狀態(tài)下容易發(fā)生青紫。 144歲小兒正常胸部后前位像15胸腺 16（二）生理特點 1、年齡越小呼吸越快，節(jié)律不齊，新生 兒最明顯。 2、 嬰幼兒膈式呼吸，隨年齡增長，膈肌 下降，肋骨傾斜，出現(xiàn)胸腹式呼吸。17 不同年齡小兒呼吸頻率的均值 年齡 呼吸頻率（次/分） 新生兒 4044 1月1歲 30 13歲 24 47歲 22 814歲 20183、肺活量小，年齡越小潮氣量越小，呼吸潛力差。每分鐘通氣量，按體表面

4、積算與成人相近， 氣體彌散量以單位肺容積算也與成人相近。 194、氣道阻力與管腔半徑4次方成反比， 氣道阻力成人。 以上顯示呼吸功能儲備低，患病時容易發(fā) 生呼衰。5、新生兒與嬰兒的肺功能不易檢查可做 血氣分析。20（三）免疫特點易呼吸道感染非特異性和特異性免疫功能均較差嬰兒咳嗽反射和纖毛運動力弱，難以有效清除塵埃和微生物SIgA、IgA、IgG和IgG亞類含量均低巨噬細胞功能不足，乳鐵蛋白、溶菌酶、干擾素和補體數(shù)量和活性不足21 急性上呼吸道感染 （上感）acute upper respiratory infection AURI22鼻咽炎咽炎扁桃體炎急性:由病毒引起90%呼吸道合胞副流感腺病

5、毒鼻病毒柯薩奇?？?冠狀、單純皰疹EB流感病毒細菌10%溶血性鏈球菌肺炎鏈球菌流感噬血桿菌卡他莫拉菌肺炎支原體病毒感染后也可繼發(fā)細菌感染營養(yǎng)不良、貧血、維生素D缺乏性佝僂病患兒誘因23 年長兒：主要癥狀在鼻咽部，出現(xiàn)流涕、鼻塞、噴嚏、咽部不適、輕咳和不同程度發(fā)熱。有的因腸痙攣或腸系膜淋巴結炎而腹痛，重者畏寒、高熱、頭痛。 24嬰幼兒：全身癥狀突出，可伴有嘔吐、腹瀉、腹痛、煩躁，甚至高熱驚厥。 體檢：咽部充血，扁桃體腫大，頜下淋巴結腫大。腸道病毒或EB病毒感染者可能有皮疹。25上感兩種特殊類型 皰疹性咽峽炎 咽-結合膜熱26皰疹性咽峽炎: 由柯薩奇A組病毒引起，好發(fā)于夏秋，急起高熱、咽痛，咽充血

6、，咽腭弓、懸雍垂、軟腭等處有皰疹。病程1周左右。27咽-結合膜熱: 由腺病毒3、7型所致，春夏多見 可以流行。高熱 咽痛 眼刺痛。查體：咽充血、一側或兩側濾泡性眼結合膜炎；頸部、耳后淋巴結腫大。病程12周。28并發(fā)癥嬰幼兒(近期)中耳炎、鼻竇炎、咽后壁膿腫、頸淋巴結炎、喉炎、氣管炎、支氣管肺炎等年長兒(遠期)鏈球菌感染可引起急性腎炎 風濕熱并 發(fā) 癥29實驗室檢查 病毒所致者 ：白細胞正?；蚱?CRP陰性 細菌感染者：白細胞增高 CRP陽性 鏈球菌感染者ASO滴度增高。30診斷和鑒別診斷（一）流行性感冒：（二）急性傳染病早期：（三）急性闌尾炎31治 療1、強調休息，多飲水，呼吸道隔離，預防并

7、發(fā)癥。2、可用抗病毒藥35天，如雙嘧達莫、三氮唑核苷。病情重，有細菌感染者可用青霉素或復方新諾明35天。 鏈球菌感染、有風濕熱或腎炎病史者: 青霉素 1014天 病毒性結合膜炎：可用阿昔洛韋滴眼。 退熱：乙酰氨基酚或萘普生等，不用阿司匹林。32肺 炎pneumonia33肺炎:小兒最常見的死因，其中支氣管肺炎最常見 。肺炎分類: 病理,病因,病程,病情分類臨床上明確病因者按病因否則按病理分類34病理分類： 肺炎支氣管大葉性間質性毛細支氣管炎35病因分類：肺炎病毒性 發(fā)達國家 細菌性 發(fā)展中國家 以肺炎鏈球菌多見支原體 近年有增加趣勢衣原體 小嬰兒多見真菌性 亂用抗生素有關原蟲性 卡氏肺囊蟲非感

