1、第PAGE37頁共NUMPAGES37頁2022年醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)督檢查工作制度一、各科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組，每周定期或不定期對本專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量進行檢查。對本科醫(yī)護人員的理論知識和技術(shù)操作情況每月進行考核。做好事先控制，環(huán)節(jié)控制和終末控制，定期對本科的醫(yī)療護理質(zhì)量進行評估，發(fā)現(xiàn)問題及時糾正。要求檢查時嚴肅認真，按醫(yī)療、護理質(zhì)量檢查標(biāo)準進行逐條逐項評價。二、院級醫(yī)療質(zhì)量檢查小組每月定期或不定期組織科室交叉質(zhì)量檢查，負責(zé)對全院各科室各專業(yè)進行質(zhì)量檢查。根據(jù)出現(xiàn)問題對所在科室提出整改建議，在下一期檢查中督察整改是否落實。若科室對整改意見提出異議，則由醫(yī)務(wù)科協(xié)調(diào)解決。三、每周院長行政查房對全院各專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量進行

2、不定期監(jiān)控。四、醫(yī)療質(zhì)量管理委員會負責(zé)對出現(xiàn)有爭議醫(yī)療問題進行分析和定性，并提出整改和懲罰意見交院領(lǐng)導(dǎo)討論。第二篇：醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)督、檢查、教育制度醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)督、檢查、教育制度一、教育對象。全院臨床、醫(yī)技及從事業(yè)務(wù)工作的醫(yī)務(wù)人員。二、教育方式。對新進人員必須進行質(zhì)量教育，每年對力量薄弱科室進行強化教育。三、教育內(nèi)容。明確質(zhì)量管理意義、特點、指導(dǎo)思想及任務(wù)。四、進行定期的質(zhì)量教育，樹立“質(zhì)量第一，一切為病人服務(wù)”的思想。五、根據(jù)制訂的各項質(zhì)量標(biāo)準及質(zhì)量目標(biāo)，明確質(zhì)量責(zé)任。醫(yī)務(wù)科負責(zé)定期檢查完成情況。六、各科室、部門質(zhì)量管理小組每月對該科室、部門的質(zhì)量進行考評，結(jié)合標(biāo)準，制訂標(biāo)準化管理方案，組織評價活

3、動。七、質(zhì)量管理教育的指導(dǎo)思想要明確，必須是為病人服務(wù)的思想，質(zhì)量控制、預(yù)防為主的思想，系統(tǒng)管理的思想，標(biāo)準化、數(shù)據(jù)化、科學(xué)化、實用性。八、加強醫(yī)療質(zhì)量的評價，重視質(zhì)量教育，建立質(zhì)量責(zé)任制。醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)督、檢查、評價制度一、醫(yī)院質(zhì)量管理委員會負責(zé)全院的質(zhì)量監(jiān)督、檢查及評價。二、定期對各科室、部門的質(zhì)量管理小組進行檢查，包括活動開展情況、標(biāo)準考評情況。三、對質(zhì)量管理存在問題的科室、部門，根據(jù)實際情況作出懲罰。并限期整改。四、按醫(yī)療質(zhì)量考評標(biāo)準細則、臨床相關(guān)科室質(zhì)量標(biāo)準、缺陷管理等規(guī)定執(zhí)行評價。五、醫(yī)療質(zhì)量管理委員會每半年作一次質(zhì)量管理評價，全年作一次工作總結(jié)。2022年醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)督檢查工作制度（二

4、）一、各科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組，每月定期對本專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量進行檢查，有檢查記錄并隨時組織疑難病例討論。二、由各專業(yè)專家及病歷質(zhì)控醫(yī)生組成的院級醫(yī)療質(zhì)量檢查小組，每月一次抽查運行病案、歸檔病案，根據(jù)出現(xiàn)問題對所在科室提出整改建議，若科室對整改意見提出異議，則由醫(yī)務(wù)處協(xié)調(diào)解決。三、科級醫(yī)療質(zhì)量檢查小組每季召開一次工作會議，院級醫(yī)療質(zhì)量檢查小組每季度召開一次會議，提出全院普遍存在問題和整改意見，由醫(yī)務(wù)處協(xié)調(diào)制訂整改措施，全院參照實施。四、醫(yī)院每季度交叉質(zhì)量檢查負責(zé)對全院各科室各專業(yè)進行季度質(zhì)量檢查。五、醫(yī)療質(zhì)量管理委員會負責(zé)對出現(xiàn)有爭議醫(yī)療問題進行分析和定性，并提出整改和懲罰意見交院領(lǐng)導(dǎo)討論。六、每季進

5、行一次質(zhì)量大檢查，科室每月進行一次質(zhì)量檢查，質(zhì)量檢查的結(jié)果與評優(yōu)獎罰結(jié)合與崗貼掛鉤，并納入評審。2022年醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)督檢查工作制度（三）一、目的通過定期對全院醫(yī)療工作的檢查、考核，對醫(yī)療質(zhì)量中存在的不足之處提出改進，提高全院醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，滿足人民對醫(yī)療的需求。二、適用范圍院醫(yī)療檢查考核小組，檢查考核全院醫(yī)療質(zhì)量。檢查小組組成：組長：_副組長：_、_成員。_、_、_、_、_、_。檢查方法：檢查小組每季度定期按各科醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準，對全院醫(yī)療質(zhì)量進行檢查、考核、評分、做好記錄，及時分析、評價、總結(jié)、反饋，提出改進意見，并對改進結(jié)果追蹤復(fù)查。三、職責(zé)檢查小組每季度按各科室醫(yī)療質(zhì)量檢查考核標(biāo)

6、準，對各相關(guān)科室醫(yī)療質(zhì)量進行檢查、分析、總結(jié)、反饋。四、工作程序1.醫(yī)務(wù)科制定各科室醫(yī)療質(zhì)量項目指標(biāo)。2.醫(yī)療質(zhì)量檢查考核小組每季度定期對各相關(guān)科室進行一次全面檢查考核，并檢查各科醫(yī)療質(zhì)量管理小組的活動情況。3.檢查考核結(jié)果評定與總結(jié)(1)對質(zhì)量檢查中出現(xiàn)的問題，要認真進行研究，并根據(jù)具體情況制定相應(yīng)的措施和對策，提出改進措施，并做記錄，由醫(yī)務(wù)科總結(jié)反饋到各科室，并匯總?cè)和▓蟆?2)獎懲辦法依據(jù)醫(yī)院效益工資考核分配辦法。(3)凡發(fā)生醫(yī)療差錯、事故者，按基本醫(yī)療管理制度、_發(fā)布的醫(yī)療事故處理辦法及衛(wèi)生部關(guān)于“醫(yī)療事故處理辦法”若干問題的說明中的有關(guān)規(guī)定，另行處理。院內(nèi)則按醫(yī)療糾紛接受與處理程序

7、中處理方式進行。2022年醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)督檢查工作制度（四）醫(yī)療文書質(zhì)量檢查考核制度(討論稿)病歷等各種醫(yī)療文書是我院各級醫(yī)務(wù)人員從事醫(yī)療活動的真實記錄。它不僅在科研、教學(xué)、法律取證等方面起著重要的作用，而且，反映了各級各類醫(yī)務(wù)人員在診療活動中的行為規(guī)范化水平，也體現(xiàn)了醫(yī)務(wù)人員的綜合素質(zhì)和工作作風(fēng)。為了進一步全面提高我院醫(yī)療、醫(yī)技、護理文書書寫水平，使我院文書質(zhì)量的各個環(huán)節(jié)責(zé)任得以落實，嚴把“書寫關(guān)”“出科關(guān)”“歸檔關(guān)”，切實做好質(zhì)量的檢查考核工作，使我院醫(yī)療文書質(zhì)量持續(xù)改進，特制定本制度。1.明確責(zé)任(1)臨床醫(yī)師的“規(guī)范書寫”責(zé)任。從患者入院至出院全過程的有關(guān)文書書寫，主管醫(yī)師及其上級醫(yī)師要嚴

8、格按病歷書寫規(guī)范按時保質(zhì)完成，出現(xiàn)病歷缺陷，按醫(yī)療科室綜合目標(biāo)責(zé)任制考核方案和醫(yī)療質(zhì)量考核方案中的有關(guān)規(guī)定進行扣分，責(zé)任人為主管醫(yī)師及其上級醫(yī)師。(2)科主任、科室質(zhì)控小組嚴格“審閱出科”責(zé)任?？浦魅?、科室質(zhì)控小組按診療常規(guī)、臨床路徑和各項制度規(guī)定完成查房、審批、醫(yī)療安全等診療要求，同時審查病歷質(zhì)量(環(huán)節(jié)質(zhì)量)，糾正病歷中存在的缺陷，如實評定病歷等級，并做好記錄，按時送交病案室。若出科病歷中有重度缺陷，責(zé)任人為質(zhì)控小組成員，包括科主任，連帶主管醫(yī)師及其上級醫(yī)師。1(3)病案質(zhì)控專家組“再審閱上架”責(zé)任。病案室收集病歷，由院病案質(zhì)控專家組再次嚴格審查病歷，做好缺陷記錄，填寫“病歷缺陷改正通知單”

