1、1Glisson鞘：肝動脈、門靜脈和膽管自第一肝門處進(jìn)入肝實質(zhì)始，三者始終被在一結(jié)締組織鞘包裹，稱為Glisson鞘。2細(xì)菌性肝膿腫：1細(xì)菌性肝膿腫病因/入肝途徑：血源性：多為隱源性。全身性感染，細(xì)菌經(jīng)肝動脈侵入肝臟，如亞急性心內(nèi)膜炎、癰等，致病菌以金黃色葡萄球菌為多見，多見于體質(zhì)較弱、伴有糖尿病者。膽源性：化膿性膽囊炎、各種原因的膽管炎，細(xì)菌經(jīng)膽管上行或直接侵入肝實質(zhì)。致病菌以大腸桿菌和厭氧球菌為常見。經(jīng)門靜脈播散：現(xiàn)已少見。腹腔感染、腸道感染、痔核感染等導(dǎo)致化膿性門靜脈炎至肝膿腫，或膿栓入門靜脈直接種植在肝實質(zhì)。肝鄰近器官的感染,細(xì)菌經(jīng)淋巴系統(tǒng)侵入肝臟。開放性肝外傷時細(xì)菌直接侵入，細(xì)菌亦可

2、來自破裂的小膽管2臨床表現(xiàn)：a起病較急，多以寒戰(zhàn)、高熱為首發(fā)表現(xiàn)，多呈馳張熱，體溫可超過40，伴有大量出汗。b肝區(qū)疼痛：肝實質(zhì)的小膿腫對肝被膜刺激較小時，病人多無不適，或有右季肋部不適；較大的膿腫或被膜下感染直接刺激肝被膜時，可出現(xiàn)肝區(qū)疼痛。c乏力、食欲不振、惡心和嘔吐。為膿毒癥所致，病人消耗明顯，很快出現(xiàn)重癥病容。體征：肝區(qū)叩擊痛為常見；腹部壓痛多不明顯，位于肝下部者可有壓痛表現(xiàn)；膽源性者如為大的膽管梗阻，病人可伴有黃疸；無膽管梗阻的肝膿腫病人出現(xiàn)黃疸，表示病情嚴(yán)重，預(yù)后不良3、并發(fā)癥 可穿透肝被膜：入胸腔膿胸；經(jīng)膈肌破入氣管，咳膿痰；左肝膿腫穿入心包心包積膿；破入膈下膈下膿腫；破入腹腔腹膜

3、炎；體質(zhì)較弱者，可出現(xiàn)肝臟的彌漫分布的膿腫4鑒別診斷：阿米巴性肝膿腫、膽石癥膽管炎、膽囊炎、右膈下膿腫、原發(fā)性肝癌、肝囊腫并感染、右下肺炎5治療：1非手術(shù)治療：適應(yīng)于急性期，炎癥局限、尚未形成膿腫者。主要方法是應(yīng)用大劑量有效抗生素和全身支持療法。2、B超引導(dǎo)下經(jīng)皮經(jīng)肝肝膿腫穿刺抽膿或置管引流術(shù)。3手術(shù)治療指征：膽源性肝膿腫，膽道疾患需手術(shù)處理時；局限一葉的慢性肝膿腫，預(yù)計穿刺置管不能治愈時；有并發(fā)癥的肝膿腫，如穿透膈肌入胸腔或形成支氣管瘺、腹膜炎或膈下膿腫；經(jīng)穿刺置管引流無效者。3、阿米巴肝膿腫與細(xì)菌性肝膿腫鑒別阿米巴性肝膿腫細(xì)菌性肝膿腫病史有阿米巴痢疾史繼發(fā)于膽道或其它感染癥狀起病較緩慢，病

4、程較長起病急，毒血癥明顯體征肝大顯著肝大不顯著膿腫較大，單發(fā)較小，可多發(fā)膿液巧克力色,阿米巴滋養(yǎng)體黃白色，細(xì)菌血象WBCWBC 血培養(yǎng)陰性可陽性糞便阿米巴滋養(yǎng)體或包囊無治療抗阿米巴治療有效無效4、肝海綿狀血管瘤手術(shù)指征：巨大肝血管瘤有明確的壓迫癥狀者；有瘤內(nèi)動靜脈瘺或并發(fā)KasabachMerritt綜合征者；不能排除原發(fā)性肝癌者。5、原發(fā)性肝癌原發(fā)性肝癌的臨床表現(xiàn)？原發(fā)性肝癌的診斷要點及治療方式：肝炎肝硬化病史，典型癥狀：肝區(qū)疼痛，進(jìn)行性肝腫大；AFP；影象學(xué)（B超、CT、MRI、肝動脈造影）；肝穿刺針吸細(xì)胞學(xué)檢查等。治療方式：手術(shù)治療包括規(guī)則和非規(guī)則性切除；不能切除的行TAE、射頻、微波或

5、無水酒精注射等化療放療生物治療中醫(yī)中藥治療。目前肝癌手術(shù)切除的范圍及目標(biāo)？切除的范圍包括腫瘤及周為1cm以上的肝組織，或者腫瘤所在的肝段或肝葉切除；根治切除需要達(dá)到：腫瘤徹底切除，余肝無殘癌，門靜脈無癌栓，術(shù)后兩個月AFP正常值以下且不增高，影像學(xué)檢查未見腫瘤殘存及再發(fā)。1分型：a按大體形態(tài)：巨塊型、結(jié)節(jié)型和彌漫型；b按腫瘤大?。海ㄎ⑿「伟?直徑2cm），小肝癌：直徑2.15cm，大肝癌:直徑5.110cm，巨大肝癌:直徑10cm。c按組織學(xué)類型：肝細(xì)胞型（hepatocellellar carcinoma, HCC）、膽管細(xì)胞型和二者混合型。d根據(jù)癌細(xì)胞分化程度：級：高分化，、級：中分化，級

6、：低分化。2原發(fā)性肝癌轉(zhuǎn)移特點：易侵犯門靜脈支，形成門靜脈癌栓肝內(nèi)轉(zhuǎn)移；血行淋巴轉(zhuǎn)移：肺、骨、腎和腎上腺、腦等。直接侵犯肝靜脈下腔靜脈和心房。直接侵犯鄰近器官：如結(jié)腸、腎上腺、胃或膈肌。通過淋巴途徑轉(zhuǎn)移至肝門、腹膜后、縱膈和頸部等。癌細(xì)胞脫落種植于腹腔腹膜轉(zhuǎn)移腹水3臨床表現(xiàn)： 肝區(qū)疼痛：多為癌腫的快速生長使肝被膜緊張所致。多為隱痛、脹痛等。消化道癥狀：為非特異性，可有食欲不振或厭食、腹脹、惡性、嘔吐、腹瀉等。肝大：為中、晚期肝癌最常見的主要體征。乏力、消瘦，晚期呈惡病質(zhì)。發(fā)熱：少見。多為低熱，個別可為高熱癌旁表現(xiàn)（癌旁綜合征）：低糖血癥、紅細(xì)胞增多癥、高血鈣癥、高膽固醇血癥、少見的有皮膚卟啉癥

7、、女性化、類癌綜合征等。體征：肝大：見于中晚期。結(jié)節(jié)感明顯，質(zhì)硬；黃疸：腫瘤壓迫大膽管，或直接侵犯膽管堵塞膽管所致，發(fā)生肝門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移壓迫膽總管。腹水：原因有原有的肝硬化門靜脈高壓癥、腫瘤侵犯門靜脈癌栓形成、腹膜種植等。腫瘤破裂致腹腔積血。合并肝硬化：肝掌、蜘蛛痣、男性乳房增大、脾大等。4血清學(xué)檢查a、血清甲胎蛋白（alpha-fetoprotein, AFP）：是診斷HCC的重要依據(jù)：標(biāo)準(zhǔn)：AFP400ng/ml，排除慢性活動性肝炎、生殖腺胚胎源性腫瘤和妊娠等。AFP低度升高時，應(yīng)作動態(tài)觀察，并結(jié)合肝功能變化綜合分析。約30%40%的HCC病人AFP正常。b、血清酶學(xué)：GGT、ALP、LDH

