1、PAGE PAGE 7 鎮(zhèn) 痛 藥概述疼痛感受器（神經(jīng)末梢）傳入神經(jīng)中樞（整和）皮層（邊緣系統(tǒng)）疼痛、緊張焦慮。藥物：鎮(zhèn)痛藥作用CNS（成癮，麻醉鎮(zhèn)痛藥）解熱鎮(zhèn)痛藥作用外周（鎮(zhèn)痛弱）鎮(zhèn)痛藥：藥效強，成癮性，不濫用，內(nèi)臟痛部位有助診斷。 阿片受體激動藥阿片：罌粟未成熟果槳汁的干燥物，含20多種生物堿，化學(xué)結(jié)構(gòu)分為： 菲類：嗎啡和可待因，鎮(zhèn)痛作用。 異喹啉類：罌粟堿，松弛平滑肌。嗎啡（morphine）口服：少用，首過消除明顯，生物利用度低， 極量：30mg/次， 100mg/日皮下：常用量10mg/次，極量20mg/次，60mg/日肌注、靜脈：用于心梗、嚴(yán)重?zé)齻麊岱壬倭客ㄟ^血腦屏障（鎮(zhèn)痛強大）；

2、通過胎盤、乳腺屏障。t 1/2 2.53h?！舅幚碜饔谩恐袠猩窠?jīng)系統(tǒng)鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜作用鎮(zhèn)痛強大，各種疼痛有效，慢性鈍痛間斷性銳痛，消除疼痛引起的焦慮、緊張、恐懼情緒，鎮(zhèn)痛持續(xù)5h，有欣快感，可安靜入睡。 （2）抑制呼吸： 作用顯著，頻率和潮氣量（呼吸慢而淺）急性中毒：頻率34次/分，致死主要原因。機理：降低呼吸中樞對CO2的敏感性（3）鎮(zhèn)咳：強大，抑制咳嗽中樞（延髓孤束核）臨床不用，可待因替代。（4）縮瞳：興奮動眼神經(jīng)核，針尖樣瞳孔為中毒特征，有診斷意義。（5）催吐：興奮延腦CTZ，惡心、嘔吐。消化道：興奮胃腸道平滑肌、括約肌，張力 ， 甚至痙攣。止瀉（或致便秘）胃排空延遲：胃和十二指腸張力蠕動食

3、糜通過緩慢：腸張力回盲瓣和肛門括約肌張力。抑制消化液分泌：食物水重吸收，糞便干燥。抑制排便反射（中樞）：便意遲鈍。（2）升高膽內(nèi)壓：收縮奧狄氏括肌，膽排空嚴(yán)重者痙攣致膽絞痛阿托品解痙。心血管系統(tǒng) （1）擴血管：（阻力、容量血管）血壓，體位性低血壓機制： 抑制交感中樞 促組胺釋放（2）升高顱內(nèi)壓：抑制呼吸，CO2蓄積，擴張腦血管，顱內(nèi)壓。 其它膀胱括約肌張力 尿潴留 收縮支氣管平滑肌支氣管哮喘禁用 抗縮宮素作用（抑制產(chǎn)程）禁用分娩【作用機制】嗎啡（阿片類）激動阿片受體（與親和力、活性不同），產(chǎn)生不同效應(yīng)。60年代：兔第三腦室注入微量嗎啡鎮(zhèn)痛70年代：證實體內(nèi)阿片受體提示：腦內(nèi)有阿片樣物質(zhì)內(nèi)阿片肽

4、（腦啡肽）與受體結(jié)合，形成體內(nèi)鎮(zhèn)痛系統(tǒng)。疼痛：痛刺激感覺N末梢釋放P物質(zhì)接受N上受體傳入中樞（疼痛）內(nèi)阿片肽（嗎啡）：N末梢阿片受體抑制釋放P物質(zhì)干擾痛傳入中樞（鎮(zhèn)痛）【應(yīng)用】鎮(zhèn)痛：抑制各種疼痛，易成癮，僅用于劇痛（外傷、燒傷、術(shù)后、晚 期癌等劇痛）膽、腎絞痛配伍解痙藥心梗嗎啡兼鎮(zhèn)靜、擴血管（需血壓正常）心源性哮喘：系左心衰致急性肺水腫治療：強心苷、氨茶堿、吸氧外，i.v嗎啡有良效 。機制：（1）嗎啡擴血管、改善心功能 （2）鎮(zhèn)靜利于消除焦慮、恐懼情緒（3）抑制呼吸中樞對CO2的敏感性緩解急促淺表的呼吸。止瀉：消耗性腹瀉（阿片酊）?！静涣挤磻?yīng)】治療量：眩暈、惡心、嘔吐、便秘、排尿困 難、呼吸抑

