1、第PAGE7頁(yè)共NUMPAGES7頁(yè)2022年醫(yī)院核心制度執(zhí)行檢查及管理辦法細(xì)則1.嚴(yán)格執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制。1.首診病歷記錄不合格者，每份2.首診醫(yī)師接診患者情況，特別是對(duì)病歷扣_分。急、危重患者的檢查、診斷、治療、轉(zhuǎn)2.無(wú)轉(zhuǎn)診制度和規(guī)定者扣_分。診等負(fù)責(zé)，嚴(yán)格執(zhí)行首診科室、首診醫(yī)3.未掌握患者轉(zhuǎn)診流程者扣2師負(fù)責(zé)制。分。3.首診醫(yī)師完成對(duì)患者的必要檢查、初4.首診醫(yī)師未匯報(bào)上級(jí)醫(yī)師、或步診斷、處理及病歷書(shū)寫(xiě)。未邀請(qǐng)會(huì)診、或未經(jīng)上級(jí)醫(yī)師同4.根據(jù)患者病情匯報(bào)上級(jí)醫(yī)師，并邀請(qǐng)意，即將患者轉(zhuǎn)診者扣_分。會(huì)診。搶救者扣_分。1.申請(qǐng)會(huì)診單填寫(xiě)清晰明了。1.申請(qǐng)會(huì)診單書(shū)寫(xiě)不規(guī)范，扣32.常規(guī)會(huì)診、急會(huì)診按

2、時(shí)間要求及時(shí)到分。位。2.常規(guī)會(huì)診、急會(huì)診未按時(shí)限要3.院外會(huì)診及外出會(huì)診符合規(guī)定要求。求到位扣_分。4.會(huì)診記錄書(shū)寫(xiě)符合規(guī)定。3.會(huì)診記錄有缺陷扣_分。得分2首診負(fù)責(zé)制度103會(huì)診制度_4三級(jí)醫(yī)師查房制度105死亡病例討論制度106手術(shù)分級(jí)管理制度105.有會(huì)診登記本。行情況記錄于病程記錄中。5.無(wú)會(huì)診登記本扣_分。6.申請(qǐng)會(huì)診醫(yī)師未在病程中記錄會(huì)診意見(jiàn)及執(zhí)行情況扣_分，病程中記錄會(huì)診意見(jiàn)及執(zhí)行情況有缺陷扣_分。1.各級(jí)醫(yī)師按照規(guī)定及時(shí)間查房，并完1.患者入院_小時(shí)二線醫(yī)師未成病程記錄。查房扣_分。2.各級(jí)醫(yī)師查房?jī)?nèi)容符合規(guī)范要求。查房扣_分。1.有死亡病例討論制度。1.無(wú)死亡病例討論制度扣

3、_分。2.患者死亡一周內(nèi)完成討論。分。4.死亡病例討論主持人、參加人員及討3.缺副主任醫(yī)師以上職稱主持討論內(nèi)容符合規(guī)范要求。論扣_分。5.死亡病例討論記錄符合要求，并記錄4.死亡病例討論記錄不規(guī)范扣2于死亡病例討論會(huì)議記錄本中。分。6.有死亡病例討論會(huì)議記錄本。5.無(wú)死亡病例討論會(huì)議記錄本扣_分。1.各級(jí)醫(yī)師手術(shù)授權(quán)符合規(guī)范要求。容符合要求，并記錄于術(shù)前討論記錄本2.中等以上手術(shù)未進(jìn)行術(shù)前討論中?？踎分。7臨床輸血管理制度108危重患者搶救制度109疑難病例討論制度10病情、手術(shù)方式、并發(fā)癥及治療措施。分。人或委托人)簽字扣_分。1.掌握輸血原則，輸血申請(qǐng)、審批、登1.輸血申請(qǐng)、審批、登記、反

4、饋記、情況反饋符合規(guī)范要求。有缺陷，每處扣_分。2.有輸血登記本，記錄信息完整，符合2.未簽署輸血知情同意書(shū)扣10規(guī)范。分。3.簽署輸血知情同意書(shū)。3.輸血登記本記錄有缺陷，每處4.受血者血樣采集與送檢、交叉配型、扣_分。取血符合規(guī)范。4.查對(duì)制度有缺陷每處扣_分。5.嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度。1.由科主任、正副主任醫(yī)師或職稱最高1.死亡患者或危重患者病歷缺搶者_(dá)危重患者搶救，嚴(yán)格執(zhí)行危重患救記錄扣_分3.危重患者搶救醫(yī)囑與搶救記錄不一致者扣_分。4.危重患者搶救記錄不及時(shí)，超出_小時(shí)記錄者扣_分。5.搶救記錄內(nèi)容有缺陷扣_分。6.無(wú)危重患者搶救記錄本扣_分。1.有疑難病歷討論制度，由副主任醫(yī)師1.未

