1、文檔來源為：從網(wǎng)絡(luò)收集整理,word版本可編輯.歡迎下載支持西藏自治區(qū)城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險主要政策規(guī)定一、職工基本醫(yī)療保險（一）繳費(fèi)比例用人單位繳費(fèi)：為在職職工工資總額的8%在職職工個人繳費(fèi)：為本人月全部工資收入的2%退休職工：不繳費(fèi)。（二）城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險住院統(tǒng)籌基金起付線標(biāo)準(zhǔn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)級別起付線標(biāo)準(zhǔn)首次住院第二次住院（首次住院起付線70%）第三次住院（首次住院起付線50%）鄉(xiāng)鎮(zhèn)社區(qū)醫(yī)院100元70元50元一級醫(yī)院200元140元100元二級醫(yī)院300元210元150元三級醫(yī)院400元280元200元注：跨省安置退休人員年度住院起付標(biāo)準(zhǔn)為300元。（三）在職和退休人員住院治療費(fèi)用報銷標(biāo)準(zhǔn)共

2、付段統(tǒng)籌基金支付比例起付線以上至2萬元93%2萬元至4萬元96%4萬元以上98%1文檔來源為：從網(wǎng)絡(luò)收集整理,word版本可編輯,歡迎下載支持文檔來源為：從網(wǎng)絡(luò)收集整理,word版本可編輯.歡迎下載支持（四）跨省安置退休人員住院治療費(fèi)報銷標(biāo)準(zhǔn)在藏實際工作年限統(tǒng)籌基金支付比例20年及以下85%21年至30年90%31年以上95%59328跨省安置退休人員在上述標(biāo)準(zhǔn)基礎(chǔ)上分別提局5%（五）59328退休人員住院治療費(fèi)用報銷標(biāo)準(zhǔn)共付段統(tǒng)籌基金支付比例起付線以上至2萬元95%2萬元至4萬元98%4萬元以上100%注：年度內(nèi)，參保人員住院治療產(chǎn)生的費(fèi)用按規(guī)定可由基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金最高報銷8萬元，超生部

3、分還可按規(guī)定享受最高22萬元的大額醫(yī)療費(fèi)商業(yè)補(bǔ)充保險。（六）年門診醫(yī)療費(fèi)用包干標(biāo)準(zhǔn)跨省安置退休人員：1500元。59328跨省安置退休人員：1700元。（七）醫(yī)療保險住院床位費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)院級別每天標(biāo)準(zhǔn)三級醫(yī)院80元二級醫(yī)院60元2文檔來源為：從網(wǎng)絡(luò)收集整理,word版本可編輯,歡迎下載支持文檔來源為：從網(wǎng)絡(luò)收集整理,word版本可編輯.歡迎下載支持一級醫(yī)院40元鄉(xiāng)鎮(zhèn)社區(qū)醫(yī)院20元注：增加部分公務(wù)員住院床位補(bǔ)助費(fèi)，縣處級干部住院 床位費(fèi)調(diào)整為150元/天，地廳級干部住院床位費(fèi)調(diào)整為 300 元/天。（八）用人單位參加基本醫(yī)療保險程序填寫基本醫(yī)療保險登記表，并提供以下材料：1、營業(yè)執(zhí)照、批準(zhǔn)成立證件和

4、其他核準(zhǔn)執(zhí)業(yè)證件；2、組織機(jī)構(gòu)統(tǒng)一代碼證書；3、單位名稱、住所、經(jīng)營地點(diǎn)、單位類型、法定代表 人；4、單位職工上月工資表、開戶銀行及銀行賬號；5、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)規(guī)定的其他有關(guān)證件和材料。（九）住院醫(yī)療費(fèi)用報銷程序在統(tǒng)籌地區(qū)住院時，向定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)由示本人的醫(yī)療保 險卡、身份證等有效身份證明辦理入院手續(xù)，治療終結(jié)時持 醫(yī)?？ǖ蕉c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保辦公室進(jìn)行結(jié)算。參保人員只需 支付個人支付部分（含個人自費(fèi)及應(yīng)由個人賬戶支付部分） 即可。在統(tǒng)籌地區(qū)以外產(chǎn)生的住院醫(yī)療費(fèi)用，由本人首先全額 支付，然后將定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)由具的住院發(fā)票、由院診斷證明、費(fèi)用清單，交與參保單位醫(yī)療保險專管員，到醫(yī)療保險經(jīng)辦3文檔來源為：從網(wǎng)絡(luò)