9、送回各科室改正。改正不配合，科主任、護士長和主管醫(yī)生、護士負責(zé)。如歸檔病歷出現(xiàn)中、重度缺陷，由質(zhì)控專家負責(zé)，連帶科主任、護士長。(4)“處方審查”責(zé)任。門診醫(yī)生按處方書寫要求完成處方書寫，門診藥房做好各自處方的審核工作，藥劑科每月抽查處方質(zhì)量在醫(yī)療例會上通報并上報醫(yī)療副院長、醫(yī)療考核組，若出現(xiàn)處方質(zhì)量中、重度缺陷，門診藥師及處方醫(yī)師負同等責(zé)任。(5)醫(yī)技文書質(zhì)量審查責(zé)任。醫(yī)技申請單書寫要規(guī)范，各醫(yī)技科室要做好審核申請單工作，同時按要求書寫報告單，否則環(huán)節(jié)質(zhì)量檢查和終末質(zhì)量檢查查出缺陷，醫(yī)技科室報告者負主要責(zé)任，連帶科主任(醫(yī)技科室)。(6)醫(yī)院病案管理委員會“抽查病歷”責(zé)任，醫(yī)院質(zhì)量管理委員會

10、定期抽查病歷，并做好缺陷記錄和改正工作，若病歷中仍有嚴重缺陷，主管醫(yī)生、護士、科主任、護士長、質(zhì)控醫(yī)師、護士均負連帶責(zé)任。2.考核標(biāo)準(1)病歷書寫基本規(guī)范(2)住院病歷質(zhì)量評價標(biāo)準(醫(yī)療部分)(3)護理文書質(zhì)量評價標(biāo)準(4)各項醫(yī)療文書書寫規(guī)范2(5)山西省醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療缺陷判定標(biāo)準(6)醫(yī)療科室綜合目標(biāo)責(zé)任制考核方案3.實施方案(1)各級質(zhì)控小組，相關(guān)科室、委員會應(yīng)嚴格按標(biāo)準進行質(zhì)量檢查。(2)目標(biāo)要求臨床醫(yī)師時刻按規(guī)范要求書寫每一份病歷、每一張?zhí)幏?、每份申請單以及其它醫(yī)療文書。各科科主任、質(zhì)控小組每月做好環(huán)節(jié)質(zhì)量檢查，每月匯總一次，報送醫(yī)務(wù)科進行考核。院病案質(zhì)控專家組做好回收病歷的終末質(zhì)量

11、檢查，每月匯總，及時報送醫(yī)院醫(yī)療考核組進行考核。醫(yī)療考核組每月組織人員定期、不定期下科室進行病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量檢查，每季度進行一次病歷質(zhì)量大檢查，做好匯總，作為考核依據(jù)。藥劑科、各醫(yī)技科室質(zhì)控小組，每日對處方、各種檢查申請單進行審核，每月匯總報送醫(yī)療考核組進行考核。醫(yī)院病案質(zhì)量管理委員會每季度定期活動，做好病歷質(zhì)量抽查、匯總，進而總結(jié)、提高。4.責(zé)任處罰(1)醫(yī)療考核組每季度對各臨床、醫(yī)技科室的質(zhì)量缺陷問題進行匯總、分析、評價和打分，達重度缺陷處罰_元人民幣、中度缺陷處罰_元人民幣、輕度缺陷處罰_元人民幣。處罰結(jié)果報財務(wù)科3考核辦，從績效工資中扣除。處罰總額按主要責(zé)任承擔(dān)_%和連帶責(zé)任承擔(dān)_%扣除。

12、(2)對于一季度連續(xù)三次出現(xiàn)中、重度病歷缺陷，或一次主要文書(病歷首頁、入院記錄、首次病程記錄、術(shù)前討論、術(shù)前談話、手術(shù)同意書、輸血治療同意書、手術(shù)記錄、輸血前檢查、手術(shù)記錄、疑難危重死亡病歷討論、重癥護理記錄單、手術(shù)護理記錄、一般護理記錄單等)出現(xiàn)嚴重缺陷者，離崗培訓(xùn)一個月。由科教科負責(zé)培訓(xùn)，離崗期間只發(fā)基礎(chǔ)工資。(3)離崗培訓(xùn)期滿后，經(jīng)醫(yī)療考核組考核，合格者上崗工作，仍不合格者、責(zé)令其轉(zhuǎn)崗。2022年醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)督檢查工作制度（五）一、醫(yī)療質(zhì)量管理內(nèi)容(一)基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量管理基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量管理是指醫(yī)院人力資源、財務(wù)管理、醫(yī)院的管理制度、醫(yī)院環(huán)境、設(shè)施、醫(yī)療設(shè)備、業(yè)務(wù)技術(shù)、藥品供應(yīng)、后勤保障、信息

13、方面的管理，是醫(yī)療質(zhì)量管理中最基本的一環(huán)。1、制度建設(shè)。建立健全(1)工作制度、崗位職責(zé)；(2)診療規(guī)范操作技術(shù)、常規(guī)；(3)醫(yī)療流程；(4)醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準。2、人力資源管理。按照一級甲等醫(yī)院要求和我院規(guī)模，合理設(shè)置科室，合理安排人員，做到合理、高效、優(yōu)質(zhì)服務(wù)，充分調(diào)動人員的積極性。3、服務(wù)臨床一線。醫(yī)務(wù)科、護理部、辦公室、產(chǎn)物科、后勤科、供應(yīng)室、等科室、深入到一線，服務(wù)到臨床一線，堅持下送下收。4、方便快捷舒適服務(wù)，讓病人滿意服務(wù)。掛號交費合一縮短時間，未檢查完或門診病人未看完，搶救病人未脫離危險不下班，設(shè)立院長信箱、意見箱、意見薄，為病員煎藥，有水服藥，為病人導(dǎo)醫(yī)，診費公開，提供查詢，保

14、持清潔安靜的舒適環(huán)境等。(二)環(huán)節(jié)質(zhì)量管理：醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)務(wù)人員利用醫(yī)療技術(shù)為患者提高診斷和治療過程中體現(xiàn)出來的，醫(yī)療服務(wù)的提供過程與實現(xiàn)同時進行，很難對醫(yī)療服務(wù)進行檢查，即合格后校對，因此環(huán)節(jié)質(zhì)量直接影響到醫(yī)療質(zhì)量，且醫(yī)療服務(wù)對象是人，服務(wù)過程中出現(xiàn)不合格可能產(chǎn)生嚴重后果，且難以糾正，可見，環(huán)節(jié)質(zhì)量管理十分重要。1、職工自覺履行好崗位職責(zé)。全院各崗位人員都有自己的崗位職責(zé)，必須嚴格自覺履行好，否則為崗位_或不能勝任崗位工作。每個崗位人員履行好職責(zé)是環(huán)節(jié)質(zhì)量管理重要一環(huán)，自覺履職，自覺接受院、科兩級檢查，院科要經(jīng)常開展履職教育。2、抓好科室質(zhì)量管理?？剖屹|(zhì)量管理是環(huán)節(jié)管理的中間環(huán)節(jié)、關(guān)鍵環(huán)節(jié)，能

15、及時發(fā)現(xiàn)及糾正醫(yī)療過程中的質(zhì)量問題。科主任、護士長是科室質(zhì)量管理負責(zé)人，要狠抓落實。3、抓好環(huán)節(jié)中的重點環(huán)節(jié)和薄弱環(huán)節(jié)。、抓好二級行政查房、會診、病例討論、手術(shù)審批、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院、分科收治等制度的貫徹落實。、抓好查對工作。、做好危重病人、手術(shù)期病人和特殊病人的管理。、抓好臨床輸血管理。確保用血安全。、抓好急診急救工作，對急診科應(yīng)急反應(yīng)、人員、設(shè)備、急救藥品等情況隨時抽查。、抓好值班制度，節(jié)假日值班技術(shù)力量要保證，做好交接班及報告書寫，經(jīng)常隨機抽查(特別是節(jié)假日夜班間抽查)在崗位情況。、做好病歷書寫和管理，及時客觀準確書寫，上級醫(yī)師及時修改簽名，按時歸檔，妥善保存，歸檔病例不得修改、返回，原則上不借

