1、兒科學(xué)基礎(chǔ)理論新生兒窒息概述和作用足月兒 ( full term infant ) 37周GA42周( 259293天)早產(chǎn)兒 (preterm infant) GA37周(4000g低出生體重 ( low birth weight，LBW )兒 BW 20秒,伴心率100次/分及發(fā)紺 周期性呼吸呼吸暫停循環(huán)系統(tǒng)胎兒血液循環(huán)生后血液循環(huán)持續(xù)胎兒循環(huán) (persistent fetal circulation, PFC) 又稱 持續(xù)肺動脈高壓 (persistent pulmonary hypertension, PPH) 嚴(yán)重肺炎、酸中毒、低氧血癥肺血管壓力 體循環(huán)卵圓孔、動脈導(dǎo)管重新開放 右

2、向左分流 嚴(yán)重紫紺、低氧血癥，吸入高濃度氧 紫紺不能減輕正常循環(huán)持續(xù)胎兒循環(huán)PDA心率 波動范圍大 90160次分160次分過速 早產(chǎn)兒偏快血壓 足月兒 5080/3050mmHg 早產(chǎn)兒 偏低 部分早產(chǎn)兒可伴有動脈導(dǎo)管開放呼吸改變原發(fā)性呼吸暫停 (primary apnea) 缺氧初期 呼吸加深加快 缺氧繼續(xù) 呼吸停止、心率減慢 肌張力存在，對刺激有反應(yīng)，血壓稍，伴有紫紺病因解除，清理呼吸道和物理刺激可恢復(fù)自主呼吸 繼發(fā)性呼吸暫停(secondary apnea) 缺氧持續(xù) 幾次喘息樣呼吸 呼吸停止肌張力消失、對刺激無反應(yīng)、蒼白、心率和血壓持續(xù)此階段需正壓通氣方可恢復(fù)自主呼吸，否則將死亡呼吸

3、暫停時(shí)心率和血壓的變化血液生化和代謝改變 PaO2、pH及混合性酸中毒糖代謝紊亂早期兒茶酚胺及高血糖素釋放血糖正?；蚶^之糖原耗竭血糖高膽紅素血癥膽紅素與白蛋白結(jié)合、肝酶活力未結(jié)合膽紅素低鈉血癥心鈉素、抗利尿激素分泌異常稀釋性低鈉低鈣血癥鈣通道開放、鈣泵失靈鈣內(nèi)流臨床表現(xiàn)胎兒宮內(nèi)窒息新生兒窒息多臟器受損癥狀宮內(nèi)窒息早期 胎動 胎心率160次/分 晚期 胎動 胎心率100次/分 羊水胎糞污染新生兒窒息Apgar評分系統(tǒng)皮膚顏色 （appearance）心率 （pulse）對刺激反應(yīng)（grimace）肌張力 （activity）呼吸 （respiration）傳統(tǒng)窒息分度重度 03分輕度 47分正常

4、 8 10分生后1分鐘、5分鐘和10分鐘評分如嬰兒需復(fù)蘇，15、20分鐘仍需評分目前國內(nèi)外多數(shù)學(xué)者觀點(diǎn)單獨(dú)的Apgar評分不應(yīng)作為評估低氧或產(chǎn)時(shí)窒息以及神經(jīng)系統(tǒng)預(yù)后的唯一指標(biāo)，尤其是早產(chǎn)兒或存在其他嚴(yán)重疾病時(shí)。美國兒科學(xué)會（AAP）和婦產(chǎn)科學(xué)會（ACOG）1996年共同制訂了以下窒息診斷標(biāo)準(zhǔn)臍動脈血顯示嚴(yán)重代謝性或混合性酸中毒，pH7 Apgar評分03分，并且持續(xù)時(shí)間5分鐘 有神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)，如驚厥、昏迷或肌張力低 多臟器受損 Committee on Fetus and Newborn,American Academy of Pediatrics,and Committee on Obste