8、染性 吸入性36病程分類急性遷延性慢性1個月13個月3個月病程37病情分類： 輕癥：呼吸系癥狀為主，無全身中 毒癥狀，其他系統(tǒng)癥狀不明顯 或不嚴重； 重癥：除呼吸系統(tǒng)癥狀外，其他系統(tǒng) 也受累，且全身中毒癥狀明顯。38發(fā)生肺炎的地區(qū)進行分類 CAPHAP39 一、支氣管肺炎 Broncho- pneumonia40支氣管肺炎是小兒最常見的肺炎 。發(fā)達國家:病原體以病毒為主發(fā)展中國家:以細菌為主。肺炎鏈球菌多見，近年來流感噬血桿菌和肺炎支原體有增多趨勢。41病理生理 低氧血癥和二氧化碳潴留 呼吸代償，加深加快 呼吸輔助肌參與活動，出現(xiàn)鼻翼扇動和三凹征（下胸凹陷） 呼吸衰竭 循環(huán)、消化、神經(jīng)系統(tǒng)的一

9、系列癥狀，以及電解 紊亂、代謝性和呼吸性酸中毒42心肌炎心力衰竭休克腦水腫中毒性腦病消化紊亂中毒性腸麻痹消化道出血水、電解質紊亂酸堿 平衡紊亂呼吸衰竭低氧血癥高碳酸血癥毒血癥43 1、支氣管肺炎：起病較急 發(fā)熱、咳嗽、氣促 呼吸加快可達4080次/分，并有鼻翼扇動 重癥有點頭呼吸、三凹癥、口周發(fā)紺。 肺部可聽到固定的中、小濕羅音 肺實變體征：叩濁、管狀呼吸音和語顫。 新生兒和小嬰兒：可能 聽不到羅音。新生兒可表現(xiàn)口 吐白沫。臨床表現(xiàn)44鼻扇肋間或肋下凹陷紫紺捻發(fā)音或喘鳴氣管牽引呼吸急促45 重癥: 累及其他系統(tǒng)。 循環(huán)系統(tǒng): 休克、心 肌炎、心力衰竭 肺炎合并心力衰竭表現(xiàn)：呼吸突然加快，60次

10、/分；心率突然180次/分；驟發(fā)極度煩躁不安，明顯發(fā)紺，面色發(fā)灰，指（趾）甲微血管充盈時間延長；心音低鈍，奔馬律，頸靜脈怒張；肝臟迅速增大；尿少或無尿，顏面眼瞼或雙下肢水腫。具有前五項者即可診斷為心力衰竭。46 神經(jīng)系統(tǒng): 腦水腫，出現(xiàn)意識障礙、驚厥和其他顱內壓增高的表現(xiàn)。 消化系統(tǒng): 輕者有納滯、吐瀉、可能腹脹； 重者消化道出血，吐咖啡渣樣物，排柏油樣 便或大便潛血陽性。47并發(fā)癥（一）膿胸：葡萄球菌；呼吸困難加重； 患側呼吸運動受限，語顫減弱； 叩診濁音； 聽診呼吸音減弱或消失。（二）膿氣胸：病情突然加重； 叩診積液上方鼓音，下方濁音； 呼吸音減弱或消失。（三）肺大皰：急性呼吸困難。48肺

11、膿腫 肺膿腫有液氣平面49胸腔積液有弧形線50實驗室檢查（一）非病原學檢查： 1、白細胞： 細菌性肺炎：白細胞增高，中性粒細胞 增高，核左移，可有中毒顆粒； 病毒性肺炎：白細胞減少。2、四氮唑藍試驗（NBT）：中性粒細胞吞噬四氮唑藍者超 過10提示細菌性肺炎。3、C反應蛋白（CRP）：CRP增高提示細菌性肺炎。51（二）病原學及血清學檢查： 1、細菌培養(yǎng)：陽性結果可以明確病原 菌，并作藥物敏感試驗。 2、病毒分離: 起病7天內用鼻咽或氣管分泌物 作病毒分離；陽性率高。 3、其他病原體分離或顯微鏡檢查： 肺炎支原體 沙眼衣原體 肺炎衣原體 真菌 寄生蟲（肺炎卡氏囊蟲） 524、病原體特異性抗原檢

12、查： 廣泛應用，診斷價值大，出報告快； 對流免疫電泳（CIE） 協(xié)同凝集試驗（COA） 乳膠凝集試驗（LA） 免疫熒光技術（IF） 酶聯(lián)免疫吸附試驗（ELISA） 放射免疫測定（RIA） 535、病原特異性抗體檢測： IgM：早而短暫，可作早期診斷，4小時出結果。 IgG：晚而持久，雙份血清抗體4倍升高有診斷意義。6、聚合酶鏈反應（PCR）*或特異性基因探針檢測病原體DNA： 快、特異、敏感、貴7、鱟試驗（limuluslysatetest,LLT）：診斷G-菌。8、抗凝集試驗：肺炎支原體感染的初篩。54胸部X線檢查 肺紋理增粗、大小不等的斑片狀陰影，以肺下野、中內帶居多。 X線檢查還可以發(fā)現(xiàn)