16、閱。、做好溝通工作。一方面做好醫(yī)患溝通工作并做好談話記錄，并一方面做好院內(nèi)上下、科室之間、同事之間工作的溝通，確保質(zhì)量管理_決定及時執(zhí)行，工作上能互相協(xié)作，確保工作正常運轉(zhuǎn)。、實施零缺陷管理，防止差錯事故發(fā)生。、持證上崗，嚴格執(zhí)業(yè)準入。、抓好特色科室、重點科室質(zhì)量管理，提高診斷、治療質(zhì)量。、在醫(yī)療進程中，下一個工作環(huán)節(jié)有責(zé)任監(jiān)督上一個工作環(huán)節(jié)，如發(fā)生劃價、發(fā)藥錯誤、處方差錯，只能由醫(yī)務(wù)人員核對后糾正，嚴禁由病人跑路。、病人出院結(jié)帳時，帳目核對由科室內(nèi)部核對，禁止病人參與核對工作，杜絕病人往返跑路。(三)終未醫(yī)療質(zhì)量管理：1、單病種管理：(1)、確定單病種。能反映醫(yī)院、科室醫(yī)療工作重心，選常見多

17、發(fā)病疾病順位排列前_種疾病作為單病種，如闌尾炎、剖宮產(chǎn)。(2)、規(guī)范診療方案。(3)、制定治愈好轉(zhuǎn)率、死亡率、平均醫(yī)療費用。(4)、分析與評價：是否為納入標(biāo)準，是否符合診療規(guī)范，治愈好轉(zhuǎn)率、平均醫(yī)療費用是否達到目標(biāo)，找出問題，進行分析、評價，每季度_次，并督促整改。2、質(zhì)量指標(biāo)管理。醫(yī)療質(zhì)量總指標(biāo)年初分解下達各科室，年終總結(jié)時，醫(yī)院質(zhì)量指標(biāo)院、科分別統(tǒng)計，實行月報、季報、半年報、年報，主要是月報進行管理，定期分析評價，特別是指標(biāo)中“三日確診率”、“入出院診斷符合率”、“術(shù)前術(shù)后診斷符合率”、“危重病人搶救成功率”、“治愈好轉(zhuǎn)率”、“無菌手術(shù)切口感染率”、“醫(yī)院感染發(fā)生率”、“傳染病報告率”等重

18、點考核內(nèi)容。二、醫(yī)療質(zhì)量控制醫(yī)療質(zhì)量控制是指依據(jù)所得信息，使醫(yī)療機構(gòu)工作人員的質(zhì)量偏差保允許范圍內(nèi)，分基礎(chǔ)質(zhì)量控制、醫(yī)療過程質(zhì)量控制、醫(yī)療終未質(zhì)量控制方法，由質(zhì)量管理小組負責(zé)醫(yī)療質(zhì)量控制。醫(yī)療質(zhì)量改進是指為提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，提高醫(yī)療活動和過程中的效益和效率所采取的各種措施，醫(yī)療質(zhì)量改進中主要是改進分析，制定與落實改進方案、評價改進效果。1、醫(yī)療質(zhì)量控制的職責(zé)：(1)、上級醫(yī)(護)師負責(zé)對下級醫(yī)(護)師醫(yī)療質(zhì)量的督促檢查與整改。(2)、科室主任(護士長)及科室質(zhì)量管理小組負責(zé)對全科醫(yī)療護理質(zhì)量的督促檢查與整改。(3)、醫(yī)院質(zhì)控部門(醫(yī)務(wù)科、護理部、后勤、設(shè)備、)對各科室醫(yī)療護理及醫(yī)療環(huán)境、設(shè)備進

19、行質(zhì)量的督促、檢查、控制。由院長、業(yè)務(wù)副院長負責(zé)安排、_檢查。2、醫(yī)療質(zhì)量控制目的。及時發(fā)現(xiàn)質(zhì)量問題，督促整改，促進醫(yī)療質(zhì)量提高。3、醫(yī)療質(zhì)控的方法：(1)、上級醫(yī)(護)師通過查房、病例討論、檢查病歷等方式，隨時對下級醫(yī)(護)師進行檢查和控制。(2)、科主任(護士長)和科醫(yī)療質(zhì)量管理小組通過查房、病例討論、檢查病歷、檢查工作和平常掌握情況，定期不定期對全科的醫(yī)療護理質(zhì)量進行檢查。(3)、醫(yī)院質(zhì)量控制部門通過平常掌握、隨機抽查、定期檢查相結(jié)合對各科進行檢查。(4)、檢查是質(zhì)量控制手段，通過發(fā)現(xiàn)問題、分析、評價、促進整改，達到質(zhì)量改進，從而提高和確保質(zhì)量。(5)、采取缺陷管理，并予登記。醫(yī)療質(zhì)量控

20、制統(tǒng)計到科室，科室統(tǒng)計到人頭。(6)、嚴格管理，科學(xué)化的基礎(chǔ)上做到人性化管理，以教育糾正、整改為目的，促進質(zhì)量提高。(7)、環(huán)節(jié)管理為主，平時掌握與隨即抽查為主，終未質(zhì)量管理與定期檢查為輔。4、不合格醫(yī)療服務(wù)的處理：(1)、醫(yī)務(wù)人員在直接或間接為患者服務(wù)時，如違反了相應(yīng)的規(guī)章制度或技術(shù)操作規(guī)程，未滿足患者或院內(nèi)其他科室及工作人員的需要或期望，引起投訴、醫(yī)療糾紛，甚至醫(yī)療事故，或被質(zhì)量控制人員檢查發(fā)現(xiàn)為不合格醫(yī)療服務(wù)。(2)、不合格醫(yī)療服務(wù)處理程序：科主任、護士長、科室質(zhì)控人員、上級醫(yī)(護)師發(fā)現(xiàn)不合格醫(yī)療服務(wù)，應(yīng)及時指出當(dāng)事人的錯誤，提出批評教育，并予以糾正，防止不合格醫(yī)療服務(wù)的擴大和造成不良

21、后果。醫(yī)院質(zhì)量控制部門檢查發(fā)現(xiàn)不合格醫(yī)療服務(wù)或平常了解掌握的不合格醫(yī)療服務(wù)，應(yīng)給科室質(zhì)量控制小組或當(dāng)事人指出。具有共性的不合格醫(yī)療服務(wù)通過職工大會、周會、科室晨會，制定新規(guī)則、舉辦培訓(xùn)班等形式糾正、教育，并跟蹤檢驗。對不合格醫(yī)療服務(wù)予以登記，按差錯事故登記報告處理程序處理。醫(yī)院質(zhì)量控制部門和臨床、醫(yī)技及其它部門應(yīng)對不合格原因進行分析，查找影響因素，防止再次發(fā)生。對不合格醫(yī)療服務(wù)當(dāng)事人和科室，按照有關(guān)規(guī)定處理。當(dāng)醫(yī)院質(zhì)量控制部門收到病員投訴，應(yīng)要求科室責(zé)任人立即調(diào)查，查找原因，確定糾正，處理辦法后_日內(nèi)交回，對糾正和處理辦法的執(zhí)行情況由質(zhì)控部門追蹤?；颊咛岢龅尼t(yī)療糾紛，醫(yī)務(wù)科負責(zé)接待，予以登記，

22、對投訴內(nèi)容責(zé)成相關(guān)科室調(diào)查核實，查找原因，給投訴者解釋，并作出調(diào)查處理。2022年醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)督檢查工作制度（六）一、醫(yī)療質(zhì)量管理內(nèi)容(一)基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量管理基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量管理是指醫(yī)院人力資源、財務(wù)管理、醫(yī)院的管理制度、醫(yī)院環(huán)境、設(shè)施、醫(yī)療設(shè)備、業(yè)務(wù)技術(shù)、藥品供應(yīng)、后勤保障、信息方面的管理，是醫(yī)療質(zhì)量管理中最基本的一環(huán)。1、制度建設(shè)。建立健全(1)工作制度、崗位職責(zé)；(2)診療規(guī)范操作技術(shù)、常規(guī)；(3)醫(yī)療流程；(4)醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準。2、人力資源管理。按照一級甲等醫(yī)院要求和我院規(guī)模，合理設(shè)置科室，合理安排人員，做到合理、高效、優(yōu)質(zhì)服務(wù)，充分調(diào)動人員的積極性。3、服務(wù)臨床一線。醫(yī)務(wù)科、護理部、辦公室