5、收集整理,word版本可編輯,歡迎下載支持文檔來源為：從網(wǎng)絡(luò)收集整理,word版本可編輯.歡迎下載支持機(jī)構(gòu)審核報銷(十)大額醫(yī)療費(fèi)商業(yè)補(bǔ)充保險費(fèi)用報銷程序(1)住院的需提供由院證明、醫(yī)療收費(fèi)票據(jù)、費(fèi)用清 單及統(tǒng)籌基金結(jié)算單據(jù)等。(2)門診特殊病需提供診斷證明、門診特殊病認(rèn)定表、 醫(yī)藥費(fèi)用處方、收費(fèi)票據(jù)及統(tǒng)籌基金結(jié)算單據(jù)等。(3)填寫城鎮(zhèn)職工補(bǔ)充醫(yī)療保險申報表并加蓋公章。(十一)轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院辦理程序轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院必須具備下列條件之一：1、危重傷病員；2、未確診的疑難病癥；3、而定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不具備檢查治療條件；4、屬疑難疾病，無條件、無能力繼續(xù)診治的。凡符合轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院條件的患者，必須在原住定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu) 結(jié)算自

6、付費(fèi)用后，由主治醫(yī)師病歷摘要，提由轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院理由， 填寫西藏自治區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院審批表，科主任簽名同意，院醫(yī)保辦審核，業(yè)務(wù)主管院長審批并加蓋 公章，參保單位簽署意見并加蓋公章后，由參保職工提由書面轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn) 院申請，經(jīng)統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審批備案后方能轉(zhuǎn)院。二、居民基本醫(yī)療保險(一)住院統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)定點(diǎn)醫(yī)療起付線標(biāo)準(zhǔn)4文檔來源為：從網(wǎng)絡(luò)收集整理,word版本可編輯,歡迎下載支持文檔來源為：從網(wǎng)絡(luò)收集整理,word版本可編輯.歡迎下載支持機(jī)構(gòu)級別首次住院第二次住院（首次住院起付線70%）第三次住院（首次住院起付線50%）鄉(xiāng)鎮(zhèn)社區(qū)醫(yī)院50元35元25元一級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)100元70元

7、5 0元二級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)200元140元100元三級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)400元280元200元（二）在職和退休人員住院治療費(fèi)用報銷標(biāo)準(zhǔn)共付段統(tǒng)籌基金支付比例起付線以上至1萬元80%1萬元至3萬元85%3萬元以上90%注：年度內(nèi)，參保人員住院治療產(chǎn)生的費(fèi)用按規(guī)定可由基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金最高報銷6萬元，超生部分還可按規(guī)定享受最高14萬元的大額商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險。（三）參保程序和登記時間符合參保條件的城鎮(zhèn)居民（含單位職工的家屬、子女）應(yīng)持戶口簿、身份證及其復(fù)印件、照片等相關(guān)材料，到戶籍5文檔來源為：從網(wǎng)絡(luò)收集整理,word版本可編輯,歡迎下載支持文檔來源為：從網(wǎng)絡(luò)收集整理,word版本可編輯.歡迎下載支持所

8、在地街道辦事處、社區(qū)（勞動保障工作站）申請登記，填 寫登記表，由街道辦事處、社區(qū)（勞動保障工作站）審核匯 總后統(tǒng)一向當(dāng)?shù)爻擎?zhèn)居民基本醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理申報 核定。每年的10月1日至12月31日為下一個年度城鎮(zhèn)居民 個人基本醫(yī)療費(fèi)的繳費(fèi)時間。參保人員從繳費(fèi)的次年1月1 日開始享受規(guī)定的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險待遇。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險服務(wù)規(guī)定參照城鎮(zhèn)職工基本醫(yī) 療保險制度有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。三、城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險 20種門診特殊病病種目錄1、惡性腫瘤化療、放療。2、慢性腎功能衰竭的透析。3、器官移植術(shù)后抗排異反應(yīng)的治療。4、精神分裂癥、重型抑郁癥、難治性強(qiáng)迫癥。5、糖尿病及并發(fā)癥。6、再生障礙性貧血。7、

