1、匯報人：XXX匯報部門：XXX高尿酸血癥、痛風治療痛風可分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩種，原發(fā)性痛風常有家族遺傳史，是一種先天性代謝缺陷，主要是體內嘌呤的合成過多，產生過多的尿酸，其中部分患者的尿酸排除過少。繼發(fā)性痛風無家族史，多繼發(fā)于腫瘤、白血病等所致核酸大量分解及腎功能減退而造成的尿酸排泄減少；或由于藥物抑制腎小管的排泄能力而致尿酸的排除不暢，體內尿酸蓄積過多，以女性多見。序言目錄CONTENTS尿酸1痛風2治療3患者教育4實戰(zhàn)：處方審核一例00尿酸表成與排泄01PART ONE尿酸01生成：從來源途徑來說，由體內分解代謝產生的尿酸約占80%，源于食物的尿酸約占20%。尿酸的生成是一個相對復雜的過程

2、，需要大量酶的參與。這些酶大致可分為兩類：第一類為促進尿酸合成的酶，主要包括磷酸核糖焦磷酸（PRPP）合成酶、嘌呤核苷磷酸化酶、5-核苷酸酶、黃嘌呤氧化酶等；第二類為抑制尿酸合成的酶，主要為次黃嘌呤-鳥嘌呤核苷轉移酶，任何造成這些酶活性異常的因素，都有可能導致尿酸水平的變化。尿酸01尿酸的排泄：尿酸存在于機體的血液和組織中，大部分經腎臟排泄，僅1/3經消化道排泄。腎臟排泄途徑涉及腎小球濾過、近端腎小管重吸收、分泌和分泌后再吸收過程，最終未吸收部分從尿液中排出。正常情況下，體內尿酸產生和排泄保持平衡，如果某些藥物干預到這些環(huán)節(jié)，則可能會導致人體尿酸水平的變化。 高尿酸血癥01診斷標準為：通常飲食

3、狀態(tài)下， 2次采集非同日的空腹血，以尿酸酶法測定血尿酸值，男性高于420mol/L者或女性高于360mol/L者。高尿酸血癥01引起高尿酸血癥的原因有尿酸生成過多高嘌呤飲食、飲酒、藥物、溶血、骨髓增生性疾病（白血病、多發(fā)性骨髓瘤）、橫紋肌溶解（藥物、創(chuàng)傷）等均可引起血尿酸生成增加尿酸排出減少、遺傳、肥胖者、某些藥物、腎功能不全，酸中毒混合性因素即尿酸生成增多和排除減少同時存在。高尿酸血癥與高血壓、高血脂、動脈硬化、冠心病、糖尿病、肥胖癥等慢病常形成共病升高尿酸水平的藥物01降糖藥：二甲雙胍在代謝過程中可能導致乳酸積聚，抑制腎近曲小管的尿酸分泌，導致尿酸排出減少，進而可能引起尿酸水平升高。胰島素

4、（短效胰島素/長效胰島素）參與體內代謝促進嘌呤合成，增加機體對于尿酸的重吸收，可能導致尿酸水平增加。升高尿酸水平的藥物02排鉀利尿劑：此類利尿劑可以通過競爭抑制使尿酸的分泌減少，同時促進腎小管對尿酸的重吸收作用，使細胞外液減少，令近曲小管對尿酸鹽的回收增加，抑制尿酸的排泄，例如氫氯噻嗪、呋塞米、呋喃苯胺酸、依他尼酸等。升高尿酸水平的藥物02 心血管用藥：阿司匹林對于尿酸代謝的影響具有劑量特異性，長期服用阿司匹林（2g/d）會抑制腎小管對尿酸的排泄，易引起高尿酸血癥從而誘發(fā)或加重痛風，因此長期服用阿司匹林的患者應定期測血尿酸?？紤]到其心血管疾病的預防作用，如果出現尿酸水平升高，患者應尋求醫(yī)生幫助

5、切不可自行停藥。此外，常用降壓藥中的復方降壓片、硝苯地平、普萘洛爾也可能會導致尿酸水平的升高。升高尿酸水平的藥物02抗菌藥物：抗結核藥物吡嗪酰胺產生的代謝產物5-羥吡嗪會抑制腎小管的分泌作用，使機體尿酸排泄減少，進而導致尿酸升高。此外常用抗菌藥物青霉素、頭孢菌素也會可能引起尿酸升高。升高尿酸水平的藥物02 抗帕金森藥物：左旋多巴進入人體后可代謝成高香草酸和香草酸，這兩種物質會與尿酸競爭排泄路徑，使尿酸的排泄量減少，從而引起尿酸升高。咪唑立賓：臨床用于抑制腎移植排異反應的咪唑立賓，能夠加速尿酸生成導致尿酸水平升高。 升高尿酸水平的藥物02果糖：果糖是一種甜度很高的單糖，在蜂蜜等高甜度食物以及某些