23、、產(chǎn)物科、后勤科、供應(yīng)室、等科室、深入到一線，服務(wù)到臨床一線，堅持下送下收。4、方便快捷舒適服務(wù)，讓病人滿意服務(wù)。掛號交費合一縮短時間，未檢查完或門診病人未看完，搶救病人未脫離危險不下班，設(shè)立院長信箱、意見箱、意見薄，為病員煎藥，有水服藥，為病人導(dǎo)醫(yī)，診費公開，提供查詢，保持清潔安靜的舒適環(huán)境等。(二)環(huán)節(jié)質(zhì)量管理：醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)務(wù)人員利用醫(yī)療技術(shù)為患者提高診斷和治療過程中體現(xiàn)出來的，醫(yī)療服務(wù)的提供過程與實現(xiàn)同時進行，很難對醫(yī)療服務(wù)進行檢查，即合格后校對，因此環(huán)節(jié)質(zhì)量直接影響到醫(yī)療質(zhì)量，且醫(yī)療服務(wù)對象是人，服務(wù)過程中出現(xiàn)不合格可能產(chǎn)生嚴重后果，且難以糾正，可見，環(huán)節(jié)質(zhì)量管理十分重要。1、職工自覺

24、履行好崗位職責(zé)。全院各崗位人員都有自己的崗位職責(zé)，必須嚴格自覺履行好，否則為崗位_或不能勝任崗位工作。每個崗位人員履行好職責(zé)是環(huán)節(jié)質(zhì)量管理重要一環(huán)，自覺履職，自覺接受院、科兩級檢查，院科要經(jīng)常開展履職教育。2、抓好科室質(zhì)量管理?？剖屹|(zhì)量管理是環(huán)節(jié)管理的中間環(huán)節(jié)、關(guān)鍵環(huán)節(jié)，能及時發(fā)現(xiàn)及糾正醫(yī)療過程中的質(zhì)量問題?？浦魅?、護士長是科室質(zhì)量管理負責(zé)人，要狠抓落實。3、抓好環(huán)節(jié)中的重點環(huán)節(jié)和薄弱環(huán)節(jié)。、抓好二級行政查房、會診、病例討論、手術(shù)審批、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院、分科收治等制度的貫徹落實。、抓好查對工作。、做好危重病人、手術(shù)期病人和特殊病人的管理。、抓好臨床輸血管理。確保用血安全。、抓好急診急救工作，對急診科應(yīng)

25、急反應(yīng)、人員、設(shè)備、急救藥品等情況隨時抽查。、抓好值班制度，節(jié)假日值班技術(shù)力量要保證，做好交接班及報告書寫，經(jīng)常隨機抽查(特別是節(jié)假日夜班間抽查)在崗位情況。、做好病歷書寫和管理，及時客觀準確書寫，上級醫(yī)師及時修改簽名，按時歸檔，妥善保存，歸檔病例不得修改、返回，原則上不借閱。、做好溝通工作。一方面做好醫(yī)患溝通工作并做好談話記錄，并一方面做好院內(nèi)上下、科室之間、同事之間工作的溝通，確保質(zhì)量管理_決定及時執(zhí)行，工作上能互相協(xié)作，確保工作正常運轉(zhuǎn)。、實施零缺陷管理，防止差錯事故發(fā)生。、持證上崗，嚴格執(zhí)業(yè)準入。、抓好特色科室、重點科室質(zhì)量管理，提高診斷、治療質(zhì)量。、在醫(yī)療進程中，下一個工作環(huán)節(jié)有責(zé)任

26、監(jiān)督上一個工作環(huán)節(jié)，如發(fā)生劃價、發(fā)藥錯誤、處方差錯，只能由醫(yī)務(wù)人員核對后糾正，嚴禁由病人跑路。、病人出院結(jié)帳時，帳目核對由科室內(nèi)部核對，禁止病人參與核對工作，杜絕病人往返跑路。(三)終未醫(yī)療質(zhì)量管理：1、單病種管理：(1)、確定單病種：能反映醫(yī)院、科室醫(yī)療工作重心，選常見多發(fā)病疾病順位排列前_種疾病作為單病種，如闌尾炎、剖宮產(chǎn)。(2)、規(guī)范診療方案。(3)、制定治愈好轉(zhuǎn)率、死亡率、平均醫(yī)療費用。(4)、分析與評價：是否為納入標(biāo)準，是否符合診療規(guī)范，治愈好轉(zhuǎn)率、平均醫(yī)療費用是否達到目標(biāo)，找出問題，進行分析、評價，每季度_次，并督促整改。2、質(zhì)量指標(biāo)管理。醫(yī)療質(zhì)量總指標(biāo)年初分解下達各科室，年終總結(jié)

27、時，醫(yī)院質(zhì)量指標(biāo)院、科分別統(tǒng)計，實行月報、季報、半年報、年報，主要是月報進行管理，定期分析評價，特別是指標(biāo)中“三日確診率”、“入出院診斷符合率”、“術(shù)前術(shù)后診斷符合率”、“危重病人搶救成功率”、“治愈好轉(zhuǎn)率”、“無菌手術(shù)切口感染率”、“醫(yī)院感染發(fā)生率”、“傳染病報告率”等重點考核內(nèi)容。二、醫(yī)療質(zhì)量控制醫(yī)療質(zhì)量控制是指依據(jù)所得信息，使醫(yī)療機構(gòu)工作人員的質(zhì)量偏差保持允許范圍內(nèi)，分基礎(chǔ)質(zhì)量控制、醫(yī)療過程質(zhì)量控制、醫(yī)療終未質(zhì)量控制方法，由質(zhì)量管理小組負責(zé)醫(yī)療質(zhì)量控制。醫(yī)療質(zhì)量改進是指為提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，提高醫(yī)療活動和過程中的效益和效率所采取的各種措施，醫(yī)療質(zhì)量改進中主要是改進分析，制定與落實改進方案、

28、評價改進效果。1、醫(yī)療質(zhì)量控制的職責(zé)：(1)、上級醫(yī)(護)師負責(zé)對下級醫(yī)(護)師醫(yī)療質(zhì)量的督促檢查與整改。(2)、科室主任(護士長)及科室質(zhì)量管理小組負責(zé)對全科醫(yī)療護理質(zhì)量的督促檢查與整改。(3)、醫(yī)院質(zhì)控部門(醫(yī)務(wù)科、護理部、后勤、設(shè)備、)對各科室醫(yī)療護理及醫(yī)療環(huán)境、設(shè)備進行質(zhì)量的督促、檢查、控制。由院長、業(yè)務(wù)副院長負責(zé)安排、_檢查。2、療質(zhì)量控制目的。及時發(fā)現(xiàn)質(zhì)量問題，督促整改，促進醫(yī)療質(zhì)量提高。3、醫(yī)療質(zhì)控的方法：(1)、上級醫(yī)(護)師通過查房、病例討論、檢查病歷等方式，隨時對下級醫(yī)(護)師進行檢查和控制。(2)、科主任(護士長)和科醫(yī)療質(zhì)量管理小組通過查房、病例討論、檢查病歷、檢查工作

29、和平常掌握情況，定期不定期對全科的醫(yī)療護理質(zhì)量進行檢查。(3)、醫(yī)院質(zhì)量控制部門通過平常掌握、隨機抽查、定期檢查相結(jié)合對各科進行檢查。(4)、檢查是質(zhì)量控制手段，通過發(fā)現(xiàn)問題、分析、評價、促進整改，達到質(zhì)量改進，從而提高和確保質(zhì)量。(5)、采取缺陷管理，并予登記。醫(yī)療質(zhì)量控制統(tǒng)計到科室，科室統(tǒng)計到人頭。(6)、嚴格管理，科學(xué)化的基礎(chǔ)上做到人性化管理，以教育糾正、整改為目的，促進質(zhì)量提高。(7)、環(huán)節(jié)管理為主，平時掌握與隨即抽查為主，終未質(zhì)量管理與定期檢查為輔。4、不合格醫(yī)療服務(wù)的處理：(1)、醫(yī)務(wù)人員在直接或間接為患者服務(wù)時，如違反了相應(yīng)的規(guī)章制度或技術(shù)操作規(guī)程，未滿足患者或院內(nèi)其他科室及工作