5、制等。耐受性和成癮性（戒斷癥狀）。成癮的治療：動物、臨床發(fā)現(xiàn)，停用7天脫毒。停藥期間戒毒癥狀嚴(yán)重，可用成癮輕的美沙酮、二氫埃托啡等，替代阿片類治療6-7天，基本脫毒急性中毒 昏迷、針尖樣瞳孔、呼吸抑制、BP 甚至休克。 搶救：人工呼吸、給氧等；嗎啡拮抗藥 納洛酮禁忌癥 分娩止痛、支氣管哮喘、肺心病、顱腦損傷、授乳婦女?？纱颍谆鶈岱龋?阿片中含量僅5%?！咀饔门c應(yīng)用】鎮(zhèn)痛為嗎啡的1/10，用于中等疼痛止痛鎮(zhèn)咳為嗎啡1/4，用于無痰干咳。成癮性小哌替啶（度冷?。?激動阿片受體，作用相似嗎啡，為合成品用法：皮下或肌注，10min作用，持續(xù)2-4h代謝：主要在肝臟，代謝物哌替啶酸、去甲哌替啶（致驚

6、厥）【作用】相似嗎啡：鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抑制呼吸、 催吐、心血管作用不同嗎啡：無鎮(zhèn)咳、無便秘（止瀉）、不抑制產(chǎn)程、瞳孔變化不大?！九R床應(yīng)用】鎮(zhèn)痛：為嗎啡代用品，有成癮性，分娩止痛時，產(chǎn)前2-4h不用（防止新生兒呼吸抑制）麻醉前給藥：減少麻醉藥用量冬眠合劑：哌替啶、氯丙嗪、異丙嗪。3、心源性哮喘：效果良好（替代嗎啡）但弱于嗎啡?！静涣挤磻?yīng)】 與嗎啡相似。安那度：短效，皮下注射維持2h，用于短時外科、五官科小手術(shù)，成癮性小。芬太尼：鎮(zhèn)痛強嗎啡100倍，維持1-2h，成癮性小，用于各種劇痛。美沙酮：可口服（利用度低），鎮(zhèn)痛強度、時間相似嗎啡，戒斷癥狀輕 鎮(zhèn)痛 戒毒二氫埃托啡：短效（2h），鎮(zhèn)痛強，長期用有

7、成癮性，用于鎮(zhèn)痛、戒毒（戒斷癥狀輕）羅通定（顱通定） 非麻醉鎮(zhèn)痛藥，為中藥延胡的有效成分鎮(zhèn)痛：強于解熱鎮(zhèn)痛藥，弱于鎮(zhèn)痛藥，持續(xù)2-5h應(yīng)用：對慢性持續(xù)性疼痛及內(nèi)臟鈍痛效果好，如頭、肝膽、胃腸、月經(jīng)痛兼有鎮(zhèn)靜、催眠作用。第三節(jié) 部分阿片受體激動藥噴他佐辛（鎮(zhèn)痛新）鎮(zhèn)痛 =1/3 嗎啡（30mg10mg嗎啡），抑制呼吸輕，成癮性小，已列入非麻醉品，用于中、重度慢性劇痛。第四節(jié) 其他鎮(zhèn)痛藥曲馬朵（多）：相似鎮(zhèn)痛辛，久用成癮。羅通定（顱通定） 非麻醉鎮(zhèn)痛藥，為中藥延胡的有效成分鎮(zhèn)痛：強于解熱鎮(zhèn)痛藥，弱于鎮(zhèn)痛藥，持續(xù)2-5h應(yīng)用：對慢性持續(xù)性疼痛及內(nèi)臟鈍痛效果好，如頭、肝膽、胃腸、月經(jīng)痛兼有鎮(zhèn)靜、催眠作用。第五節(jié) 阿片受體拮抗藥納洛酮阿片受體拮抗（阻斷）藥，本身無藥理活性，能迅速翻轉(zhuǎn)嗎啡作用，誘發(fā)戒斷癥狀（診斷嗎啡中毒）應(yīng)用：用于嗎啡急性中毒解救，解除呼吸抑制，復(fù)蘇昏迷。癌痛的鎮(zhèn)痛治療 目前多采用三級止痛階梯治療。輕度疼痛：主要用解熱鎮(zhèn)痛藥，如阿司匹林、布洛芬、吲哚美辛等。中度疼痛：選用阿片類，如可待因、強痛定、曲馬朵等。重度中毒：用強阿片類，如嗎啡、哌替啶、二氫埃托啡等。時間安排：2學(xué)時重點內(nèi)容：嗎啡、哌替啶、羅通定、納洛酮的作用特點、用途、不良反應(yīng)；濫