13、并發(fā)癥。55大葉肺炎56大葉肺炎57小葉肺炎7058小葉肺炎59診 斷癥狀：發(fā)熱、咳嗽、氣促、呼吸困難體征：肺部固定濕啰音確診后應進一步判斷病情輕、重，有無并發(fā)癥，病原學檢查60鑒別診斷（一）急性支氣管炎：（二）肺結核：（三）支氣管異物：61（ 一）一般治療： 保持空氣清新 室溫1820為宜，相對濕度60。 保持呼吸道通暢，定時變換體位 加強營養(yǎng)（包括維生素） 少量多餐，不能進食者給靜脈營養(yǎng) 注意糾正電解質紊亂。治 療62 （二）病因治療： 1、抗生素： 根據(jù)致病菌選用敏感抗生素以控制感染 抗菌藥物應用原則：早期、聯(lián)合、下呼吸道 濃度高、足量、足療程 體溫正常后57天，癥狀基本消失后3天，葡

14、萄球菌肺炎6周 重癥宜靜脈給藥。63 首選青霉素、第一代頭孢菌素、氨芐青霉素；無效者可用派拉西林、安美汀等。 小嬰兒肺炎: 若不發(fā)熱、病程緩慢者可能 沙眼衣原體肺炎； 大于5歲、病程長、咳嗽重而體征少者有 一定比例的肺炎支原體肺炎64 院內獲得性肺炎及重癥肺炎: 常由耐藥菌所致，可選用：1、第二、三代頭孢菌素；2、安美汀或磷霉素；3、金葡菌肺炎：可用萬古霉素、利福平等；4、腸桿菌肺炎：用第三代頭孢菌素或舒普深，必要時用氨曲南（君克單），或聯(lián)合氨基糖甙類。病情特別嚴重或考慮耐藥菌時可用第四代頭孢菌素或亞胺培南。65 2、抗病毒治療： 尚無理想的藥物，常用： 三氮唑核苷（ribavirin） 干擾

15、素（interferons） 聚肌胞（poly I:C） 乳清液（初乳制劑局部用藥）。66（三）腎上腺皮質激素： 用于中毒癥狀明顯 喘憋嚴重 腦水腫（中毒性腦病） 休克 呼吸衰竭 胸膜滲出等。67（四）對癥治療：1，吸氧：呼吸困難明顯、發(fā)紺者2，祛痰：給足量水，溴己新（必嗽 平）、安溴索（樂舒坦）等3，腸麻痹（腹脹）：禁食、胃腸減壓， 酚妥拉明；若系低鉀，應予以補充4，心力衰竭：血管活性藥物（多巴胺/多巴 酚丁胺），也可使用強心藥（西地蘭）68各類肺炎的臨床特點（1）年齡熱型病情體征X線影化驗病原（細菌）一般細菌性 金葡菌 流感嗜血桿菌 1月2歲 初生1歲 4歲不規(guī)則高熱、新生兒小嬰兒可低于正

16、常弛張高熱輕癥居多重癥可發(fā)生心衰，中毒性腦病，酸中毒起病急劇，嚴重可發(fā)生休克，腹脹，皮疹，膿胸后期中小羅音出現(xiàn)早，有實變，胸腔積液斑點狀影，肺下中內帶居多大片狀斑點影，后期小膿腫，肺大泡， WBC核左移WBC明顯增高，核左移 PC新青，頭孢，萬古熱型不定起病緩 中毒征狀重痙咳 鼻扇 三凹征并發(fā)癥多濕羅音 實變大葉分布 多種多樣 積液WBC明顯增高淋巴為主頭孢或PC類治療69年齡熱型病情體征X線影化驗病原各類肺炎的臨床特點（2）（病毒）毛細支氣管炎（RSV-P）腺病毒肺炎（ADV-P）2歲以內，6個月最多體溫增高不明顯上感接觸史 毛支梗阻者 喘憋嚴重間質性者中毒癥重呼氣延長 哮鳴音肺氣腫支氣管周圍炎條索網(wǎng)狀影WBC正?；蚱蚏SV（+）抗病毒+對癥624個月稽留高熱中毒癥狀重可合并腦炎心肌炎濕羅音出現(xiàn)晚常有實變體征大片狀融合影多見肺氣腫可有胸膜反應或積液WBC減少或正常ADV（+）治療抗病毒+對癥70各類肺炎的臨床特點（3）年齡熱型病情體征X線影化驗治療病原支原體(MP-P) 衣原體(C-P)年長兒515歲