30、人員的需要或期望，引起投訴、醫(yī)療糾紛，甚至醫(yī)療事故，或被質(zhì)量控制人員檢查發(fā)現(xiàn)為不合格醫(yī)療服務(wù)。(2)、不合格醫(yī)療服務(wù)處理程序：科主任、護士長、科室質(zhì)控人員、上級醫(yī)(護)師發(fā)現(xiàn)不合格醫(yī)療服務(wù)，應(yīng)及時指出當(dāng)事人的錯誤，提出批評教育，并予以糾正，防止不合格醫(yī)療服務(wù)的擴大和造成不良后果。醫(yī)院質(zhì)量控制部門檢查發(fā)現(xiàn)不合格醫(yī)療服務(wù)或平常了解掌握的不合格醫(yī)療服務(wù)，應(yīng)給科室質(zhì)量控制小組或當(dāng)事人指出。具有共性的不合格醫(yī)療服務(wù)通過職工大會、周會、科室晨會，制定新規(guī)則、舉辦培訓(xùn)班等形式糾正、教育，并跟蹤檢驗。對不合格醫(yī)療服務(wù)予以登記，按差錯事故登記報告處理程序處理。醫(yī)院質(zhì)量控制部門和臨床、醫(yī)技及其它部門應(yīng)對不合格原因

31、進行分析，查找影響因素，防止再次發(fā)生。對不合格醫(yī)療服務(wù)當(dāng)事人和科室，按照有關(guān)規(guī)定處理。當(dāng)醫(yī)院質(zhì)量控制部門收到病員投訴，應(yīng)要求科室責(zé)任人立即調(diào)查，查找原因，確定糾正，處理辦法后_日內(nèi)交回，對糾正和處理辦法的執(zhí)行情況由質(zhì)控部門追蹤?；颊咛岢龅尼t(yī)療糾紛，醫(yī)務(wù)科負責(zé)接待，予以登記，對投訴內(nèi)容責(zé)成相關(guān)科室調(diào)查核實，查找原因，給投訴者解釋，并作出調(diào)查處理。三、醫(yī)療質(zhì)量培訓(xùn)方案培訓(xùn)目的。全體員工牢記質(zhì)量方針，營造學(xué)習(xí)氣氛，樹立全面質(zhì)量觀念，服務(wù)意識、規(guī)范意識，提高技術(shù)水平、服務(wù)技巧，滿足廣大病員的合理需要。醫(yī)療質(zhì)量方針是醫(yī)院正式發(fā)布的醫(yī)療質(zhì)量宗旨和方向。我院的質(zhì)量方針“以病人為中心，以安全為重點，以規(guī)范服務(wù)

32、為手段，以病人滿意為目標(biāo)”。實行全面質(zhì)量管理：即全員參與質(zhì)量管理，實行全過程質(zhì)量管理和全方位質(zhì)量管理。培訓(xùn)內(nèi)容：全員培訓(xùn)。醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、部門規(guī)章；診療護理規(guī)范、操作技術(shù)規(guī)程；醫(yī)療流程管理；醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量包括服務(wù)基本技能、溝通技巧、醫(yī)療糾紛處理；職業(yè)道德建設(shè)。三基訓(xùn)練。各級醫(yī)務(wù)人員要認真學(xué)習(xí)基本知識理論、基本技能、院科_三基訓(xùn)練，做到嚴格標(biāo)準，嚴格要求，嚴格掌握。由醫(yī)務(wù)科負責(zé)_三基訓(xùn)練工作，科室由主任(護士長)負責(zé)，具體安排落實。醫(yī)院每季度_次，科室每周_次，二線科室每_周_次，準確填寫培訓(xùn)記錄表，留講課與訓(xùn)練資料，參加人員簽字。除當(dāng)班人員外，其他人員必須_%參加培訓(xùn)(特殊情況不能參加院

33、、科室培訓(xùn)需經(jīng)醫(yī)院同意)。培訓(xùn)與獎懲掛鉤，醫(yī)務(wù)科負責(zé)督促。五、考核方法1、每月由醫(yī)院質(zhì)量考核小組負責(zé)_實施檢查一次，結(jié)合平時抽查及終未質(zhì)量考核作出分數(shù)評定。2、每個科室定分_分，實行倒扣分制，扣完為止。3、科室考核評定分為五個檔次，考核分_分為優(yōu)秀，考核分92、_分為良好，考核分85、_分為一般，考核分75、_分為差，考核分_分為較差。4、考核評定作為科室效益工資的_%部份之核算依據(jù)。六、各科室考核標(biāo)準1、門診醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準2、住院醫(yī)療質(zhì)量考核3、護理質(zhì)量考核4、功能科醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準5、藥劑科醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準6、麻醉科、手術(shù)室醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準7、防保科質(zhì)量考核8、收費室質(zhì)量考核2022年醫(yī)

34、療質(zhì)量監(jiān)督檢查工作制度（七）1、醫(yī)生違反首診負責(zé)制，推諉病人發(fā)現(xiàn)一例扣_元，診療及必要檢查不及時，對急診新入院病人不及時應(yīng)診，一次扣_元，造成后果的，根據(jù)情節(jié)另行處理。2、嚴格執(zhí)行會診制度，會診應(yīng)在規(guī)定時間內(nèi)完成，不按時會診，按每例扣_元，造成后果的，根據(jù)情節(jié)另行處理。3、對不在規(guī)定時間內(nèi)完成和不按規(guī)定書寫住院病歷中相關(guān)記錄的責(zé)任人扣_元，造成后果的，根據(jù)情節(jié)另行處理。4、醫(yī)療文書修改應(yīng)在錯詞、錯句上用雙橫線標(biāo)示，不按照規(guī)定而用涂黑、刀刮、等方法或直接進行涂改，有一處扣_元，兩處以上按丙級病歷處理。5、死亡病倒討論應(yīng)在一周內(nèi)完成，未按時討論，按每例扣_元，如無討論記錄，按丙級病歷處理。6、各種

35、醫(yī)療文書將患者姓名等一般信息寫錯，患者投訴，調(diào)查如屬實則每次扣_元，造成不良后果的，根據(jù)情節(jié)嚴重另行處理。7、8、書寫病歷潦草，難以辨認，缺少內(nèi)涵的，每份扣_元。醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動中發(fā)生或者發(fā)現(xiàn)醫(yī)療事故，可能引起醫(yī)療事故的醫(yī)療過失行為或者發(fā)生醫(yī)療事故爭議的，應(yīng)當(dāng)立即向所在科室負責(zé)人報告，科室負責(zé)人應(yīng)及時向上級主管部門匯報，未履行報告的，扣當(dāng)事人_元，造成嚴重后果的，另行處理。9、醫(yī)療存在缺陷，被患者投訴的，經(jīng)溝通解決的，視情節(jié)扣除當(dāng)事人_元，造成后果的，另行處理。10、無特殊情況遲到、早退一次扣_元。11、門診日志不登記發(fā)現(xiàn)一例扣_元。12、違反無菌技術(shù)操作規(guī)范一次扣_元。13、合理檢查、治療

36、、用藥、收費，病人投訴查實，違反一次扣_元。14、醫(yī)技科室未檢查完不下班，否則發(fā)現(xiàn)一次扣_元。15、醫(yī)技檢查時查對病員姓名，性別，年齡是否與申請單一致，確定_部位，漏檢、錯檢一個器官扣_元。16、科室儀器表面有灰塵，室內(nèi)有人吸煙，扣_元。17、藥劑科嚴格審方，準確劃價，精確配藥，二人復(fù)核，注明用量，用法，耐心講解藥品服法，發(fā)錯藥每例扣_元，病人投訴一次扣_元，庫房要做好通風(fēng)排氣，無蟲咬鼠耗霉?fàn)€、變質(zhì)、過期藥品，發(fā)現(xiàn)一例扣_元。18、科學(xué)計劃，隨時保證臨床供應(yīng)，不能保證供應(yīng)，嚴重影響臨床工作扣_元。19、嚴格執(zhí)行“五?！币螅醋龅健拔鍖！敝豢踎元，無發(fā)藥簽字扣_元/張?zhí)幏?，_品發(fā)放登記不完整

37、扣_元，帳物不符扣_元并追究原因。20、對_個月內(nèi)到期的藥品掌握上報，不上報扣_元。_/3/19水竹鄉(xiāng)衛(wèi)生院醫(yī)療質(zhì)量管理與考核細則一、醫(yī)療質(zhì)量管理內(nèi)容(一)基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量管理基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量管理是指醫(yī)院人力資源、財務(wù)管理、醫(yī)院的管理制度、醫(yī)院環(huán)境、設(shè)施、醫(yī)療設(shè)備、業(yè)務(wù)技術(shù)、藥品供應(yīng)、后勤保障、信息方面的管理，是醫(yī)療質(zhì)量管理中最基本的一環(huán)。1、制度建設(shè)。建立健全(1)工作制度、崗位職責(zé)；(2)診療規(guī)范操作技術(shù)、常規(guī)；(3)醫(yī)療流程；(4)醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準。2、人力資源管理。按照一級甲等醫(yī)院要求和我院規(guī)模，合理設(shè)置科室，合理安排人員，做到合理、高效、優(yōu)質(zhì)服務(wù)，充分調(diào)動人員的積極性。3、服務(wù)臨床一線。信息