6、藥品成分中可以看到它的身影。研究表明，無論是單次大量攝入或長期較多量攝入，果糖均可導致血尿酸升高。含乙醇藥物： 乙醇對尿酸的影響包括增加生成和減少排泄兩個方面，因此長期使用含乙醇的藥物應注意監(jiān)測尿酸水平。 痛風的表現與分期02PART TWO痛風02部分高尿酸血癥患者隨著血尿酸水平的升高，過飽和狀態(tài)的尿酸鈉微小結晶析出，沉積于關節(jié)、滑膜、肌腱、腎及結締組織等組織或器官（中樞神經系統(tǒng)除外），形成痛風結石，引發(fā)急、慢性炎癥和組織損傷，出現關節(jié)炎、尿路結石及腎疾病等多系統(tǒng)損害。約5%12%的高尿酸血癥者最終發(fā)展為痛風。痛風誘發(fā)因素02痛風酗酒暴飲暴食疲勞受涼感冒關節(jié)受損高尿酸血癥未必一定引發(fā)痛風，需

7、要在某些條件下，比如大量飲酒、暴飲暴食、關節(jié)損傷、受涼感冒、疲勞等原因時，促使血尿酸在關節(jié)內形成尿酸結晶，從而誘發(fā)痛風。痛風02原發(fā)性痛風常有家族遺傳史，是一種先天性代謝缺陷，主要是體內嘌呤的合成過多，產生過多的尿酸，其中部分患者的尿酸排除過少。繼發(fā)性痛風無家族史，多繼發(fā)于腫瘤、白血病等所致核酸大量分解及腎功能減退而造成的尿酸排泄減少；或由于藥物抑制腎小管的排泄能力而致尿酸的排除不暢，體內尿酸蓄積過多，以女性多見。痛風可分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩種無癥狀期痛風的表現與分期02髙尿酸血癥期血尿酸水平升高，但是沒有疼痛、關節(jié)炎等臨床表現。急性痛風性關節(jié)炎有藥物、飲酒和飲食等誘因。臨床特點為起病急，病情重

8、、變化快，多以單關節(jié)非對稱性關節(jié)炎為主常在夜間發(fā)作。關節(jié)出現紅、腫、熱、痛和功能障礙，疼痛劇烈，在6小時內可達高峰，第一跖趾關節(jié)為最常見發(fā)作部位。間歇期痛風的表現與分期02在急性期之后，可反復發(fā)作，多見于未治療或治療不徹底者，可表現為多關節(jié)受累，或僅有血尿酸水平增高，無明顯臨床癥狀。痛風石形成期未治療或治療不徹底者，反復發(fā)作痛風，可致多個關節(jié)受累，尿酸鹽在關節(jié)的軟骨、滑膜、肌腱等處沉積而形成痛風結石。痛風性腎病痛風的表現與分期02尿酸結晶形成腎結石，出現腎絞痛或血尿；在腎間質沉積及阻塞腎集合管而形成痛風腎，可出現蛋白尿、高血壓、腎功能不全等表現。慢性高尿酸血癥腎病早期表現為蛋白尿和鏡下血尿，夜

9、尿增多等，最終由氮質血癥發(fā)展為尿毒癥。急性高尿酸腎病短期內出現血尿酸濃度迅速增高，尿中有結晶、白細胞和血尿，最終出現少尿、無尿，急性腎功衰竭死亡。尿酸性腎結石20%25%并發(fā)尿酸性尿路結石，患者可有腎絞痛、血尿及尿路感染癥狀。痛風高發(fā)人群0201030204老年人中年男性絕經后的女性肥胖痛風家族史一般治療與藥物治療03PART THREE應基于個體化原則，建立合理的飲食習慣及良好的生活方式，限制高嘌呤動物性食物，控制能量及營養(yǎng)素供能比例，保持健康體重，配合規(guī)律降尿酸藥物治療，并定期監(jiān)測隨診。一般治療與藥物治療03應避免食用肝臟和腎臟等動物內臟、貝類、牡蠣和龍蝦等帶甲殼的海產品及濃肉湯和肉汁等。