8、同工酶可升高，但無特異性5、并發(fā)癥：肝性昏迷，及繼發(fā)感染a肝癌腫塊破裂出血b上消化道出血：病人自身存在肝硬化門靜脈高壓癥食管下段胃底靜脈曲張，或合并門靜脈癌栓導(dǎo)致或加重門靜脈高壓c其它腹水：原因：肝硬化門靜脈高壓癥、門靜脈癌栓形成、低蛋白血癥或肝癌破裂出血等。多為頑固性。胸腔積液：以右側(cè)多見；惡病質(zhì)：腫瘤消耗及毒素所致，病人極度消瘦，衰弱；黃疸：腫瘤壓迫大膽管,或肝功能失代償時；肝外轉(zhuǎn)移的相應(yīng)表現(xiàn)6、治療肝切除術(shù)手術(shù)指征：病人一般情況較好，無明顯心肺腎等重要臟器病變肝功能Child-Pugh分級為A級。 如為B級需滿足兩個條件，一是肝萎縮不明顯，二是經(jīng)短期保肝治療后轉(zhuǎn)為A級影像學(xué)檢查顯示為腫瘤

9、可切除;預(yù)計肝實質(zhì)殘留足以滿足病人的需要；無肝外轉(zhuǎn)移，或有肝內(nèi)轉(zhuǎn)移灶能手術(shù)切除。原為不可切除的腫瘤，經(jīng)非手術(shù)治療后腫瘤縮小為可切除肝癌并符合上述條件時。肝移植術(shù)指征：適用于嚴(yán)重的肝硬化肝萎縮、肝功能失代償，腫瘤最大經(jīng)之和58cm，無肝外轉(zhuǎn)移，門靜脈癌栓局限肝段之內(nèi)。無肝內(nèi)外轉(zhuǎn)移且腫瘤直徑5cm，數(shù)目少于3個者，可獲得與良性疾病肝移植同等的效果。無血管侵犯和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。肝癌手術(shù)適應(yīng)證：1、病人一般情況較好，無明顯心、肺、腎等重要器官器質(zhì)性病變肝功能正常，或僅有輕度損害，按肝功能分級屬一級；或?qū)俣?，?jīng)短期護(hù)肝治療后，肝功能恢復(fù)到一級無廣泛肝外轉(zhuǎn)移性腫瘤2、下列情況可做根治性肝切除單發(fā)的微小肝癌；單

10、發(fā)的小肝癌；單發(fā)的向肝外生長的大肝癌或巨大肝癌，表面光滑，周圍界限清楚多發(fā)性腫瘤，腫瘤結(jié)節(jié)少于3個且局限在肝的一段或一葉內(nèi)3、姑息性切除3-5個多法性腫瘤，局限于相鄰2-3個肝段或半肝內(nèi)左半肝或右半肝的大肝癌或巨大肝癌，邊界較清楚位于肝中央?yún)^(qū)的大肝癌，無瘤肝組織明顯代償性增大門靜脈系解剖特點門靜脈主干是由腸系膜上下靜脈和脾靜脈匯合而成門靜脈的左右兩干分別竟如左右半肝后逐漸分支，其小分支很肝動脈小分支的血流匯合于肝小葉內(nèi)的肝竇然后匯入肝小葉的中央靜脈再匯入小葉下靜脈，肝靜脈最后匯入下腔靜脈，所以門靜脈系位于兩個毛細(xì)血管網(wǎng)之間，一端是胃腸脾胰的毛細(xì)血管網(wǎng)另一端是肝小葉內(nèi)的肝竇6、門靜脈高壓癥：門靜

11、脈系統(tǒng)的血液回流受阻,血液淤滯,則門靜脈系統(tǒng)的壓力升高,臨床表現(xiàn)為脾腫大,脾功能亢進(jìn),食道胃底靜脈曲張,嘔血腹水等,具有以上癥狀的疾病。7、門、腔靜脈系間的交通支1胃底食道下段交通支: 門靜脈-胃冠狀、胃短靜脈-食管胃底靜脈-奇、半奇靜脈-上腔靜脈2直腸下端肛管交通支: 門靜脈-腸系膜下靜脈-直腸上和下靜脈-肛管靜脈-下腔靜脈3前腹壁交通支: 門靜脈左支-臍旁靜脈-腹上,下深靜脈-上下腔靜脈4腹膜后交通支: 腸系膜上下靜脈分支和下腔靜脈分支的交通支8、門靜脈高壓形成后的病理變化1脾大,脾亢: 充血性腫大,增生性腫大,血細(xì)胞減少2交通支擴(kuò)張: 食道下段和胃底靜脈距門靜脈主干和腔靜脈近,壓力差大,

12、靜脈曲張最早最顯著。反流性食管炎,堅硬粗糟食物,咳嗽,嘔吐,排便,重負(fù)等腹內(nèi)壓力增加時,曲張靜脈破裂出血3腹水: 濾過壓增加,低蛋白血癥,淋巴生成增加,鈉水潴留9形成腹水的原因肝功能損害，白蛋白合成減少門脈系毛細(xì)血管床濾過壓升高，組織液回收減少肝內(nèi)淋巴液產(chǎn)生增多，輸出不暢抗利尿激素在肝內(nèi)分解減少10門靜脈高壓的臨床表現(xiàn)：主要是脾腫大、脾功能亢進(jìn)、嘔血和黑便、腹水和非特異性全身癥狀，曲張的食管和胃底靜脈一旦破裂立刻發(fā)生大出血嘔吐鮮紅色血液肝功能損害引起凝血功能障礙脾功能亢進(jìn)引起血小板減少出血不易自止，大出血引起肝缺氧容易引起肝昏迷。11肝硬化門脈高壓治療有曲張、無出血：原則上不做“預(yù)防性手術(shù)”，

13、重點應(yīng)放在護(hù)肝治療方面出血的非手術(shù)治療的適應(yīng)證：黃疸、大量腹水、肝功能Child C級 。上消化道大出血一時不能明確診斷。作為手術(shù)治療的術(shù)前準(zhǔn)備工作方法：輸血、血管加壓素、生長抑素、三腔二囊管、內(nèi)鏡治療手術(shù)治療的適應(yīng)證：肝功能代償?shù)牟∪?，發(fā)生大出血，應(yīng)立即手術(shù)。非手術(shù)治療2448小時無效者分流術(shù) 斷流術(shù)門靜脈壓力降低升高門靜脈灌流減少不變或增加肝功能損壞無明顯損壞肝性腦病發(fā)生率增加無增加止血效果降低門脈壓，能控制出血 選擇性離斷出血血管，止血作用確切 12食道胃底靜脈曲張破裂出血的治療原則：為了提高治療效果應(yīng)根據(jù)病人的具體情況采用藥物內(nèi)鏡，介入放射學(xué)和外科手術(shù)的中和治療療法。其中手術(shù)治療應(yīng)強(qiáng)調(diào)

14、有效性合理性安全性，并應(yīng)正確掌握手術(shù)適應(yīng)癥和手術(shù)時機(jī)1對于有黃疸大量腹水肝功能嚴(yán)重手損的病人發(fā)生大出血，對這類病人采用非手術(shù)治療重點輸血注射垂體加壓素應(yīng)用三腔壓迫止血，對于沒有黃疸和明顯腹水的發(fā)生大出血采用短時間準(zhǔn)備后手術(shù)13膽道疾病:1膽囊三角（Calot 三角）：是由膽囊管、肝總管、肝臟下緣所構(gòu)成的三角區(qū)。膽囊動脈、肝右動脈、副右肝管在此區(qū)穿過，是膽道手術(shù)極易發(fā)生誤傷的區(qū)域。 2經(jīng)皮肝穿刺膽管造影PTC：在X線電視或B超監(jiān)視下，經(jīng)皮穿入肝內(nèi)膽管，再將造影劑直接注入膽道而使肝內(nèi)外膽管迅速顯影的一種方法3內(nèi)鏡逆行胰膽管造影ERCP:是纖維十二指腸鏡直視下通過十二指腸乳突將導(dǎo)管插人膽管和（或）胰

15、管內(nèi)進(jìn)行造影?？芍苯佑^察十二指腸及乳頭部的情況和病變，取材活檢；收集十二指腸液、膽汁、胰液4先天性膽管擴(kuò)張癥根據(jù)膽管擴(kuò)張的部位、范圍和形態(tài)，分為五種類型：型：囊性擴(kuò)張。臨床上最常見。型：憩室樣擴(kuò)張。型：膽總管開口部囊性脫垂。型：肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張。型：肝內(nèi)膽管擴(kuò)張（Caroli病先天性膽管擴(kuò)張癥典型臨床表現(xiàn)為腹痛、腹部包塊和黃疽三聯(lián)癥5門脈高壓癥合并食管胃底靜脈曲張破裂出血的非手術(shù)治療有哪些？答：藥物止血、內(nèi)鏡治療、三腔管壓迫止血、TIPS。6膽道系統(tǒng)的功能有哪些？分泌，儲存，濃縮與輸送膽汁。7膽石癥的分類？按結(jié)石部位分為膽囊結(jié)石，肝外膽管結(jié)石和肝內(nèi)膽管結(jié)石；按組成分為膽固醇結(jié)石，膽色素結(jié)石和混合