38、科、辦公室、醫(yī)療服務(wù)隊、后勤科、供應(yīng)室等科室，深入到一線，服務(wù)到臨床一線，堅持下送下收。4、方便快捷舒適服務(wù)，讓病人滿意服務(wù)。交費縮短時間，未檢查完或門診病人未看完，搶救病人未脫離危險不下班，設(shè)立院長信箱、意見箱、意見薄，為病員煎藥，有水服藥，為病人導(dǎo)醫(yī)，診費公開，提供查詢，保持清潔安靜的舒適環(huán)境等。(二)環(huán)節(jié)質(zhì)量管理。醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)務(wù)人員利用醫(yī)療技術(shù)為患者提高診斷和治療過程中體現(xiàn)出來的，醫(yī)療服務(wù)的提供過程與實現(xiàn)同時進行，很難對醫(yī)療服務(wù)進行檢查，即合格后校對，因此環(huán)節(jié)質(zhì)量直接影響到醫(yī)療質(zhì)量，且醫(yī)療服務(wù)對象是人，服務(wù)過程中出現(xiàn)不合格可能產(chǎn)生嚴重后果，且難以糾正，可見，環(huán)節(jié)質(zhì)量管理十分重要。1、職工

39、自覺履行好崗位職責(zé)。全院各崗位人員都有自己的崗位職責(zé)，必須嚴格自覺履行好，否則為崗位_或不能勝任崗位工作。每個崗位人員履行好職責(zé)是環(huán)節(jié)質(zhì)量管理重要一環(huán)，自覺履職，自覺1接受院、科兩級檢查，院科要經(jīng)常開展履職教育。2、抓好科室質(zhì)量管理?？剖屹|(zhì)量管理是環(huán)節(jié)管理的中間環(huán)節(jié)、關(guān)鍵環(huán)節(jié)，能及時發(fā)現(xiàn)及糾正醫(yī)療過程中的質(zhì)量問題?？浦魅巍⒆o士長是科室質(zhì)量管理負責(zé)人，要狠抓落實。3、抓好環(huán)節(jié)中的重點環(huán)節(jié)和薄弱環(huán)節(jié)。、抓好二級行政查房、會診、病例討論、手術(shù)審批、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院、分科收治等制度的貫徹落實。、抓好查對工作。、做好危重病人、手術(shù)期病人和特殊病人的管理。、抓好值班制度，節(jié)假日值班技術(shù)力量要保證，做好交接班及報告

40、書寫，經(jīng)常隨機抽查(特別是節(jié)假日夜班間抽查)在崗位情況。、做好病歷書寫和管理，及時客觀準確書寫，上級醫(yī)師及時修改簽名，按時歸檔，妥善保存，歸檔病例不得修改、返回，原則上不借閱。、做好溝通工作：一方面做好醫(yī)患溝通工作并做好談話記錄，并一方面做好院內(nèi)上下、科室之間、同事之間工作的溝通，確保質(zhì)量管理_決定及時執(zhí)行，工作上能互相協(xié)作，確保工作正常運轉(zhuǎn)。、實施零缺陷管理，防止差錯事故發(fā)生。、持證上崗，嚴格執(zhí)業(yè)準入。、抓好特色科室、重點科室質(zhì)量管理，提高診斷、治療質(zhì)量。、在醫(yī)療進程中，下一個工作環(huán)節(jié)有責(zé)任監(jiān)督上一個工作環(huán)節(jié)，如發(fā)生劃價、發(fā)藥錯誤、處方差錯，只能由醫(yī)務(wù)人員核對后糾正，嚴禁由病人跑路。、病人出

41、院結(jié)帳時，帳目核對由科室內(nèi)部核對，禁止病人參與核對工作，杜絕病人往返跑路。二、醫(yī)療質(zhì)量控制醫(yī)療質(zhì)量控制是指依據(jù)所得信息，使醫(yī)療機構(gòu)工作人員的質(zhì)量偏差保持允許范圍內(nèi)，分基礎(chǔ)質(zhì)量控制、醫(yī)療過程質(zhì)量控制、醫(yī)療終未2質(zhì)量控制方法，由質(zhì)量管理小組負責(zé)醫(yī)療質(zhì)量控制。醫(yī)療質(zhì)量改進是指為提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，提高醫(yī)療活動和過程中的效益和效率所采取的各種措施，醫(yī)療質(zhì)量改進中主要是改進分析，制定與落實改進方案、評價改進效果。1、醫(yī)療質(zhì)量控制的職責(zé)。(1)、上級醫(yī)(護)師負責(zé)對下級醫(yī)(護)師醫(yī)療質(zhì)量的督促檢查與整改。(2)、科室主任(護士長)及科室質(zhì)量管理小組負責(zé)對全科醫(yī)療護理質(zhì)量的督促檢查與整改。(3)、醫(yī)院質(zhì)控部門

42、(信息科、后勤、設(shè)備、)對各科室醫(yī)療護理及醫(yī)療環(huán)境、設(shè)備進行質(zhì)量的督促、檢查、控制。由院長、業(yè)務(wù)副院長負責(zé)安排、_檢查。2、療質(zhì)量控制目的。及時發(fā)現(xiàn)質(zhì)量問題，督促整改，促進醫(yī)療質(zhì)量提高。3、醫(yī)療質(zhì)控的方法。(1)、上級醫(yī)(護)師通過查房、病例討論、檢查病歷等方式，隨時對下級醫(yī)(護)師進行檢查和控制。(2)、科主任(護士長)和科醫(yī)療質(zhì)量管理小組通過查房、病例討論、檢查病歷、檢查工作和平常掌握情況，定期不定期對全科的醫(yī)療護理質(zhì)量進行檢查。(3)、醫(yī)院質(zhì)量控制部門通過平常掌握、隨機抽查、定期檢查相結(jié)合對各科進行檢查。(4)、檢查是質(zhì)量控制手段，通過發(fā)現(xiàn)問題、分析、評價、促進整改，達到質(zhì)量改進，從而提

43、高和確保質(zhì)量。(5)、采取缺陷管理，并予登記。醫(yī)療質(zhì)量控制統(tǒng)計到科室，科室統(tǒng)計到人頭。(6)、嚴格管理，科學(xué)化的基礎(chǔ)上做到人性化管理，以教育糾正、整改為目的，促進質(zhì)量提高。(7)、環(huán)節(jié)管理為主，平時掌握與隨即抽查為主，終未質(zhì)量管理與定期檢查為輔。34、不合格醫(yī)療服務(wù)的處理：(1)、醫(yī)務(wù)人員在直接或間接為患者服務(wù)時，如違反了相應(yīng)的規(guī)章制度或技術(shù)操作規(guī)程，未滿足患者或院內(nèi)其他科室及工作人員的需要或期望，引起投訴、醫(yī)療糾紛，甚至醫(yī)療事故，或被質(zhì)量控制人員檢查發(fā)現(xiàn)為不合格醫(yī)療服務(wù)。(2)、不合格醫(yī)療服務(wù)處理程序：科主任、護士長、科室質(zhì)控人員、上級醫(yī)(護)師發(fā)現(xiàn)不合格醫(yī)療服務(wù)，應(yīng)及時指出當(dāng)事人的錯誤，提

44、出批評教育，并予以糾正，防止不合格醫(yī)療服務(wù)的擴大和造成不良后果。醫(yī)院質(zhì)量控制部門檢查發(fā)現(xiàn)不合格醫(yī)療服務(wù)或平常了解掌握的不合格醫(yī)療服務(wù)，應(yīng)給科室質(zhì)量控制小組或當(dāng)事人指出。具有共性的不合格醫(yī)療服務(wù)通過職工大會、周會、科室晨會，制定新規(guī)則、舉辦培訓(xùn)班等形式糾正、教育，并跟蹤檢驗。對不合格醫(yī)療服務(wù)予以登記，按差錯事故登記報告處理程序處理。醫(yī)院質(zhì)量控制部門和臨床、醫(yī)技及其它部門應(yīng)對不合格原因進行分析，查找影響因素，防止再次發(fā)生。對不合格醫(yī)療服務(wù)當(dāng)事人和科室，按照有關(guān)規(guī)定處理。當(dāng)醫(yī)院質(zhì)量控制部門收到病員投訴，應(yīng)要求科室責(zé)任人立即調(diào)查，查找原因，確定糾正，處理辦法后_日內(nèi)交回，對糾正和處理辦法的執(zhí)行情況由質(zhì)