5、_疑難病歷討論扣_分，以上職稱人員主持并及時(shí)進(jìn)行科室內(nèi)缺副主任醫(yī)師以上職稱人員主持或院內(nèi)危重疑難病歷討論?？踎分。310交接班制度_1術(shù)前討論制度_2病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范102.有疑難病歷討論會(huì)議記錄本，記錄內(nèi)2.疑難病歷討論會(huì)議記錄有缺容全面、規(guī)范。陷，無(wú)討論意見(jiàn)扣_分，無(wú)主持3.科室內(nèi)各級(jí)醫(yī)師參加討論。人總結(jié)意見(jiàn)扣_分。3.參加討論醫(yī)師不全扣_分。4.無(wú)疑難病歷討論記錄本扣_分。1.有交接班制度，規(guī)范交接班。內(nèi)容。班記錄本中。3.無(wú)交接班記錄本扣_分。_節(jié)假日、夜班處臵患者后未記錄扣_分。1.有重大、疑難、新開(kāi)展的手術(shù)討論1.重大、疑難、新開(kāi)展手術(shù)無(wú)審記錄和審批制度。批扣_分，無(wú)術(shù)前討論扣_分

6、。2.類及以上手術(shù)、特殊手術(shù)按規(guī)定2.類及以上手術(shù)、特殊手術(shù)無(wú)進(jìn)行討論。術(shù)前討論扣_分。3.術(shù)前討論內(nèi)容討論規(guī)范、記錄齊全。分。5.有術(shù)前討論會(huì)議記錄本。4.無(wú)術(shù)前討論記錄本扣_分。1.科室有質(zhì)控員與質(zhì)控制度。病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范。2.病歷書(shū)寫(xiě)不規(guī)范，按照_省中醫(yī)醫(yī)院住院病歷評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)(_版)扣分。413病歷管理制度_4新技術(shù)準(zhǔn)入制度_分級(jí)護(hù)理制度查對(duì)制度_017手術(shù)安全核查制度103.出現(xiàn)丙級(jí)病歷扣_分。4.科室病案甲級(jí)病案率低于_%者扣_分。1.按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例、醫(yī)療事1.病案歸檔率符合要求，拖延一故處理?xiàng)l例、醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)天扣_分。定管理、復(fù)印病歷。2.損壞病歷每份扣_分，丟失病2.病歷歸

7、檔管理符合要求。歷每份扣_分。3.歸檔病歷借閱按要求辦理借閱手續(xù)。1.建立新技術(shù)、新業(yè)務(wù)準(zhǔn)入、審批、監(jiān)1.無(wú)新技術(shù)、新業(yè)務(wù)準(zhǔn)入、審批、督、評(píng)價(jià)制度。監(jiān)督、評(píng)價(jià)制度扣_分。2.開(kāi)展新技術(shù)、新業(yè)務(wù)有可行性論證和2.開(kāi)展新技術(shù)、新業(yè)務(wù)未進(jìn)行審安全保障措施。批扣_分。3.新技術(shù)、新業(yè)務(wù)未進(jìn)行可行性論證扣_分，可行性論證資料不全者扣_分。4.新技術(shù)、新業(yè)務(wù)無(wú)配套的安全保障措施扣_分。_分級(jí)護(hù)理要求及執(zhí)行情況。1.未按照護(hù)理級(jí)別要求實(shí)施相應(yīng)護(hù)理每例扣_分。1.各工作環(huán)節(jié)嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度。1.執(zhí)行查對(duì)制度不規(guī)范扣_分。2.有定期檢查考核登記制度。分。3.無(wú)改進(jìn)和整改措施扣_分。1.有手術(shù)安全核查制度。分。5