9、多血癥。8、慢性高原性心臟病。9、高血壓。10、腦血管意外恢復(fù)期的治療。11、慢性肝硬化。12、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎。6文檔來源為：從網(wǎng)絡(luò)收集整理,word版本可編輯,歡迎下載支持文檔來源為：從網(wǎng)絡(luò)收集整理,word版本可編輯.歡迎下載支持13、系統(tǒng)性紅斑狼瘡。14、慢性阻塞性肺部疾病。15、痛風(fēng)。16、慢性肝炎。17、冠心病。18、慢性腎小球腎炎。19、甲狀腺功能亢進(jìn)。20、心血管系統(tǒng)介入術(shù)后治療。符合基本醫(yī)療保險規(guī)定的門診特殊病統(tǒng)籌基金支付比例為：在職、退休人員80% 1959328退休人員85%居民75%四、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、零售藥店認(rèn)定程序(一)定點(diǎn)零售藥店申請程序(1)申請。申請單位按照西藏自

10、治區(qū)定點(diǎn)零售藥店 服務(wù)管理暫行辦法第七條規(guī)定向所在地區(qū)人社行政部門提 交書面申請材料。(2)審查與評估。人社行政部門依規(guī)審查申請材料和 零售藥店基本條件，并組織人員進(jìn)行現(xiàn)場評估。(3)審定。綜合審查評估后簽署認(rèn)定或不予認(rèn)定的意 見。通過資格認(rèn)定的頒發(fā)西藏自治區(qū)基本醫(yī)療保險定點(diǎn)零 售藥店資格證書，簽訂醫(yī)療服務(wù)協(xié)議后授予定點(diǎn)標(biāo)牌。(4)公告。獲得資格認(rèn)定后由人社部門發(fā)布公告。7文檔來源為：從網(wǎng)絡(luò)收集整理,word版本可編輯,歡迎下載支持文檔來源為：從網(wǎng)絡(luò)收集整理,word版本可編輯.歡迎下載支持(二)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請程序(1)申請。申請單位依照西藏自治區(qū)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu) 服務(wù)管理暫行辦法第四條、第七條

11、規(guī)定向人社行政部門提 交書面申請材料。(2)審核與評估。人社行政部門依規(guī)對申請材料進(jìn)行 資格審核與評估，并組織人員進(jìn)行現(xiàn)場評估。(3)審定。綜合審查評估后，對提交的申請表簽署審 定意見。通過資格認(rèn)定的下發(fā)認(rèn)定批復(fù)，頒發(fā)西藏自治區(qū) 基本醫(yī)療保險定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格證書。簽訂醫(yī)療服務(wù)協(xié)議 后授予定點(diǎn)標(biāo)牌。(4)公告。獲得資格認(rèn)定后由人社部門發(fā)布公告。(三)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)違規(guī)行為處理定點(diǎn)機(jī)構(gòu)違反以下規(guī)定要進(jìn)行相應(yīng)處罰：1、為未取得定點(diǎn)資格的機(jī)構(gòu)提供基本醫(yī)療保險聯(lián)網(wǎng)或 刷卡的；、為不符合規(guī)定的參保人員給予配藥或者治療的；、套取基本醫(yī)療保險基金或者為個人騙取基本醫(yī)療保 險基金提供便利條件的；、弄虛作假騙取基本醫(yī)療保險基金的；、與患者串通套取基本醫(yī)療保險基金的；、采取以藥易藥、以藥易物等不正當(dāng)手段套取基本醫(yī) 療保險基金的；8文檔來源為：從網(wǎng)絡(luò)收集整理,word版本可編輯,歡迎下載支持文檔來源為：從網(wǎng)絡(luò)收集整理,word版本可編輯.歡迎下載支