45、控部門追蹤?；颊咛岢龅尼t(yī)療糾紛，醫(yī)務(wù)科負責(zé)接待，予以登記，對投訴內(nèi)容責(zé)成相關(guān)科室調(diào)查核實，查找原因，給投訴者解釋，并作出調(diào)查處理。三、醫(yī)療質(zhì)量培訓(xùn)方案培訓(xùn)目的。全體員工牢記質(zhì)量方針，營造學(xué)習(xí)氣氛，樹立全面質(zhì)量觀念，服務(wù)意識、規(guī)范意識，提高技術(shù)水平、服務(wù)技巧，滿足廣大病員的合理需要。4醫(yī)療質(zhì)量方針是醫(yī)院正式發(fā)布的醫(yī)療質(zhì)量宗旨和方向。我院的質(zhì)量方針“以病人為中心，以安全為重點，以規(guī)范服務(wù)為手段，以病人滿意為目標(biāo)”。實行全面質(zhì)量管理：即全員參與質(zhì)量管理，實行全過程質(zhì)量管理和全方位質(zhì)量管理。培訓(xùn)內(nèi)容：全員培訓(xùn)：醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、部門規(guī)章；診療護理規(guī)范、操作技術(shù)規(guī)程；醫(yī)療流程管理；醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量包括

46、服務(wù)基本技能、溝通技巧、醫(yī)療糾紛處理；職業(yè)道德建設(shè)。三基訓(xùn)練：各級醫(yī)務(wù)人員要認真學(xué)習(xí)基本知識理論、基本技能、院科_三基訓(xùn)練，做到嚴格標(biāo)準，嚴格要求，嚴格掌握。由醫(yī)務(wù)科負責(zé)_三基訓(xùn)練工作，科室由主任(護士長)負責(zé)，具體安排落實。醫(yī)院每季度_次，科室每周_次，二線科室每_周_次，準確填寫培訓(xùn)記錄表，留講課與訓(xùn)練資料，參加人員簽字。除當(dāng)班人員外，其他人員必須_%參加培訓(xùn)(特殊情況不能參加院、科室培訓(xùn)需經(jīng)醫(yī)院同意)。培訓(xùn)與獎懲掛鉤，醫(yī)務(wù)科負責(zé)督促。四、醫(yī)療質(zhì)量目標(biāo)管理(一)門診工作1、門診日志登記登記率_%，登記合格率_%2、門診病歷書寫門診輸液留院病歷書寫_%，書寫合格率_%3、各種檢查單書寫合格率

47、_%4、處方書寫合格率_%5、傳染病登記與報告_天內(nèi)報告率_%，漏報率_%，報告合格率_%，6、門診入出院診斷符合率_%7、入院病人分科收入準確率_%8、耐高溫侵入性器械高溫壓滅菌率_%9、無菌技術(shù)操作合格率_%510、繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育合格率_%，三基訓(xùn)練合格率_%，補考合格率_%11、醫(yī)療事故與糾紛一、二級醫(yī)療事故發(fā)生率0，三、四級0.5/_萬，醫(yī)療糾紛發(fā)生率3/_萬12、病員滿意度_%(二)住院病區(qū)1、甲級病歷率_%2、三日確診率_%3、入出院診斷準確率_%4、治愈好轉(zhuǎn)率_%5、處方書寫合格率_%6、傳染病登記與報告三日內(nèi)報告率_%，報告合格率_%，漏報率_%7、檢查單書寫合格率_%8、分科收

48、治病人與及時轉(zhuǎn)科率_%9、會診準時率_%10、醫(yī)囑處方經(jīng)執(zhí)業(yè)醫(yī)師檢查簽字率_%11、基礎(chǔ)護理合格率_%12、護理文書書寫合格率_%13、搶救室工作搶救藥品、機械(包括手術(shù)包、換藥包)按規(guī)定品種和數(shù)量備齊率_%，器械正常運進_%，無過期搶救藥品14、醫(yī)患溝通溝通率_%，溝通記錄率_%15、繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育合格率_%，科室_周一次，院科學(xué)習(xí)參學(xué)率_%，三基訓(xùn)練合格率_%，補考合格率_%16、醫(yī)療事故與糾紛各種損傷性操作與手術(shù)、麻醉簽字率_%，一、二級事故發(fā)生率0，三四級事故0.5/萬，醫(yī)療糾紛3/萬17、病員滿意度_%6五、考核方法1、每月由醫(yī)院質(zhì)量考核小組負責(zé)_實施檢查一次，結(jié)合平時抽查及終未質(zhì)量考

49、核作出分數(shù)評定。2、每個科室定分_分，實行倒扣分制，扣完為止。3、科室考核評定分為五個檔次，考核分_分為優(yōu)秀，考核分92、_分為良好，考核分85、_分為一般，考核分75、_分為差，考核分_分為較差。4、考核評定作為科室效益工資的_%部份之核算依據(jù)。六、各科室考核標(biāo)準1、門診醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準2、住院醫(yī)療質(zhì)量考核3、護理質(zhì)量考核4、功能科醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準5、藥劑科醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準6、收費室質(zhì)量考核7門診醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準考核內(nèi)容考核標(biāo)準考核記錄1、工作紀律、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)1、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、文明行醫(yī)；2、著裝整潔，佩證上崗；3、環(huán)境衛(wèi)生、科室清潔、節(jié)約水電、設(shè)備維護；4、科室協(xié)調(diào)，團結(jié)協(xié)作；5、考勤出勤。以上1

50、、3、_項如有違反_人次扣_分，違反_項_人次扣_分，考勤以院辦考核為準，抽查時該出勤而不在崗者扣_分/人次2、嚴格按執(zhí)業(yè)醫(yī)師法科室超范圍行醫(yī)扣_分/次，執(zhí)業(yè)助理醫(yī)規(guī)定，在核定的科目范師各種簽名一次未執(zhí)行扣_分，因此而圍內(nèi)執(zhí)業(yè)，執(zhí)業(yè)助理醫(yī)導(dǎo)致的糾紛事故責(zé)任自負師必須在執(zhí)業(yè)醫(yī)師指導(dǎo)下執(zhí)業(yè)，做好各項簽字，按照診療規(guī)范診治病人并按規(guī)定收病人入院3、準時門診，不隨意停_人以上科室不停診，單人科室有事停診診須請假，經(jīng)醫(yī)務(wù)科及_同意。否則視為隨意停診，每次扣_分。4、認真檢查治療疾病，合理檢查、治療、用藥、收費，病員投處理及時合理，嚴格執(zhí)訴，查實違反一次扣科室_分。行醫(yī)保、農(nóng)合、大病統(tǒng)籌及各種商保規(guī)定5、

51、門診處方、病歷書寫未執(zhí)行三色處方制度扣_分/張，處方不合格率_%合格扣_分/張，門診病歷不合格扣_分/份6、各種檢查單書寫合格發(fā)現(xiàn)一張不合格扣_分率_%7、門診日志登記率_%每下降_%，扣當(dāng)事人_分，科室累計8、疫情報告準確、及時漏報、報告不及時(_天)、不準確、并有登記謊報扣_分/例；填卡項目不全、字跡難辯認扣_分/例，門診日志或科室登記與疫情報告不一致扣_分/例針灸、口腔、外科、婦產(chǎn)科、五官科耐9、醫(yī)院感染管理高溫侵入性器械不得浸泡，實行高溫高壓滅菌消毒，否則發(fā)現(xiàn)一次扣_分，無菌技術(shù)操作規(guī)范，違反操作扣_分/人次，一次性醫(yī)療用品使用回收按有關(guān)規(guī)范執(zhí)行，執(zhí)行較差科室扣_分三基考核不合格，臨時

52、或指令性任務(wù)未10、其他內(nèi)容按時保質(zhì)完成扣_分8住院醫(yī)療質(zhì)量考核考核內(nèi)容考核標(biāo)準考核記錄1、工作紀律、1、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、文明行醫(yī)；2、著裝整潔，佩醫(yī)德醫(yī)風(fēng)證上崗；3、環(huán)境衛(wèi)生、科室清潔、節(jié)約水電、設(shè)備維護；4、科室協(xié)調(diào)，團結(jié)協(xié)作；5、考勤出勤。以上1、3、_項如有違反_人次扣_分，違反_項_人次扣_分，考勤以院辦考核為準，抽查時該出勤而不在崗者扣_分/人次2、嚴格按執(zhí)科室未實行屬科管理、超范圍行醫(yī)扣_分/業(yè)醫(yī)師法規(guī)次，執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師各種簽名一次未執(zhí)行扣5定執(zhí)業(yè)，做好分，因此而導(dǎo)致的糾紛事故責(zé)任自負，未按各項簽字，按診療規(guī)程治療病人扣_分/例照診療規(guī)范收治病人3、認真檢查治合理檢查、治療、用藥、收費，