16、結(jié)石。8膽囊結(jié)石的主要臨床表現(xiàn)、并發(fā)癥、術(shù)式選擇？答：膽絞痛是典型表現(xiàn)，Mrizzi綜合征，膽囊積液。并發(fā)癥：繼發(fā)膽總管結(jié)石膽原性胰腺炎膽石性腸梗阻膽囊癌變。術(shù)式選擇：膽囊開腹切除膽囊造瘺LC。9膽囊切除術(shù)的指證對于有癥狀和（或）并發(fā)癥的膽囊結(jié)石，及時行膽囊切除術(shù)。對于無癥狀的膽囊結(jié)石，但有下列情況，應(yīng)及時考慮手術(shù)治療口服膽囊造影膽囊不顯影結(jié)石直徑超過23cm合并糖尿病者在糖尿病已控制時老年人和（或）有心肺功能障礙者。10/膽總管探察術(shù)的指征：有梗阻性黃疸性，此次發(fā)作有明顯黃疽者；手術(shù)中捫到膽總管內(nèi)有結(jié)石，蛔蟲者；術(shù)中膽道適影顯示有膽管結(jié)石者；術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽總管擴(kuò)張，直徑1.0cm；管壁明顯增厚術(shù)

17、中膽總管穿刺抽出膿血者。反復(fù)發(fā)作膽絞痛、膽囊炎；有胰腺炎病史 11膽總管探查絕對指征：1.膽總管內(nèi)觸及結(jié)石；2.黃疸合并膽管炎；3.手術(shù)時造影顯示結(jié)石陰影；4.手術(shù)前膽道造影顯示有膽總管結(jié)石。膽總管探查相對指征：1.有黃疸病史或胰腺炎病史；2.膽總管增粗直徑超1.2cm;3.膽囊內(nèi)僅有一個多面型的結(jié)石；4.膽囊內(nèi)有多個細(xì)小結(jié)石。拔除T管的注意事項：1拔除T管前應(yīng)常規(guī)行T管造影2造影后應(yīng)開放T管引流24小時以上3硅膠T管對周圍組織刺激小T管周圍瘺管形成時間長應(yīng)需推遲拔管時間4對長期使用激素低蛋白血癥及營養(yǎng)不良，老年人或一般情況較差者T管周圍瘺管形成時間長應(yīng)需推遲拔管時間5拔管切記使用暴力6如造影

18、發(fā)現(xiàn)結(jié)石殘留則許保留T管6周以上待纖維竇道形成堅固后再拔肝外膽管結(jié)石的臨床表現(xiàn)及診斷？其典型的臨床表現(xiàn)為Charcot三聯(lián)癥，即腹痛、寒戰(zhàn)高熱和黃疸。體格檢查劍突下和右上腹部可僅有深壓痛。3實驗室檢查白細(xì)胞計數(shù)及中性粒細(xì)胞升高；血清膽紅素值及1分鐘膽紅素比值升高，血清轉(zhuǎn)氨酶和（或）堿性磷酸酶升高；尿中膽紅素升高，尿膽原降低或消失；糞中尿膽原減少。B超檢查可發(fā)現(xiàn)膽管內(nèi)結(jié)石及膽管擴(kuò)張影像。肝內(nèi)、外膽管結(jié)石的手術(shù)治療原則？答：取盡結(jié)石，解除狹窄，去除病灶，通暢引流。AOSC（急性梗阻性化膿性膽管炎）的診斷要點：Reynold五聯(lián)征：Charcot三聯(lián)征腹痛、寒戰(zhàn)高熱和黃疸加低血壓，神志改變。臨床表現(xiàn)

19、：病人以往多有膽道疾病發(fā)作史和膽道手術(shù)史本病除有一般膽道感染的CHARCOT三聯(lián)癥外還可以出現(xiàn)休克，神經(jīng)中樞系統(tǒng)受抑制表現(xiàn)，起病初期出現(xiàn)畏寒發(fā)熱嚴(yán)重時明顯寒站體溫持續(xù)升高疼痛因梗阻部位而異肝外梗者明顯肝內(nèi)梗著輕大多數(shù)出現(xiàn)黃疸，神經(jīng)系統(tǒng)癥狀表現(xiàn)為神情淡漠，嗜睡，神智不清昏迷合并休克時可出現(xiàn)躁動，譫妄。治療原則：緊急手術(shù)解除膽道梗阻并引流及早而有效的降低膽管內(nèi)壓力急性膽囊炎的手術(shù)治療指證（1）發(fā)病在4872小時以內(nèi)者；（2）經(jīng)非手術(shù)治療無效且病情惡化者；（3）有膽囊穿孔、彌漫性腹膜炎、急性化膿性膽管炎、急性壞死性胰腺炎等并發(fā)癥者。急性膽囊炎的典型表現(xiàn)？ 表現(xiàn)為右上腹絞痛向右肩放射，墨菲征陽性。PS

20、C原發(fā)性硬化性膽管炎：是一種以肝內(nèi)、外膽管慢性纖維化，管壁增厚致膽管狹窄或閉塞的炎癥性疾病，又稱狹窄性膽管炎?？蓪?dǎo)致肝硬化、門靜脈高壓和肝功衰竭而死亡，較罕見，預(yù)后極差。膽管癌主要表現(xiàn)？膽管癌主要表現(xiàn)為進(jìn)行性加重的梗阻性黃疸.肝門部的膽管癌即上段膽管癌黃疸出現(xiàn)較早發(fā)生率最高。病人皮膚瘙癢、尿色深黃、糞便呈陶土色等梗阻性黃疸的表現(xiàn)。劍突下和右上腹部脹痛或絞痛，賂腰背部放射，伴惡心嘔吐，食欲不振、消瘦、乏力等。有時可出現(xiàn)膽管炎癥狀。膽道疾病常見并發(fā)癥：1膽囊或膽管穿孔2膽道出血（三聯(lián)征：消化道出血：便血或嘔血、膽絞痛、黃疸）3膽源性細(xì)菌性肝膿腫4膽管炎性狹窄膽道出血非手術(shù)指征：1出血量少；2無寒顫

21、高熱、黃疸或感染性休克；3不能耐受方法：止血和輸血手術(shù)指征：1反復(fù)出血；2出血量大伴休克；3非手術(shù)無效；4病灶明確膽囊息肉樣病變：膽囊多發(fā)息肉樣變，多為膽固醇息肉，有癥狀者/單發(fā)息肉多為膽囊腺瘤，蒂粗短或瘤體直徑大于1cm，有癌變可能者/膽囊頸部息肉影響膽囊排空者/膽囊息肉伴有膽囊結(jié)石者，癌變幾率增大/年齡大于60的病人膽道損傷征象：1 術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽汁漏出2 膽囊切除標(biāo)本中膽囊管有兩個開口或喇叭樣3 術(shù)中膽道造影：中斷，狹窄，外溢4 術(shù)后高熱，黃疸5 引流管有膽汁流出，可B超、CT、MRCP、ERCP協(xié)助膽囊癌Nevin分期：局限于黏膜 ：侵犯黏膜和肌層 ：膽囊壁三層結(jié)構(gòu)受侵犯 ：+膽囊管淋巴結(jié)

22、轉(zhuǎn)移 ：伴肝轉(zhuǎn)移或其他器官轉(zhuǎn)移急性胰腺炎急性胰腺炎常見病因：膽道疾病，膽汁反流過量飲酒十二指腸液返流創(chuàng)傷胰腺血運其它高脂血癥、感染、內(nèi)分泌和代謝如妊娠、高鈣血癥，藥物因素。臨床類型：輕型/急性水腫性胰腺炎，重型/急性壞死性胰腺炎急性胰腺炎臨床表現(xiàn)病變程度不同,臨床表現(xiàn)差異大腹痛:主要癥狀,突然發(fā)生,劇烈,上腹部或左上腹,全胰束帶狀,左肩、腰背部放射腹脹:腸麻痹所致,停止排便排氣,腹水加重腹脹惡心嘔吐:劇烈而頻繁,吐后腹痛不緩解發(fā)熱、休克和臟器功能障礙體征：腹膜炎體征、腹水、黃疸、呼吸困難和紫紺 中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀:胰性腦病,意識模糊,昏迷腰部表現(xiàn):紅腫,壓痛Grey-Turner征:腰部,季肋部