8、2.手術(shù)安全核查記錄表未簽字扣_分。3.手術(shù)安全核查記錄有缺陷扣_分。2022年醫(yī)院核心制度執(zhí)行檢查及管理辦法細(xì)則（二）檔案保管權(quán)限、期限與類型_檔案保管權(quán)限1.1財(cái)務(wù)部檔案由財(cái)務(wù)部保存；_人事部檔案由人事部保存；1.3醫(yī)院證、章、信由院長(zhǎng)指定負(fù)責(zé)人保存；1.4其它各類檔案由辦公室保存。_檔案保管期限2.1財(cái)務(wù)檔案應(yīng)嚴(yán)格遵照國(guó)家有關(guān)規(guī)定的保管期限執(zhí)行。2.2醫(yī)院證、章、信及相關(guān)文件資料屬永久保存檔案。2.3政府職能部門授予、發(fā)放的各種許可證書(shū)、等級(jí)證書(shū)、資格證書(shū)、獎(jiǎng)狀、獎(jiǎng)?wù)?、?jiǎng)杯、錦旗等原件屬永久保存檔案。2.4本醫(yī)院的歷史沿革、重要事項(xiàng)記載及反映本醫(yī)院重要活動(dòng)的剪報(bào)、照片、錄音、錄像等屬永久

9、保存檔案。2.5普通文檔保管期限為_(kāi)年至_年。2.6保密文檔須于失效當(dāng)日即刻銷毀。3文檔的保存形式：3.1文字性普通文檔分為文字與電子兩種方式保存。3.2計(jì)算機(jī)存儲(chǔ)的_文件應(yīng)采取加密保護(hù)措施，文件_由指定的文件保管人設(shè)定，并須將該文件路徑及_報(bào)院辦公室備存，并保證其真實(shí)性。3.3_文檔以書(shū)面或?qū)嵨镄问奖４?。_檔案類型4.1行政檔案，包括。營(yíng)業(yè)執(zhí)照正、副本，復(fù)印件；法定代表人_(護(hù)照)(復(fù)印件)；對(duì)內(nèi)、對(duì)外收、發(fā)的_、決定、函、總結(jié)、報(bào)告等各類正式公文；各項(xiàng)重要活動(dòng)的_流程、領(lǐng)導(dǎo)講話稿、聲像圖片等相關(guān)資料；各部門(含財(cái)務(wù)、醫(yī)務(wù)科室)現(xiàn)行的各項(xiàng)規(guī)章制度、規(guī)定、流程等；院級(jí)會(huì)議的_、決議；醫(yī)院年度(

10、季、月、周)工作計(jì)劃匯總表；辦公房屋租賃合同、或自置房屋產(chǎn)權(quán)證等固定資產(chǎn)檔案；購(gòu)置車輛所有權(quán)證、購(gòu)置稅證、保險(xiǎn)、_(復(fù)印件)等車輛管理檔案；對(duì)外簽訂的各類購(gòu)買(租賃、服務(wù))性質(zhì)的合同文件；其它應(yīng)歸檔保管的文件、資料。_人事檔案，包括。全院?jiǎn)T工個(gè)人信息資料(花名冊(cè))；勞動(dòng)合同及保密協(xié)議；勤打卡數(shù)據(jù)；工資、社保等薪酬相關(guān)資料；招聘表格、人才庫(kù)等相關(guān)資料；員工績(jī)效考核相關(guān)資料；其它應(yīng)歸檔保管的文件、資料。4.3財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)檔案，包括。各類審計(jì)帳冊(cè)及報(bào)表；各類會(huì)計(jì)帳冊(cè)及報(bào)表；固定資產(chǎn)資料；其它須保存文檔。4.4藥械設(shè)備檔案，包括。設(shè)備臺(tái)帳；設(shè)備出廠合格證、使用說(shuō)明書(shū)；設(shè)備_、調(diào)試、驗(yàn)收?qǐng)?bào)告；設(shè)備保修卡、保修協(xié)議及維修_；設(shè)備運(yùn)行維修、保養(yǎng)記錄；設(shè)備更新改造記錄；設(shè)備管理制度；其它應(yīng)保存的設(shè)備資料。4.5醫(yī)療檔案，包括。檔案內(nèi)容由醫(yī)療管理部門提供。檔案查閱與復(fù)制1院長(zhǎng)有權(quán)查閱醫(yī)院所有檔案。2病區(qū)、科室負(fù)責(zé)人有權(quán)查閱本科室所有檔案。3其他員工因工作需要應(yīng)經(jīng)過(guò)審批后可借閱有關(guān)檔案。4文檔查(借)閱應(yīng)在辦公室進(jìn)行登記，_文檔及權(quán)限外查借(閱)須辦理審批手續(xù)。5查(借)閱或復(fù)制除財(cái)務(wù)類、人事類以外的檔案須由辦公室負(fù)責(zé)人審批，并進(jìn)