53、病員投訴，療疾病，處理查實違反一次扣科室_分。及時合理，嚴格執(zhí)行醫(yī)保、農(nóng)合、大病統(tǒng)籌及各種商保規(guī)定4、處方、病歷處方書合格率低于_%扣_分，甲級病案率書寫合格_%扣_分，發(fā)現(xiàn)一份丙級病歷扣_分，率_%病歷上交不及時扣_分5、各項指標(biāo)治愈好轉(zhuǎn)率_%，轉(zhuǎn)診率_%，急救搶救成功率_%，入出院診斷符合率_%，傳染病上報率_%。以上一項未達到扣_分。6、熟悉常用操查學(xué)習(xí)情況及出勤情況，無記錄不得分，缺作常規(guī)和過席者不得分。測試操作不合格扣_分。三基程，定期培訓(xùn)，考核不合格扣_分/人。學(xué)習(xí)各種急診救護知識。7、科室原始工出院病歷統(tǒng)計表、搶救記錄、科室討論記錄、作記錄、登記科室會議記錄、傳染病上報記錄、業(yè)務(wù)

54、學(xué)習(xí)準確詳實、全記錄、月工作安排表、交接班記錄、死亡病面。歷討論記錄、會診記錄等；每周一、四查房和不定時抽查。無記錄_項扣_分，記錄不齊全扣_分/項9、其他內(nèi)容臨時或指令性任務(wù)未按時保質(zhì)完成扣_分9護理質(zhì)量考核考核內(nèi)容考核標(biāo)準考核記錄工作紀律、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)：以上1、3、_項如有違反1、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、文明行醫(yī)；2、著裝整潔，_人次扣_分，違反_項佩證上崗；3、環(huán)境衛(wèi)生、科室清潔、節(jié)約_人次扣_分，考勤以院水電、設(shè)備維護；4、科室協(xié)調(diào)，團結(jié)協(xié)辦考核為準，抽查時該出作；5、考勤出勤。勤而不在崗者扣_分/人次病房管理。床頭柜清潔，規(guī)范擺放；以每周一、四查房情況為床下可少放雜物；室內(nèi)之中不拉線，墻基準，輔一次以

55、上的抽上不掛衣物，治療器其用后整理規(guī)范；查，達不到要求每項扣_床鋪統(tǒng)一，保持平整清潔，被褥、床單分。定時更換；地面、走廊、墻壁、門窗整潔無蜘蛛網(wǎng)；護理人員四輕：治療輕、說話輕、走路輕、關(guān)門輕；男女病人分設(shè)安置病房，病房病人安置合理、有序；有防火、防墜落措施?；A(chǔ)護理合格率_%，一級護理合格率以每月護理組工作情況_%，常用操作技術(shù)合格率_%，五種表統(tǒng)計為基準，無記錄_項格書寫合格率_%，責(zé)任制護理病員滿意扣_分分，不準確扣_分。率_%，一人一針一管執(zhí)行率_%，統(tǒng)計指標(biāo)不合格_項扣3病床使用率_%，平均住院日_日。分。急診急救：急診電話暢通；急救藥品器材不定時抽查，任一項達不完備，無過期、用后補充

56、及時；出診及時；到要求扣_分記錄完善院內(nèi)感染：手術(shù)室、供應(yīng)室、治療室等重不定時抽查輔一次檢查，點科室消毒記錄齊全，人員嚴格按消毒規(guī)有嚴重缺陷_處扣_分，范執(zhí)行，院內(nèi)感染率_%科室記錄不全扣_分，無記錄扣_分，感染控制達不到要求扣_分護理組各種記錄準確、詳盡、及時、規(guī)范。現(xiàn)場查看記錄書寫及執(zhí)五種表格、學(xué)習(xí)記錄、科室會議記錄、隨行情況。不及時扣_分，時(終末)消毒記錄、一次性注射器毀形不準確扣_分，不規(guī)范扣記錄、差錯事故記錄、醫(yī)療缺陷記錄、入_分。無記錄扣_分/項院病人登記記錄等。嚴格執(zhí)業(yè)準入無資質(zhì)護士不得獨立操作，違反扣_分學(xué)習(xí)全員參加，理論與實踐并重，測試要無記錄不得分。測試結(jié)果包含理論知識和

57、實踐技能考核。不合格、三基考核不合格扣_分。其他內(nèi)容臨時或指令性任務(wù)未按時保質(zhì)完成扣_分10功能科醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準考核內(nèi)容考核標(biāo)準考核記錄1、工作紀1、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、文明行醫(yī)；2、著裝整潔，律、醫(yī)德醫(yī)佩證上崗；3、環(huán)境衛(wèi)生、科室清潔、風(fēng)節(jié)約水電、設(shè)備維護；4、科室協(xié)調(diào)，團結(jié)協(xié)作；5、考勤出勤。以上1、3、_項如有違反_人次扣_分，違反_項_人次扣_分，考勤以院辦考核為準，抽查時該出勤而不在崗者扣_分/人次2、門診病人未檢查完不下班，否則發(fā)現(xiàn)一次扣_分檢查3、查對制度檢查時查對病員姓名、性別、年齡是否與申請單一致，確定_部位，漏檢、錯檢一個器官扣_分；查對不嚴、錯檢病人扣_分4、報告正按時出報告單，

58、報告單項目不全或字跡規(guī)、內(nèi)容完難辯認、簽字不清楚扣_分/張；內(nèi)容應(yīng)整、結(jié)論科完整、描述科學(xué)，否則影響診斷扣_分學(xué)/例；無特征性征象不下肯定性疾病診斷，否則扣_分/例、次；非執(zhí)業(yè)醫(yī)師復(fù)核簽名發(fā)出報告扣_分/例次科室每月不低于_次，并有記錄，少15、疑難病例次扣_分，缺記錄扣_分；每季度一次會診討論及質(zhì)量分析，無扣_分；疑難檢查項目要質(zhì)量控制下臨床追蹤隨訪，無隨訪記錄扣_分超聲診斷準確率_%、心電圖診斷準確6、檢查仔率_%，_光甲片率_%細、診斷準確率高7、儀器保養(yǎng)儀器表面有灰塵、室內(nèi)有人吸煙、未換鞋或未穿鞋套進超聲診斷室，發(fā)現(xiàn)一次扣_分8、其他內(nèi)容三基考核不合格，臨時或指令性任務(wù)未按時保質(zhì)完成扣

59、_分11藥劑科醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準考核內(nèi)容考核標(biāo)準考核記錄1、工作紀律、醫(yī)德醫(yī)1、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、文明行醫(yī)；2、著裝風(fēng)整潔，佩證上崗；3、環(huán)境衛(wèi)生、科室清潔、節(jié)約水電、設(shè)備維護；4、科室協(xié)調(diào)，團結(jié)協(xié)作；5、考勤出勤。以上1、3、_項如有違反_人次扣_分，違反_項_人次扣_分，考勤以院辦考核為準，抽查時該出勤而不在崗者扣_分/人次1、嚴格審方，準確劃(核)價2、2、窗口服務(wù)質(zhì)量精確配藥，二人復(fù)核，發(fā)藥袋上注明用量、用法，耐心講解藥品服法與詢問3、中藥稱量誤差_%，現(xiàn)場檢查或抽查處方，處方書寫準確率低于_%扣_分，發(fā)藥差錯每例扣_分，病人投訴一次扣_分1、庫房要做好通風(fēng)排氣，做好干濕3、藥品質(zhì)量溫度記錄；未做記錄扣_分，記錄不全扣_分2、無蟲咬鼠耗霉?fàn)€變質(zhì)、過期藥品，發(fā)現(xiàn)一例扣_分4、藥品購進驗收1、科學(xué)計劃，隨時保證臨床供應(yīng)，不能保證供應(yīng)嚴重影響臨床工作，扣_分2、嚴把質(zhì)量，認真驗收，做好登記，無驗收登記扣_分，登記不全扣_分嚴格執(zhí)行“五專”要求，未做到“五5、特殊藥品管理?！敝豢踎分，無發(fā)藥簽字扣_分/張?zhí)幏?，處方不合格扣_分/張，_品發(fā)放登記不完整扣_分，帳物