23、青紫色瘀斑Cullen征:臍周其他:消化道出血,手足抽搐,DIC、死亡實驗室檢查1血尿淀粉酶: 不與病變的嚴(yán)重程度成正比 血清淀粉酶:數(shù)小時升高，24小時高峰，45天后逐漸降至正常尿淀粉酶:24小時升高，48小時高峰，1周恢復(fù)正常2胰酶測定，白細(xì)胞增高、高血糖、肝功能異常、低血鈣、血氣分析及DIC指標(biāo)異常。3影象學(xué)檢查，腹部B超，胸腹部X線，增強(qiáng)CT診斷臨床分型:1輕型急性胰腺炎:水腫性上腹痛、惡心、嘔吐；腹膜炎限于上腹，體征輕；血尿淀粉酶升高；死亡率低預(yù)后好。2重癥胰腺炎:出血壞死性,除上述癥狀外，腹膜炎范圍寬，體征重，腹脹明顯，腸鳴音減弱或消失，可有腹部包塊，偶見腰肋部或臍周皮下淤斑征。腹

24、水呈血性或膿性。休克,多器官功能障礙急性胰腺炎的局部并發(fā)癥：胰腺及胰周組織壞死（感染性 無菌性）胰腺及胰周膿腫 胰腺假性囊腫 胃腸道壞死,穿孔,瘺 急性液體積聚鑒別診斷1.胃十二指腸穿孔2.急性膽囊炎3.急性腸梗阻4.腸系膜血管栓塞5.急性心肌梗死急性胰腺炎非手術(shù)治療方法有哪些？答：適用于水腫性、無感染及嚴(yán)重并發(fā)癥的出血壞死性胰腺炎。禁食，胃腸減壓補(bǔ)液，防治休克鎮(zhèn)痛解痙抑制胰腺分泌營養(yǎng)支持抗生素使用中藥腹腔灌洗。呼吸機(jī)。急性胰腺炎的手術(shù)治療指征包括診斷不確定/胰腺或胰周壞死組織合并感染/膽源性胰腺炎/合并腸瘺或假性胰腺囊腫/不能排除其他急腹癥/經(jīng)合理治療臨床癥狀繼續(xù)惡化或多器官功能障礙不能糾正

25、.急性胰腺炎全身感染期的治療？1針對性的選擇敏感的，能透過血胰屏障的抗生素2結(jié)核臨床征象作動態(tài)CT檢測，明確感染灶所在部位，對感染灶積極手術(shù)處理3警惕深部真菌感染4注意有無導(dǎo)管相關(guān)性感染5加強(qiáng)全身支持治療膽源性胰腺炎的處理原則在重癥膽源性胰腺炎，合并膽道梗阻或膽道感染者，應(yīng)急診手術(shù)或早期手術(shù)，解除膽道梗阻，可經(jīng)纖維十二指腸鏡Oddi括約肌切開取石。如果病人無膽道梗阻或感染，應(yīng)行非手術(shù)支持治療，待病情緩解后，于出院前作擇期膽道手術(shù)。慢性胰腺炎的臨床表現(xiàn)及治療原則？臨床表現(xiàn)：腹痛，消瘦，脂肪瀉，糖尿病，惡心嘔吐。治療原則解除胰管梗阻，解除或緩解疼痛，處理膽道疾病胰腺囊性病變分類A 胰腺假性囊腫：并

26、發(fā)于急性、慢性胰腺炎；損傷B 胰腺囊性腫瘤1 .漿液性囊腺瘤2 .黏液性囊腺瘤3 .黏液性囊腺癌胰頭癌的臨床表現(xiàn)及診斷？1）上腹痛和上腹飽脹不適2）黃疸：是胰頭癌的最主要的癥狀和體征（3）消瘦和乏力（4）消化道癥狀（5）其他：部分病人患病早期表現(xiàn)為輕度糖尿病癥狀 ；血清生化學(xué)檢查黃疸時，血清總膽紅素和直接膽紅素升高，堿性磷酸酶升高；B超檢查是診斷胰腺癌的首選方法壺腹周圍癌的概念：是指膽總管末端，Vater壺腹部和十二指腸乳頭的惡性腫瘤。因其臨床表現(xiàn)余胰頭癌有和諾相似之處，故統(tǒng)稱他們?yōu)閴馗共恐車?。Whipple三聯(lián)征：1空腹時低血糖癥狀發(fā)作 2空腹或發(fā)作時血糖低于2.8mmol/L 3進(jìn)食或靜

27、脈推注葡萄糖可迅速緩解癥狀。大隱靜脈的起始行程：起自足背靜脈網(wǎng)的內(nèi)側(cè)，經(jīng)內(nèi)踝前方沿小腿和大腿內(nèi)側(cè)上行，在腹股溝韌帶下穿過卵圓窩注入股總靜脈。在膝平面以下，分別由前外側(cè)和后內(nèi)側(cè)分支與小隱V交通；于注入股總靜脈前，有陰部外V、腹壁淺V、旋髂淺V、股外側(cè)V、股內(nèi)側(cè)V五個分支。消化道大出血：若一次失血超過全身總血量的20%，達(dá)800ml-1200ml及以上，并出現(xiàn)休克的癥狀和體征，稱為上消化道出血是指屈氏韌帶以上的消化道，包括食管、胃、十二指腸或胰膽等病變引起的出血，胃空腸吻合術(shù)后的空腸病變出血亦屬這一范圍。常見病因：1，胃十二指腸潰瘍門脈高壓，食管胃底曲張的靜脈破裂出血;出血性胃炎胃癌膽道出血。應(yīng)激

28、性潰瘍或急性糜爛性胃炎，肝內(nèi)局限性慢性感染、肝腫瘤、肝外傷，其它,2、少見原因：賁門粘膜撕裂綜合征、胃粘膜下恒徑動脈破裂出血、胃十二指腸間質(zhì)瘤。上消化道大出血的治療原則：只要確定有嘔血和黑便，都應(yīng)作為緊急情況收住院或ICU。不管出血的原因如何，都應(yīng)首先復(fù)蘇。一、非手術(shù)治療：1、復(fù)蘇（1）迅速建立兩條靜脈通道，其中一條最好經(jīng)頸內(nèi)V或鎖骨下V達(dá)上腔V，便于監(jiān)測中心靜脈壓（2）迅速擴(kuò)容（3）輸血（4）糾正酸堿失衡（5）氧療（6）監(jiān)護(hù)2、藥物止血3、留置胃管4、三腔二囊管壓迫5、內(nèi)鏡止血、選擇性腹腔動脈或腸系膜上動脈造影及介入療法。二、手術(shù)治療：急診手術(shù)適應(yīng)證：1、難以控制的急性大出血2、持續(xù)出血或出

29、血停止后再出血3、出血同時伴有腹膜炎，懷疑有某種臟器穿孔存在4、引起出血的病變需要及時外科處理5、內(nèi)鏡檢查發(fā)現(xiàn)有粘膜血管裸露而有可能再出血，或發(fā)現(xiàn)較大動脈性出血。血管外科Buergers test：抬高肢體7080，持續(xù)60sec，肢體遠(yuǎn)側(cè)pallor。再將肢體下垂，正常情況皮膚色澤10 sec恢復(fù)，如45 sec以上仍未恢復(fù)，提示肢體動脈供血障礙抗凝血療法適應(yīng)證 血栓閉塞性疾病的防治；術(shù)后預(yù)防血栓形成；急性肺栓塞、急性心肌梗塞、急性腦梗塞和DIC早期；視網(wǎng)膜血管血栓閉塞性疾病禁忌證出血性疾病或出血傾向、維生素K或C缺乏者，肝、腎功能嚴(yán)重不全或惡病質(zhì)；高血壓腦病或腦出血；潰瘍病出血或肺病咯血者

30、；DIC已過渡到纖溶亢進(jìn)階段；妊娠初3個月或最后3周、產(chǎn)后以及哺乳期應(yīng)慎用；大手術(shù)后慎用溶血栓療法適應(yīng)證 DVT和PE，VTE；動脈血栓形成和動脈栓塞、動脈慢性閉塞性疾?。谎劭蒲ㄩ]塞性疾??；某些血管手術(shù)后、導(dǎo)管檢查后血栓閉塞、血液透析、靜脈插管并發(fā)血栓阻塞。禁忌證 凝血功能不良、出血傾向或出血性疾病；嚴(yán)重肝、腎功能不良；溶栓藥物過敏；妊娠初3個月或產(chǎn)后35天內(nèi)；大手術(shù)后35天內(nèi)慎用；高血壓病人慎用。腹主動脈瘤和胸主動脈瘤腔內(nèi)治療常見并發(fā)癥：內(nèi)漏；支架移位；醫(yī)源性血管損傷、動脈血栓形成或栓塞；動脈瘤破裂；支架植入后全身性反應(yīng)。血管損傷臨床表現(xiàn)：出血 必須注意損傷為閉合性，或者開放性損傷創(chuàng)口較小