5、tric Practice,American College of Obstetricians and Gynecologists.Use and abuse of the Apgar score.Pediatrics,1996,98(1):141-142多臟器受損癥狀中樞神經(jīng)系統(tǒng)缺氧缺血性腦病顱內(nèi)出血呼吸系統(tǒng)羊水或胎糞吸入綜合征肺出血急性肺損傷急性呼吸窘迫綜合征 泌尿系統(tǒng) 腎功能不全,衰竭 腎靜脈血栓形成 代謝紊亂 低氧、高碳酸血癥代謝性酸中毒低血糖、高血糖低鈣、低鈉血癥 心血管系統(tǒng)持續(xù)性肺動脈高壓缺氧缺血性心肌病血液系統(tǒng) DIC 血小板減少 消化系統(tǒng) 應(yīng)激性潰瘍壞死性小腸結(jié)腸炎黃疸加重、持

6、續(xù)時(shí)間延長復(fù)蘇方案 “ ABCDE ” 方案 A (airway) 盡量吸凈呼吸道粘液 B (breathing) 建立呼吸 C (circulation) 維持正常循環(huán) D (drug) 藥物治療 E (evaluation ) 評價(jià) A 是根本，B 是關(guān)鍵, E 貫穿于整個(gè)復(fù)蘇過程中 注意事項(xiàng)分秒必爭，產(chǎn)、兒科醫(yī)生共同進(jìn)行 嚴(yán)格執(zhí)行ABCDE方案 呼吸、心率和皮膚顏色是窒息復(fù)蘇評價(jià)的三大體征遵循 循環(huán)往復(fù)，至完成復(fù)蘇復(fù)蘇步驟和程序最初評估初步復(fù)蘇步驟氣囊面罩正壓人工呼吸 胸外心臟按壓 藥物治療出生后立即用數(shù)秒鐘時(shí)間快速評估4項(xiàng)指標(biāo)?任何1項(xiàng)為“否”初步復(fù)蘇!是足月嗎羊水清嗎有呼吸或哭聲嗎肌

7、張力好嗎初步復(fù)蘇步驟 要求在生后30秒內(nèi)完成保 暖擦 干刺激清理呼吸道擺好體位 擺好體位 頭輕微仰伸位,咽后壁，喉和氣管成直線復(fù)蘇時(shí)正確和不正確的頭位清理呼吸道 先吸引口腔，然后是鼻腔羊水混有胎糞，且新生兒無活力 嬰兒呼吸前，氣管插管，將胎糞吸出羊水清或羊水污染但新生兒有活力 可不進(jìn)行氣管內(nèi)吸引 有活力的定義：呼吸規(guī)則、肌張力好及心率100次分刺激新生兒呼吸的可行方法100%的氧進(jìn)行正壓通氣 經(jīng)30秒人工呼吸氣囊面罩正壓人工呼吸 持續(xù)性中心性青紫 新生兒仍呼吸暫?；虺槠鼧雍粑?自主呼吸不充分氣囊面罩或氣管插管正壓通氣 有自主呼吸心率100bpm減少并停止正壓人工呼吸 心率100bpm 氣囊面罩

8、正壓人工呼吸胸外心臟按壓無心率或氣管插管正壓通氣30秒后心率持續(xù)60次分胸外心臟按壓 雙拇指或中食指按壓胸骨體下13處，頻率為90次分（每按壓3次，正壓通氣1次），按壓深度為胸廓前后徑的13。藥物治療腎上腺素指 征 100%氧充分正壓人工呼吸、同時(shí)胸外按壓30秒后， 心率仍60次分 劑 量及方式 0.10.3ml/kg ( 1:10000 )，臍靜脈導(dǎo)管內(nèi)注入 1ml/kg ,氣管導(dǎo)管內(nèi)注入 5分鐘后可重復(fù)一次擴(kuò)容劑指 征給藥30秒后，HR 100 次/分，血容量不足劑 量及方 式生理鹽水10ml/kg，10分鐘以上靜脈緩慢輸注大量失血需輸交叉配血陰性的同型血碳酸氫鈉指 征經(jīng)上述處理無效，確定有嚴(yán)重代謝性酸中毒劑 量及方式5%碳酸氫鈉35ml/kg加等量5%葡萄糖液，