10、對于急性痛風發(fā)作、藥物控制不佳或慢性痛風石性關節(jié)炎的患者，還應禁用含酒精飲料。膳食指導的目標是通過醫(yī)學營養(yǎng)治療，減少外源性嘌呤攝入，減輕血尿酸負荷，降低痛風發(fā)生的風險或減少痛風急性發(fā)作的次數；延緩相關并發(fā)癥的發(fā)生與發(fā)展；促進并維持機體適宜的營養(yǎng)狀態(tài)，預防及配合治療相關疾病，改善臨床結局。一般治療03一般治療03一般治療03嘌呤代謝形成尿酸，吃太多高嘌呤食物，無法代謝，形成高尿酸血癥。通過控制飲食，降低嘌呤的攝入從而降低血尿酸。一般治療03第一類：超高嘌呤（每100g食物，嘌呤含量1501000mg） 第二類：中高嘌呤（每100g食物，嘌呤含量75150mg） 一般治療03第三類：中低嘌呤（每1

11、00g食物，嘌呤含量75mg以下） 第四類：低嘌呤（每100g食物，嘌呤含量30mg以下） 建議限制食用的食物高嘌呤含量的動物性食品，如牛肉、羊肉、豬肉等。魚類食品。含較多果糖和蔗糖的食品。各種含酒精飲料，尤其是啤酒和蒸餾酒（白酒）?？傮w飲酒量男性不宜超過 2 個酒精單位/日，女性不宜超過 1 個酒精單位/日（1 個酒精單位約合 14g 純酒精）。1 個酒精單位相當于ABV12%的紅葡萄酒145mL、ABV3.5%的啤酒 497mL 或 ABV40%的蒸餾酒 43mL。一般治療03建議選擇的食物 脫脂或低脂乳類及其制品，每日300 ml。 蛋類，雞蛋每日 1 個。 足量的新鮮蔬菜，每日應達到

12、500g 或更多。 鼓勵攝入低 GI 的谷類食物。一般治療03一般治療03多飲水:每日飲水量2升以上，保證每日尿量達2000-2500ml， 增加尿酸排泄。 降尿酸治療適用于痛風性關節(jié)炎發(fā)作2次；或痛風性關節(jié)炎發(fā)作1次，且同時合并以下任何一項的患者：年齡40歲、有痛風石、尿酸性腎結石、高血壓、糖耐量異?；蛱悄虿?、血脂紊亂、肥胖、冠心病、卒中、心功能不全。該患者診斷為痛風性關節(jié)炎，而且年齡40歲，可以進行降尿酸治療。藥物治療的必要性032017年中國高尿酸血癥相關疾病診療多學科專家共識藥物治療03降尿酸治療藥物選擇痛風急性發(fā)作期藥物治療03（1）首選秋水仙堿；（2）對乙酰氨基酚、吲哚美辛、布洛芬

13、等NSAIDs；（3）糖皮質激素，用于上述藥物治療無效或不能使用時，可短程使用糖皮質激素。發(fā)作間歇期、慢性痛風、痛風性腎病期藥物治療03急性癥狀緩解（2周）后方可開始降尿酸治療。血尿酸應長期控制在360mol/L（6.0mg/dl）以下；對于有痛風發(fā)作的患者，尿酸需控制在300mol/L（5.0mg/dl）以下。降尿酸治療須終身維持。發(fā)作間歇期、慢性痛風、痛風性腎病期藥物治療03促進尿酸排泄已有尿酸結石形成，或尿中尿酸540mol/24小時（900mg/24小時）不宜使用。苯溴馬隆丙磺舒抑制尿酸生成別嘌醇非布索坦藥物治療03常用藥物的用法用量藥物治療03此外，有些“非降尿酸”藥物也可能通過促進

14、尿酸排泄的途徑降低尿酸水平，如非諾貝特、磺吡酮、糖皮質激素、醋酸己脲、促腎上腺皮質激素、維生素C、尿苷、甲氯芬那酸、酚紅、苯基丁氮酮、射線造影劑、愈創(chuàng)木酚甘油醚、格隆溴銨、降脂酰胺、氯沙坦、降鈣素、利血平、枸櫞酸、雙香豆素、二氟尼柳、雌激素、氯苯唑胺。 藥物治療03有研究表明，新型降糖藥物鈉葡萄糖協(xié)同轉運蛋白-2抑制劑（SGLT-2i）除具有降糖作用外，還可帶來減輕體重、降血壓、降低尿白蛋白以及降低血尿酸等額外獲益。其降低尿酸的可能機制是，SGLT-2i通過增加尿糖濃度減少了尿酸的重吸收，并間接影響了某些蛋白的尿酸轉運功能，最終增加了尿酸的排泄?；颊呓逃?4PART FOUR一般教育04痛風治