31、，并被血塊阻塞，當(dāng)血液流入組織間隙和體腔內(nèi)，可發(fā)生嚴(yán)重后果。休克血腫或搏動性腫塊 血液流入組織間隙中形成血腫，有搏動提示與動脈破口相通，聽診有收縮期雜音?？v隔血腫可表現(xiàn)呼吸困難和胸痛。外傷性動靜脈瘺有連續(xù)性雜音，流量較大可出現(xiàn)心力衰竭。遠(yuǎn)端肢體和組織缺血 表現(xiàn)為肢體蒼白或青紫、皮溫降低、動脈搏動減弱或消失。止血方法有：壓迫包扎；止血帶壓迫；消毒敷料填塞壓迫、繃帶加壓包扎；無損傷血管鉗止血；球囊導(dǎo)管止血。肢體血管損傷常選方法和，頸、胸腹部血管損傷可選用方法和。動脈瘤定義：由于動脈壁病變或損傷，形成局限性或彌漫性擴(kuò)張或膨出的病理表現(xiàn)，一般認(rèn)為動脈瘤的最大直徑應(yīng)超過正常管壁直徑的1.5倍。主要癥狀為

32、膨脹性、搏動性腫塊，可以發(fā)生在動脈系統(tǒng)的任何部位，以肢體主干動脈、主動脈和頸動脈較為常見動脈瘤病因：動脈粥樣硬化：年齡50歲以上，老年人多見，伴高血壓、冠心病，有時伴糖尿病和COPD。損傷：年輕人多見，刀刺傷或挫傷，醫(yī)源性。感染：結(jié)核、細(xì)菌性心內(nèi)膜炎或膿毒血癥，梅毒螺旋體感染。非感染性動脈炎：炎性動脈瘤，如多發(fā)性大動脈炎、放射性動脈炎和白塞綜合征。先天性動脈壁結(jié)構(gòu)異常：如Marfan綜合征和Ehlers-Danlos綜合征。腹主動脈瘤臨床表現(xiàn)：男女，561，平均年齡60歲。一般無癥狀。腹部搏動性腫塊：在臍周或臍上方偏左。疼痛：腹部、腰背部疼痛，壓迫和侵蝕椎體可引起脊神經(jīng)根痛。突發(fā)性劇烈疼痛提示

33、破裂感染或瘤內(nèi)夾層。壓迫癥狀栓塞破裂其它癥狀：腹主動脈瘤手術(shù)適應(yīng)證：原則上所有腹主動脈瘤病人均應(yīng)接受手術(shù)治療。年齡和伴隨疾病不是手術(shù)的絕對禁忌證。瘤體直徑小于4cm可暫時隨訪，如增大較快，應(yīng)考慮手術(shù)。直徑大于5cm應(yīng)盡早手術(shù)。出現(xiàn)劇烈背痛等動脈瘤趨于破裂的征象時，應(yīng)立即手術(shù)。明確診斷的腹主動脈瘤破裂者必須急診手術(shù)以挽救生命。腹主動脈瘤手術(shù)并發(fā)癥：腹腔內(nèi)出血，主動脈近端吻合口多見。 急性腎功能衰竭：發(fā)生原因有：術(shù)前腎功能損害；術(shù)中低血壓；術(shù)中腎動脈血流阻斷。 假性動脈瘤 急性心肌梗死 肺部感染和急性呼吸功能不全 下肢動脈缺血 結(jié)腸缺血和截癱Crawford將胸腹主動脈瘤分成四種類型：型累及大部分

34、降主動脈和近側(cè)腹主動脈、腹腔動脈、腸系膜上動脈，止于兩側(cè)腎動脈近端，占總數(shù)29%；型累及全部降主動脈和腹主動脈及其內(nèi)臟分支，占30%；型累及遠(yuǎn)側(cè)降主動脈和全部腹主動脈及其內(nèi)臟分支，占21%；型累及腹主動脈及其內(nèi)臟分支，占20%。主動脈夾層動脈瘤定義：動脈血流將主動脈內(nèi)膜撕裂，并進(jìn)入動脈壁中層形成血腫，進(jìn)一步撕裂動脈壁向遠(yuǎn)側(cè)延伸，從而造成主動脈真假兩腔分離的病理改變，稱為主動脈夾層動脈瘤。DeBakey分型將主動脈夾層動脈瘤分成三型型：病變累及升主動脈、不同程度的降主動脈和腹主動脈；型：病變僅累及升主動脈；型：病變僅累及降主動脈和不同程度腹主動脈，又根據(jù)病變是否累及腹主動脈分成兩個亞型。Stan

35、ford分型將主動脈夾層分成A、B兩型A型：相當(dāng)于DeBakey型和型，病變累及升主動脈；B型：相當(dāng)于DeBakey型，其夾層病變局限于降主動脈或腹主動脈。動脈栓塞是指來自于心臟、近側(cè)動脈壁，或者其它來源的栓子隨動脈血流沖入并栓塞遠(yuǎn)端動脈，引起受累器官或肢體的急性缺血。肢體動脈栓塞5P征：疼痛(pain)麻木(paresthesia)、運動障礙（paralysis）蒼白（pallor）、厥冷（poikilothermia）perishing cold動脈搏動減弱或消失（pulselessness）血栓閉塞性脈管炎TAO Buerger Disease ：是一種主要累及四肢中小動靜脈的慢性、節(jié)段

36、性、周期性發(fā)作的血管炎性疾病，簡稱脈管炎。好發(fā)于男性青壯年。血栓閉塞性脈管炎臨床表現(xiàn)：患肢怕冷，皮溫降低 皮膚色澤蒼白或發(fā)紺。感覺異常?！?P”征象。患肢疼痛：間歇性跛行和靜息痛。長期慢性缺血導(dǎo)致組織營養(yǎng)障礙改變。嚴(yán)重者出現(xiàn)復(fù)發(fā)性壞疽和潰瘍?；贾∽冞h(yuǎn)側(cè)動脈搏動減弱或消失?；贾诎l(fā)病前或發(fā)病過程中出現(xiàn)復(fù)發(fā)性游走性淺靜脈炎血栓閉塞性脈管炎TAO分期：第一期：為局部缺血期。表現(xiàn)有蒼白，發(fā)涼，酸脹乏力和感覺異常。間歇性跛行，跛行距離逐漸縮短。反復(fù)發(fā)作的游走性血栓性淺靜脈炎。第二期：為營養(yǎng)障礙期。出現(xiàn)靜息痛，夜間疼痛劇烈而無法入睡。肢端蒼白、潮紅或發(fā)紺，有營養(yǎng)障礙的表現(xiàn)。查體動脈搏動消失。第三期：為組

37、織壞死期?；贾税l(fā)黑，干癟，潰瘍或壞疽。多數(shù)為干性壞疽動脈硬化閉塞癥 血栓閉塞性脈管炎鑒別發(fā)病年齡 老年人多見，常50歲 青壯年多見血栓性淺靜脈炎 無 常見高血壓、冠心病高脂血癥、糖尿病 常見 常無受累及血管 大、中型血管 中小型血管其他部位動脈病變 常見 無受累及動脈鈣化 可見 無動脈造影、MRA 血管壁呈廣泛性 動脈呈節(jié)段性閉塞， 不規(guī)則狹窄和 病變近、遠(yuǎn)側(cè)血管壁光滑 節(jié)段性閉塞，硬化 動脈擴(kuò)張、扭曲延長下肢動脈硬化閉塞癥ASO：是全身動脈硬化病變的重要組成部分。表現(xiàn)為動脈內(nèi)膜增厚、鈣化、繼發(fā)血栓形成等導(dǎo)致動脈狹窄或閉塞的慢性缺血性疾病。50歲以上中老年男性多見，以腹主動脈遠(yuǎn)端及髂-股-

38、腘動脈最易受累，后期可累及腘動脈遠(yuǎn)側(cè)的動脈主干，病變呈多平面、多節(jié)段分布下肢動脈硬化閉塞癥ASO分期：期 輕微主訴期：自覺麻木、發(fā)涼，檢查發(fā)現(xiàn)患肢毛發(fā)減少；皮溫降低，色澤蒼白，足背和脛后動脈搏動減弱；ABI(Ankle Brachial Index)0.9期 間歇跛行期：根據(jù)跛行距離，分為：a，200m b，200m期 靜息痛期：持續(xù)性靜息痛，夜間加重期 潰瘍和壞死期：潰瘍和壞死期，出現(xiàn)肢端壞疽原發(fā)性下肢靜脈曲張鑒別診斷：原發(fā)性下肢深靜脈瓣膜功能不全 下肢深靜脈血栓形成后綜合征 動靜脈瘺AVF 其他，靜脈畸形骨肥大綜合征 并發(fā)癥：血栓性靜脈炎、潰瘍形成、出血泌尿系統(tǒng)尿道下裂四種類型：陰莖頭型

39、陰莖型 陰莖陰囊型 會陰型尿道下裂四個特征：尿道開口異常/陰莖向腹側(cè)彎曲/陰莖腹側(cè)包皮缺乏/尿道海綿體發(fā)育異常成纖維帶泌尿系統(tǒng)的損傷:以男性尿道損傷最多見,腎,膀胱次之,輸尿管損傷最少見.主要表現(xiàn)為出血和尿外滲泌尿系損傷主要癥狀：1疼痛，2排尿異常（尿頻尿急尿痛；排尿困難；尿流中斷；尿儲留；尿失禁；漏尿；遺尿）3尿液異常（血尿 膿尿 乳糜尿） 4尿量異常：正常人尿量：700-2000ml/24h 平均1500ml/24h 無尿：每日尿量少于100ml/24h；少尿：少于400ml/24h。多尿：尿量大于2500ml/24h5尿道溢出液：粘液性、血性、膿性溢出物尿三杯實驗：肉眼血尿可分為初始血尿

40、終末血尿和全程血尿。初始血尿見排尿起始段，提示尿道膀胱頸部出血；終末血尿見于排尿終末段，提示后尿道、膀胱頸部或膀胱三角出血；全程血尿見于排尿全程，提示出血部位在膀胱或其以上部位。尿失禁4種類型：真性尿失禁：又稱完全性尿失禁，指尿液連續(xù)從膀胱內(nèi)流出，膀胱成空虛狀態(tài)。假性尿失禁：又稱充盈性尿失禁，指膀胱功能完全是代償，膀胱過渡充盈而造成尿不斷溢出。急迫性尿失禁：嚴(yán)重的尿頻尿繼而膀胱不受意識控制而發(fā)生排空，通常繼發(fā)于膀胱的嚴(yán)重感染。壓力性尿失禁：當(dāng)腹壓突然增高時，尿液不隨意流出。腎損傷 分類：1輕度腎損傷：淺表腎實質(zhì)撕裂傷 小的包膜下血腫 腎挫傷 2重度腎損傷：腎實質(zhì)深度裂傷 腎血管蒂損傷 腎粉碎傷

41、腎臟損傷的病理分類：腎挫傷、腎部分裂傷、腎全層裂傷、腎蒂血管損傷。臨床表現(xiàn):1.休克2.血尿 嚴(yán)重程度和腎損傷程度不一致3.疼痛4.腰腹部包塊和皮下瘀斑5.發(fā)熱.診斷;1.病史與體檢2;化驗3.特殊檢查:CT為首選. MRI腎損傷近期并發(fā)癥：腹膜后尿性囊腫 殘余血腫并發(fā)感染及腎周膿腫遠(yuǎn)期并發(fā)癥：尿囊腫 組織纖維化 腎積水 腎血管性高血壓 腎動靜脈瘺或假性腎動脈瘤腎損傷手術(shù)探查指征:1開放性腎損傷 2腎粉碎傷 3 腎破裂 4腎蒂傷5若保守治療期間出現(xiàn)下列指征時：a經(jīng)積極抗休克治療后癥狀未見改善，懷疑有內(nèi)出血b血尿逐漸加重，血紅蛋白和血細(xì)胞比容繼續(xù)降低 c腰腹部腫塊增大d 疑有腹腔內(nèi)臟損傷輸尿管損

42、傷:病因:1.開放性手術(shù)損傷2.腔內(nèi)器械損傷3.放射性損傷4外傷. 臨床表現(xiàn):1.血尿2.尿外滲3.尿瘺4.梗阻癥狀.膀胱損傷:病因:1.開放性損傷2.閉全性損傷3.醫(yī)源性損傷.4自發(fā)性膀胱破裂 臨床表現(xiàn):1.休克 骨盆骨折大出血所致.2.腹痛:3.血尿和排尿困難.4.尿瘺5高氮質(zhì)血癥 6局部腫脹 皮膚瘀斑 治療:1.緊急處理:抗休克治療盡早使用抗生素.2.保守治療前尿道損傷:多發(fā)生于球部. 臨床表現(xiàn):1.尿道出血2.疼痛3.排尿困難4.局部血腫5.尿外滲泌尿生殖系統(tǒng)結(jié)核治療原則一般治療：休息 營養(yǎng) 陽光 新鮮空氣 有效抗生素控制感染藥物治療：五項原則：早期 聯(lián)合 適量 規(guī)律 全程 1督導(dǎo)治療

43、 2 頓服給藥，將1日藥量于睡前1次頓服化療停藥標(biāo)準(zhǔn);1癥狀完全消失2ESR和尿常規(guī)連續(xù)多次正常 3 細(xì)菌學(xué)檢查結(jié)果多次陰性 4影像檢查顯示病灶已愈合或保持穩(wěn)定 5 無其他部位活動性結(jié)核病灶手術(shù)治療原則：術(shù)前化療4-6周，術(shù)后繼續(xù)施行標(biāo)準(zhǔn)化療半年2、盡量保存正常組織和恢復(fù)生理功能。病理型腎結(jié)核：結(jié)核菌經(jīng)血行播散至腎小球毛細(xì)血管網(wǎng)，形成結(jié)核肉芽腫，主要由朗格漢斯巨細(xì)胞及其周圍淋巴細(xì)胞和成纖維細(xì)胞組成，這種早期腎結(jié)核又稱為，此時患者雖尿已呈酸性，有鏡下血尿，但尚無其他任何臨床表現(xiàn)。臨床型腎結(jié)核：病理型腎結(jié)核少數(shù)情況下，因細(xì)菌數(shù)量大，毒性高而機(jī)體抵抗力弱，細(xì)菌可經(jīng)腎小球濾過后到達(dá)髓襻，或經(jīng)血液到達(dá)腎

44、髓質(zhì)，此時患者開始出現(xiàn)臨床癥狀，稱為。膀胱攣縮：膀胱結(jié)核繼發(fā)于腎結(jié)核，結(jié)核結(jié)節(jié)可相互融合，形成潰瘍，潰瘍可侵及膀胱肌層，引起嚴(yán)重廣泛的纖維組織增生，使膀胱肌肉失去伸縮的能力，容量縮小。膀胱容量小于50cm 時，臨床上稱為結(jié)核性攣縮膀胱泌尿系統(tǒng)腫瘤:最常見的膀胱癌 其次是腎腫瘤.腎癌：病理：腎癌從腎小管上皮細(xì)胞發(fā)生，有透明細(xì)胞癌顆粒細(xì)胞癌和梭形細(xì)胞癌。轉(zhuǎn)移途徑有直接浸潤，血行轉(zhuǎn)移至肺腦骨肝等。淋巴轉(zhuǎn)移最先到腎蒂淋巴結(jié)。臨床表現(xiàn):高發(fā)年齡5070歲男:女為2:1 常見的臨床表現(xiàn) 1.血尿,疼痛和腫塊 .間歇無痛性肉眼血尿為常見癥狀.疼痛常為腰部鈍痛或隱痛.血塊通過輸尿管時可發(fā)生腎絞痛.腫瘤較大時在

45、腹部或腰部易被觸及腎外表現(xiàn)：發(fā)熱血沉塊貧血肝功能異常免疫系統(tǒng)改變消化道癥狀及同測精索靜脈曲張.3.轉(zhuǎn)移癥狀:如病理骨折,咯血,神經(jīng)麻痹及轉(zhuǎn)移部位出現(xiàn)疼痛.膀胱腫瘤:臨床表現(xiàn):發(fā)病年齡大多數(shù)為50-70歲,男性發(fā)病率顯著高于婦性約為4:1.血尿是膀胱癌最常見和最早出現(xiàn)的癥狀.常表現(xiàn)為間歇性肉眼血尿.可自行減輕或停止.尿頻,尿急,尿痛多為膀胱腫瘤的晚期表現(xiàn).浸潤癌的晚期,在下腹部恥骨上區(qū)可觸及腫塊,堅硬,排尿后不消退.鱗癌和腺癌為浸潤癌,惡性度高,病程短,預(yù)后不良.膀胱腫瘤的病理分類：組織類型：大多數(shù)為上皮細(xì)胞癌，其中絕大多數(shù)為移行細(xì)胞乳頭狀瘤，磷癌和腺癌各占2%3%。非上皮細(xì)胞性腫瘤極少見，多數(shù)