15、療重要的是，應告知其調整生活方式、堅持長期治療，減少痛風反復發(fā)作。提高患者治療的依從性。健康生活方式包括避免攝入高嘌呤食物（如動物內臟、海鮮、肉湯、干豌豆等）；每日飲水20003000ml;戒煙限酒（啤酒、白酒）；加強鍛煉，控制體重；增加堿性食物（香蕉、西瓜、南瓜、黃瓜、草莓、蘋果、菠菜、蘿卜、四季豆、蓮藕、海帶）的攝取。高尿酸血癥的高危人群包括高齡、男性、肥胖、一級親屬中有痛風史、靜坐缺乏運動等不良生活方式、合并代謝性疾病者；對于高危人群，應進行篩查，及早發(fā)現。藥物教育04不宜長期應用，若長期應用可引起骨髓抑制，血尿、少尿、腎衰竭，胃腸道反應等不良反應。若長期應用可引起骨髓抑制，胃腸道反應是

16、嚴重中毒的前驅癥狀，一出現時也應立即停藥。嚴重腎功能不全者、妊娠期婦女禁用；年老、體弱者、骨髓造血功能不全、嚴重心功能不全和胃腸疾病者慎用。秋水仙堿藥物教育04痛風急性期禁用，不僅無抗炎鎮(zhèn)痛作用，而且會使組織中的尿酸結晶減少和血尿酸下降過快，促使關節(jié)內痛風石表面溶解，形成不溶性結晶而加重炎癥反應，引起痛風性關節(jié)炎急性發(fā)作。應用初期可發(fā)生尿酸轉移性痛風發(fā)作，故于初始48周內與小劑量秋水仙堿聯(lián)合服用。滴定增量，監(jiān)測血尿酸水平。老年人腎功能減退，較低劑即有效。別嘌醇藥物教育04對與腫瘤化療相關的高尿酸血癥者，別嘌醇的治療應在腫瘤化療前開始。嗜酒、飲茶或喝咖啡均可降低別嘌醇的療效。別嘌醇對過敏者、妊娠

17、及哺乳期婦女、嚴重肝腎功不全者、明顯血細胞低下者禁用。對有骨髓抑制者、特發(fā)性血紅蛋白沉積癥病史者慎用。別嘌醇藥物教育04痛風急性發(fā)作期禁用，因無鎮(zhèn)痛和抗炎作用。但在服藥治療期間有急性痛風發(fā)作，可繼續(xù)服用原劑量，同時給予秋水仙堿和NSAIDs。治療初期，由于尿酸鹽由關節(jié)析出，可能會加重痛風發(fā)作，因此，在用藥期間應攝入充足的水分（2500ml/日），并維持尿液呈微堿性，保證尿液pH在6.06.5，以減少尿酸結晶和痛風結石及腎內尿酸沉積的危險。丙磺舒藥物教育04不宜與阿司匹林和水楊酸鹽聯(lián)合服用阿司匹林可抑制丙磺舒的尿酸排出作用，丙磺舒也可抑制阿司匹林由腎小管的排泄，使阿司匹林的毒性增加。與磺胺藥有交

18、叉過敏反應，對磺胺藥過敏者、2歲以下兒童、妊娠及哺乳期婦女、嚴重腎功能不全者（CrCl30ml/min）、腎尿酸性結石者禁用。丙磺舒藥物教育04痛風急性發(fā)作者不宜服用，以防發(fā)生轉移性痛風。在治療初期宜同時服用秋水仙堿或NSAIDs（非阿司匹林或水楊酸類藥），以避免誘發(fā)痛風急性發(fā)作，直到高尿酸血癥被糾正至少1個月后。腎功能不全者（血肌酐13mol/L）仍有效，注意大量飲水，保持尿量超過2000ml/d，堿化尿液（尿pH維持于6.5）。苯溴馬隆藥物教育04痛風急性發(fā)作者不宜服用，以防發(fā)生轉移性痛風。在治療初期宜同時服用秋水仙堿或NSAIDs（非阿司匹林或水楊酸類藥），以避免誘發(fā)痛風急性發(fā)作，直到高尿酸血癥被糾正至少1個月后。腎功能不全者（血肌酐13mol/L）仍有效，注意大量飲水，保持尿量超過2000ml/d，堿化尿液（尿pH維持于6.5）。苯溴馬隆藥物教育04因為苯溴馬隆通過抑制吸收來促進排泄，因此它的降尿酸機制并不會增加腎臟的代謝負擔。苯溴馬隆口服進入人體后50%被吸收，在肝臟分解成羥基苯溴馬隆，經過膽汁和糞便排出體外，僅有6%需要經腎臟隨尿液排泄。使用苯溴馬隆時，可以通過分階梯形式：也就