46、為肉瘤。分化程度：高分化中分化低分化。生長方式：分為原位癌乳頭狀癌及浸潤性癌。浸潤深度TNM分期標(biāo)準(zhǔn)分為：Tis原位癌；Ta無浸潤黏膜固有層；T2金潤肌層，又分為T2a浸潤淺肌層（肌層內(nèi)1/2)，T2b浸潤深肌層(肌層外1/2)；T3浸潤膀胱周圍脂肪組織；T4浸潤前列腺及子宮登臨進(jìn)器官。臨床上將TisTaT1期腫瘤稱為表淺膀胱癌。良性前列腺增生（BPH）的臨床表現(xiàn)：癥狀取決于梗阻的程度病變發(fā)展的速度，以及是否合并感染和結(jié)石，而不在于前列腺本身的增生程度，癥狀可以始輕始重。1.尿頻：常是前列腺增生病人最初出現(xiàn)的癥狀。2.排尿困難：進(jìn)行性排尿困難是前列腺增生最重要的癥狀。3.尿潴留：常見的癥狀，梗

47、阻程度越重，殘留尿量越大。4.其他癥狀：如膀胱刺激癥狀尿血腎積水及腎功能不全征象。腎和輸尿管結(jié)石的臨床表現(xiàn)：1.疼痛：鈍痛或腎絞痛。2.血尿：鏡下血尿或肉眼血尿。3.腎積水：決定于結(jié)石梗阻程度：4.全身癥狀：結(jié)石伴感染時，可有發(fā)熱畏寒寒戰(zhàn)等。雙側(cè)上尿路結(jié)石的治療原則：雙側(cè)輸尿管結(jié)石時，一般先處理梗阻嚴(yán)重側(cè)。條件允許時，可同時行雙側(cè)輸尿管取石。一側(cè)結(jié)石時，另一側(cè)輸尿管結(jié)石時，先處理輸尿管結(jié)石。雙側(cè)腎結(jié)石時，應(yīng)在盡可能保留腎的前提下，一般先處理容易取出且安全的一側(cè)。若腎功能極差，梗阻嚴(yán)重，全身情況不良，宜先行經(jīng)皮腎造瘺。待病人情況改善后再處理結(jié)石。孤立腎上尿路結(jié)石或雙側(cè)上尿路結(jié)石引起急性完全性梗阻

48、無尿時一旦診斷明確，只要病人全身情況許可，應(yīng)及時實施手術(shù)。若病情嚴(yán)重不能耐受手術(shù)，亦應(yīng)試行輸尿管插管，通過結(jié)石后留置尿管引流；不能通過結(jié)石時，則改行經(jīng)皮腎造瘺。骨折骨折：即骨的完整性和連續(xù)性中斷。骨折的三大治療原則：復(fù)位，固定，康復(fù)治療。分類：1。閉合性骨折：骨折處皮膚或粘膜完整，骨折端不與外界相通。2開放性骨折：骨折處皮膚或粘膜破裂，骨折端刺破皮膚或粘膜從內(nèi)向外所致。完全骨折：1。橫向骨折2。斜形骨折3。螺旋形骨折4。粉碎性骨折5。嵌插骨折6。壓縮性骨折。不完全骨折：裂紋骨折，輕枝骨折骨折臨床表現(xiàn)：全身表現(xiàn)：1.休克,:達(dá)2000以上2.發(fā)熱.局部表現(xiàn):1.骨折的一般表現(xiàn):為局部疼痛,腫脹和

49、功能障礙.2.骨折的特有特征(1)畸形(2)異?；顒?3)骨擦音或骨擦感.骨折的早期并發(fā)癥:1.休克2.脂肪栓塞綜合征3.重要的臟器官損傷.肝脾破裂,肺損傷,膀胱和尿道損傷,直腸損傷.4.重要的周圍組織損傷5.骨筋膜室綜合征,最多見于前臂掌側(cè)和小腿,常由創(chuàng)傷骨折的血腫和組織水腫使其室內(nèi)內(nèi)容物體積嗇或外包扎過緊局部壓迫使骨筋膜容積減小而致骨筋膜室內(nèi)的壓力增高所致骨折晚期并發(fā)癥:1.墜積性肺炎2.褥瘡3.下肢深靜脈血栓形成4.感染5.損傷性骨化6.創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎7.關(guān)節(jié)僵硬8.急性骨萎縮.9.缺血性骨壞死10.缺血性肌攣縮.骨折愈合過程:1.血腫炎癥機(jī)化期.2.原始骨痂形成期3.骨板形成塑型期.骨折

50、切開復(fù)位的指征:1.骨折端之間有肌或肌腱等軟組織嵌入,手法復(fù)位失敗者.2.關(guān)節(jié)內(nèi)骨折,手法復(fù)位后對位不良,將可能影響關(guān)節(jié)功能者3.手法復(fù)位未能達(dá)到功能復(fù)位的標(biāo)準(zhǔn),將嚴(yán)重影響患肢功能者4.骨折并發(fā)主要血管,神經(jīng)損傷,修復(fù)血管神經(jīng)的同時,宜行骨折切開復(fù)位.5.多處骨折,便于護(hù)理和治療.6骨折畸形及骨不愈合者。開放性骨折分度：一度：皮膚有骨折端自內(nèi)向外刺破，軟組織損傷輕。二度：皮膚破烈或壓碎，皮下組織與肌組織嚴(yán)重?fù)p傷。第三度：廣泛的皮膚皮下組織與肌肉嚴(yán)重?fù)p傷，常合并血管神經(jīng)損傷。無人區(qū)：從指淺屈肌腱中節(jié)指骨的止點到掌指關(guān)節(jié)平面的屈肌腱鞘起點的指腱鞘區(qū)。前臂雙骨折:切開復(fù)位指征:1.手法復(fù)位失敗.2.

51、受傷時間較短,傷口污染不重工業(yè)的開放性骨折3.合并神經(jīng)血管肌腱損傷4.同側(cè)肢體有多發(fā)性損傷.5.陳舊性骨折畸形愈合或畸形愈合.股骨頸骨折:按骨折線部位分類:1.股骨頭下骨折2.經(jīng)股骨頸骨折3.股骨頸基底骨折 按X線表現(xiàn)分類:1.內(nèi)收骨折：遠(yuǎn)端骨折線與兩側(cè)髂嵴連線的夾角大于50. 2.外展骨折：遠(yuǎn)端骨折線與兩側(cè)髂嵴連線的夾角小于30 并發(fā)癥：1股骨頭壞死 2 骨折不愈合 3 畸形愈合 髖關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎股骨骨折手術(shù)指征:1.內(nèi)收型骨折和有移位的骨折,由于難以用手法復(fù)位,牽引復(fù)位等到方法使其變成穩(wěn)定骨折,2.65歲以上老年人的股骨頭下型骨折,由于股骨頭的血循環(huán)已嚴(yán)重破壞,頭的壞死發(fā)生率很高,3.表

52、少年的股骨頸骨折應(yīng)盡量達(dá)到解剖復(fù)位,也應(yīng)采用手術(shù)治療.4.由于早期誤診,漏診或治療方法不當(dāng),導(dǎo)致股骨頸陳舊同脾氣不愈合,影響功能的畸形愈合,股骨頭缺血壞死,或合并髖關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎.股骨轉(zhuǎn)子間的骨折分類:1.為單純轉(zhuǎn)子間骨折。2.在1型的基礎(chǔ)上發(fā)生了移位,合并小轉(zhuǎn)子撕脫骨折但股骨矩完整.3.合并小轉(zhuǎn)子骨折,骨折累及股骨矩,有移位,常伴有轉(zhuǎn)子間后部骨折4.伴有大,小轉(zhuǎn)子粉碎骨折.可出冠狀面的暴裂骨5.為反轉(zhuǎn)子間骨折,骨的線由內(nèi)上斜現(xiàn)下外,可伴有小轉(zhuǎn)子骨折,股骨矩破壞.半月板損傷分類:退變型、水平型、發(fā)射型、縱行撕裂、橫型、前后角撕裂型、邊緣撕裂型、混合型半月板損傷特殊檢查：回旋擠壓試驗：又稱為回旋研

53、磨試驗。取仰臥位，使患者髖關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)充分屈曲。盡量促使足跟碰及臀部。檢查者一手按膝關(guān)節(jié)同時手指置于關(guān)節(jié)間隙，另一手握足部使小腿在充分外旋、外展位伸直膝關(guān)節(jié)，在伸直過程中，感觸到或聽到彈響聲為陽性。用于檢查膝關(guān)節(jié)半月板有無裂傷。Appley試驗：病人俯臥，膝關(guān)節(jié)屈曲90度，助手將大腿固定，檢查者雙手握患足沿小腿縱軸向下加壓并旋轉(zhuǎn)小腿，使股骨與脛骨關(guān)節(jié)面之間發(fā)生摩擦，半月板撕裂者可引起疼痛。此為Appley研磨實驗。如在提拉小腿狀態(tài)旋轉(zhuǎn)誘發(fā)疼痛，提示韌帶損傷，稱appley牽拉試驗。負(fù)重下旋轉(zhuǎn)擠壓試驗：雙膝屈曲約50度時，負(fù)重下向同側(cè)旋轉(zhuǎn)，誘發(fā)疼痛和彈響者為陽性。骨盆骨折:分類:1.骨盆邊緣撕脫

54、性骨折.2.骶尾骨骨折 :臨床表現(xiàn):1.骨盆分離試驗與擠壓試驗陽性.2.肢體長度不對稱.3.會陰部的瘀斑是恥骨和坐骨骨折的特有體征.4.X線的檢查.并發(fā)癥:1.腹膜后血腫2.腹腔內(nèi)臟損傷3.膀胱或后尿道損傷4.直腸損傷.5神經(jīng)損傷骨盆骨折診斷步驟:1.監(jiān)測血壓2.建立輸血補(bǔ)液途逕,3.視病情情況及早完成X線CT檢查,并檢查有無其他合并損傷.4.囑病人排尿,如尿液清澈表示泌尿道無傷,排出血尿者表示有腎或膀胱的損傷.5.診斷性腹腔穿刺.骨盆骨折的臨床表現(xiàn)：骨盆分離試驗與擠壓試驗陽性：醫(yī)生雙手交叉稱開兩髂嵴，此時兩骶髂，此時兩骶髂關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)面湊合的更緊貼，而骨折的骨盆前環(huán)產(chǎn)生分離，如出現(xiàn)疼痛即為骨盆

55、分離試驗陽性。肢體長度不對稱：用皮尺測量胸骨健突與兩髂前上棘之間的距離。向上移位的一側(cè)長度較短。會陰部淤血斑是特有體征。X線檢查、骶髂關(guān)節(jié)CT更清楚。治療原則：救治危機(jī)生命的出血性休克或內(nèi)臟損傷，同時固定性骨盆骨折本身。脊柱骨折手術(shù)適應(yīng)癥：1、伴截癱或截癱進(jìn)行性加重 2、不穩(wěn)定骨折：a 脊柱2/3柱骨折 b壓縮型骨折，前柱壓縮1/2以上者 c 骨折脫位型 d椎體后凸或成角30度，脊椎失穩(wěn)者e爆裂骨折椎管受累大于30%。 3、全身情況可，無腦。呼吸。循環(huán)復(fù)合傷等并發(fā)癥。腰椎間盤突出癥:病因1.椎間盤退行性變是基本因素2.損傷3.遺傳因素4.妊娠分型:1.膨隆型2.突出型3.脫垂游離型4.Schm

56、orl結(jié)節(jié)及經(jīng)骨突出型.癥狀:1.腰痛2.坐骨神經(jīng)痛3.馬尾神經(jīng)受壓 體征：腰椎測突，腰部活動受限，壓痛基骶棘肌痙攣，直退抬高試驗及加強(qiáng)試驗，感覺異常，肌力下降。直腿抬高試驗：檢查時，檢查者將患肢置于輕度內(nèi)收、內(nèi)旋位，保持膝關(guān)節(jié)完全伸直位，一手扶住足跟抬高患肢，當(dāng)出現(xiàn)坐骨神經(jīng)痛時為陽性。直腿抬高加強(qiáng)試驗：Bragard征，病人仰臥，將患肢抬高到一定程度而出現(xiàn)坐骨神經(jīng)痛。然后將抬高的患肢略降低，以使坐骨神經(jīng)痛消失，此時將踝關(guān)節(jié)被動屈曲，當(dāng)又出現(xiàn)坐骨神經(jīng)痛時為陽性。腰椎間盤突出癥手術(shù)指征：1、腰椎間盤突出癥病史超過3個月至半年，經(jīng)過嚴(yán)格保守治療無效；或保守治療有效，經(jīng)常復(fù)發(fā)且疼痛較重者 2、首次發(fā)

57、作的腰椎間盤突出癥疼痛劇烈，尤以下肢癥狀為著者，病人因疼痛難以行動及入眠，被迫處于屈髖屈膝側(cè)臥位，甚至跪位 3、出現(xiàn)單根神經(jīng)麻痹或馬尾神經(jīng)受壓麻痹的癥狀和體征 4、病人中年，病史較長，影響工作和生活 5、病史雖不典型，但是經(jīng)影像學(xué)檢查，CT MRI或造影證實椎間盤對神經(jīng)或硬膜囊有明顯壓迫 6、腰椎間盤突出癥并有腰椎椎管狹窄。腰椎管狹窄癥分類：1 中央型椎管狹窄：當(dāng)矢狀徑10mm為絕對狹窄，1013mm為相對狹窄 2、神經(jīng)根管狹窄 3、側(cè)隱窩狹窄：策隱窩前后徑3mm頸椎病:病因1.頸椎間盤退行性變2.頸椎先天性椎管狹窄 Pavlov比值：為頸椎管矢狀徑b/頸椎體矢狀徑a，國人正常平均值為C3 0

58、.93，C4 0.91， C5 0.94，C6 0.94，若此值0.75則為頸椎管狹窄。頸椎病分型/臨床表現(xiàn):1.神經(jīng)根型頸椎病:多為頸肩痛,短期內(nèi)加重,并向上肢放射.皮膚可有麻木,過敏等感覺異常.同時可有上肢肌力下降,手指動作不靈活.上肢牽拉試驗陽性,壓頭試驗陽性.2.脊髓型頸椎病:頸痛不明顯,而以四肢乏力,行走,持物不穩(wěn)為最先出現(xiàn)的癥狀.隨病情加重發(fā)生自下而上的上運動神經(jīng)原性癱瘓.3.交感神經(jīng)型頸椎病:頭痛或偏頭痛,頭暈特別在頭轉(zhuǎn)動時加重,有時伴惡心,嘔吐,視物模糊,視力下降收跳加速,心前區(qū)痛和血壓升高,頭昏,眼花,流淚,鼻塞,心動過緩,血壓下降及胃腸脹氣4.椎動脈型頸椎病:眩暈為主要癥狀

59、.頭痛,視覺障礙,猝倒,不同程度運動及感覺障礙以及精神癥狀.類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎診斷標(biāo)準(zhǔn)：1、晨起關(guān)節(jié)僵硬至少30分鐘（6周） 2、3個或3個以上關(guān)節(jié)腫（6周） 3、腕、掌指關(guān)節(jié)或近端指間關(guān)節(jié)腫（6周），4、對稱性關(guān)節(jié)腫（6周） 5、皮下結(jié)節(jié)（6周） 6、手X線片顯示有骨侵蝕或有明確的骨質(zhì)疏松 7、類風(fēng)濕因子陽性（滴度）1：:32）.符合四條或四條以上可診斷。骨軟骨瘤：最常見良性骨腫瘤 臨床表現(xiàn):1.可長期無癥狀,多因無意中發(fā)現(xiàn)骨性包塊而就診.若腫瘤壓迫周圍組織或其表現(xiàn)的滑囊發(fā)生炎癥,則可產(chǎn)生疼痛.體格檢查所見腫塊較X線片顯示的大. X線表現(xiàn):在干骺端可見從皮質(zhì)突向軟組織的骨性突起其皮質(zhì)和松質(zhì)骨以窄

60、小或?qū)拸V的蒂與正常骨相連,彼此髓腔相通,突起表面為軟骨帽,不顯影,骨巨細(xì)胞瘤:可分為三級1級:基質(zhì)細(xì)胞稀疏,核分裂少,多核巨細(xì)胞甚多,2級:基質(zhì)細(xì)胞多而密集,核分裂較多3級:以基質(zhì)細(xì)胞為主,核異型性明顯.核分裂極多,多核細(xì)胞很少.臨床表現(xiàn):主要癥狀為疼痛和腫脹,與病情發(fā)展相關(guān).局部包塊壓之有乒乓球樣感覺和壓痛,病變的關(guān)節(jié)活動受限.X線表現(xiàn):主表現(xiàn)為骨端偏心位溶骨性破壞而無骨膜反應(yīng),病灶骨皮質(zhì)膨脹變薄,呈肥皂泡樣改變,血管造影顯示腫瘤血管豐富,并有動靜脈瘺形成.骨肉瘤:最常見原發(fā)惡性骨腫瘤。臨床表現(xiàn):主要癥狀為局部疼痛,多為持續(xù)性,逐漸加劇,夜間尤重,并伴有全身惡病質(zhì).附近關(guān)節(jié)活動受限.腫瘤表面